Поиск

Полнотекстовый поиск:
Где искать:
везде
только в названии
только в тексте
Выводить:
описание
слова в тексте
только заголовок

Рекомендуем ознакомиться

'Документ'
с участника, не зависимо от возрастной категории Вход в зал Для зрителей стоимость входного билета 150 руб. Допуск тренеров По аккредитации, пары кото...полностью>>
'Документ'
Заседание комиссии по организации транспортного обслуживания населения и комиссии по организации маршрутов по перевозке пассажиров на территории Нижне...полностью>>
'Решение'
ИНФОРМАЦИЯ об осуществлении контрольными и надзорными органами проверок деятельности Управления Федерального казначейства по Архангельской области на ...полностью>>
'Документ'
Рацион современного человека, вполне достаточный, а иногда даже избыточный по калорийности, оказался недостаточным по содержанию витаминов и микроэлем...полностью>>

Главная > Учебно-методическое пособие

Сохрани ссылку в одной из сетей:
Информация о документе
Дата добавления:
Размер:
Доступные форматы для скачивания:

РАЗНОВИДНОСТИ ТРЕТИЧНЫХ СИФИЛИДОВ

Бугорковые сифилиды

Гуммозные сифилиды

Рассеянный

изолированные гуммы

Сгруппированный

гуммозные инфильтраты

В виде разлитого инфильтрата

фиброзные гуммы (околосуставные узловатости)

Карликовый

Врожденный сифилис

Врожденный сифилис — это инфекционное заболевание, заражение которым происходит внутриутробно от больной матери, а проявление болезни могут возникнуть как у плода, так и у детей от грудного до зрелого возраста. Заражение происходит через плаценту, от больной сифилисом матери. Больная мать может инфицировать плод, начиная с 10 недели беременности, но обычно внутриутробное заражения происходит на 4-5 месяце беременности. Плацента при сифилитической инфекции увеличена, гипертрофирована. Ее масса составляет 1/4 - 1/3 (в норме 1/5-1/6) массы плода.

В зависимости от клинических признаков, особенностей течения и сроков проявления врожденный сифилис подразделяется на сифилис плода, ранний врожденный сифилис (от момента рождения ребенка до 4 лет), поздний врожденный сифилис (у детей старше 4 лет), скрытый врожденный сифилис.

В соответствии с МКБ-10 ранний врожденный сифилис диагностируется у детей до 2 лет, поздний — у детей 2 лет и старше.

Сифилис плода. В связи с поражением плаценты нарушается питание плода, затрудняется обмен веществ, может наступить внутриутробная смерть и отторжение плода. Выкидыши чаще случаются между 6 и 7 (реже 4-5) лунными месяцами внутриутробного развития. Проникновение бледных трепонем в плод происходит по типу трепонемной септицемии и может сопровождаться тяжелыми поражениями внутренних органов. Среди висцеральных органов чаще страдают печень, селезенка, легкие, эндокринные железы, центральная нервная система.

Ранний врожденный сифилис. Ранний врожденный сифилис может впервые проявиться как в грудном (до 12 мес.), так и в раннем детском (от года до 4 лет) возрасте.

Врожденный сифилис грудного возраста. Врожденный сифилис грудного возраста проявляется чаще с момента рождения в первые 2 месяца, либо в возрасте 2-4 месяцев. При этом отмечаются многообразные поражения кожи, слизистых оболочек, внутренних органов, костной и нервной системы. Клинические симптомы: диффузная папулезная инфильтрация Гохзингера; сифилитическая пузырчатка; папулезная сыпь; пятнистая сыпь; специфическое поражение костной системы.

Сифилис раннего детского возраста (от 1 года до 4 лет).

Этот период врожденного сифилиса отличается слабо выраженными клиническими признаками. Чаще всего встречается крупная папулезная сыпь, расположенная на половых органах, ягодицах, конечностях, реже на лице. Редко встречается пустулезный сифилид, преимущественно у истощенных детей с ослабленным иммунитетом. У некоторых больных на коже могут образовываться единичные гуммозные узлы. Костная система в этом возрасте поражается в виде ограниченных периоститов и остеопериоститов с явлениями остеосклероза преимущественно длинных трубчатых костей, выявляемые обычно лишь рентгенологически.

У многих детей в возрасте от года до 4 лет врожденный сифилис протекает латентно, без каких-либо клинических симптомов и диагностируется только на основании положительных серологических реакций крови.

Поздний врожденный сифилис

Поздний врожденный сифилис диагностируют у детей в возрасте от 4-15 лет и старше. По течению поздний врожденный сифилис напоминает третичный сифилис, так как у больных бывают гуммы или гуммозные инфильтрации кожи и слизистых оболочек, костей и суставов, внутренних органов, нервной системы. При позднем врожденном сифилисе могут поражаться сосуды головного и спинного мозга. Признаки позднего врожденного сифилиса делятся в зависимости от степени специфичности на достоверные или безусловные; относительные или вероятные (наблюдаются чаще при позднем врожденном сифилисе, но встречаются и при других заболеваниях), и дистрофии (могут быть следствием как врожденного сифилиса, так и других болезней).

К безусловным, или достоверным, относят триаду Гетчинсона: паренхиматозный кератит, сифилитический лабиринтит, зубы Гетчинсона.

Вероятные признаки имеют меньшую диагностическую ценность и требуют дополнительного подтверждения, оцениваются в совокупности с другими проявлениями. К ним относятся: саблевидные голени, сифилитические хориоретиниты, гониты, рубцы Робинсона-Фурнье, ягодицеобразный череп, деформации носа (седловидный, лорнетовидный, “козлиный” нос) и некоторые дистрофии зубов.

Среди дистрофий при позднем врожденном сифилисе наибольшее значение имеют следующие: симптом Авситидийского - утолщение грудинного конца ключицы (чаще поражается правая ключица); высокое (“стрельчатое” или “готическое”) твердое небо; инфантильный мизинец (симптом Дюбуа - Гиссара); аксифоидия Кейра - отсутствие мечевидного отростка грудины; наблюдаются зубные дистрофии: бугорок Карабелли и диастема Гаше. Широко расставленные верхние резцы (диастема Гоше) встречается и у здоровых, но также носит дистрофический характер.

Наблюдаются также дистрофии костей черепа - выступающие лобные и теменные бугры, но без разделительной полоски; гипертрихоз Тарновского (зарастание волосами лба почти до бровей).

КЛАССИФИКАЦИЯ ВРОЖДЕННОГО СИФИЛИСА

Ранний врожденный

Поздний врожденный

У детей первого года жизни

У детей раннего возраста (1-5 лет)

Триада Гетчинсона:

1. Изменение зубов;

2. Паренхиматозный

кератит

3. Поражение лабиринта (глухота)

1. Диффузный инфильтрат

1. Папулезные сифилиды кожи и слизистых

2. Сифилитическая пузырчатка

2. Увеличение лимфатических узлов

3. Сифилитический

ринит

3. Поражение костной системы (периоститы)

4. Саблевидные голени, саблевидные предплечья

4. Остеохондриты (псевдопаралич Парро)

4. Поражение внутренних органов (печени, селезенки)

5. Сифилитические хронические гониты

5. Поражение внутренних органов (печени, селезенки)

6. Седловидный нос

7. Радиальные рубцы вокруг рта

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ЭПИДЕМИЧЕСКОЙ И

СИФИЛИТИЧЕСКОЙ ПУЗЫРЧАТОК НОВОРОЖДЕННЫХ

Признак

Эпидемическая пузырчатка

Сифилитическая пузырчатка новорожденных

Время появления пузырей

5-7 дней с момента рождения

Рождается с пузырями или появляются

в 1 неделю

Покрышка

Дряблая, морщинистая

Плотная

Содержимое

Гнойное

Серозное, геморрагическое

Воспалительные явления окружающих тканей

Резко выражены

Не выражены

Типичная локализация

Повсеместно (кроме ладоней и подошв)

Ладони, подошвы, сгибательные поверхности конечностей, лицо

Висцеропатия

+

-

Серологические реакции крови

Отрицательные

Положительные

Контагиозность

Высокая

При близком контакте

Обследование матери

Серореакция « - » Здорова

Серореакция « + »

Профилактика врожденного сифилиса

Для профилактики ВС рекомендуется 2-кратное серологическое обследование беременных: в первой половине беременности (при взятии на учет) и во второй ее половине (на 6-7 месяце, но не позднее оформления декретного отпуска). При неблагоприятной эпидемиологической обстановке решением органов здравоохранения может быть введено трехкратное серологическое обследование на сифилис, которое проводится непосредственно перед родами. При положительных результатах КСР проводится обследование с помощью РИФ, РИБТ и других специфических реакций. В случае отрицательных результатов этих тестов беременная должна находиться на клинико-серологическом контроле с ежемесячным обследованием до родов и в течение 3 месяцев после них.

При выявлении у беременных ранних стадий сифилиса лечение проводится по соответствующим схемам лечения. При установлении у беременной позднего или неуточненного сифилиса лечение проводится по методике №2.

Профилактическое лечение беременных.

Профилактическое лечение показано женщинам, получившим лечение до беременности, у которых к началу беременности не произошла полная негативация КСР, а также всем женщинам, начавшим лечение во время беременности, независимо от ее срока. Профилактическое лечение обычно проводится, начиная с 20-й недели беременности, но при поздно начатом специфическом лечении - непосредственно вслед за ним.

Профилактическое лечение детей.

При рождении ребенка без проявлений сифилиса от нелеченной матери, при поздно начатом специфическом лечении матери (с 32-й недели беременности), при отсутствии негативации КСР (МР) к моменту родов или серорезистентности у матери проводится профилактическое лечение ребенку.

Профилактическое лечение ребенка, рожденного нелеченной матерью, больной сифилисом - проводится по любой из методик, предназначенных для лечения врожденного сифилиса.

Профилактическое лечение ребенка в связи с недостаточным лечением матери, отсутствием у нее негативации КСР (МР) к моменту родов или серорезистентностью проводится по соответствующей методике.

ХАРАКТЕР КЛИНИКО-СЕРОЛОГИЧЕСКИХ РЕАКЦИЙ ПРИ СИФИЛИСЕ. СОВРЕМЕННАЯ ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА СИФИЛИСА

Антителообразование при сифилисе. Динамика образования антител в организме больных сифилисом наиболее полно изучена в последние годы. Установлено, что уже на второй неделе после заражения вырабатываются трепонемоспецифические антитела класса IgM, наибольшее количество которых приходится на 6-9 неделю заболевания. Примечательно, что специфические IgM перестают вырабатываться при исчезновения из организма антигена, кроме того, крупные молекулы IgM не проходят через плаценту от матери к плоду, в связи, с чем по наличию этих антител у ребенка судят об его инфицировании бледной трепонемой.

Трепонемоспецифические IgG появляются в конце 4 недели после заражения все в большей концентрации, на 6 неделе начинают преобладать над IgM. Этот вид иммуноглобулинов в наибольшем количестве определяется через 1-2 года после заражения. Представляет большой интерес динамика этих антител после лечения сифилиса. Если специфические IgM в процессе терапии и после ее окончания вырабатываются все меньше и в течение 6 - 12 месяцев перестают определяться, то уровень IgG может держаться на довольно высоком уровне многие годы, что обусловлено, по мнению ряда авторов, их синтезом клонами клеток памяти.

Серологические реакции при сифилисе. Серодиагностика применяется для подтверждения клинического диагноза сифилиса, постановки диагноза скрытого сифилиса, контроля за эффективностью лечения, как один из критериев излеченности больных сифилисом, для профилактики сифилиса (обследование определенных групп населения). Серологические реакции позволяют выявлять иммунные сдвиги в организме больного в ответ на внедрение в организм бледной трепонемы.

1. Реакция связывания комплемента (РСК) – реакция Вассермана.

РСК ставится с двумя антигенами: кардиолипиновым (собственно реакция Вассермана) и трепонемным антигеном, изготовленным из непатогенных культуральных трепонем.

Сущность РСК: для связывания антигена (АГ) с антителами (АТ) – реагинами, сыворотки крови, необходим комплемент. Это соединение – АГ+АТ+комплемент – не определяется визуальным осмотром сыворотки больного. Чтобы определить, наступило ли образование этого комплекса (связан ли комплемент), применяется гемолитическая система (ГС). ГС – это эритроциты барана+гемолитическая сыворотка. Но гемолиз может произойти только при наличии комплемента.

Если в первой фазе реакции (АГ+сыворотка+комплемент) произошла реакция связывания комплемента с реагинами и кардиолипиновым антигеном, то на ГС, добавленную к первой фазе, комплемента не хватит, гемолиз не наступит, все эритроциты барана осядут на дно пробирки и испытуемая сыворотка останется бесцветной и прозрачной.

Если в испытуемой сыворотке реагинов не было, то произойдет связывание комплемента ГС – наступит гемолиз и сыворотка окрасится в красный цвет.

Оценка результатов (количественная постановка):

Резко положительная 4+ (гемолиза нет)

Положительная 3+

Слабоположительная 2+

Сомнительная 1+

Отрицательная - (наступил полный гемолиз).

Оценка результатов (количественный метод)

Еcли при обычной постановке сыворотка крови больного разводится физиологическим раствором в 5 раз, то при количественной постановке в 10, 40, 80, 160 и 320 раз. Чем больше реагинов содержится в сыворотке крови, тем больше можно развести сыворотку, чтобы она продолжала давать положительный результат.

Клиническая интерпретация результатов РСК

В первичном периоде сифилиса (С) титр реагинов постепенно нарастает и становится наивысшим вскоре после массовой гематогенной диссеминации бледных трепонем, т.е. ко вторичному свежему сифилису. В этот период титр реагинов бывает 1:160, 1:320 и даже выше. Затем титр реагинов начинает снижаться и при вторичном рецидивном С обычно не превышает 1:80. При раннем скрытом титр реагинов также невысок – 1:40 – 1:80. При позднем, третичном, С титр реагинов также бывает низким.

Под влиянием успешной терапии титр реагинов снижается и наступает негативация КСР. Если за время терапии титр реагинов снизился в 4 раза и более, то это расценивается как положительный результат терапии. Стойкое сохранение положительных КСР (серорезистентность) связано с генетически детерминированным высоким уровнем гуморального иммунного ответа, сохраняющегося и после уничтожения бледных трепонем в организме. Ложноположительные результаты – титр 1:5 – 1:20 или при качественной постановке – 2+ или 3+.

Микрореакция преципитации с кардиолипиновым антигеном (MP, RPR, VDRL, USR, ART и др.). RPR - с плазмой крови; VDRL - с инактивированной сывороткой крови; USR - с активной сывороткой крови; ART - автоматизированный реагин-тест. Степень позитивности микрореакции преципитации оценивают также как реакцию Вассермана: «4+» (резко положительная), «3+» (положительная), «+» или «1+» (слабоположительная), «+ -» (сомнительная), «-» (отрицательная).

Реакция иммобилизации бледных трепонем (РИБТ, РИТ, TPI - Treponema pallidum immunobilization).

Выявляет наличие в сыворотке крови больных сифилисом видоспецифических противотрепонемных антител. Она становится положительной через несколько месяцев после заражения и, следовательно, непригодна для диагностики первичного и вторичного свежего С. Для постановки реакции необходимо иметь постоянно стандартную взвесь живых патогенных трепонем. Еженедельно кроликам, содержащимся в виварии, прививают тканевой штамм бледных трепонем. Взвесь трепонем служит антигеном, а в сыворотке крови больных определяется наличие противотрепонемных антител, прекращающих движение возбудителей – иммобилизинов. После инкубации смеси испытуемой сыворотки крови с комплементом и взвесью бледных трепонем под микроскопом подсчитывается процент возбудителей, прекративших движение.

Результаты реакции:

+ иммобилизация более 51% бледных трепонем

слабоположительная 31-50% бледных трепонем

сомнительная 21-30%

отрицательная 20% и менее.

Нельзя исследовать на РИБТ кровь больных, получающих антибиотики, поскольку последние подавляют развитие БТ. После введения бензилпенициллина кровь можно исследовать не ранее чем через 5 дней, при введении дюрантов пенициллина (бициллины), сумамеда и других медленно выводящихся из организма препаратов – не ранее 2 недель.

Показания к назначению постановки РИБТ:

  1. Подозрение на поздние висцеральные и нервные формы С, а КСР - отрицательные.

  2. Для подтверждения диагноза скрытого (латентного) С при положительных КСР.

  3. При наличии предположения о ложноположительной реакци Вассермана.

  4. Когда имеется расхождение между положительной КСР и отрицательной РИФ (реакцией иммунофлюоресценции) или наоборот (отрицательной КСР и положительной РИФ).

Преимущества и недостатки реакции: сохраняется долго (годами). Относительно быстро РИБТ негативируется только при первчном и вторичном свежем С. Стойкая негативация РИБТ – весомое доказательство излечения С.

Реакция иммунофлюоресценции (РИФ, FTA- test-Fluorescent treponemal antibody test). Чувствительная – становится положительной в первичной стадии даже раньше КСР, в 100% бывает положительной при вторичном и позднем нелеченом С. РИФ относится к групповым трепонемным реакциям, обнаруживающим антитела не только против бледной трепонемы, но и другим видам трепонем. Реакция РИФ-абс, при которой с помощью абсорбции групповых противотрепонемных антител РИФ становится видоспецифической, т.е. определяются антитела только к БТ. РИФ основана на непрямом методе люминесцентной серодиагностики. Для исследования употребляются меченные флюорохромом сыворотка крови кроликов, иммунизированных против глобулинов человека. Для постановки РИФ взвесь живых вирулентных бледных трепонем наносится на предметное стекло и фиксируется к нему ацетоном. Затем на это стекло наливается испытуемая сыворотка крови (или спинно-мозговая жидкость). Если в ней есть противотрепонемные антитела, то они прочно прикрепляются к БТ, фиксированным к предметному стеклу. Препарат промывается водой, избыток антител смывается, остаются лишь противотрепонемные антитела на самих БТ. Далее на это предметное стекло наносится меченная флюорохромом сыворотка против гаммаглобулинов человека. Эти антитела прикрепляются иммунными связями к противотрепонемным антителам, окутывающим БТ. После повторного промывания водой, удаляющего избыток меченных флюорохромом антител,

препарат просматривают в люминесцентном микроскопе, где видны ярко светящиеся желто-зеленоватые БТ на темном фоне.

Если в испытуемой сыворотке противотрепонемных антител нет, то налитая на предметное стекло меченная флюорохромом сыворотка будет смыта водой, а БТ не будут светиться в люминесцентном микроскопе.

Оценка реакции проводится по степени яркости свечения БТ: 4+, 3+, 2+. Поскольку титр противотрепонемных антител велик, то исследуемую сыворотку разводят физиологическим раствором в 10 раз (РИФ-10) или 200 раз (РИФ-200). РИФ-10 очень чувствительна, но дает ложноположительные результаты, РИФ-200 менее чувствительна, но число неспецифических результатов не превышает 0,3%.

РИФ-абс по чувствительности и специфичности близка к РИБТ, для ее постановки не требуется свежий антиген и реакция ставится с убитыми трепонемами.

Для выявления трепонемоспецифических IgM-антител используется реакция IgM- РИФ-Абс., которая основана на использовании во второй фазе коньюгата анти-IgM, вместо античеловеческого флюоресцирующего глобулина. Особую ценность эта реакция представляет для определения активности процесса, выявления рецидива заболевания и реинфекции на фоне положительных реакций после лечения, диагностики раннего врожденного сифилиса, а также для распознавания ложноположительных результатов других серологических реакций.



Похожие документы:

  1. Список научных трудов казнму за период 2008 - 1 06 2013 г (1)

    Документ
    ... Учебно-методическое пособие. Алматы, 2010 Сулейменова О.Я. Еленова А.К. Лозенко И.В. Приемы вовлечения студентов в интерактивную деятельность на занятиях по ... для практических врачей «Практическая медицина» Хирургия онкология №2(67) 2013 г. Г. Казань ...
  2. Список научных трудов казнму за период 2008 - 1 06 2013 г (2)

    Документ
    ... Учебно-методическое пособие. Алматы, 2010 Сулейменова О.Я. Еленова А.К. Лозенко И.В. Приемы вовлечения студентов в интерактивную деятельность на занятиях по ... для практических врачей «Практическая медицина» Хирургия онкология №2(67) 2013 г. Г. Казань ...
  3. Рабочая программа дисциплины факультетская педиатрия, эндокринология

    Рабочая программа
    ... клинические практические занятия, что мы также учли при подготовке данной программы. Анализ учебно-методической ... по дисциплине «Факультетская педиатрия». В настоящее время сотрудниками кафедры факультетской педиатрии №1 педиатрического факультета ...
  4. Проект основные положения стратегии охраны здоровья населения РФ на период 2013-2020 гг и последующие годы

    Документ
    ... учебно-методический центр; по ... педиатрического ... занятость и занятость по интересам. Для решения проблем производственной занятости ... учебном пособии ... практически пока практически ... факультеты по общей врачебной практике и обучать студентов по ... дерматовенерологию, ...

Другие похожие документы..