Поиск

Полнотекстовый поиск:
Где искать:
везде
только в названии
только в тексте
Выводить:
описание
слова в тексте
только заголовок

Рекомендуем ознакомиться

'Документ'
Приглашаем Вас принять участие во Всероссийской научно-практической конференции «Энерго- и ресурсосберегающие технологии и их роль в инновационном раз...полностью>>
'Расписание'
В.Чернова) Расписание групповых занятий учащихся 11 класса по подготовке к ЕГЭ Понедельник Вторник Математика Химия История Среда Четверг Русский язык...полностью>>
'Документ'
Предвыборная программа Местного отделения города Томска Партии «ЕДИНАЯ РОССИЯ» на досрочных выборах Мэра Города Томска, назначенных на 13 октября 2013...полностью>>
'Документ'
Один из острых углов прямоугольного треугольника в два раза меньше другого, а разность гипотенузы и меньшего катета равна 15. Найдите гипотенузу треуг...полностью>>

Главная > Документ

Сохрани ссылку в одной из сетей:
Информация о документе
Дата добавления:
Размер:
Доступные форматы для скачивания:

Место выдачи доверенности ____________________________________________________

Дата выдачи __________________________________________________________________

ДОВЕРЕННОСТЬ

Я, ___________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество полностью)

___________________ года рождения, родившийся в _______________________________,

(дата рождения) (место рождения)

являющийся гражданином ______________________________________________________,

(указывается страна либо указывается «лицо без гражданства»)

документ, удостоверяющий личность ____________________1, серия __________________,

номер ________________, выдан (кем) ______________________________________________

_________________________________________ дата выдачи _________________________

вид на жительство2 ____________________________________________________________

зарегистрированный по месту жительства по адресу ________________________________

_________________________________________ дата регистрации _____________________

зарегистрированный по месту пребывания3 ________________________________________

__________________________________________ дата регистрации ____________________

СНИЛС _________________ Контактная информация _______________________________

(номер телефона, адрес электронной почты)

настоящей доверенностью уполномочиваю ________________________________________

(фамилия, имя, отчество полностью)

документ, удостоверяющий личность ____________________, серия ______ ___________,

номер __________________, выдан (кем) ____________________________________________

___________________________________________ дата выдачи _______________________

Контактная информация ________________________________________________________

(номер телефона, адрес по месту жительства (пребывания))

представлять мои интересы в Обществе с ограниченной ответственностью «Страховая медицинская компания РЕСО-Мед» (ООО «СМК РЕСО-Мед») по вопросам, связанным с осуществлением моих прав и исполнением обязанностей в сфере обязательного медицинского страхования, для чего предоставляю ему (ей) следующие права:

  • право зарегистрировать меня в ООО «СМК РЕСО-Мед» в качестве застрахованного лица;

  • право оформления и подачи заявления о выборе (замене) страховой медицинской организации;

  • право получения временного свидетельства, подтверждающего оформление полиса обязательного медицинского страхования и полиса обязательного медицинского страхования;

  • право подачи, получения и подписания документов, необходимых для выполнения иных юридических и фактических действий, связанных с исполнением настоящего поручения.

Доверенность выдана сроком на _______________4 без права передоверия.

Полномочия и подпись представителя______________________________ удостоверяю.

(подпись представителя)

_____________________________ (__________________________________________)

(подпись доверителя) (расшифровка подписи)

Уполномоченный сотрудник ______________________________________

М.П.

Доверенность действительна при предъявлении документа

удостоверяющего личность (паспорта) представителя.

1 паспорт гражданина Российской Федерации, временное удостоверение личности гражданина Российской Федерации, удостоверение беженца, паспорт иностранного гражданина;

2 для иностранного гражданина, для лиц без гражданства, постоянно проживающих в Российской Федерации;

3 для иностранных граждан, временно проживающих в РФ;

4 максимальный срок доверенности – 3 года



Похожие документы:

  1. Место выдачи доверенности (2)

    Документ
    ДОВЕРЕННОСТЬ Место выдачи доверенности _______________________________________ (область, край, округ, республика, город) Настоящая доверенность ... 3(трех) лет с даты выдачи) Я, гражданин Российской Федерации, ...
  2. Место выдачи доверенности (3)

    Документ
    Форма 4 ДОВЕРЕННОСТЬ № ____ _____________________________________________________________________________________(место выдачи доверенности) _____________________________________________________________________________________ (прописью дата выдачи ...
  3. Число, месяц, год выдачи доверенности) (место выдачи доверенности)

    Документ
    ... (число, месяц, год выдачи доверенности) (место выдачи доверенности) Я, , (фамилия, ... данным поручением. Настоящая Доверенность выдана до ____ ________ ... ) Подпись доверенного лица __________________(_______________________________ ) ...
  4. ДОВЕРЕННОСТЬ №___ Место выдачи доверенности Дата выдачи (1)

    Документ
    (ОБРАЗЕЦ) ДОВЕРЕННОСТЬ №___ Место выдачи доверенности Дата выдачи Организация (наименование) в лице ... и счетам организации Доверенность действительна до 31 января ... (Ф.И.О.) (подпись) М.П. К Доверенности прикладывается копия паспорта с пропиской ...
  5. ДОВЕРЕННОСТЬ №___ Место выдачи доверенности Дата выдачи (2)

    Документ
    На бланке организации ДОВЕРЕННОСТЬ №___ Место выдачи доверенности Дата выдачи Организация (наименование) в лице Генерального директора … (Ф.И.О.), ... валютного контроля ОАО «РОСТ БАНК»; Доверенность действительна до «____» __________ 20__г ...

Другие похожие документы..