Поиск

Полнотекстовый поиск:
Где искать:
везде
только в названии
только в тексте
Выводить:
описание
слова в тексте
только заголовок

Рекомендуем ознакомиться

'Документ'
Как изменится модуль напряженности электрического поля, созданного точечным зарядом в некоторой точке, при увеличении значения этого заряда в 5 раз?...полностью>>
'Программа'
РИНЦ и SCIENCE INDEX. Новые возможности для авторов, издателей и научных организаций Еременко Геннадий Олегович, генеральный директор, Научная электро...полностью>>
'Учебный курс'
Учебный курс «Управление проектами в культуре» изучается на 1-м курсе магистратуры факультета менеджмента НИУ ВШЭ. Курс знакомит студентов с актуальны...полностью>>
'Анализ'
Цель: определение уровня качества знаний учащихся для выработки оптимальной стратегии в организации повторения материала по русскому языку за курс нач...полностью>>

Главная > Анкета

Сохрани ссылку в одной из сетей:
Информация о документе
Дата добавления:
Размер:
Доступные форматы для скачивания:

КОД ДОНОРА:___________________________________________________

АНКЕТА СОСТОЯНИЯ ЗДОРОВЬЯ.

Мы применяем эту анкету, чтобы определить Вашу пригодность к донорству в соответствии с медицинскими рекомендациями, защищающими Ваше здоровье как потенциального донора, а также здоровье пациента. Вопросы посвящены многим факторам, которые могут не позволить человеку вступить в Регистр с медицинской точки зрения. Перечисленные ниже вопросы не включают все ситуации, которые запрещают человеку донорство, таким образом, если у вас есть спорный вопрос или сомнения по поводу Вашей пригодности, обратитесь к персоналу Регистра.

Просим Вас подробно и добросовестно заполнить следующую анкету:

1. Общие вопросы

Были ли у Вас беременности?** да; нет.

Если «да», то сколько раз _________.

Ваши группа крови и резус фактор (если известно) ____________________

Проводилось ли Вам переливание крови?** да; нет

если «да»: что переливалось _________________ когда (год)__________ сколько раз_________

Есть ли у Вас аллергия? да; нет

если «да», то на какие аллергены _________________________________________________________

Ваш рост ___________(см.) Ваш вес ____________ (кг.)

Курите ли Вы? ** да; нет

Регулярно ли Вы употребляете алкоголь? да; нет

Вы когда-нибудь были донором крови?** да; нет

Вас когда-нибудь отстраняли от донорства? да; нет

Если «да», то какова была причина: ________________________________________________________ .

Принимаете ли Вы на данный момент какие-либо медицинские препараты? да; нет

Если «да», то какие медикаменты __________________________________________________________ .

Проводили ли Вам хирургические вмешательства в течение последнего года? да; нет

Если «да», то какие _______________________________________________________________________.

Были ли у Вас необъяснимые лихорадки? да; нет

Попадали ли Вы в серьезные аварии? да; нет

Проводили ли Вам какую-либо вакцинацию недавно? да; нет

2. Страдаете ли Вы сейчас или страдали ли Вы ранее следующими заболеваниями:

Да

Нет

Опухоли (в том числе излеченные)

Сахарный диабет, требующий лекарственного лечения

Бронхиальная астма или хронический обструктивный бронхит, требующие постоянного лечения

Высокое кровяное (артериальное) давление

Болезни сердца: ишемическая болезнь сердца, стенокардия, аритмия, в прошлом перенесенный инфаркт миокарда

Болезни кровеносных сосудов: перенесенный в прошлом инсульт, артериальные тромбозы, повторяющиеся венозные тромбозы

Нарушения свертывающей системы крови: повышенная кровоточивость или повышенная свертываемость крови

Наследственные заболевания крови

Тяжелые заболевания почек

Болезни щитовидной железы

Аутоиммунные болезни: болезнь Крона, ревматоидный артрит, рассеянный склероз, системная красная волчанка и другие.

Болезни нервной системы (судороги, проблемы с межпозвоночными дисками, в частности смещенный или поврежденный диск)

Психические проблемы (депрессия или другие состояния)

ВИЧ-инфекция (СПИД)

Острый или хронический вирусный гепатит

Сифилис

Туберкулез

Да

Нет

Инфекционные болезни: лепра, бабезиоз, трипаносомоз (болезнь Шагаса), энцефалит, малярия, бруцеллез, риккетсиоз, туляремия

Лечились ли Вы гормонами гипофиза, в частности, гормонами роста.

Производилась ли Вам трансплантация тканей или органов

Да

Нет

Болел ли кто-то из Ваших ближайших родственников лейкемией (лейкозом) **

Болел ли кто-то из Ваших ближайших родственников раком или другими злокачественными новообразованиями **

Была ли среди членов Вашей семьи болезнь Крейтцфельда – Якоба?

3. Вопросы, относящиеся к риску инфекций ВИЧ, гепатитов В и С:

1. Знакомы ли Вы с информацией по проблеме СПИДа (ВИЧ) и гепатита?** да; нет

2. Понятна ли Вам эта информация? ** да; нет

3. Были ли Вы подвержены ранее или подвержены сейчас возможности заражения ВИЧ, гепатитом В или С через контакт с членом семьи или на работе? да; нет

Если Вы подвержены риску ВИЧ-инфекции или гепатитов В и С, Вам не разрешат стать донором на какой-то период времени. Сюда включены также сексуальные и другие тесные контакты с человеком, зараженным этой инфекционной болезнью. Следующие условия могут не позволить Вам стать донором:

а) употребление наркотиков;

б) сексуальные контакты в обмен на получение денег или наркотиков;

в) гомосексуальные контакты для мужчин;

г) для женщин: сексуальные отношения с мужчиной, у которого в прошлом были гомосексуальные контакты;

д) сексуальный контакт за последние 12 месяцев с партнером, который:

- имеет положительный статус ВИЧ или болеет гепатитом В или С;

- принимал или принимает наркотики;

- имел сексуальные контакты в обмен на получение денег или наркотиков.

4. Вопросы, относящиеся к рискам анестезии:

1. Вам когда-нибудь делали общую анестезию?** да; нет

2. Если «да», были ли у Вас какие-либо осложнения или реакции? да; нет

Если «да», то укажите какие: ___________________________________________________________ .

3. Кто-либо из Ваших родственников сталкивался с проблемами, связанными

с общей анестезией?** да; нет

5. Остальные моменты

Есть ли у Вас еще какие-нибудь опасения или вопросы состояния здоровья, которые могут не позволить Вам стать донором, и которые Вы хотите обсудить? (Пожалуйста, конкретизируйте) _______________

________________________________________________________________________________________ .

При условии, что на один или более вопросов Вы ответили «да» (за исключением вопросов, помеченных **), или же Вы сомневаетесь в своей пригодности, просим Вас связаться с сотрудниками нашего Регистра.

Я подтверждаю, что не страдал и не страдаю тяжелыми, длительными заболеваниями, и, насколько мне известно, полностью здоров.

_____________________ (дата) _________________________ (подпись)



Похожие документы:

  1. Анкета состояния здоровья пациента

    Анкета
    АНКЕТА СОСТОЯНИЯ ЗДОРОВЬЯ ПАЦИЕНТА [указать медицинское учреждение] Уважаемый ... лечения в соответствии с Вашим общим состоянием здоровья. Вам необходимо дать полные и правильные ... , что я должен(на) знать о состоянии моей полости рта, чтобы принять ...
  2. Анкета о здоровье

    Анкета
    АНКЕТА О ЗДОРОВЬЕ Отвечая на вопросы анкеты необходимо обвести нужный вариант ... и т.п.? ДА НЕТ ИМЕЮТСЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ (СОСТОЯНИЯ), ЛИБО ВЛИЯНИЕ ВРЕДНЫХ ФАКТОРОВ: ДА ... ) ДА НЕТ Депрессия (длительное состояние подавленного угнетенного настроения, безразличия к ...
  3. Анкета по здоровью Фамилия (ребенка) Имя

    Анкета
    Анкета по здоровью Фамилия (ребенка)_________________ Имя ... Каким именно?) Как изменяется твое состояние после употребления алкоголя? испытываю сонливость ... оправданий: рука болит и т.д. Не совсем здоровый вид (бледненький, худенький). К концу ...
  4. Анкета «структура здорового образа жизни студенческой молодежи»

    Анкета
    АНКЕТА «СТРУКТУРА ЗДОРОВОГО ОБРАЗА ЖИЗНИ СТУДЕНЧЕСКОЙ МОЛОДЕЖИ ... ли занятия физкультурой и спортом на состояние Вашего здоровья? 1) Да 2) Нет 3) ... влияет курение на состояние здоровья? 1) Вредно для здоровья 2) Полезно для здоровья 3) Затрудняюсь ...
  5. Состояние здоровья школьников внушает обоснованную тревогу и требует принятия срочных мер по охране и укреплению здоровья в процессе обучения. Школьные факторы

    Документ
    ... на основании специально разработанных анкет для учащихся и их родителей ... сопряжены с широким перечнем показателей состояния здоровья. Среди детей, выполняющих возрастные ... влияние на рост, развитие и состояние здоровья школьников, к которым следует ...

Другие похожие документы..