Поиск

Полнотекстовый поиск:
Где искать:
везде
только в названии
только в тексте
Выводить:
описание
слова в тексте
только заголовок

Рекомендуем ознакомиться

'Документ'
зав. отделением статистики, анализа данных и демографии факультета экономики Национального исследовательского университета «Высшая школа экономики» (п...полностью>>
'Документ'
На основании приказа Управления по делам образования города Челябинска от 15.08.2013 № 1146 «О проведении акции «Образование всем детям в 2013», прика...полностью>>
'Решение'
при ведении аудиозаписи заседания, в присутствии: , рассмотрев жалобу индивидуального предпринимателя К на действия аукционной комиссии при проведении...полностью>>
'Документ'
Должник в добровольном порядке требования, изложенные в исполнительном листе, не исполнил. Сведений об уважительности причин неисполнения должником та...полностью>>

Главная > Документ

Сохрани ссылку в одной из сетей:
Информация о документе
Дата добавления:
Размер:
Доступные форматы для скачивания:

(наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации)

ЗАЯВЛЕНИЕ ЛИЦА, ОСУЩЕСТВЛЯЮЩЕГО

УХОД ЗА НЕТРУДОСПОСОБНЫМ ГРАЖДАНИНОМ, О НАЗНАЧЕНИИ ЕЖЕМЕСЯЧНОЙ КОМПЕНСАЦИОННОЙ ВЫПЛАТЫ

1. _______________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество лица, осуществляющего уход)

Страховое свидетельство обязательного пенсионного страхования №

Принадлежность к гражданству:

_____________________________________________________________________________________

(указывается гражданство лица, осуществляющего уход)

проживающий (ая) в Российской Федерации:

адрес места жительства

адрес места пребывания

адрес фактического проживания

номер телефона

Наименование документа, удостоверяющего личность

Серия, номер

Дата выдачи

Кем выдан

Дата рождения

Место рождения

В настоящее время: (сделать отметку в соответствующих квадратах)

не работаю,

работаю;

не являюсь,

являюсь

получателем пенсии в соответствии с законодательством Российской Федерации;

не получаю,

получаю

пособие по безработице в соответствии с Законом Российской Федерации от 19.04.1991 № 1032-1 «О занятости населения в Российской Федерации».

Осуществляю с ______________уход за нетрудоспособным гражданином

(дата)

___________________________________________________________________________,

(указывается фамилия, имя, отчество нетрудоспособного гражданина, за которым осуществляется уход)

который относится к следующей категории: (сделать отметку в соответствующем квадрате)

инвалид I группы

престарелый, нуждающийся по заключению лечебного учреждения в постоянном постороннем уходе

ребенок-инвалид в возрасте до 18 лет

престарелый, достигший возраста 80 лет

2. Представитель (доверенное лицо)

_____________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество представителя)

адрес места жительства

адрес места пребывания

адрес фактического проживания

номер телефона

Наименование документа, удостоверяющего личность

Серия, номер

Дата выдачи

Кем выдан

Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя

Серия, номер

Дата выдачи

Кем выдан

3. ПРОШУ назначить в соответствии с Указом Президента Российской Федерации от 26.12.2006 № 1455 «О компенсационных выплатах лицам, осуществляющим уход за нетрудоспособными гражданами» ежемесячную компенсационную выплату в связи с осуществлением ухода за нетрудоспособным гражданином. Выплату производить к назначенной нетрудоспособному гражданину пенсии.

4. Я предупрежден:

о необходимости в течение пяти дней извещать территориальный орган ПФР об обстоятельствах, влекущих за собой прекращение осуществления компенсационной выплаты:

- о смерти нетрудоспособного лица или признании его в установленном порядке умершим или безвестно отсутствующим;

- о прекращении осуществления ухода лицом, осуществлявшим уход;

- о назначении лицу, осуществляющему уход, пенсии независимо от ее вида и размера;

- о назначении лицу, осуществляющему уход, пособия по безработице;

- о выполнении нетрудоспособным гражданином либо лицом, осуществляющем уход, оплачиваемой работы;

- о помещении нетрудоспособного гражданина в государственное или муниципальное стационарное учреждение социального обслуживания;

- о лишении родителя, осуществляющего уход за ребенком-инвалидом, родительских прав;

____________________________________________________________________________________

(указывается иное)

_____________________________________________________________________________________

5. К заявлению прилагаются документы:

№ п/п

Наименование документа

Дата заполнения заявления

Подпись гражданина (его представителя)

Расшифровка подписи

(фамилия, инициалы)

ПРАВИЛА ЗАПОЛНЕНИЯ ЗАЯВЛЕНИЯ ЛИЦА, ОСУЩЕСТВЛЯЮЩЕГО УХОД ЗА НЕТРУДОСПОСОБНЫМ ГРАЖДАНИНОМ, О НАЗНАЧЕНИИ ЕЖЕМЕСЯЧНОЙ КОМПЕНСАЦИОННОЙ ВЫПЛАТЫ

1. В разделе 1 указываются сведения о гражданине, которому назначается ежемесячная компенсационная выплата.

В случае подачи заявления лица, осуществляющего уход за нетрудоспособным гражданином, о назначении ежемесячной компенсационной выплаты представителем дополнительно заполняется раздел 2 заявления.

1.1. Сведения, предусмотренные разделом 1, указываются в соответствии с правилами заполнения соответствующих данных раздела 1 заявления о назначении пенсии (переводе с одного вида пенсии на другой).

1.2. В строке «В настоящее время:» делаются отметки в одном из квадратов «не работаю, работаю», в одном из квадратов «не являюсь, являюсь получателем пенсии в соответствии с законодательством Российской Федерации» и в одном из квадратов «не получаю, получаю пособие по безработице в соответствии с Законом Российской Федерации от 19.04.1991 № 1032-1 «О занятости населения в Российской Федерации».

1.3. В строке «осуществляю с___ уход за нетрудоспособным гражданином» указывается дата, с которой трудоспособное лицо осуществляет уход за нетрудоспособным гражданином, а также фамилия, имя, отчество лица, за которым осуществляется уход, в именительном падеже в соответствии с документом, удостоверяющим его личность.

В строке «который относится к следующей категории: инвалид I группы; ребенок-инвалид в возрасте до 18 лет; престарелый, нуждающийся по заключению лечебного учреждения в постоянном постороннем уходе; престарелый, достигший возраста 80 лет» делается отметка в одном из четырех квадратов.

2. Раздел 2 заполняется дополнительно к разделу 1 в случае подачи заявления лица, осуществляющего уход за нетрудоспособным гражданином, о назначении ежемесячной компенсационной выплаты, представителем (доверенным лицом).

Сведения, предусмотренные разделом 2, указываются в соответствии с правилами заполнения соответствующих данных раздела 2 заявления о назначении пенсии (переводе с одного вида пенсии на другой).

3. В разделе 3 содержится обращение лица, осуществляющего уход за нетрудоспособным гражданином (либо в его интересах представителя), о назначении ежемесячной компенсационной выплаты.

4. Раздел 4 содержит положения, о которых предупрежден гражданин (его представитель). При необходимости в строке «(указывается иное)» указываются другие положения: например, о необходимости безотлагательно сообщать территориальному органу ПФР об отчислении из образовательного учреждения (для граждан, обучающихся в образовательных учреждениях).

5. В разделе 5 «К заявлению прилагаются документы» указываются заявление нетрудоспособного гражданина о согласии на осуществление за ним ухода; документы лица, осуществляющего уход; документы нетрудоспособного гражданина, прилагаемые к заявлению.

5.1. В графе «№» п/п» указывается порядковый номер записи о наименовании документа (заявления).

5.2. В графе «Наименование документа» указываются наименования документов, прилагаемых к заявлению: заявление нетрудоспособного гражданина о согласии на осуществление за ним ухода; справка органа службы занятости о неполучении пособия по безработице; справка об учебе; трудовая книжка (с указанием фамилии и инициалов владельца трудовой книжки: лица, осуществляющего уход; нетрудоспособного гражданина). Например, «трудовая книжка Иванова И.И.».

6. В строке «Дата заполнения заявления» гражданином (его представителем) указывается дата заполнения заявления.

В строке «Подпись гражданина (его представителя)» гражданином (представителем) ставится подпись, которой подтверждаются достоверность указанных в заявлении сведений.

В строке «Расшифровка подписи» указываются фамилия и инициалы гражданина (его представителя), подписавшего заявление.

(наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации)

заявление нетрудоспособного гражданина о согласии

на осуществление за ним ухода

1. _______________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество нетрудоспособного гражданина)

Страховое свидетельство обязательного пенсионного страхования №

проживающий (ая) в Российской Федерации:

адрес места жительства

адрес места пребывания

адрес фактического проживания

номер телефона

Наименование документа, удостоверяющего личность

Серия, номер

Дата выдачи

Кем выдан

Дата рождения

Место рождения

В настоящее время: (сделать отметку в соответствующем квадрате)

не работаю,

работаю;

являюсь: (сделать отметку в соответствующем квадрате)

инвалидом I группы

престарелым, нуждающимся по заключению лечебного учреждения в постоянном постороннем уходе

ребенком-инвалидом в возрасте до 18 лет

престарелым, достигшим возраста 80 лет

2. Представитель (законный представитель несовершеннолетнего или недееспособного лица) (нужное подчеркнуть)

____________________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество представителя)

адрес места жительства

адрес места пребывания

адрес фактического проживания

номер телефона

Наименование документа, удостоверяющего личность представителя

Серия, номер

Дата выдачи

Кем выдан

Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя

Серия, номер

Дата выдачи

Кем выдан

3. Согласен на осуществление за мной ухода

___________________________________________________________________________

(указывается фамилия, имя, отчество трудоспособного лица, осуществляющего уход)

Дата заполнения заявления

Подпись гражданина

(его представителя)

Расшифровка подписи

(фамилия, инициалы)

ПРАВИЛА ЗАПОЛНЕНИЯ ЗАЯВЛЕНИЯ нетрудоспособного гражданина о согласии на осуществление за ним ухода

1. В разделе 1 заявления указываются сведения о нетрудоспособном гражданине, давшем согласие на осуществление ухода за ним конкретным лицом.

В случае заполнения заявления нетрудоспособного гражданина о согласии на осуществление за ним ухода представителем дополнительно заполнятся раздел 2 заявления.

1.1. Сведения, предусмотренные разделом 1 заявления, указываются в соответствии с правилами заполнения соответствующих данных раздела 1 заявления о назначении пенсии (переводе с одного вида пенсии на другой).

1.2. В строке «В настоящее время: не работаю, не работаю» делается отметка в одном из двух квадратов.

В строке «являюсь: инвалидом I группы; ребенком-инвалидом в возрасте до 18 лет; престарелым, нуждающимся по заключению лечебного учреждения в постоянном постороннем уходе; престарелым, достигшим возраста 80 лет» делается отметка в одной из квадратов в зависимости от категории, к которой относится нетрудоспособный гражданин.

2. Раздел 2 заявления заполняется в случае заполнения заявления представителем (законным представителем несовершеннолетнего или недееспособного лица).

Сведения, предусмотренные разделом 2 заявления, указываются в соответствии с правилами заполнения соответствующих данных раздела 2 заявления о назначении пенсии (переводе с одного вида пенсии на другой).

3. В разделе 3 заявления содержатся сведения о согласии нетрудоспособного гражданина на осуществление за ним ухода конкретным лицом и указывается фамилия, имя, отчество в именительном падеже трудоспособного лица, осуществляющего уход за нетрудоспособным гражданином, в соответствии с документом, удостоверяющим его личность.

4. В строке «Дата заполнения заявления» гражданином (его представителем) указывается дата заполнения заявления.

В строке «Подпись заявителя (его представителя)» гражданином (его представителем) ставится подпись, которой подтверждаются достоверность указанных в заявлении сведений.

В строке «Расшифровка подписи» указываются фамилия и инициалы гражданина (его представителя), подписавшего заявление.

(наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации)

ЗАЯВЛЕНИЕ ЛИЦА, ОСУЩЕСТВЛЯЮЩЕГО УХОД, О ПРОДОЛЖЕНИИ УХОДА ЗА НЕТРУДОСПОСОБНЫМ ГРАЖДАНИНОМ

1._______________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество лица, осуществляющего уход)

Страховое свидетельство обязательного пенсионного страхования №

Принадлежность к гражданству:

_____________________________________________________________________________________

(указывается гражданство заявителя)

проживающий (ая) в Российской Федерации:

адрес места жительства

адрес места пребывания

адрес фактического проживания

номер телефона

Наименование документа, удостоверяющего личность

Серия, номер

Дата выдачи

Кем выдан

Дата рождения

Место рождения

2. Представитель (доверенное лицо)

_____________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество представителя)

адрес места жительства

адрес места пребывания

адрес фактического проживания

номер телефона

Наименование документа, удостоверяющего личность

Серия, номер

Дата выдачи

Кем выдан

Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя

Серия, номер

Дата выдачи

Срок действия

Кем выдан

3. Продолжаю осуществлять уход за нетрудоспособным гражданином

(фамилия, имя, отчество нетрудоспособного гражданина)

с _______________________________

(дата)

В настоящее время (сделать отметку в соответствующем квадрате)

не работаю,

работаю;

не являюсь,

являюсь

получателем пенсии в соответствии с законодательством Российской Федерации;

не получаю,

получаю

пособие по безработице в соответствии с Законом Российской Федерации от 19.04.1991 № 1032-1 «О занятости населения в Российской Федерации».

Дата заполнения заявления

Подпись гражданина

(его представителя)

Расшифровка подписи

(фамилия, инициалы)

ПРАВИЛА ЗАПОЛНЕНИЯ ЗАЯВЛЕНИЯ ЛИЦА, ОСУЩЕСТВЛЯЮЩЕГО УХОД, О ПРОДОЛЖЕНИИ УХОДА ЗА НЕТРУДОСПОСОБНЫМ ГРАЖДАНИНОМ

1. В разделе 1 заявления указываются сведения о лице, продолжающем осуществлять уход за нетрудоспособным гражданином.

В случае подачи заявления лица, осуществляющего уход, о продолжении ухода за нетрудоспособным гражданином, представителем дополнительно заполнятся раздел 2 заявления.

1.1. Сведения, предусмотренные разделом 1 заявления, указываются в соответствии с правилами заполнения соответствующих данных раздела 1 заявления о назначении пенсии (переводе с одного вида пенсии на другой).

2. Раздел 2 заявления заполняется в случае обращения представителя (доверенного лица).

Сведения, предусмотренные разделом 2 заявления, указываются в соответствии с правилами заполнения соответствующих данных раздела 2 заявления о назначении пенсии (переводе с одного вида пенсии на другой).

3. В строке «Продолжаю осуществлять уход за нетрудоспособным гражданином _________ с ___» указываются фамилия, имя, отчество нетрудоспособного гражданина в именительном падеже в соответствии с документом, удостоверяющим его личность, и дата, с которой трудоспособное лицо продолжило уход за нетрудоспособным гражданином. В случае, если перерыва в осуществлении ухода не было, указывается дата начала ухода.

4. В строке «В настоящее время:» делаются отметки в одном из квадратов «не работаю, работаю», в одном из квадратов «не являюсь, являюсь получателем пенсии в соответствии с законодательством Российской Федерации» и в одном из квадратов «не получаю, получаю пособие по безработице в соответствии с Законом Российской Федерации от 19.04.1991 № 1032-1 «О занятости населения в Российской Федерации».

5. В строке «Дата заполнения заявления» гражданином (его представителем) указывается дата заполнения заявления.

В строке «Подпись гражданина (его представителя)» гражданином (его представителем) ставится подпись, которой подтверждаются достоверность указанных в заявлении сведений.

В строке «Расшифровка подписи» указываются фамилия и инициалы гражданина (его представителя), подписавшего заявление.

(наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации)

заявление нетрудоспособного гражданина о прекращении осуществления ухода лицом, осуществлявшим уход

1. _______________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество нетрудоспособного гражданина)

Страховое свидетельство обязательного пенсионного страхования №

проживающий (ая) в Российской Федерации:

адрес места жительства

адрес места пребывания

адрес фактического проживания

номер телефона

Наименование документа, удостоверяющего личность

Серия, номер

Дата выдачи

Кем выдан

Дата рождения

Место рождения

2. Представитель (законный представитель недееспособного лица)

____________________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество представителя)

адрес места жительства

адрес места пребывания

адрес фактического проживания

номер телефона

Наименование документа, удостоверяющего личность

Серия, номер

Дата выдачи

Кем выдан

Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя

Серия, номер

Дата выдачи

Срок действия

Кем выдан

3. Сообщаю о прекращении осуществления за мной ухода

___________________________________________________________________________

(указывается фамилия, имя, отчество трудоспособного лица, осуществлявшего уход)

с _______________________

(дата)

Дата заполнения заявления

Подпись гражданина

(его представителя)

Расшифровка подписи

(фамилия, инициалы)

ПРАВИЛА ЗАПОЛНЕНИЯ ЗАЯВЛЕНИЯ нетрудоспособного гражданина о ПРЕКРАЩЕНИИ ОСУЩЕСТВЛЕНИЯ УХОДА ЛИЦОМ, ОСУЩЕСТВЛЯВШИМ уход

1. В разделе 1 заявления указываются сведения о нетрудоспособном гражданине, за которым прекращено осуществление ухода конкретным лицом.

В случае заполнения заявления нетрудоспособного гражданина о прекращении осуществления ухода лицом, осуществлявшим уход, дополнительно заполнятся раздел 2 заявления.

1.1. Сведения, предусмотренные разделом 1 заявления, указываются в соответствии с правилами заполнения соответствующих данных раздела 1 заявления о назначении пенсии (переводе с одного вида пенсии на другой).

2. Раздел 2 заявления заполняется в случае заполнения заявления представителем (законным представителем недееспособного лица).

Сведения, предусмотренные разделом 2 заявления, указываются в соответствии с правилами заполнения соответствующих данных раздела 2 заявления о назначении пенсии (переводе с одного вида пенсии на другой).

3. В разделе 3 заявления указывается фамилия, имя, отчество трудоспособного лица, осуществлявшего уход за нетрудоспособным гражданином, в именительном падеже в соответствии с документом, удостоверяющим его личность, и дата, с которой прекращено осуществление ухода за нетрудоспособным гражданином конкретным трудоспособным лицом.

4. В строке «Дата заполнения заявления» гражданином (его представителем) указывается дата заполнения заявления.

В строке «Подпись гражданина (его представителя)» гражданином (его представителем) ставится подпись, которой подтверждаются достоверность указанных в заявлении сведений.

В строке «Расшифровка подписи» указываются фамилия и инициалы гражданина (его представителя), подписавшего заявление.



Похожие документы:

  1. Информация о порядке предоставления ежемесячного пособия на детей, в соответствии с законом Ленинградской области №103 – оз от 01. 12. 2004 года «О социальной поддержке семей, имеющих детей в Ленинградской области»

    Документ
    ... заявление о назначении этого пособия. Документы, необходимые для назначения ежемесячного пособия на детей : 1. Заявление о назначении ежемесячного ... (супругой) компенсационной выплаты как лицом, осуществляющим уход за нетрудоспособным гражданином. 4. ...
  2. Ежемесячные пособие на детей Ежемесячное пособие на ребенка

    Документ
    ... по Республике Башкортостан о назначении неработающему трудоспособному лицу компенсационной выплаты по уходу за нетрудоспособным гражданином установленного образца; студентов, страдающих ...
  3. В связи с проведением 20 ноября 2013 года «Дня правовой помощи детям» информируем о действующих нормативных правовых актах на территории Российской Федерации, п

    Документ
    ... в удовлетворении заявления о признании недействующими подпунктов "в" пунктов 6 и 9 Правил осуществления ежемесячных компенсационных выплат неработающим трудоспособным лицам, осуществляющим уход за нетрудоспособными гражданами ...
  4. Методические указания по выполнению практических работ адресованы студентам очной (заочной) формы обучения

    Методические указания
    ... гражданина в дееспособности, признания гражданина ... Оформление заявлений о ... выплата пособия на погребение. Назначение и выплата ... осуществления ежемесячных компенсационных выплат неработающим лицам, осуществляющим уход за нетрудоспособными гражданами ...
  5. А. Ю. Воробьев Утвержден постановлением Правительства (1)

    Документ
    ... виды пенсий, компенсационные выплаты (кроме выплат неработающим трудоспособным лицам, осуществляющим уход за нетрудоспособными гражданами) и ежемесячные доплаты к пенсиям; б) ежемесячное пожизненное содержание ...

Другие похожие документы..