Г о. Самара ул. Чапаевская, 181

Приложение № 1

к административному регламенту министерства здравоохранения и социального развития Самарской области
по организации предоставления путевок и направления больных в санатории Министерства здравоохранения и социального развития
Российской Федерации

Информация для контактов

Приложение № 2

к административному регламенту министерства здравоохранения и социального развития Самарской области
по организации предоставления путевок и направления больных в санатории Министерства здравоохранения и социального развития
Российской Федерации

Блок-схема последовательности действий

Приложение № 3

к административному регламенту министерства здравоохранения и социального развития Самарской области
по организации предоставления путевок и направления больных в санатории Министерства здравоохранения и социального развития
Российской Федерации

Форма № 1-СКЛ

здравоохранения

___________________________________

субъекта Российской Федерации)

ЗАЯВЛЕНИЕ
о согласии на обработку персональных данных

Я, ___________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

даю согласие учреждению здравоохранения субъекта РФ в сфере здравоохранения ____________________________ на обработку и использование данных, содержащихся в настоящем заявлении, с целью организации оказания санаторно-курортного лечения.

1. Дата рождения ____________________________________________________

(число, месяц, год)

2. Пол ______________________________________________________________

(женский, мужской - указать нужное)

3. Документ, удостоверяющий личность _________________________________

(наименование, номер и

____________________________________________________________________

серия документа, кем и когда выдан)

4. Адрес по месту регистрации ________________________________________

(почтовый адрес по месту регистрации)

____________________________________________________________________

5. Адрес фактического проживания _____________________________________

(почтовый адрес фактического проживания, контактный телефон)

____________________________________________________________________

6. Наименование страховой компании, серия и № страхового полиса обязательного медицинского страхования (при наличии)

____________________________________________________________________

7. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) (при наличии)

____________________________________________________________________

8. Сведения о законном представителе

____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

____________________________________________________________________

(почтовый адрес места жительства, пребывания, фактического проживания, телефон)

9. Дата рождения законного представителя _____________________________

(число, месяц, год)

10. Документ, удостоверяющий личность законного представителя

____________________________________________________________________

(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

____________________________________________________________________

11. Документ, подтверждающий полномочия законного представителя

____________________________________________________________________

(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

Примечание: пункты с 8 по 11 заполняются в том случае, если заявление заполняет законный представитель гражданина Российской Федерации.

Об ответственности за достоверность представленных сведений предупрежден (предупреждена).

(нужное подчеркнуть)

На передачу лично мне сведений о дате заезда в СКУ и иных данных по телефонам, указанным в заявлении согласен (согласна).

(нужное подчеркнуть)

Данные, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам.

Подпись пациента ____________________

Заявление и документы гражданина (гражданки) ____________________________

зарегистрированы ___________________________________

(№ Заявки на оказание СКЛ )

Принял

______________ ________________

(дата приема (подпись

заявления) специалиста)

------------------------------------------------------------------------------------(линия отреза)

Расписка-уведомление

Заявление и документы гражданина (гражданки) ____________________________

зарегистрированы ___________________________________

(№ Заявки на оказание СКЛ)

Принял

______________ _______________

(дата приема (подпись

заявления) специалиста)

Приложение № 4

к административному регламенту министерства здравоохранения и социального развития Самарской области
по организации предоставления путевок
и направления больных в санатории Министерства здравоохранения
и социального развития
Российской Федерации

Журнал регистрации путевок учреждения здравоохранения за 20 год<*>

Наименование учреждения здравоохранения

<*> Журнал нумеруется, прошнуровывается, скрепляется печатью учреждения здравоохранения и заверяется подписью руководителя учреждения.

Руководитель учреждения здравоохранения (подпись) (расшифровка подписи)

1. Реестр лицензирования мчс россии по состоянию на 10 ноября 2014 г. Деятельность по монтажу, техническому обслуживанию и ремонту средств обеспечения пожарной безопасности зданий и сооружений

   Документ
   ... обл., г. Ступино, ул. Фрунзе, д. 10 181 Общество с ограниченной ... Самара. ул. Ново-Садовая, д. 181 26.03.2015 443086, г. Самара. ул. Ново-Садовая, д. 181 ... .2016 443099, г.Самара, ул.Чапаевская, д.112а 443099, г.Самара, ул.Чапаевская, д.112а 4503 ...

2. Проведения цлрр гу мвд россии по Самарской области плановых проверок частных охранных организаций и частных детективов

   Документ
   ... "Багратион" Самарская обл., 443099, г. Самара, ул. Чапаевская, 100 апрель .2015   39 Общество ... Самарская обл., 443045, г. Самара, ул. Авроры, 181-410 июль 2015   78 ... Скорпион" Самарская обл., 443099, г. Самара, ул. Чапаевская, 67-6953-16 сентябрь 2015 ...

3. График проведения плановых проверок членов сро нп «нгс» на соответствие требованиям к выдаче свидетельств о допуске к работам по строительству реконструкции и капитальному ремонту стандартам и правилам саморегулирования на 2013 год

   Документ
   ... Российская Федерация, Самарская область, г. Самара, ул. Чапаевская, д.114 ۷ 348 ООО « ... Российская Федерация, г. Ульяновск, ул. Пожарского, д. 2 + 181 ООО «Сибпромстрой №2» 8602236135 ... «Строительно-монтажный поезд №181» 5030068679 1105030000162 143300, ...

4. Алексеевская территориальная избирательная комиссия (Алексеевская)

   Документ
   ... 4 А Участковая избирательная комиссия №181 (УИК №181) 181 446585, с.Багряш, Лесная, 6 ... район, с.Красная Горка, ул.Чапаевская, д.69 Участковая избирательная комиссия ... городской округ Самара, Промышленный район, ул.Солнечная, 63 Самара, Самарская ...

5. Перечень организаций и физических лиц, в отношении которых имеются сведения об их причастности к экстремистской деятельности или терроризму

   Документ
   ... №: 1036303398845РОССИЙСКАЯ ФЕДЕРАЦИЯ, САМАРСКАЯ ОБЛАСТЬ, Г. САМАРА, УЛ. СТАРАЯ ЗАГОРА, Д. 241, КВ. ... РАЙОНА ЧЕЧЕНСКОЙ РЕСПУБЛИКИ, УЛ. ЛЕНИНА, Д. 181 1390 ЗАНИБЕКОВ ХИЗИР ... РЕСПУБЛИКИ, УЛ. КОСМОНАВТОВ, Д. 13, КВ. 62; СЕЛО ЧАПАЕВСКОЕ ПРИКУБАНСКОГО ...

Другие похожие документы..