Поиск

Полнотекстовый поиск:
Где искать:
везде
только в названии
только в тексте
Выводить:
описание
слова в тексте
только заголовок

Рекомендуем ознакомиться

'Урок'
Добровольная автономия – это ситуация, когда человек или группа людей по собственной воле, с определённой целью, на определённое время переходит на са...полностью>>
'Документ'
. Регулирование рынка потребительских товаров. Вариант 5 1. Типология потребителей и ее влияние на поведение. . Формы организации розничной торговли и...полностью>>
'Документ'
Цель работы: убедиться в том, что результат действия силы на тело зависит не только от её модуля, но и от площади поверхности, перпендикулярно которой...полностью>>
'Документ'
00 1 0 Фруктовый Салат Евы пор 43.00 . Супы 50/10 Суп Рассольник с мясом со сметаной пор 33.00 50 Суп лапша на курином бульоне пор 9....полностью>>

Главная > Документ

Сохрани ссылку в одной из сетей:
Информация о документе
Дата добавления:
Размер:
Доступные форматы для скачивания:

1

Смотреть полностью

С. Н. М у р а т о в. Хирургические болезни с уходом за больными.

ВВЕДЕНИЕ

Понятие о хирургии и хирургических заболеваниях. Слово «хирургия» означает рукодействие, ремесло, мастерство. Такое узкое понимание хирургии не соответствует содержанию этого предмета и имеет сугубо историческое значение, когда хирурги занимались преимущественно «рукодействием» — вправлением вывихов, обработкой ран и кровопусканием. В настоящее время под хирургией понимают раздел медицины, где помимо консерва­тивных (терапевтических) методов лечения, применяется опера­тивное (хирургическое) лечение. При установлении диагноза, предоперационной подготовке больного и послеоперационном лечении используются новейшие достижения физиологии, фарма­кологии, биохим-ии, применяются сложнейшая медицинская тех­ника и оборудование.

Хирургические заболевания могут быть разделены на следую­щие группы:

1. Пороки развития и уродства (заращение заднего прохода, асщелина твердого неба, врожденные пороки сердца и т. д.).

2. Повреждения (раны, вывихи, переломы, ожоги, отмороже-ия,электротравма).

3. Хирургическая инфекция (абсцессы, флегмоны, остеомие­лит, костно-суставной туберкулез и т. д.).

4. Опухоли (доброкачественные и злокачественные).

5. Омертвения.

Многие заболевания лечат не только хирурги, но и другие специалисты. К таким заболеваниям относятся язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, абсцесс легкого, воспале­ние желчного пузыря и многие другие.

В связи с достижениями хирургии некоторые так называемые терапевтические заболевания стали предметом хирургического лечения (например, врожденные и приобретенные пороки серд­ца). Широкие перспективы открываются для хирургии в связи с разработкой трансплантации (пересадки) органов и тканей (почек, печени, легких, сердца).

История хирургии. Зачатки хирургии возникли в глубокой древности. При раскопках обнаружены черепа людей каменного века с трепанационными (искусственно созданными) отверстия­ми. Древние египтяне умели производить ампутацию конечностей, кастрацию, владели техникой наложения неподвижных повязок при переломах длинных трубчатых костей. Древние индусы при­меняли хирургические иглы и разработали технику сшивания тканей. У них имелись разнообразные хирургические инструмен­ты, с помощью которых производились пластические операции по восстановлению носа.

Высокой степени развития достигла хирургия в Древней Гре­ции и Древнем Риме, где медики пользовались очень большим уважением. Великий поэт древней Греции Гомер писал: «Многих воителей стоит один врачеватель искусный». В V веке до нашей эры величайший врач Древней Греции Гиппократ заложил основы научной медицины и хирургии. Его научные работы переведе­ны и на русский язык. Гиппократ разработал методику лечения гнойных ран, остановки кровотечения. При подготовке к операции он рекомендовал соблюдать строгую чистоту, употреблять чис­тую дождевую воду. При лечении переломов он применял шины, вытяжение, массаж, гимнастику, а его хирургическая техника бы­ла на очень высоком уровне.

Врач Древнего Рима Цельс, живший в I столетии нашей эры, оставил большое количество сочинений энциклопедического ха­рактера, где дал стройное описание медицинских знаний того времени. Им описаны операции, которые сохранили актуальность и в настоящее время (например, удаление катаракты, удаление камней из мочевого пузыря, трепанация черепа).

Гален, живший во II веке нашей эры, оставил наследие, кото­рое господствовало в медицине в последующие 13 столетий. Им оставлено много ценных сведений по физиологии, анатомии и практической хирургии. Он разработал методику остановки кровотечения путем закручивания кровоточащего сосуда. При на­ложении швов он применял шелковые нити, описал операции при заячьей губе и многое другое.

Большой вклад в развитие хирургии сделал ученый и врач из Бухары Абу-Ибн-Сина (Авицена, 980—1037 гг.), оставивший более 100 научных трудов. Особого внимания заслуживает его «Канон врачебного искусства», где дана характеристика теорети­ческой и практической медицины того времени.

В Средние века хирургия как наука из-за господства церкви не получила широкого развития. Вскрытие трупов и операции, связанные с пролитием крови, запрещались и карались смертью. Хирургия, главным образом военная, попала в руки ремесленни­ков, цирюльников. Они приобретали навыки у старших мастеров и, разъезжая по ярмаркам и базарам, предлагали свои услуги. Среди цирюльников было немало невежд, но были и выдающиеся личности. К таким относится знаменитый французский хирург Амбруаз Паре (1517—1590). Он создал учение об огнестрельных ранах. Большой его заслугой является усовершенствование тех­ники ампутации и перевязки при ней кровеносных сосудов.

Большой опыт лечения ран имел Парацельс (1493—1541). Он использовал достижения химии для разработки теоретической и практической медицины, разработал методику применения вя­жущих средств и многих лекарственных препаратов.

Анатомические исследования Везалия (1514—1564), откры­тие законов кровообращения Гарвеем (1578—1657), изобретение микроскопа Левенгуком (1632—1723) создали предпосылки для быстрого развития хирургии. В 1731 г. в Париже была учреждена Хирургическая академия, которая стала центром научной хирур­гической мысли того времени.-

XIX век принес новые научные данные, послужившие толчком к развитию хирургии. Были заложены основы патологической анатомии, экспериментальной медицины, бактериологии, топогра­фической анатомии.

В 1846 г. химик Джексон и зубной врач Мортон показали, что вдыхание паров эфира выключает сознание и вызывает полную потерю болевой чувствительности. В 1847 г. хирург-акушер Симпсон ввел в практику хлороформный наркоз.

В тот период злейшим врагом являлась внутрибольничная инфекция, в большинстве случаев сводившая на нет результаты прекрасно выполненных операций. Больные погибали от гнойно­го заражения раны. Английский хирург Листер (1827—1912), основываясь на работах Пастера о роли микроорганизмов в раз­витии маслянокислого и уксуснокислого брожения, пришел к за­ключению, что причиной нагноения ран являются живые микро­организмы, попадающие в рану из воздуха. Для борьбы с этими микробами Листер предложил применять карболовую кислоту. С этой целью в воздухе операционной комнаты распыляли карбо­ловую кислоту, руки хирурга и операционное поле обрабатывали карболовой кислотой. На операционные швы и операционную ра­ну накладывали особую повязку, также пропитанную карболовой кислотой. Антисептический метод послужил толчком в развитии хирургии, однако он имел и ряд недостатков. Карболовая кислота замедляет регенерацию ран и, всасываясь, может вызывать от­равление. Для того чтобы уменьшить эту опасность, Бергман предложил метод асептики. В основу его был положен принцип стерилизации паром при высокой температуре перевязочного ма­териала и хирургических инструментов, а также особая форма ор­ганизации самой операции и содержания операционного блока.

Следующими важными достижениями, способствовавшими развитию хирургии, были открытие групп крови Ландштейнером и разработка методов переливания крови Янским.

Обезболивание при операциях, антисептический и асептиче­ский методы, а также переливание крови позволили в конце XIX и начале XX века разработать методики операций на желудке, кишечнике, печени, желчных путях, почках и т. д.

Начало и середина XX века характеризуются успешной разра­боткой и широким внедрением в хирургическую практику опера­ций на пищеводе, легких и сердце, опорно-двигательном аппарате, а также операций на мозге и нервах. Начинается энергичная раз­работка трансплантаций (пересадка) органов и тканей — почек, сердца, печени, легких.

Развитие отечественной хи­рургии происходило оригиналь­ным и самобытным путем. До XVII века имелись единичные упоминания о тампонаде при кро­вотечениях, вскрытиях гнойников, прижиганиях. Хирургическую по­мощь оказывали самоучки-знаха-. ри, костоправы. Лишь в XVII веке стали появляться полковые вра­чи, а при них аптекари и цирюль­ники. В 1654 г. были открыты первая русская медицинская шко­ла («костоправная») и два вре< менных военных госпиталя.

По указу Петра I в 1706 г. в Москве был открыт первый госпи­таль, который стал «медицинской школой или медико-хирургичес­ким училищем в России». В XVIII веке были открыты Медико-хирургическая академия в Петер­бурге и Московский университет с медицинским факультетом. В дальнейшем эти учреждения превратились в крупные центры ме­дицинской науки и существенно влияли на развитие хирургии.

В Московском университете видное место занимал проф. Е. О. Мухин, автор книги «Описание хирургических операций».

В Петербургской медико-хирургической академии ведущей фигурой был проф. И. Ф. Буш, написавший руководство по клини­ческой хирургии. Его ученик проф. И. В. Буяльский создал анато-мо-хирургический атлас.

Корифеем отечественной и зарубежной хирургии заслуженно' считается Николай Иванович Пирогов.

Н. И. Пирогов родился в 1810 г. в Москве. Он окончил меди­цинский факультет Московского университета, затем прошел специальную подготовку к профессорской деятельности в Юрьев­ском (теперь Тартуском) университете. В возрасте 26 лет он воз­главил хирургическую кафедру и издал работу «Хирургическая анатомия артериальных стволов и фасций». Н. И. Пирогов требо­вал, чтобы хирурги хорошо знали анатомию, особенно топографи­ческую, которая изучает взаимоотношение между различными органами и тканями. Он создал атлас по топографической анато­мии. На медицинских факультетах возникли новые кафедры — топографической анатомии и оперативной хирургии. Н. И. Пиро­гов стремился снять боли во время операции. Он впервые в Рос­сии использовал эфир для обезболивания при операциях во время войны на Кавказе в 1847 г.

В целях профилактики нагноения ран Н. И. Пирогов разрабо­тал особый режим хирургического отделения. Он требовал, чтобы помещения для больных хорошо проветривались, врачи следили за чистотой рук и инструментов, ввел специальные чайники, из которых раны обмывали струей кипяченой воды. Н. И. Пирогов указывал, что причиной нагноения являются так называемые миазмы, о которых упоминал еще Гиппократ.

В книге «Начала общей военно-полевой хирургии», помимо мер по предупреждению и лечению ран, Н. И. Пирогов предло­жил особое внимание уделять сортировке раненых «на театре военных действий». Им впервые в Росссии предложены гипсовые повязки для лечения переломов.

Следующее поколение хирургов выдвинуло из своей среды ряд крупных ученых. Среди них особое место занимает Н. В. Склифосовский, много сделавший для распространения и развития антисептики и асептики. Большой вклад в развитие отечественной хирургии внесли А. А. Бобров (грыжесечение, под­кожное и внутривенное вливание физиологического раствора, учебники по хирургии и топографической анатомии) и основатель журнала «Хирургия» Н. А. Вельяминов (работы, посвященные заболеваниям суставов, щитовидной железы, хирургическому ту­беркулезу, светолечению волчанки).

В начале XX века сложились хирургические школы: В. А. Оп-пеля и Г. Н. Турнера — в Петербурге, А. В. Мартынова и П. П. Дьяконова — в Москве, В. И. Разумовского — в Казани, С. И. Спасокукоцкого — в Саратове, П. И. Тихова — б Томске.

Н. А. Вельяминов. Н. Н. Бурденко.

Великая Октябрьская социалистическая революция создала все условия для развития народного здравоохранения в нашей стране. В 1944 г. с целью дальнейшего развития отечественной медицины была учреждена Академия медицинских наук СССР, объединившая выдающихся ученых нашей страны. Особенно больших успехов достигла медицина, в частности хирургия, в го­ды Великой Отечественной войны. После лечения было возвраще­но в строй более 70% раненых, в то время как в первую мировую войну— только 40—50%.

Наиболее крупными представителями хирургии советского периода являются следующие ученые.

С. П. Федоров (1869—1936) обладал прекрасной хирургиче­ской техникой. Внес большой вклад в разработку хирургии почек, мочеточников и мочевого пузыря. Оставил капитальные труды по хирургии желчного пузыря.

С. И. Спасокукоцкий (1870—1943) известен фундаментальны­ми работами по хирургии гнойных заболеваний легких и плевры, клинико-экспериментальными исследованиями по переливанию крови, методу обработки рук хирурга и т.д.

Н. Н. Бурденко (1878—1946) внес значительный вклад в раз­работку вопроса о шоке, лечении ран, военно-полевой хирургии, нейрохирургии. Основал Институт нейрохирургии. Был первым президентом Академии медицинских наук СССР, главным хирур­гом Советской Армии.

П. А. Герцен (1871—1946) был блестящим хирургом. Он раз­работал ряд оригинальных операций, носящих его имя: грыжесе­чение при бедренной грыже, операцию пузырно-кишечного соустья, метод фиксации прямой кишки, пластику пищевода.

Ю. Ю. Джанелидзе (1883—1950) один из пионеров хирургии сердца, автор оригинальных работ, посвященных ожогам, сухо­жильной и костной пластике, кишечной непроходимости, неот­ложной хирургии.

В. М. Мыш (1873—1950) профессор хирургии Томского уни­верситета. Автор оригинальных работ о заболеваниях желудка, червеобразного отростка, патологии костной системы, мочевыде-лительной системы.

Н. Н. Петров (1876—1964) —ведущий советский онколог, ав­тор капитального руководства по онкологии. Внес большой вклад в организацию системы противораковой борьбы в СССР.

А. В. Вишневский (1874—1948) разработал и внедрил в широ­кую медицинскую практику методы местного обезболивания, масляно-бальзамические повязки и ряд оперативных вмеша­тельств. Его работы продолжал А. А. Вишневский (1906—1974).

А. Н. Бакулев (1890—1967) является основоположником хи­рургии сердца и магистральных сосудов. Он развивал и другие разделы хирургии, организовал Институт сердечно-сосудистой хирургии, был президентом Академии медицинских наук СССР.

С. С. Юдин (1891 —1954) является автором многих работ по желудочно-кишечной хирургии. Особенно ценны его труды по пластике пищевода, спинномозговой анестезии.

А. Г. Савиных (1888—1963)—видный сибирский хирург, разработавший методику операций на пищеводе и органах средо­стения чрездиафрагмальным доступом, а также метод высокой спинномозговой анестезии.

В настоящее время трудится целая плеяда выдающихся со­ветских хирургов: акад. Б. В. Петровский (операции на пищеводе и кардии, магистральных сосудах и.сердце), акад. АМН СССР, проф. В. И. Стручков (заболевание легких и плевры, гнойная хи­рургия), член-корр. АМН СССР Н. А. Амосов (операции на лег­ких, сердце, кибернетика в медицине) и. многие другие.

Организация хирургической помощи в СССР. В нашей стране принята система поэтапного обслуживания населения. В сельской местности в колхозах и совхозах, а также на крупных предприя­тиях имеются здравпункты, которые обслуживает средний меди­цинский персонал. В их задачу входит оказание первой довра­чебной помощи (остановка кровотечения, наложение повязок и т. д.). При более сложной патологии больных направляют на врачебные участки и в хирургические кабинеты при поликлиниках (первичная хирургическая обработка ран, вскрытие флегмон и абсцессов и т. д.). Для стационарного лечения больных госпита­лизируют в хирургические стационары районных, городских, об­ластных и республиканских больниц. В ряде городских, областных и республиканских больниц производится оказание специализи­рованной хирургической помощи в соответствующих отделениях (торакальное, травматологическое и т. д.). Помимо специализи­рованных отделений, в крупных городах имеются специальные научно-исследовательские институты, оснащенные современным оборудованием и укомплектованные высококвалифицированными специалистами и научными работниками. Такие институты обслу­живают население республики или нескольких областей. В Совет­ском Союзе созданы большие возможности для развития медици­ны. В нашей стране работают 600 000 врачей, из них 37 000 хирургов, что составляет около 7г врачей Европы и 'Д врачей мира.

Особенности хирургической работы в полевых условиях. В во­енное время хирургической службе отводится одно из ведущих мест. В основе хирургической службы лежит строгая этапность лечения. При этой системе на каждом этапе медицинской эвакуа­ции осуществляются строго регламентированные мероприятия. На поле боя больному производятся перевязка, наложение жгута, примитивная иммобилизация и организуется доставка больного на батальонный медицинский пункт (БМП). На этом пункте, если есть необходимость, меняют повязку, вводят обезболивающие средства, перекладывают жгут, производят транспортную иммо­билизацию. Следующий этап — полковой медицинский пункт (ПМП). На этом этапе больной получает первую врачебную по­мощь. Здесь производят переливание крови и кровезамещающих жидкостей, вводят противостолбнячную сыворотку, если есть не­обходимость, проверяют транспортную иммобилизацию. На сле­дующем этапе в медико-санитарном батальоне (медсанбат) ока­зывают специализированную хирургическую помощь (закрытие открытого пневмоторакса, первичная хирургическая обработка ран, ревизия органов брюшной полости и др.). Отсюда больных направляют в хирургический полевой подвижный госпиталь (ХППГ) или специализированные госпитали (госпиталь для лег­кораненых, госпиталь для повреждения органов живота, госпи­таль для повреждения органов грудной клетки и т. д.). Больных, которые нуждаются в длительном лечении, направляют в тыло­вые госпитали.

На поле боя помощь оказывает санинструктор, на БМП — фельдшеры, на ПМП — врачи общего профиля, в медсанбате—хирурги общего профиля, на дальнейших этапах эвакуации — специалисты более узкого хирургического профиля (торакальные хирурги, урологи, травматологи и т. д.).

Профилактическое направление в хирургии. Современная хи­рургия большое внимание уделяет профилактическому направле­нию, т.е. предупреждению того или иного заболевания или травмы. С этой целью проводятся профилактические осмотры. Если у обследуемого обнаруживается какое-нибудь хроническое забо­левание легких (хронический бронхит, хроническое воспаление легких), заболевание желудка (гастрит), прямой кишки (поли-поз, колит) и ряд других заболеваний, его ставят на диспансер­ный учет с периодическим обследованием. Диспансерная система позволяет выявить начальные формы таких серьезных заболева­ний, как рак и своевременно провести радикальное лечение. Для предупреждения травм обращают внимание на рабочее место, соблюдение техники безопасности, научной организации труда, своевременное обращение за медицинской помощью при мелких повреждениях (царапины, ссадины, мелкие раны), которые могут привести к тяжелым воспалительным процессам.

Физиологические основы хирургии. В настоящее время при оперативном лечении в первую очередь ставится вопрос о созда­нии нормальных физиологических функций того или иного орга­на. Например, при врожденных и приобретенных пороках сердца операции построены с таким расчетом, чтобы устранить причину нарушения нормальной работы сердца (зашивание отверстий в межпредсердных и межжелудочковых перегородках, замена патологически измененного клапана искусственным и т. д.). При операциях на желудочно-кишечном тракте создают максималь­ные условия для его нормальной жизнедеятельности. При по­вреждениях опорно-двигательного аппарата лечение направлено на восстановление нормальной физиологической функции, на­пример, конечности. Последние достижения трансплантации (пе­ресадки) органов и тканей являются ярким примером физиологи­ческого направления современной хирургии. При этих операциях удаляют патологически измененный орган и замещают его нор­мально функционирующим органом, взятым от другого человека.

Роль среднего медицинского персонала в оказании хирургиче­ской помощи. При лечении больных хирургического профиля большая роль отводится среднему медицинскому персоналу. Во многих случаях результат хирургического лечения зависит от своевременно и правильно оказанной первой помощи, которую, как правило, осуществляет средний медицинский персонал. Пра­вильная подготовка больного к операции, организация работы операционного блока, внимательный уход в послеоперационном периоде являются залогом успешного лечения больного. На этих этапах медицинская сестра принимает активное и непосредствен­ное участие в лечении. Хороший уход предупреждает всевозмож­ные осложнения, нередко опасные для жизни. Грамотное выпол­нение правил ухода за больными с хирургической патологией является одним из важных звеньев хирургической помощи.

Медицинская сестра —первый помощник врача. Большинство назначений врача больному осуществляется медицинской сест­рой. Она должна честно и педантично выполнять все назначения врача, быть к больным внимательной и предупредительной.

Часть первая ОБЩАЯ ХИРУРГИЯ

Глава I

ПРОФИЛАКТИКА ХИРУРГИЧЕСКОЙ ИНФЕКЦИИ

Понятие о хирургической инфекции и ее возбудителях

Хирургической инфекцией принято считать патологический процесс, вызываемый микроорганизмами — возбудителями хи­рургической инфекции. Такие патологические процессы подробно описаны в главе «Хирургическая инфекция». В данном разделе мы рассмотрим комплекс мероприятий, которые применяются для предупрежден^ развития хирургической инфекции.

Хирургическая инфекция развивается вследствие проникнове­ния в рану гноеродных микробов и значительного снижения за­щитных сил организма.

Гноеродные микробы. Гноеродные микробы, вызывающие па­тологические процессы, могут быть аэробами (живут и разви­ваются при доступе атмосферного кислорода) и анаэробами (развиваются без доступа кислорода).

Стафилококк (Staphylococcus pyogenes)—аэроб, кото­рый может развиваться и в анаэробных условиях. Имеет широкое распространение и находится в воздухе, на предметах, одежде, теле человека и т. д. Различают белый и золотистый стафилококк. Этот микроб часто служит возбудителем гнойных процессов. Ста­филококк хорошо переносит высушивание и гибнет в кипящей во­де только через несколько минут.

Стрептококк (Streptococcus pyogenes), как и стафило­кокк, широко распространен, довольно устойчив. Вызывает гной­ные процессы, нередко поражает серозные оболочки и синовиаль­ные оболочки суставов.

Пневмококк (Pnevmococcus) живет в аэробных и анаэробных условиях. Особенно часто вызывает воспаление лег­ких и синовиальных оболочек суставов.

Кишечная палочка (В. coli communis) находится в ки­шечнике и местах, загрязненных испражнениями. Размножается в аэробных и анаэробных условиях. Часто осложняет течение гнойных процессов. Под влиянием этого микроба может происхо­дить расплавление клетчатки, мышц, сухожилий и фасций.

Из анаэробных бактерий наибольшее значение в хирургии имеют возбудители газовой гангрены и столбняка.

Палочка газовой гангрены (Clostridium perfrin-geus) — наиболее распространенный возбудитель газовой гангрены. Образует споры, вырабатывает токсины и газ. Токсины вызы­вают гемолиз, общую интоксикацию, поражение нервной системы.

Палочка злокачественного отека (Clostridium oedematiens)—спорообразующий микроб. Выделяет токсины, вызывающие отек клетчатки и мышц.

Септический вибрион (Clostridium vibrion septicum)'. Его токсины приводят к прогрессирующему отеку за счет серозно­го и серозно-геморрагического воспаления. Вызывает некроз мышц и клетчатки. Токсины поражают сосуды.

Бацилла, растворяющая ткань (Clostridium histoli'-ticum) — спорообразующий, подвижный микроб. Выделяет токси­ны, которые вызывают некроз и расплавление тканей.

Столбнячная палочка (Clostridium tetani)—спорооб­разующий микроб. Споры выдерживают кипячение, образуют ток­сины тетаногемолизин и тетаноспазмин, последний, проникая в центральную нервную систему, вызывает ее специфическое по­ражение — столбняк, который является тяжелейшим инфекци­онным заболеванием.

Условия развития инфекции в организме. После попадания инфекции в организм патологический процесс возникает не всег­да. При хороших защитных силах организма микробы могут по­гибнуть. Основными условиями для развития инфекции в орга­низме являются снижение защитных сил организма и высокая вирулентность попавшего возбудителя.

Пути проникновения инфекции в рану. Инфекция может по­пасть в рану двумя путями — экзогенным и эндогенным.

Экзогенный путь — прониковение инфекции из внешней среды: из воздуха (воздушная инфекция), с предметов, соприка­сающихся с раной (контактная инфекция), со слюной и слизью, выделяемой персоналом при разговоре и кашле (капельная ин­фекция) , с предметов, оставляемых в тканях (швы, тампоны — имплантационная инфекция).

Эндогенный путь — инфекционное начало находится в ор­ганизме больного (гнойничковые поражения кожи, воспаление миндалин, слизистой оболочки дыхательных путей и т.п.). Инфек­ция может быть занесена в рану как во время операции, так и в послеоперационный период по кровеносным (гематогенный путь) и лимфатическим (лимфогенный путь) сосудам.

В хирургии выработана стройная система мероприятий, позво­ляющая уменьшить опасность внедрения микробов в рану. Это достигается применением методов антисептики и асептики, являющихся основой современной хирургии.

Антисептика

Под антисептикой понимают систему мероприятий, направ­ленных на уничтожение или уменьшение количества микробов в ране.

Методы антисептики: 1) химическое обеззараживание; 2) фи­зические средства (ультрафиолетовое облучение); 3) механиче­ские методы (иссечение краев раны); 4) биологические средства (сыворотки, вакцины, антибиотики).

Антисептические средства. В настоящее время применяется большое количество антисептиков. Наиболее широко известны . следующие группы веществ.

1. Галлоидсодержащие вещества. Хлора ц-ид (Chloracidum). Применяется 0,5% раствор для обеззараживания рук хирурга, стерилизации резиновых перчаток, катетеров, дре­нажей, лечения инфицированных ран, промывания гнойных поло­стей.

Хлорамин Б (Chloraminum В). Применяется 2% раствор для тех же целей.

Спиртовой раствор йода (Solutio jodi spirituosa). При­меняется 5—10% раствор как дезинфицирующее средство для об­работки операционного поля, смазывания краев ран и т. д.

Раствор Люголя (Solutio Lugoli)—раствор йода и йодида калия в спирте или в воде. Применяется для стерилиза­ции кетгута и смазывания слизистых оболочек.

2. Окислители. Раствор перекиси водорода (Sol. Hydrogenii' peroxydati diluta). Применяется для промывания гнойных ран как дезинфицирующее и дезодорирующее средство. С образующейся при этом пеной механически удаляют нежиз­неспособные ткани.

Перманганат калия (КаШ permanganas)—сильный окислитель. Применяется в 0,1—0,5% растворе для промыва­ния ран и полостей как дезинфицирующее и дезодорирующее средство. В 2—5% концентрации используется как дубящее средство.

Борная кислота (Acidum boricum). В 2% растворе при­меняется для промывания ран при поражении синегнойной па­лочкой, может применяться в виде мазей и присыпок.

3. Соли тяжелых металлов. Ртути дихлорид — сулема (Hydrargiri dichloridum) — применяется только для дезинфекции предметов ухода, перчаток, в растворе 1:1000. Су­лема— сильный яд. Работать с ней нужно осторожно. Хранится по списку А.

Диоцид (Diocidum). Обладает выраженным антисептиче­ским действием. Применяется для обработки рук (1:5000), для стерилизации инструментов (1:1000).

Серебра нитрат (Argenti1 nitras). Применяется как де­зинфицирующее для промывания ран, мочевого пузыря и т. д. в концентрации 1:500—1:1000. Для прижигания избыточных гра­нуляций используют 10% раствор.

Протаргол (Protargolum). Применяется как вяжущее, антисептическое и противовоспалительное средство в виде 1—3% раствора для введения в мочевой пузырь при его воспалении.

Колларгол (Collargolum). Используется как дезинфици­рующее и противовоспалительное средство в виде 0,2% раствора для промывания гнойных ран.

Все препараты серебра следует хранить в темной, хорошо за­купоренной посуде, в защищенном от света месте.

4. Спирты. Этиловый, или винный, спирт (Spiritus aethylicus). Оказывает как дезинфицирующее, так и дубящее действие. Применяется для обработки рук и операционного поля, в виде 70 и 96% растворов.

5. Формальдегид. Формалин (Formaldehydum solutum). Представляет собой 40% водный раствор формальдегида. При­меняется для дезинфекции инструментария (0,5% раствор). Входит в состав тройного раствора (формалина 20 г, карболовой кислоты 10 г, углекислого натрия 30 г на 1000 мл дистиллирован­ной воды).

6. Фенол. Фенол — карболовая кислота (Acidum car-bolicum) 3—5% раствор применяется для дезинфекции предметов ухода, стерилизации инструментов, резиновых перчаток. Входит в состав тройного раствора.

Деготь (Picis liquidae) —продукт сухой перегонки коры бе­резы. Оказывает антисептическое и противовоспалительное дей­ствие. Входит в состав мази Вишневского (ксероформа 3 г, дегтя 3 г, рыбьего жира или касторового масла 94 г).

7. Красители. Этакридина лак тат — риванол (Aethacridini lactas). Применяется в разведении 1:500 и 1:1000 для лечения гнойных ран, промывания гнойных полостей.

Бриллиантовый зеленый (Viridl nitens). Применяется 0,1—0,2% спиртовой раствор для смазывания кожи при гнойнич­ковых заболеваниях.

Метиленовый синий (Methylenum coeruleum). Исполь­зуется как антисептическое средство в 1—3% спиртовом раство­ре при ожогах и гнойничковых заболеваниях кожи.

8. Производные нитроф у ран а. Фурациллин (Fu-racillinum). Применяется в растворах 1:5000 для лечения гной­ных ран, промывания полостей. Активно действует на анаэроб­ную флору.

Фурагин (Furaginum). Применяется в 0,1% растворе, осо­бенно при заболеваниях бронхиального дерева.

Фуродонин (Furodonini). Применяется внутрь при уро­логических заболеваниях после еды по 0,1—0,15 г 3—4 раза в день.

9. Сульфаниламидные препараты. Стрептоцид (Streptocidum). Используется при воспалительных процессах различной локализации! Назначается внутрь по 0,5—1 г 4—6 раз в день.

Норсульфазол (Norsulfasolura). Более активен, чем стрептоцид, особенно при заболеваниях, вызванных стафилокок­ками. 0,5—1,0 г через 4—6 часов.

Сульфадимезин (Sulfadimezinum)—один из самых сильнодействующих сульфаниламидов. Дозировка аналогичная предыдущим препаратам.

Сульфадиметоксин (Sulfadimethoxinium) — препарат сульфаниламидного ряда. Очень активен. Обладает пролонги­рующим действием. Вначале назначают по 1 г 2 раза в день, в дальнейшем по 1 г в день.

10. Антибиотики (биологические антисептики) обла­дают выраженной биологической активностью. Они могут быть получены из микробов, растений, животных тканей и синтетиче­ским путем.

По спектру антимикробного действия различают антибиотики, активные в отношении грамположительных микроорганизмов (пенициллины, макролиды и др.), активные в отношении грамот-рицательных и грамположительных микроорганизмов (стрепто­мицин, неомицин), антибиотики широкого спектра действия (левомицетин, тетрациклин), антибиотики с противогрибковым действием (в основном полиены).

Успехи химии привели к созданию синтетических и полусинте­тических антибиотиков с направленно измененными свойствами, обладающими пролонгированным (продленным) действием. По­лусинтетические пенициллины являются высокоактивными к ста­филококкам, устойчивыми к пенициллину, и широко применяются в послеоперационном периоде, при эмпиемах, сепсисе, остеомие­литах и т. д.

Антибиотики широкого спектра действия с успехом исполь­зуются при заболеваниях желудочно-кишечного тракта и мочепо­ловых путей.

Наиболее употребительные в хирургической практике анти­биотики приводятся ниже.

Группа пенициллина. Эта группа представлена боль­шим числом различных солей пенициллина. Препараты обладают широким спектром действия по отношению к различным микро­организмам (по отношению к стафилококкам в связи с развити­ем пенициллиноустойчивых форм бактерий стали малоэффектив­ными) . Пенициллин растворяется в физиологическом растворе, но чаще в 0,25—0,5% растворе новокаина. Пенициллин быстро выво­дится из организма, в связи с чем его вводят 4—6 раз в сутки. Средняя разовая доза для взрослых 200 000—300 000 ЕД, суточ­ная доза — от 1 000 000 до 3 000 000 ЕД. Пенициллин можно вво­дить подкожно, внутримышечно, внутривенно, внутриартериаль-но, в различные полости (брюшная, плевральная, сустав), интра-трахеально и в спинномозговой канал. Внутрь пенициллин применяется в виде феноксипенициллина (Phenoxymethylpenicii-linum), который не разлагается под действием желудочного сока. При длительном лечении пенициллином, особенно в сочетании с другими антибиотиками, развивается грибковое заболевание — кандидомикоз.

С целью удлинения действия пенициллина применяется ряд его препаратов пролонгированного действия.

Новоциллин (Novocillinum) — суспензия пенициллина, новокаина и персикового масла. Всасывается медленно. В орга­низме остается до 2 сут. Вводится внутримышечно в количестве 300 000 ЕД.

Экмоновоциллин (Ecmonovocillinum) — суспензия но­вокаиновой соли пенициллина в водном растворе экмолина. Вво-дится 1 раз в сутки в количестве 400 000—600 000 ЕД.

Бициллин (Bicillinum) — кристаллическая соль бензилпе-нициллина. Всасывается из зоны введения очень медленно — до 2 нед. Вводится внутримышечно 1 раз в неделю в количестве 600 000 ЕД или 1 раз в 2 нед. в дозе 1 200 000 ЕД.

Ампициллин (Ampicillinum) — антибиотик пенициллино-вого ряда. Полусинтетический препарат широкого спектра дейст­вия. Применяется при заболеваниях, вызванных смешанной ин­фекцией. Вводится внутрь по 0,25—0,5 г через 4—6 ч.

Пентрексил (Pentrexyl) — аналог ампициллина. Приме­няется внутримышечно или внутривенно по 0,25 г 3—4 раза в сутки.

Группа стрептомицина. Стрептомицин (Strep-tomycinum). Оказывает выраженный подавляющий эффект на разнообразную микрофлору, а также на туберкулезные мико-бактерии. Вводится внутримышечно в дозе от 500 000 до 1 000 000 ЕД 1—2 раза в сутки.

Стрептомициллин (Streptomycillinum). Представляет собой смесь солей бензициллина и стрептомицина. Стрептоми­циллин сочетает свойства пенициллина и стрептомицина, поэтому эффективен при лечении больных со смешанной инфекцией. На­значается 1—2 раза в день по 900 000 ЕД.

Группа тетрациклина. Тетрациклин (Tetracyc-lini hydrochloridum). Применяется в целях профилактики после­операционных осложнений, при ожогах, различных гнойных за­болеваниях. При сепсисе используется в комбинации с пеницил­лином и стрептомицином. Вводится внутрь в таблетках по 0,1 — 0,15 г 4—6 раз в сутки. Высшая суточная доза 2 г. Местно приме­няется 1—2% мазь.

Биомицин (Chlortetracycljni hydrochloricum). Эффекти­вен при заболеваниях, вызванных пенициллино- и стрептомицино-устойчивыми микробами. Можно использовать в комбинации с другими антибиотиками. Применяется в виде таблеток по 100 000—200 000 ЕД. Суточная доза не более 2 000 000 ЕД. Мест­но применяется в виде растворов и мазей.

Окситетрациклин (Oxytetracyclin'i hydrochloridum). По строению и действию близок к тетрациклину и биомицину (ауро-мицину). Назначается в виде таблеток по 100 000—500 000 ЕД (0,1—0,5 г) на прием, 3—4 раза в день, Высшая суточная доза 2 г.

Морфоциклин (Morphocyclinum). Применяется внутри­венно по 75 000—150 000 ЕД в 20—30 мл 40% раствора глюкозы (вводят медленно) 1—2 раза в сутки. Назначается при тяжелых инфекциях (перитонит, сепсис, абсцесс легкого, эмпиема плев­ры и др.).

Антибиотики — макролиды. Эритромицин (Егу-thromycinum). Действует на грамположительные микробы, в том числе на резистентные к другим антибиотики, и некоторые круп­ные вирусы (трахома). Применяется внутрь до еды по 100 000— 200 000 ЕД каждый 4—5 ч. Суточная доза 800 000—2 000 000 ЕД. Местно используется в виде мази, содержащей в 1 г 10 000 ЕД. Внутривенно применяется эритромицин-аскорбат по 200 000 ЕД 2 раза в день в 5% растворе глюкозы.

Олеандомицин-фосфат (Oleandomycinum phos-phas) — препара/г широкого спектра действия. Подавляет рост и развитие различных микробов, риккетсий и крупных вирусов. Применяется для лечения пневмоний, плевритов, абсцессов лег­ких, эмпием, гнойных броихоэктазий, стафилококкового, стрепто­коккового и пневмококкового сепсиса, остеомиелита, инфекций мочевых и желчных путей.

Назначается внутрь в виде таблеток 4—6 раз в сутки по 125 000—250 000 ЕД.

Олететрин (Oletetrinum). Является комбинированным препаратом, состоящим из смеси олеандомицина-фосфата и тет­рациклина. Применяется для лечения заболеваний, не поддаю­щихся действию других антибиотиков: абсцедирующей пневмо­нии, сепсиса, перитонита, инфекции мочевых путей. Применяется внутрь в виде таблеток.

Разовая доза для взрослых 250 000 ЕД, суточная доза 1 000 000—1 500 000 ЕД.

Сигмомицин (Sigmomycinum). Комбинированный препа­рат, состоящий из тетрациклина и.олеандомицина. Применяется внутрь по 0,25 г, внутримышечно по 0,1 г и внутривенно по 0,25— 0,5 г. Спектр действия такой же, как у олететрина. Показания к применению те же.

Олеоморфоциклин (Oleomorphociclinum)—смесь оле-андомицина и морфоциклина. Препарат широкого спектра дей­ствия. Применяется при тяжелых инфекционных заболеваниях. Применяется внутривенно по 250 000—500 000 ЕД, разведенный в 20 мл 5% раствора глюкозы или физиологического раствора. Вводится медленно.

Антибиотики — аминогликозиды. Мономицин (Monomycinum). Обладает широким спектром действия. Активен в отношении микроорганизмов, устойчивых к тетрациклину, лево-мицетину, стрептомицину. Вводится внутримышечно (по 250 000 ЕД 3 раза в сутки), в полости, местно и внутрь. При длительном применении может наблюдаться реакция в виде невритов слухо­вого нерва, а иногда поражения почек.

Колимицин, или неомицин сульфат (Colimyci-num). Обладает широким спектром действия. Применяется для лечения гнойных процессов в брюшной и плевральной полостях, инфицированных ранах и т. д. В полости вводится от 700 000 до 1 400 000 ЕД, разведенных в 10—20 мл 0,5% раствора новокаина. Для лечения ран применяются тампоны, смоченные в 0,25—0,5% растворе колимицина, для смазывания кожи — 5% колимицино-вая мазь.

Антибиотики разных групп. Полимиксин М суль­фат (Polymyxini Msulfas). Действует на грамотрицательные микробы, особенно на синегнойную палочку. Применяется только местно для промывания, примочек при вялозаживающих ранах, абсцессах, язвах. Используется в виде водного раствора, содер­жащего 500 000—1 000 000 ЕД в 100 мл.

Ристомицин (Ristomycinum) — препарат широкого спект­ра действия. Вводится только внутривенно, капельно по 500 000 ЕД 2 раза в сутки в 250—500 мл физиологического раствора. При длительном применении могут развиться лейкопения и тромбо-пения.

Цепорин (Ceporinum) — полусинтетический антибиотик широкого спектра действия. Применяется при острых и хрониче­ских инфекциях дыхательных путей, мочевых органов, перито­нитах, сепсисе.

Вводится внутримышечно, подкожно, внутривенно, а также в полости по 0,25—1 г. Суточная доза 6 г.

Линкомицин (Lincomycini hydrochloridum). Активен в отношении микроорганизмов, устойчивых к пенициллину, стрептомицину, тетрациклину, неомицину и другим антибиоти­кам. Вводится внутримышечно по 0,5 г 2 раза в сутки. После ликвидации острых явлений назначается в капсулах по 0,5 г 3 ра­за в день.

Группа левомицетина. Левомицетин (Laevomy-cetinum) — синтетический препарат широкого спектра действия. Назначается за 20—30 мин до еды 3—4 раза по 0,5 г.

Синтомицин (Synthomycinum). Действующим началом является левомицетин. Применяется наружно в виде 1—5—10% эмульсий для лечения гнойных ран, ожоговых поверхностей, язв и т. д.

Противогрибковые антибиотики. Нистатин. (Nystatinum). Действует на патогенные грибы и, особенно, дрож-жеподобные грибы рода Candida. В отношении бактерий не акти­вен. Применяется для профилактики и лечения кандидомикоза различной локализации. Применяется внутрь в таблетках по 500 000 ЕД 3—4 раза в день или по 250 000 ЕД 6—8 раз в день. При тяжелом кандидомикозе доза увеличивается.

Леворин (Levorinum). Применяется также при кандидоми­козе внутрь в капсулах по 500 000 ЕД 2—3 раза в день или в виде мази для смазывания слизистых оболочек.

Амфотерицин В (Amphotericinum В)". Применяется при различных грибковых поражениях, не поддающихся лечению названными выше препаратами. Вводится внутривенно по 50 000 ЕД в 450 мл 5% раствора глюкозы через день.

Широкий набор антибиотиков позволяет наиболее рациональ­но использовать тот или иной препарат или их комбинацию. Однако при сочетанном применении тех или иных антибиотиков необходимо учитывать характер их совместного действия. В од­них случаях антибиотики усиливают действие друг друга, в дру­гих же наблюдается антагонизм их действия.

В таблице представлена совместимость важнейших антибио­тиков и сульфаниламидов.

Определение переносимости антибиотиков больными. Для определения повышенной чувствительности к антибиотикам ставят внутрикожную пробу. Для этой цели 0,1 мл физиологического раствора, содержащего 1000 ЕД анти­биотика, вводят внутрикожно в ладонную поверхность пред­плечья. В качестве контроля используют такое же количество физиологического раствора, но без антибиотика. У лиц с повы­шенной чувствительностью в зоне введения антибиотика появ­ляются значительная отечность, гиперемия, сыпь. При положи­тельной реакции на антибиотик введение его противопоказано.

Все антибиотики хорошо сочетаются с противогрибковыми препаратами — нистатином, леворином и амфотерицином В.

Ошибки и опасности антибиотикотерапии. Неправильное определение оптимальных доз антибиотика. При необоснованном увеличении терапевтиче­ских доз антибиотика появляется опасность токсического дейст­вия. Например, при передозировке стрептомицина, канамицина, мономицина проявляется их ототоксическое действие вплоть до полной потери слуха.

При недостаточной дозировке лечебный эффект будет недо­статочным и заболевание может принять хроническое течение.

Неправильные показания к антибиотикоте­рапии. Назначение антибиотиков не показано при вирусных ин­фекциях, лихорадочных состояниях неясного происхождения.

Неправильный выбор антибиотика. Идеальным условием успешной антибиотикотерапии является точное соот­ветствие спектра антибиотика выделенному возбудителю в каж­дом конкретном случае. Необходимо применять препарат узкого спектра действия. При назначении антибиотика широкого спект­ра действия можно наблюдать токсические явления и развитие дисбактериоза. Следует учитывать также фармакодинамику ан­тибиотика и пути его проникновения к патологическому очагу.

Необоснованное применение комбинации ан­тибиотиков. При использовании антибиотиков необходимо исходить из монотерапии, т. е. применения одного препарата с учетом характера чувствительности микрофлоры. Комбинация антибиотиков назначается только при смешанной инфекции (при бактериологическом подтверждении диагноза). При необоснован­ном применении комбинации антибиотиков увеличивается опас­ность побочных токсических и аллергических действий. Нельзя использовать антибиотики с истекшим сроком годности и неправильно хранившиеся.

Побочное действие антибиотиков. Аллерги­ческие реакции возникают у больных с повышенной чувст­вительностью к антибиотику. Сенсибилизация может быть вызва­на не только тем антибиотиком, который обусловил реакцию, но и другими лекарственными веществами, создающими фон повы­шенной чувствительности.

Профилактика: опрос больного о различных реакциях при введении антибиотика. Первоначальные дозы должны быть не­большими. Предварительно определяют чувствительность к анти­биотику.

Анафилактический шок чаще наблюдается при при­менении пенициллина, реже — других антибиотиков. Клинически проявляется падением артериального давления, потерей созна­ния, отеком лица и слизистых оболочек, крапивницей, редко — рвотой и поносом. При тяжелых формах наблюдаются кишечные кровотечения, диспноэ, отек мозга, поражение печени, коматозное состояние. Смерть может наступить в первые минуты или часы после введения.

Лечение заключается во введении 0,1% раствора норадрена-лина или адреналина в дозе 0,5—1 мл подкожно или внутримы­шечно. В тяжелых случаях рекомендуется внутривенное влива­ние. Можно вводить внутривенно капельно норадреналин (доза 5 мг на 500 мл физиологического раствора вместе с кортикосте-роидами и мезатоном). Преднизолон вводят внутривенно медлен­но в дозе 50—100 мг, гидрокортизон — 100—250 мг, хлорид каль­ция—10 мл 10% раствора. При отеке гортани производят трахеостомию, искуственное дыхание, назначают кислород, внут­ривенно эуфиллин (10 мл 2,4% раствора) и димедрол (1 мл 2,5% раствора). Анафилактический шок, вызванный введением пени­циллина, необходимо лечить, назначая внутримышечно 800 000 ЕД пенициллиназы.

Кроме анафилактического шока, могут наблюдаться другие реакции, которые не столь опасны для жизни. К таким реакциям относятся: синдром, напоминающий сывороточную болезнь, эозинофилии, лейкопения и агранулоциты, сыпь, дерматиты, кра­пивница, ангионевротический отек (отек Квинке), риниты, брон­хиты, стоматиты, гастриты, энтероколиты, невриты, плекситы, очаговые нефриты и их сочетания. При их лечении необходимо отменить антибиотик, назначить антигистаминные препараты (димедрол, супрастин, пипольфен), сосудистые средства (эфед­рин, адреналин), в тяжелых случаях атропин и гормональные •препараты (преднизолон, гидрокортизон и др.).

Токсические реакции могут возникать при примене­нии любого антибиотика, особенно в больших дозах. Клинически они проявляются действием на слуховой нерв (частичная или полная потеря слуха), вестибулярный аппарат (вестибулярные расстройства), зрительный нерв (ухудшение зрения), полиневри­том, парастезиями, головной болью, головокружениями, различ­ными поражениями центральной нервной системы, желудочно-кишечного тракта и т. д.

Суперинфекция. В процессе лечения антибиотиками уничтожается флора, которая вызвала основное заболевание. На этом фоне может наблюдаться быстрое развитие условно пато­генной микрофлоры, которая может вызвать другое заболевание (эндогенная супер инфекция).

Кандидозы вызываются дрожжеподобными грибами рода Candida. Антибиотикотерапия (особенно препаратами широкого спектра действия) нарушает обычное соотношение между раз­личными представителями нормальной микрофлоры (подавление роста бактерий и усиленное размножение дрожжеподобных гри­бов) и способствует активизации Candida. При кандидозах наб­людается поражение наружных покровов (кожа, слизистые обо­лочки) и внутренних органов (дыхательные пути, желудочно-кишечный тракт, мочеполовая система и т. д.). Лечение заклю­чается в отмене антибиотика и назначении нистатина или леворина.

Реакция бактериолиза — реакция Яриша — Герксгеймера. Иногда при введении большого количества антибиотиков может наступать быстрая гибель микробов с осво­бождением большого количества эндотоксина. Клинически это проявляется потрясающим ознобом, лихорадкой, тахикардией, проливным потом, возможна диарея. В тяжелых случаях отме­чаются снижение температуры, коллапс, потеря сознания, олигу-рия, анурия, что при отсутствии лечения может привести к ле­тальному исходу. Следует вводить сердечные средства, большое количество жидкостей, антигистаминные препараты.

Асептика

Асептикой называется комплекс мероприятий, обеспечиваю­щий предупреждение попадания микробов в операционную рану. Для этой цели используются организационные мероприятия, фи­зические факторы, некоторые антисептические и химические препараты.

Уничтожение микробов и их спор называется стерилиза­цией. Стерильность может быть достигнута различными спосо­бами: обжиганием, прокаливанием, кипячением, автоклавирова-нием, обработкой химическими веществами.

Стерилизация обжиганием. Обжигание не дает хорошей сте­рилизации и портит инструментарий, поэтому его производят редко, например, при срочных операциях, когда нет готового стерильного инструментария. С этой целью на крышку стерили­затора или в тазик помещают инструменты, наливают небольшое количество 96° спирта и поджигают. После выгорания спирта инструменты можно применять.

Стерилизация сухим жаром (прокаливание) нашла более широкое распространение для стерилизации металлического ин­струмента. Для этой цели используют специальный сухожаровой шкаф. Шкаф закрывают и включают в электрическую сеть. Через 10—15 минут температура в шкафу повышается до 120—140°С. Постоянство температуры регулируется контактным термомет­ром. Срок стерилизации 30 мин. При этом методе обеспечивается надежная стерилизация и не портятся инструменты.

Автоклавирование. Стерилиза­ция паром под давлением в авто­клаве называется автоклавированием. Автоклавировать можно операционное белье, перевязоч­ный материал, резиновые перчат­ки, инструменты, системы для пе­реливания крови и т. д. Автокла­вы бывают разных типов и конст­рукций, но принцип действия оди­наков. Обычно автоклав (рис. 1)' состоит из металлического котла с двойными стенками, простран­ство между которыми заливают водой. Материал для стерилиза­ции в автоклав закладывают в особых биксах. Крышку автокла­ва закрывают и для герметич­ности завинчивают болтами. Авто­клав снабжен манометром, пре­дохранительным клапаном и кра­нами для спускания воды и пара. Источником нагревания воды в автоклаве могут быть электро­нагреватель, газ и др. Общий вид автоклава представлен на рис. 2. При нагревании автоклава вода закипает, образуется пар. При этом в камере повышаются давле­ние и соответственно температура. Существует строгая физическая зависимость между давлением и температурой пара: при 1 ати — 120°С, при 1,5 ати — 127°С, при 2 ати — 134°С.

Таким образом, чем выше давление, тем выше температура. При давлении 1 ати стерилизация должна длиться 1 ч, при 1,5 ати — 45 мин, а при 2 ати — 30 мин.

В нерабочем состоянии автоклава воду спускают. Заправку автоклава производят следующим образом: а) спусковой кран водопаровой камеры закрывают, «барашки» на крышке автокла­ва отвертывают, болты откидывают, крышку автоклава откры­вают; б) через воронку наливают воду, причем уровень воды на водомерном стекле должен соответствовать отметке на стекле автоклава (приблизительно 2/з водомерного стекла); в) рабочую камеру автоклава загружают материалом, подлежащим стерили­зации (в биксах с открытыми отверстиями); г) крышку автокла­ва закрывают, болты ставят на место и «барашками» равномерно закручивают по всей окружности.

Для актоклавирования необходимо: а) открыть спусковой кран для пара; б) включить источник нагрева; в) в течение 15—20 мин продолжать выпуск пара, чтобы заменить в камере автоклава весь воздух паром; г) закрыв кран, поднять давление до требуемого предела (1,5—2 ати). В современных автоклавах это давление поддерживается автоматически.

При стерилизации резиновых перчаток их пересыпают таль­ком изнутри и снаружи, складывают попарно, обертывают марле­вой салфеткой во избежание склеивания и укладывают в отдель­ный барабан. Стерилизацию их производят 30 мин при давлении 1,5 ати.

При стерилизации систем для переливания крови их в смон­тированном состоянии укладывают в полотенце в биксе и стери­лизуют в течение 1 ч при 1,5 ати. Простерилизованный материал должен храниться в биксах не более 3 сут.

По окончании цикла стерилизации необходимо: а) включать его подогрев; б) медленно открыть до отказа спусковой кран для пара и ждать падения давления до нуля; в) открыть крышку автоклава; г) извлечь биксы и сразу закрыть паровые отверстия в них; д) закрыть крышку автоклава.

При стерилизации необходимо осуществлять контроль. Для этого используют вещества, имеющие определенную температуру плавления: порошок серы (117°С), антипирин, амидопирин (110°С), резорцин (119°С), бензойную кислоту (12ГС). Одно из этих веществ закладывают в пробирку. Если после окончания стерилизации вещество расплавилось, стерилизация проведена правильно. Если порошок полностью не расплавился, стерилиза­цию следует повторить. Помимо этого, проводят бактериологиче­скую проверку не реже одного раза в 10 дней. Для этого малень­кие кусочки материала опускают в пробирку, закрывают марлевой пробкой и закладывают пробирку внутрь барабана. По окончании стерилизации эти пробирки направляют в бактериоло­гическую лабораторию. Заключение из лаборатории должно храниться в специальной папке.

Операционное белье, одежда и перевязочный материал и их стерилизация. Для операции хирург, его ассистенты и операционная медицинская сестра надевают специальную одежду (рис. 3). Во многих хирургических учреж­дениях медицинский персонал надевает специальные легкие костюмы салатового или голубого цвета.

Маек и. Для уменьшения опасности капельной инфекции персонал закрывает рот и нос специальными масками. Маски го­товят из 4 слоев марли, размером 16X20 см с подшитыми к углам 4 завязками. Применяют и другие типы масок, но все они обяза­тельно должны прикрывать нос, рот и подбородок. Перед упот­реблением маски стерилизуют. При надевании маски ее держат за концы верхних завязок так, чтобы эти завязки можно было взять, не задев руки хирурга. Санитарка, зайдя сзади, берет за концы завязок и, проведя их за ушными раковинами, завязывает на темени (рис. 4).

Халаты. Операционные халаты шьют из плотной материи. Цвет халата может быть белый, салатовый или голубой. Завязы­ваются халаты сзади. Перед стерилизацией халат складывают так, чтобы рукава и завязки были свернуты внутрь. Вынимают из барабана и развертывают халат обеззараженными руками, очень осторожно, чтобы не касаться чего-либо нестерильного, причем халат держат в вытянутых руках подальше от себя. Раз­вернув халат, вдевают в него поочередно обе руки и накидывают халат на себя спереди (рис. 5). Сзади халат завязывает другой человек. Пояс, перед стерилизацией положенный в карман, вы­нимает сам надевающий халат и натягивает спереди так, чтобы свободные концы свисали. Санитарка берет концы и завязывает их сзади (рис. 6). Рукава халата должны быть достаточно длин­ными, чтобы полностью закрывать предплечье до кисти.

Шапочки и косынки. Персонал, принимающий участие в операции, обязательно надевает матерчатые шапочки или ко­сынки, полностью закрывающие волосы на голове.

Простыни. Стол для инструментов накрывают стерильной простыней, сложенной в несколько слоев. При развертывании простыни следят, чтобы она не касалась нестерильных предметов. Простыню развертывают в воздухе, держа ее подальше от се­бя в вытянутых руках. При укрывании больного простынями их края должны спускаться с операционного стола не менее чем на 0,5 м.

Полотенца применяются для отграничения операционного поля после его обработки.

Салфетки. Салфетки изготавливают из кругшосетчатой обезжиренной марли, обладающей высокой гигроскопичностью. Из марли делают бинты, тампоны и шарики. Салфетки представ­ляют собой квадратные или прямоугольные куски марли различ­ных размеров: большие — 2 шт. из 1 м марли (50X70 см), сред­ние— 4 шт. из 1 м марли (50X35 см), малые — 8 шт. из метра марли (25X35 см) при стандартной ширине 70 см. Края марли с каждой стороны загибают внутрь на 1,5—2 см, а затем два раза .складывают салфетку по длине. Применяют салфетки для осуши-вания раны во время операции, закрытия краев раны, при пере­вязках в качестве накладки на рану.

Тампоны. Длинные полосы марли готовят так же, как салфетки, завертывая края и складывая вдвое по ширине. Длина тампонов различна. Их применяют для остановки кровотечения в ране и дренирования гнойных полостей.

Шарики изготовляют 4 видов: из средней салфетки (50Х 35 см), из малой салфетки (25X35, 5X5, и 2X2 см — «мушки»). Кусок марли сворачивают в три слоя (рис. 7) (1) и складывают углом с образованием вершины в центре (2, 3). Оставшуюся часть основания подворачивают внутрь (3, 4}.

Салфетки, тампоны, шарики и бинты после гнойных операций и перевязок больных, особенно с анаэробной инфекцией, обяза­тельно сжигают. Материал, загрязненный только кровью, после вымачивания в течение 2—3 ч в 0,5% растворе нашатырного спирта и кипячения в течение 30 мин в содовом растворе можно стирать обычным способом и использовать снова, но уже в пере­вязочных.

Белая гигроскопическая вата хорошо всасывает жидкость и может накладываться поверх салфеток на рану, что обеспечи­вает хороший отток жидкости из раны в повязку.

Халаты, маски, простыни и весь перевязочный материал обя­зательно подвергают стерилизации. Для этого весь материал помещают в специальные металлические барабаны — биксы (рис. 8)! Биксы представляют собой круглые металлические ко­робки различных размеров с плотно закрывающейся крышкой. На боковой поверхности бикса имеются отверстия, которые слу­жат для проникновения пара внутрь бикса. Эти отверстия могут прикрываться так называемые подвижным бандажом. Отверстия бикса во время стерилизации обязательно открывают, а после стерилизации закрывают бандажом. Материал, под­лежащий стерилизации, закладывают в биксы в определенном порядке.

Существует три спосо­ба укладки материала в биксы.

1. В небольших опера­ционных применяют так называемую универ­сальную укладку. В бикс закладывают все ви­ды материалов, которые могут потребоваться для операции, слоями, а в каж­дом слое — секторами. В первом слое помещают салфетки для рук, халат, маску, ватные квачи, во втором — простыни и по­лотенца, а в третьем — салфетки, тампоны, шари­ки и т. п.

2. Для определенного вида операций может при­меняться целенаправ­ленная укладка (в бикс помещают весь мате­риал, необходимый, например, для резекции желудка).

3. В больших операционных часто используют видовую укладку (в каждом бикте определенный вид материала: ха­латы, простыни, тампоны и т. п.).

Для того чтобы пар свободно проходил внутрь барабана, все предметы укладывают рыхло. К ручке крышки барабана при­крепляют этикетки с указанием даты стерилизации и фамилии ответственного лица, проводящего стерилизацию.

Стерилизация кипячением. Этим методом обычно стерили­зуют металлические инструменты, стеклянные и резиновые изде­лия. После тщательного мытья инструментов щетками и мылом производят их стерилизацию путем кипячения в 2% растворе со­ды в течение 45 мин с момента закипания воды. Инструменты, за­грязненные гнилостной инфекцией и, особенно, анаэробными микроорганизмами, кипятят дробно 2—3 раза по 45 мин. Слож­ные инструменты, имеющие замки, следует кипятить в разобран­ном виде. Стерилизацию осуществляют в специальных стерилиза­торах, представляющих собой металлическую коробку с плотцо закрывающейся крышкой и электрическим подогревом (рис. 9).

Инструменты закладывают в специальную сетку и помещают в стерилизатор. После стерилизации сетку вынимают специаль­ными крючками и переносят на стерильный стол, где и произво­дят раскладывание инструментов. Стеклянные предметы (шпри­цы, пробирки, мензурки и пр.) стерилизуют кипячением отдельно от инструментов. Шприцы кипятят обязательно в разобранном виде. Стеклянные предметы перед стерилизацией обертывают марлей и опускают в холодную или слегка подогретую воду. Шприцы и иглы для спинномозговой анестезии кипятят отдельно в дистиллированной воде.

В настоящее время при стерилизации хирургического инстру­мента, шприцев, игл и других предметов, применяемых во время операции, большое внимание уделяют их предварительной физи­ческой и химической очистке. С этой целью после работы их промывают проточной водой и выдерживают в горячем (50°С)' моющем растворе в течение 15 мин. При загрязнении кровью применяют 0,5% моющий раствор (20 мл 30% раствора пергидро­ля, 975 мл воды, 5 г порошка «Новость»), при загрязнении гной­ным содержимым — 1% моющий раствор (40 мл 30% раствора пергидроля, 950 мл воды, 10 г порошка «Новость»). После зама­чивания инструменты в этом же растворе моют ершами или ватно-марлевыми тампонами по 25—30 с на предмет. Вымытые предметы промывают проточной водой, а затем дистиллированной (30—40 с). Сроки кипячения такие же, как указано выше. Рези­новые изделия (катетеры, дренажи, перчатки) стерилизуют кипя­чением или автоклавированием.

Стерилизация при помощи химических средств. Режущие ин­струменты после мытья в щелочной воде промывают в проточной воде, стерилизуют погружением в кипящую воду на 5 мин с пост ледующей выдержкой в спирте (30 мин) или в тройном растворе (3 ч). Полужесткие (шелковые, лакированные) катетеры раз­личных назначений стерилизуют в особых пароформалиновых стерилизаторах или в стеклянных цилиндрах с притертой крыш­кой, где их подвешивают. Стерилизацию проводят парами фор­малина в течение 2 сут. Для этой цели на дно цилиндра поме­щают 2—3 таблетки формалина или наливают 20—30 мл жидкого формалина.

Стерилизацию приборов с оптической системой (цистоскоп, ректоскоп и пр.) производят обмыванием каждой части прибора раствором оксицианистой ртути в концентрации 1:1000 с после­дующим обтиранием спиртом (не касаясь оптики) и физиологи­ческим раствором. При стерилизации ряда приборов применение также нашло погружение их на 3—4 ч в дезинфицирующий рас­твор диоцида 1:5000 (100 г соды на 5 л воды).

Способами «холодной» стерилизации резиновых перчаток являются: а) стерилизация в тройном растворе в течение 3 ч; б) в 2% растворе хлорамина в течение 1 ч; в) в растворе сулемы 1:1000 также в течение 1 ч; г) в растворе диоцида (1:5000 в течение 30 мин. Хранить их можно в стерильном барабане, предвари­тельно обсушив стерильным полотенцем и пересыпав стерильным тальком. Этот метод особенно удобен в поликлиниках и амбула­торных условиях.

В последнее время для стерилизации инструментов, резино­вых изделий (катетеры, перчатки и т. д.) и оптических инструмен­тов применяются и специальные аппараты. Работа аппарата построена на принципе действия ультразвука и специального дезинфицирующего средства. Время стерилизации от 30 до 1 мин.

Шовный материал и его стерилизация. В каче­стве шовного материала в хирургической практике применяются шелк, капрон, лавсан, льняные и бумажные нити, конский и жен­ский волос и кетгут.

Шелк выпускается крученый и плетеный. Толщина шелка обозначается номерами от 00 до 16. Тонкие номера (нулевые и № 1) —сосудистые, № 2— кишечный, № 3—4 — средний лига­турный, № 5—16 — толстые, применяются в основном для заши­вания апоневроза прямой мышцы живота при лапаротомии и при операции на костях. Стерилизуют шелк чаще всего по Кохеру. Мотки шелка моют 2—3 раза в теплой воде с мылом и высуши­вают стерильным полотенцем. Стерильными руками шелк (нити длиной 3—5 м) наматывают на стеклянные катушки или пред­метные стекла с затупленными краями и опускают на 12—24 ч для обезжиривания в эфир. Из банки с эфиром шелк переносят на такое же время в 70° спирт. Далее шелк кипятят в растворе суле­мы 1:1000 в течение 10 мин, после чего помещают в банку с при­тертой пробкой, наполненной 96° спиртом, где шелк хранится до употребления. Шелк можно стерилизовать и в автоклаве, но от этого его прочность снижается.

Льняные и бумажные, капроновые и лавсановые нити стери­лизуют так же, как шелк. Шовный материал, в том числе и син­тетический (капрон, лавсан), можно стерилизовать и другим спо­собом. Мотки шовного материала помещают на 24 ч в раствор диоцида 1:5000, после чего заливают 96° спиртом.

Кетгут представляет собой нити различной толщины, изго­товленные из мышечного и подслизистого слоев овечьих кишок. В зависимости от толщины различают его номера от № 000 до 9. В тканях кетгут рассасывается через 2—3 нед. Для удлинения сроков рассасывания его специально обрабатывают — хромиру­ют, серебрят, обрабатывают формалином. Учитывая возможность значительного бактериологического загрязнения, стерилизацию проводят особенно тщательно.

Стерилизация в парах йода (по Ситковско-м у). Мотки кетгута опускают на 24 ч в эфир. Стандартные нити кетгута разрезают на три части и протирают марлевыми тампо­нами, смоченными в неокрашенном растворе сулемы 1:1000. Ни­ти до № 1 опускают на 30 с в 2% раствор йодида калия, нити № 1 и толще замачиваются столько минут, какой № нити. Кетгут сматывают в небольшие колечки, нанизывают на нити и подвеши­вают в стерильную стеклянную банку с притертой пробкой, на дно которой кладут кристаллический йод (на 3 л кладут 40 г йода, на 5 л—60 г). Банку сверху заливают парафином. Необхо­димо ежедневно встряхивать банку. Тонкий кетгут можно считать готовым через 3 сут, более толстый — через 5 сут.

Стерилизация кетгута в спиртовом растворе Л ю гол я. Мотки кетгута помещают в эфир на 12—24 ч. Эфир сливают. Кетгут заливают 2 раза через 8 сут спиртовым раство­ром Люголя (96° спирта 1000 мл, йодида калия 10 г, чистого йода 10 г). Кетгут подвергают бактериологическому контролю, а затем хранят в люголевском растворе.

Стерилизация кетгута в водном растворе Лю­голя. Разница с предыдущим методом заключается в том, что вместо спиртового применяют водный раствор (спирт в таком же количестве заменяют дистиллированной водой), но после стери­лизации кетгут хранят в 96° спирте.

Кетгут можно стерилизовать и раствором диоцида 1:2000— 1:1000 в течение 48 ч, после чего хранить в спирте.

Конский волос обычно применяют для швов при пласти­ческих операциях, особенно на лице. Волос моют в теплой воде с мылом. Воду меняют до тех пор, пока пена не будет совершенно белой. Волос высушивают, сматывают кольцами и для обезжири­вания погружают на 7 суток в бензин. После этого его кипятят в течение 40 мин. Просушивают стерильным полотенцем и погру­жают на 7 сут в 96° спирт. Спирт заменяют свежим спиртом еще на 7 сут. Хранят в банке со спиртом.

Подготовка рук к операции. Медицинский персонал, непо­средственно принимающий участие в операции, должен тщатель­но следить за своими руками. Кожа рук не должна иметь цара­пин, ногти должны быть коротко подстрижены и не покрыты лаком. Существует несколько способов обработки рук. Мы оста­новимся только на тех, которые наиболее часто употребляются в хирургической практике, и новых методах, рекомендуемых за последнее время.

Способ Спасокукоцкого — Кочергина. В сухой таз для мытья рук наливают 5 мл 96° спирта и поджигают его. Путем наклона таза обжигают всю его внутреннюю поверхность. В таз наливают 1 л дистиллированной воды и добавляют 5 мл чистого нашатырного спирта (0,5% раствор нашатырного спирта). Пред­варительное мытье рук щетками с мылом не обязательно. Важно, чтобы руки в бытовом отношении были чистыми. Затем: 1) руки тщательно моют до верхних третей предплечий в растворе с по­мощью салфеток в течение 3 мин. Мытье производят два раза. Во время мытья руки должны быть постоянно погружены в воду и последовательно обмываться. Особое внимание обращают на мытье межпальцевых промежутков и ладонных поверхностей; 2) руки подсушивают стерильным полотенцем; 3) в течение 5 мин руки обрабатывают салфеткой, смоченной в 96° спирте; 4) кож­ные складки и ногтевые ложа смазывают 5% спиртовым раство­ром йода.

Обработка рук диоцидом. Руки моют стерильной сал­феткой в подогретом до 40°С растворе диоцида 1:5000 в течение 3 мин, подсушивают стерильным полотенцем и в течение 2 мин обрабатывают салфеткой, обильно смоченной 96° раствором спирта.

Для обработки рук, загрязненных гноем, применяют раствор диоцида 1:2500.

Обработка рук церигелем. На сухую кожу рук нано­сят 3—4 г церигеля и в течение 8—10 с тщательно растирают, чтобы препарат покрыл ладонные и тыльные поверхности, меж­концевые промежутки и нижние трети предплечий. Затем руки высушивают на воздухе или под вентилятором.

Обработка рук дегмином. Применяют 1% водный раствор дегмина. В течение 2—3 мин руки моют теплой водой с мылом, но без щеток, протирают двумя тампонами, смоченны­ми дегмином (по 3 мин каждым), вытирают стерильным полотен­цем и надевают стерильные перчатки.

Обработка рук дегмицидом. Применяется в разве­дении 1:30 (29 частей воды и 1 часть дегмицида). Способ обра­ботки аналогичен предыдущему.

Для обработки рук перед операцией можно использовать по­гружение рук на 30—60 с в антисептик, через который пропус­кается ультразвук (в специальном аппарате).

Подготовка операционного поля. Перед операцией больной принимает гигиеническую ванну или душ. Производят смену белья и постели больного. Зону операционного поля бреют (луч­ше сухим методом) в день операции. Существует несколько способов обработки операционного поля.

Способ Филончикова — Гроссиха. Кожу смазывают раствором спирта, после чего дважды обрабатывают 5% спирто­вым раствором йода. Если кожа нежная и у детей раствор йода частично снимают спиртом для предотвращения ожога.

Способ Баккала применяют у лиц с нежной кожей. Опе­рационное поле обрабатывают 1 % раствором бриллиантовой зе­лени.

Обработка йодонатом. Исходный 5% раствор йодо-ната разводят в 5 раз стерильной или кипяченой дистиллиро­ванной водой и этим раствором обрабатывают операционное поле.

Для обработки операционного поля можно использовать 1 % раствор дегмина и дегмицид в разведении 1:30, а также 1% раст­вор роккала.

Глава II

ОРГАНИЗАЦИЯ ХИРУРГИЧЕСКОЙ РАБОТЫ

Понятие о чистой и гнойной хирургии

Хирургия в отличие от других медицинских дисциплин имеет свою специфику, которая диктуется тем, что в основе хирургиче­ской службы лежит оперативное вмешательство. При производ­стве операции большое внимание уделяется вопросам асептики и антисептики. Малейшие погрешности в асептике и недооценка важности антисептики приводят к нагноению операционной раны и,другим тяжелым последствиям.

Больных в хирургических учреждениях делят на «чистых» и «гнойных», в связи с чем различают чистую и гнойную хирур­гию.

Чистая хирургия занимается лечением больных без гнойных и воспалительных заболеваний (зоб, язвенная болезнь желудка, доброкачественные и злокачественные опухоли и т. д.). Гнойная хирургия оказывает помощь больным, у которых причиной заболевания является инфекция (остеомиелит, абсцесс легкого, флегмона и т. д.). Учитывая возможность переноса ин­фекции от одного больного к другому (в нутрибольничная инфекция), и особенно от «гнойных» больных к «чистым», боль­ных с гнойными заболеваниями изолируют в специальные пала­ты. При большом числе таких больных организуют специальное отделение гнойной хирургии, где проводят соответствующее ле­чение. Требования к соблюдению асептики в этом отделении значительно выше, чем в чистых отделениях.

Организация хирургического стационара

Приемное отделение. Прием больных осуществляется через приемное отделение, где производится первичная сортировка больных. В зависимости от характера заболевания больные гос­питализируются в отделения соответствующего профиля. Прием­ное отделение состоит из регистратуры, кабинета для первичного осмотра больных и ванной комнаты (желательно двух — отдель­но для мужчин и женщин), комнаты для хранения чистого боль­ничного белья и комнаты для хранения одежды больных.

В приемном отделении больные подвергаются санитарной об­работке (гигиеническая ванна или душ, осмотр волос на наличие насекомых) и надевают больничную одежду (нижнее белье, ха­лат, тапочки).

Хирургическое отделение. Лечение хирургических больных производится в специально оборудованных и оснащенных хирур­гических отделениях. В небольших участковых и районных боль­ницах, рассчитанных на 25—50 коек, может не быть хирургиче­ского отделения, однако и в них предусматривается возможность оказания экстренной хирургической помощи и производства не­больших плановых операций. В таких больницах имеются спе­циальные помещения для стерилизационной, операционной и пе­ревязочной.

Хирургическое отделение состоит из палат для больных, опе­рационного блока, перевязочных и подсобных помещений (санитарный узел, ванная, столовая, буфетная, бельевые комна­ты, комнаты для персонала и т. д.). Хирургическое отделение должно быть оборудовано водопроводом (желательно с холодной и горячей водой), центральным отоплением, канализацией и при-точно-вытяжной вентиляцией.

Травматологическое отделение — это хирургическое отделе­ние, приспособленное для лечения больных с травмами. В отли­чие от обычного хирургического отделения в травматологическом необходимо иметь рентгенологический кабинет, гипсовую-перевя­зочную, аппаратную, кабинет лечебной физкультуры и механо­терапии, физиотерапевтический кабинет. Если травматологиче­ское и хирургическое отделения находятся рядом, то операцион­ная, рентгенологический и физиотерапевтический кабинеты могут быть общими для обоих отделений.

В гипсовой-перевязочной обычно производят обезбо­ливание места перелома, вправление вывихов, накладывание гипсовых повязок, вытяжение. В отношении асептики гипсовая-перевязочная должна отвечать тем же требованиям, что и опера­ционная. В гипсовой-перевязочной должна находиться специаль­ная аппаратура для вправления переломов, наложения скелетного вытяжения, гипсовых повязок, передвижной рентге­новский аппарат и т. д. Более громоздкое оборудование (щиты, подставки под ножки кровати, подголовники, приспособления для бокового вытяжения и т. д.) хранится в аппаратной.

Операционный блок. В состав операционного блока входят операционная (рис. 10), предоперационная, наркозная, стерили-зационная и материальная комнаты. Они должны располагаться изолированно от палат. В зависимости от объема работы хирур­гического отделения может быть несколько операционных. Одна­ко необходимо предусмотреть наличие чистой и гнойной опера­ционных. При наличии только одной операционной следует помнить, что чистые операции производятся в ней в первую оче­редь и что после гнойной операции обязательна генеральная уборка. Уборку гнойной операционной производят не менее тща­тельно, чем чистой операционной. На стенах и потолке не должно быть никаких выступов, на которых могла бы скапливаться пыль. Стены и потолок окрашивают масляной краской, пол вы­стилают керамической плиткой. В современных операционных стены облицовывают специальной плиткой, желательно не белой, а, например, салатового цвета, так как от белого цвета устают глаза хирурга.

Отопление желательно паровое, с радиаторами, замуро­ванными в панель, чтобы на них не скапливалась пыль. Темпера­тура в операционной должна быть равномерной, в пределах 22—24°С.

Освещение должно быть достаточно ярким и не должно искажать цвет. Окна не должны выходить на южную сторону. Прямые солнечные лучи затрудняют работу хирурга и перегре­вают помещение летом. Для освещения операционного поля применяют специальные бестеневые лампы, не дающие тени от головы и рук хирурга. В случае необходимости применяют допол­нительные боковые лампы или специальные осветители на голове хирурга типа шахтерских лампочек. Они особенно необходимы при нейрохирургических операциях.

Вентиляция. Операционная должна хорошо вентилиро­ваться. Для этого лучше применять приточно-вытяжную венти­ляцию с преобладанием притока. Идеальным следует признать специальные кондиционеры, которые не только охлаждают, обогревают, увлажняют, но и стерилизуют воздух.

Оборудование. Аппаратура и меблировка операционной должны состоять только из предметов, необходимых для работы: операционного стола, позволяющего придавать больному любое необходимое при операции положение, столов для операционной медицинской сестры, где помещаются инструменты и перевязоч­ный материал, инструментального столика для хирурга, термо­коагулятора для остановки кровотечения, электроотсоса и ане­стезиологической аппаратуры. Желательно, чтобы кислородные баллоны и баллоны с наркотическими газами были вынесены из операционной. Подача газа должна осуществляться по особым трубопроводам.

Уборка операционной. Различают: 1) текущую уборку — в процессе операции подбирают упавшие на пол шари­ки, вытирают запачканный кровью пол, после окончания опера­ции удаляют содержимое тазиков, испачканное кровью, загряз­ненное белье и т. д.; 2) заключительную уборку — после оконча­ния операционного дня тщательно моют пол и мебель, стены протирают на высоту человеческого роста; 3) генеральную убор­ку— один раз в неделю производят механическую и химическую обработку (дезинфекция) потолка, стен, пола, окон; 4) предва­рительную уборку — перед началом каждого операционного дня протирают горизонтальные поверхности, собирая влажной тряп­кой осевшую за ночь пыль.

Уборку операционной производят только влажным способом при помощи растворов, в которые входят различные дезинфици­рующие вещества (например, смесь 50 г соды, 50 г зеленого мыла и 150 г лизола на ведро горячей воды). В другом ведре должны быть чистая горячая вода и мыло. Можно использовать диоцид в разведении 1:1000. После обработки химическими веществами стены, потолок, пол обмывают теплой водой из шланга. После окончания уборки всю мебель, стены и пол протирают чистой тряпкой. После уборки на 6—8 ч включают бактерицидные лам­пы (БУВ-15, БУВ-30 П, БУВ-30).

Предоперационная комната предназначена для под­готовки операционной медицинской сестры, хирурга и его помощ­ников к операции. Подготовка начинается с мытья рук. Для этой цели имеются специальные раковины со смесителями холодной и горячей воды, тазики, где производится мытье рук, песочные часы.

Наркозная комната — это обычно специальное помеще­ние, где хранятся наркозная аппаратура, медикаментозные средства, применяемые анестезиологом, документация. Иногда в этой комнате проводят начальные этапы наркоза, а затем до­ставляют больного в операционную.

Стерилизационная, или автоклавная, комна-т а отводится для установки в ней автоклавов и стерилизаторов для стерилизации операционного белья и инструментов.

Инструментальная комната предназначена для хра­нения хирургического инструментария и аппаратуры. Хранение производится в специальных стеклянных шкафах.

Материальная комната операционной используется для заготовки операционного белья, перевязочного и шовного ма­териала. В ней хранятся запасы спирта, эфира и других медика­ментов.

Перевязочные. Требования к перевязочной предъявляются та­кие же, как к операционной (светлая комната, стены которой выкрашены масляной краской или облицованы плиткой). Темпе­ратура в перевязочной поддерживается не ниже 18°С. Оборудова­ние перевязочной: стол для перевязки больных, стол для инстру­ментов и перевязочного материала, несколько табуретов для сидячих больных, контейнер для снятых повязок, шкаф для инст­рументов и лекарственных средств. Инструменты стерилизуют в самой перевязочной или в соседней комнате. В перевязочной должна быть обеспечена центральная подача холодной и горячей воды.

В перевязочной необходимо поддерживать идеальную чистоту. Стол для инструментария и перевязочного материала накрыва­ют так же, как в операционной. Инструменты и перевязочный материал подают корнцангом. Перевязку производят только при помощи инструмента. Необходимо вначале делать чистые пере­вязки (раны без гнойного загрязнения) и в последнюю очередь перевязки у «гнойных» больных. В конце рабочего дня производят влажную уборку перевязочной и ультрафиолетовое облучение воздуха. При крупных отделениях имеются две перевязочные— для «чистых» и «гнойных» больных.

Палаты. В хирургическом отделении должны быть простор­ные, светлые и хорошо вентилируемые палаты. Температура в па­латах должна поддерживаться в пределах от 18 до 20°С. Мебель должна иметь гладкую поверхность. Обычно ее покрывают свет­лой эмалевой краской, легко поддающейся обработке. Кровати расставляют с таким расчетом, чтобы к больным можно было по­дойти со всех сторон. Обязательно выделяют послеоперацион­ные палаты, где больные находятся в первые дни после операции. Если в больнице нет специального гнойного отделения, то долж­ны быть гнойные палаты.

Помимо перечисленных помещений, в хирургическом или травматологическом отделениях следует выделить специальную комнату для производства медицинских процедур — про­цедурную, где выполняют инъекции, пункции полостей, вве­дение постоянных катетеров для длительного введения лекарст­венных веществ и т. д.

Для наиболее тяжелых послеоперационных больных в хирур­гическом стационаре оборудуют палату или отделение интенсив­ной терапии со специальной аппаратурой, необходимой для возможных реанимационных мероприятий. У послеоперационных больных устанавливается круглосуточный сестринский пост.

Умирающих больных помещают в специальную комнату — изолятор.

Сестринский пост. Обычно в коридоре недалеко от палат помещается стол дежурной медицинской сестры. Рядом со столом расположены световая или звуковая сигнализация и специальный шкаф для внутриотделенческой аптеки. В этом шкафу хранятся медикаменты, необходимые для лечения больных. В специальных отделениях шкафа, запирающихся отдельным ключом, хранятся препараты списка А и Б.

Хирургическое отделение поликлиники. В крупных поликли­никах выделяется самостоятельное хирургическое отделение. В его задачу входят первичный осмотр больных, отбор больных для стационарного лечения и амбулаторное лечение. В хирурги­ческом отделении поликлиники также проходят долечивание больные, выписанные из стационара.

Хирургическое отделение поликлиники должно иметь мини­мум три комнаты: кабинет для врачебного приема, операционную и перевязочную. В большинстве поликлиник «чистые» и «гной­ные» больные разделены и набор помещений удваивается. В хи­рургическом отделении поликлиники обязательно должны быть рентгенологический кабинет, лаборатория, кабинет лечебной физкультуры. Эти вспомогательные кабинеты обслуживают не только хирургических, но и больных другого профиля. Стерили­зация материала, как правило, проводится централизованно на всю поликлинику.

Хирургический кабинет амбулатории. В амбулаториях спе­циально выделяется комната для хирургического кабинета. В этом кабинете проводят прием больных, небольшие операции и перевязки. Желательно, чтобы хирургический кабинет также занимал несколько комнат по принципу хирургического отделе­ния поликлиники. Принцип работы хирургического кабинета в амбулатории тот же, что и в поликлинике. Отличие заключается в том, что число больных значительно меньше.

Травматологический пункт. При ряде больниц и поликлиник имеется специальная лечебно-профилактическая единица—трав­матологический пункт, который обслуживает больных травмато­логического профиля. Травматологический пункт должен рас­полагать кабинетом врача-травматолога, операционной, гипсо­вой-перевязочной и рентгенологическим кабинетом. В травмато­логическом пункте производят местное обезболивание перелома, репозицию костных отломков, наложение простых гипсовых по­вязок, вправление вывихов, первичные хирургические обработки небольших ран и т. д. Если больной нуждается в стационарном лечении, то из травматологического пункта его направляют в травматологический стационар. Травматологический пункт ведет учет травматологических больных района, проверяет их долечи­вание после выписки из стационара, а также занимается вопроса­ми реабилитации травматологических больных.

Глава III. ОБЕЗБОЛИВАНИЕ

Понятие о боли и обезболивании

Каждый человек хотя бы один раз испытал чувство боли. Это мучительное ощущение знакомо каждому, оно не нуждается в словесном определении, дать которое весьма трудно. Чувство боли выработалось в процессе эволюции как сигнал о грозящей опасности. В этом смысле боль играет положительную роль. Чув­ство боли заставляет организм сосредоточить силы на устранении причины боли.

Восприятие боли связано с наличием нервных окончаний в различных морфологических структурах организма. Особенно богаты ими эктодермальные ткани (кожа, роговица, зубы), сли­зистые оболочки, париетальные брюшина и плевра, надкостница, стенки кровеносных сосудов. Любое сильное воздействие ведет к денатурации цитоплазмы, при этом в клетках освобождают­ся Н-вещества (гистамин, ацетилхолин, гистаминоподобные ве­щества и некоторые производные ксантина), которые вызывают прямое или косвенное возбуждение болевых рецепторов. От нерв­ных окончаний боль проводится по нервным волокнам в спинной мозг. Поднимаясь кверху по спинному мозгу, болевые импульсы поступают в кору головного мозга.

Боль, как правило, возникает вместе с другими ощущениями. Ощущения могут взаимно влиять друг на друга, усиливая или ослабляя эффект. И. П. Павловым доказано, что чувство боли можно снять другим сильным раздражителем (пищевой, половой и т. п.). Необходимо учесть, что ощущение боли зависит от исход­ного состояния коры головного мозга. При ожидании боли она выраженнее. При угнетении коры головного мозга боль незначи­тельна, а иногда может отсутствовать. В состоянии аффекта (на­пример, в бою) боль при ранении также может отсутствовать.

При ощущении боли организм не остается безучастным. На­блюдается ответная реакция со стороны психической сферы и анимальной нервной системы (напряжение скелетных мышц, оборонительная и голосовая реакции), изменение сосудистого тонуса и работы сердца и др. Суммарно эти изменения могут привести к развитию болевого шока.

В настоящее время ни одна операция не проводится без пред­варительного снятия болей. С этой целью применяется обезболи­вание. Под обезболиванием понимают совокупность мероприятии, применяемых с целью выключения болевых ощущений. Используются следующие виды обезболивания: 1) общее обезболивание, вызываемое вдыханием специальных наркоти­ческих средств (эфир, закись азота, и т. д.), введением специаль­ных препаратов внутривенно или через прямую кишку (теопен-тал-натрий, гексенал, нарколан и т. д.); 2) местная анестезия, когда выключение болевых ощущений производится только в зоне операционных действий и вызывается введением специаль­ных веществ (новокаин, совкаин, тримекаин и т. д.); 3) смешан­ные и комбинированные виды обезболивания (общее обезболива­ние путем ингаляции различных наркотических веществ, ингаля­ция и внутривенное введение препаратов, общее обезболивание и местная анестезия и т.д.). Борьбой с болью и ее последствиями занимается анестезиология.

На долю анестезиологии приходится не только обезболивание, но и управление некоторыми функциями организма во время оперативного вмешательства и в ранние сроки послеоперацион­ного периода.

Врачи, занимающиеся этой отраслью медицинской науки, называются анестезиологами, средний медицинский пер­сонал— анестезистами. Помимо технической части ведения современного наркоза, анестезиологи должны знать нормальную и патологическую физиологию, биохимию и фармакологию.

Местную анестезию выполняет оперирующий хирург. Анесте­зиолог при этом контролирует общее состояние больного.

В послеоперационном периоде или же при поступлении боль­ного в тяжелом состоянии после травмы, отравления и т. д. возникает необходимость в специальных мероприятиях по выве­дению больного из тяжелого состояния и клинической смерти. Наука, изучающая эти вопросы, называется реаниматоло-г и е й, а врач — реаниматологом. В практике часто анесте­зиологией и реаниматологией занимается одно и то же лицо — анестезиолог-реаниматолог.

В крупных лечебных учреждениях для этой цели выделяется специальная служба — реанимационное отделение. В отделении работают анестезиологи-реаниматологи, сестры-анестезисты, младший медицинский персонал. Отделение оснащается специ­альной аппаратурой и медикаментозными средствами.

История обезболивания

Хирургические операции выполняют с древних времен, но обезболивание в его современном понимании появилось только в середине XIX столетия. До появления современного обезболи­вания для избавления больного от мучительной боли во время операции прибегали к различным методам: вызывали потерю со­знания, применяли механическое сдавливание нервных стволов, местно прикладывали снег или лед.

В древнем Египте, Китае, Греции, Риме применяли корень мандрагоры, дурман, индийскую коноплю, экстракты белладон­ны, алкоголь, опий, цикуту и др. Эти вещества употребляли внутрь в виде настоев, отваров, втирали в кожу, а также вводили с помощью клизм и так называемых наркозных губок. Но эти виды обезболивания давали только частичное уменьшение боли и часто вызывали тяжелые осложнения.

Лишь применение эфира, хлороформа и закиси азота дало возможность оперировать безболезненно. В 1844 г. зубной врач Уэльс предложил в качестве анестезирующего вещества закись азота, в 1848 г. Мортон — эфир, в 1847 г. Симпсон — хлороформ.

Первая операция под эфирным наркозом — удаление опухо­ли подчелюстной области — произведена Уорреном 16 октября 1846 г.

В России впервые эфир для наркоза на поле боя применил Н. И. Пирогов в 1847 г. при осаде аула Салты на Кавказе. Им были экспериментально разработаны эндотрахеальный, внутри­венный и прямокишечный виды наркоза, а также оригинальная теория эфирного наркоза.

В 1902 г. в эксперименте Н. П. Кравковым и в 1909 г. в кли­нике С. П. Федоровым был применен внутривенный нар­коз гедоналом, который получил название русского ме­тода.

Наряду с разработкой общего обезболивания появились ори­гинальные методы местного обезболивания. Для местной анесте­зии русский ученый Анреп в 1879 г. предложил кокаин, на­шедший широкое применение при обезболивании слизистых оболочек- В 1905 г. Эйнхорн рекомендовал новокаин, который широко используется и в настоящее время. В 1889 г. немецкий хирург Вир предложил спинномозговую анестезию: после введения в спинномозговой канал обезболивающего веще­ства наступает полное обезболивание нижней половины туловища и нижних конечностей.

А. В. Вишневский предложил и широко внедрил в клиниче­скую практику местную анестезию методом ползучего инфильтрата и футлярной анестезии.

Из местных видов обезболивания разрабатываются провод­никовая анестезия (Куленкампф), перидуральная (Долиотти) и другие виды местного обезболивания.

В настоящее время с целью снижения дозы наркотического вещества (эфир, хлороформ и др.) стали перед наркозом приме­нять морфин, скополамин, препараты барбитуровой кислоты, фентанил и др. Появились смешанные и комбинированные виды наркоза. При этих видах обезболивания широкое распростране­ние нашли так называемые мышечные релаксанты (ку-рареподобные препараты), которые снимают тонус скелетной мускулатуры, что позволяет осуществлять интубацию и перево­дить больного на управляемое дыхание. Управляемое дыхание позволяет уменьшить опасность наркоза и производить сложные оперативные вмешательства.

При операциях на сердце и сосудах применяются методы искусственного кровообращения, искусственной гипотермии.

Общее обезболивание (наркоз)

Под общим обезболиванием понимается состояние глубокого торможения центральной нервной системы, вызываемое приме­нением искусственных средств и проявляющееся последователь­ным выключением сознания, всех видов чувствительности, рас­слаблением скелетных мышц и угасанием рефлексов.

Во время наркоза сохраняется функция продолговатого мозга (центры дыхания, сосудодвигательный). При дальнейшем углуб­лении действия наркотических веществ может наступить пара­лич и этих центров, что приведет к смерти наркотизируемого.

Виды наркоза. В зависимости от путей введения наркотичес­кого вещества различают ингаляционное и неингаляци­онное общее обезболивание.

Под ингаляционным наркозом понимается такой вид общего обезболивания, при котором наркотическое вещество вводится через дыхательные пути. К неингаляционным наркозам относит­ся внутривенный, прямокишечный, подкожный.

В зависимости от глубины наркотического сна наркоз может быть поверхностным и глубоким.

В зависимости от того, вводится ли одно наркотическое ве­щество или их смесь, различают: чистый наркоз, когда дается одно вещество (закись азота, эфир, фторотан и т. д-), смешанный наркоз, когда применяются смеси этих ве­ществ, комбинированный наркоз, когда комбинируют­ся не только наркотические вещества, но и пути их введения. Часто один вид наркоза производится как базисный (основной) наркоз, а продолжают его другим наркотическим веществом.

Ингаляционный наркоз. Данный вид наркоза достигается путем вдыхания (ингаляции) различных наркотических веществ (эфир, фторотан, хлорэтил и др.) или газов (закись азота, циклопропан и др.). Для ингаляции широкое применение нашли следующие наркотические вещества.

Эфир (Aether pro narcosi) — бесцветная, прозрачная жид­кость со своеобразным запахом и жгучим вкусом. Легко воспла­меняется- Пары эфира в смеси с воздухом могут взрываться. Существуют следующие пробы на качество эфира: 1) после испарения с фильтровальной бумаги не должно оставаться за­паха; 2) после испарения со стекла не должно оставаться кисло-реагирующего осадка, который при растворении вызывает по­краснение синей лакмусовой бумажки. Выпускается во флаконах оранжевого стекла объемом 100 мл. Хранится в защищенном от света месте, вдали от огня.

Хлороформ (Cloroformium) —прозрачная, бесцветная жид­кость. Разлагается на свету- Выводится из организма главным образом почками. Пробы на чистоту: 1) после испарения с фильтровальной бумаги не должно быть запаха; 2) при смачи­вании синей лакмусовой бумажки хлороформ не должен вызы­вать покраснение. Выпускается во флаконах из оранжевого стекла объемом 50 мл. Хранится в прсхладном месте.

Хлорэтил (Aethylicum chloratum)—очень летучая бес­цветная жидкость со своеобразным запахом. Легко воспламеня­ется. Выпускается в стеклянных ампулах по 20 мл. Хранится в прохладном, защищенном от света месте.

Закись азота (Nitrogenium oxydulatum) — веселящий газ. Хранится в стальных баллонах. Не горит, не имеет запаха. При­меняется в смеси с кислородом, чаще всего из расчета 70—80 %' закиси азота и 30—20% кислорода.

Циклопропан (СзН6)—огнеопасный газ- Может взры­ваться. Хранится в баллонах. Действие наступает быстро. Чаще применяется в комбинации с другими средствами (закись азота, эфир).

Фторотан (флюетан) (Phtorotanum) — бесцветная жид­кость с приятным запахом. Не воспламеняется и не взрывается. Значительно сильнее эфира, но токсичнее. Через 1—2 мин боль­ной теряет сознание, быстро наступает наркоз. Чаще применя­ется с закисью азота. Выпускается во флаконах из оранжевого стекла.

Хранится в прохладном, защищенном от света месте.

Фармакологическое действие наркотических веществ. Механизм действия наркотических веществ пол­ностью еще не выяснен. Большинство ученых считают, что нар­котические вещества парализующе действуют на центральную нервную систему, существует несколько теорий наркоза.

Стадии и уровни н а р коз а- В течение наркоза можно различить определенные стадии и уровни, которые зависят от концентрации и вида наркотического вещества. Ниже описано течение наркоза при использовании эфира, которое является классическим. При применении других наркотиков могут наблю­даться некоторые отклонения в течение наркоза.

I стадия — стадия анальгезии — продолжается 3—4 мин и характеризуется затемнением сознания, исчезновением боле­вой чувствительности. Зрачки реагируют на свет, рефлексы со­хранены, артериальное давление, пульс на исходном уровне. Эту стадию (оглушение — рауш-наркоз) используют для производ­ства небольших операций (вскрытие гнойника), а иногда для болезненных манипуляций-

II стадия — стадия возбуждения — более продолжительна и характеризуется повышенной двигательной реакцией, речевым возбуждением больного (много говорит, не отдавая отчета своим словам). Артериальное давление повышается, пульс учащается, мышечный тонус и рефлексы повышены, дыхание частое неравно­мерное, может возникнуть рвота. Эта стадия напоминает состоя­ние человека в состоянии сильного, алкогольного опьянения. У больных, злоупотребляющих алкоголем, возбуждение прояв­ляется более резко.

III стадия — хирургическая. Обычно наступает через 20 мин в зависимости от наркотического вещества. В этой стадии прово­дятся хирургические операции. Стадия делится на четыре уровня.

Первый уровень (IIIi): сознание полностью утрачено. Отсут­ствует болевая и тактильная чувствительность. Зрачки сужены, но роговичные рефлексы и напряжение мышц сохраняются.

Второй уровень (Ш2): зрачки узкие, роговичный рефлекс сохранен. Мышцы частично расслабляются. На этом уровне существует угроза западения языка.

Третий уровень (Шз): пульс замедляется, артериальное дав­ление снижается, дыхание становится поверхностным. Глазная щель расширяется, роговичный рефлекс исчезает. Мышцы пол­ностью расслабляются.

Четвертый уровень (Ш4): дыхание более поверхностное, зрачки расширены, на свет не реагируют, роговица тусклая. Пульс частый, слабого наполнения. Артериальное давление прогрессивно снижается. Этот уровень наркоза недопустим, так как может быть смертельный исход.

IV стадия — стадия пробуждения. Все признаки наркоза исчезают в обратном порядке. Стадия продолжается несколько дольше, чем период засыпания.

Маски и аппараты для ингаляционного нарко-з а. За период существования наркоза предложено большое ко­личество масок и аппаратов, от качества и устройства которых во многом зависит течение наркоза. Многие из них в настоящее время в хирургической практике не применяются, а имеют толь­ко историческое значение.

Наиболее простыми по устройству являются маски Эсмарха и Шиммельбуша. Они представляют собой проволочный каркас, который перед операцией обтягивают несколькими слоями марли. Маску накладывают на лицо и капают на нее наркотическое вещество. Маска Садовенко имеет металлический резервуар, наполненный войлоком, куда заливают наркотическое вещество, резиновый мешок для контроля за дыханием и регулятор для подачи наркотического вещества (рис. И).

В настоящее время масочный наркоз применяется редко. Широко используются специальные аппараты: А-27, АН-1, УН-1. УНАП-2, полинаркон и др. (рис. 12). Несмотря на различные конструктивные особенности, все наркозные аппараты состоят из четырех основных блоков (рис. 13): баллона с редуктором, дозиметра, испарителя и дыхательной системы. Баллоны предна­значены для газов, которые находятся под давлением. С целью маркировки баллоны окрашивают в разный цвет: с кислородом — в синий, с закисью азота — в серый, с циклопропаном— в красный.

Для снижения давления газа, подаваемого из баллона к нар­козному аппарату, имеется специальный редуктор. Дозиметр— прибор, показывающий расход газа. В качестве показателя в приборе имеются специальные поплавки, которые, останавливаясь на определенном уровне, показывают количество подаваемого вещества (обычно в литрах в минуту). При помощи специального регулятора можно регулировать объем газа, иду­щего к больному.

Испаритель —прибор для жидких наркотических, веществ (эфир, хлороформ, фторотан). В испарителе жидкое наркотиче­ское вещество превращается в газ. Количество его дозируется обычно в объемных процентах и регулируется специальным приспособлением.

Дыхательная система наркозного аппарата предназначена для обеспечения подачи кислорода и наркотического вещества от аппарата к больному. В дыхательную систему входят гофри­рованные вдыхательные и выдыхательные трубки (шланги), система клапанов, абсорбер (прибор с натронной известью — химическим поглотителем углекислоты), дыхательный мешок, меха типа «гармошка», маска или интубационная трубка и адаптер — переходник от шлангов к маске или интубационной трубке.

Лицевые маски для аппаратного наркоза изготовляются разных размеров с учетом возраста больного с целью создания хорошей герметичности для закрытия рта и носа. Интубационные трубки бывают разных размеров (от № 00 для новорожденных и до № 12 для крупных взрослых людей), однопросветные (для интубации трахеи) и двухпросветные (для раздельной интуба­ции бронхов).

Через шланги кислород в смеси с наркотическими веществами попадает при вдохе в легкие больного, при выдохе — в дыхатель­ный мешок или наружу. При помощи дыхательного мешка или меха можно проводить управляемое или вспомогательное дыха­ние. В настоящее время управляемое дыхание производится с помощью специального аппарата типа РО (регулятор объема) (рис. 14), подключаемого к наркозному аппарату для наркоза. Существуют и комбинированные аппараты, где имеются блоки наркозного и дыхательного аппаратов.

При подаче наркоза при помощи аппаратов применяются четыре вида систем, или контуров.

Открытый контур. Во время наркоза больной вдыхает наркотическое вещество вместе с атмосферным воздухом. Выдох совершается в атмосферу. Преимущество этой системы — отсут­ствие сопротивления выдоху и накопления в системе углекисло­ты. Недостатками являются невозможность точной дозировки наркотического вещества —значительный расход его и загряз­нение им воздуха в операционной.

Полуоткрытый контур. В отличие от предыдущего контура вместо атмосферного воздуха больной вместе с наркоти­ческим веществом вдыхает кислород. Выдыхание происходит также в атмосферу. Преимущества и недостатки те же, что и в предыдущей системе. Но дополнительным преимуществом явля­ется то, что больной дышит кислородом и можно определять дозу наркотизируемого вещества.

Полузакрытый контур. Вдох кислорода и наркотизи­руемого вещества происходит из аппарата, а выдох — частично в атмосферу и частично в дыхательный мешок. Достоинство — более совершенная дозировка наркотизируемого вещества и меньшее загрязнение воздуха операционной, недостаток — уве­личение сопротивления выдоху.

Закрытый контур. В отличие от предыдущего контура выдыхаемый воздух полностью переходит в дыхательный мешок и через адсорбер вновь поступает к больному. Достоинство — точная дозировка вдыхаемых веществ и отсутствие загрязнения воздуха в операционной, недостаток — большое сопротивление выдыхаемому воздуху и возможность накопления в системе из­бытка углекислоты.

Осложнения при ингаляционном наркозе и их профилактика. Эти осложнения можно разделить на две группы: 1) осложнения во время проведения наркоза; 2) ослож­нения в посленаркозовом периоде.

Осложнения во время наркоза могут возникнуть в результате неправильной техники проведения наркоза, неисправности аппаратуры, тяжелого состояния больного. В этих случаях может наступить асфиксия и остановка сердца. Причинные моменты и лечебные мероприятия описаны в главе, посвященной реани­матологии.

В посленаркозном периоде могут наблюдаться различные осложнения.

Осложнения со стороны органов дыхания (воспаление, ателектазы, бронхиты) встречаются чаще после эфирного нар­коза. Большое значение для профилактики этих осложнений имеет активное ведение больных в послеоперационном периоде (лечебная физкультура, дыхательная гимнастика, активное от­кашливание мокроты), а также применение антибиотиков и суль­фаниламидов.

Нарушения деятельности сердца чаще наблюдаются после применения циклопропана и эфира вследствие их токсического действия. Может развиться острая сердечная недостаточность, которая иногда приводит к смерти больного. Профилактика: введение сердечных средств и уменьшение потребления наркоти­ческого вещества путем применения более совершенного вида наркоза.

Осложнения со стороны печени чаще возникают после применения эфира и хлороформа и выражаются в функциональ­ных расстройствах, но могут наблюдаться жировое перерожде­ние и острая желтая атрофия. Профилактика: за счет примене­ния миорелаксантов сократить расход наркотического вещества.

Осложнения со стороны почек нередко выражаются в виде олигурии и альбуминурии. Увеличивается относительная плот­ность мочи, появляются лейкоциты и эритроциты. Обычно эти явления быстро проходят и специальных методов лечения не требуется.

Что касается обмена веществ, то наиболее часто нару­шается углеводный обмен, вследствие чего развивается ацидоз. Клинически ацидоз проявляется головной болью, тошнотой, рво­той, бессонницей. В тяжелых случаях отмечаются спутанность сознания, бред, может развиться кома. Для точного определения ацидоза необходимо щелочно-кислотное состояние. Для этой цели в настоящее время используют аппараты «Микро-Аструп» или «АЗИВ». Для лечения ацидоза применяют бикарбонат натрия, глюкозу с инсулином. Другим осложнением является нарушение водно-солевого обмена, приводящее к обезвоживанию организма и гипохлоремии- При нарушении водно-солевого обмена необхо­димо следить за количеством выделяемой мочи и концентрацией в ней хлорида натрия. Необходимо вводить большое количество жидкостей, поваренной соли, физиологического раствора.

Параличи периферических нервов могут возник­нуть в результате механической травмы того или иного нервного ствола во время наркоза и более редко вследствие токсического действия наркотического вещества на центральную нервную сис­тему. Чаще наблюдаются параличи плечевого сплетения или отдельных нервов верхней конечности (лучевого, локтевого, срединного), что объясняется растяжением их при отведении рук во время наркоза или сдавлением нервного ствола между краем операционного стола и костью. Небольшие параличи быстро про­ходят. При более тяжелых параличах применяется специальное лечение: прозерин, дибазол, электропроцедуры.

Показания и противопоказания к ингаляцион­ному наркозу. В настоящее время показания к ингаляцион­ному наркозу значительно расширены. Под ингаляционным наркозом выполняются все сложные оперативные вмешательства и ряд более мелких операций. Однако по возможности операцию нужно проводить под местной анестезией.

Противопоказания к ингаляционному наркозу делятся на аб­солютные и относительные.

Абсолютными противопоказаниями считаются те, при которых может наступить смерть от наркоза. К относительным противопоказаниям относятся те, при которых могут наблюдаться ослож­нения. Абсолютные противопоказания: 1) заболевания сердечно­сосудистой системы в стадии декомпенсации, выраженная гипер­тоническая болезнь, не поддающаяся медикаментозной терапии, значительная гипотония, связанная с шоком, коллапсом, острой анемией, интоксикацией; 2) заболевания органов дыхания с вы­раженной легочной недостаточностью — острая пневмония, рас­пространенные бронхоэктазы, тяжелая форма туберкулеза и т. д.; 3) заболевания печени с резким нарушением ее функции — цир­роз, гепатит и др.; 4) заболевания почек с нарушением функ­ции— нефрозы, нефриты и др.; 5) тяжелое нарушение обмена веществ — диабет и др.; 6) тяжелые степени кахексии и анемии; 7) заболевания с выраженным повышением внутричерепного давления — опухоли и др.

Относительными противопоказаниями к наркозу являются перечисленные выше заболевания, но при менее выраженных функциональных нарушениях.

Подготовка больного к наркозу совпадает с общей подготовкой к операции (см. главу IV). Особенностью является медикаментозная подготовка, или премедикация. Премеди-кация делится на вечернюю (накануне операции) и утреннюю (в день операции). Цель премедикации — успокоить больного и улучшить течение наркоза.

Для вечерней премедикации используют снотворные (барба-мил, этаминал-натрий, ноксирон и др.), анальгетики (промедол, омнопон), нейроплегические и противогистаминные препараты (атропин, аминазин, димедрол, пипольфен), аналептики (корди­амин, лобелии, прозерин, цититон) и транквилизаторы (мемпро-тон, триоксазин, седуксен, элениум и др.).

Для утренней премедикации обычно используют анальгетики, нейроплегические и противогистаминные препараты. Назначение премедикации строго индивидуально.

При проведении премедикации анестезиолог по часам распи­сывает введение того или иного препарата. Задача медицинской сестры заключается в четком выполнении этих указаний. Но если при проведении мероприятий в состоянии больного возни­кают нарушения, медицинская сестра обязана сообщить об этом дежурному врачу-

Техника ведения наркоза с помощью маски и аппаратов. При масочном методе можно использовать эфир, хлороформ и для кратковременного наркоза хлорэтил.

Во избежание ожога нос, щеки и подбородок смазывают ва­зелином. Съемные зубные протезы перед операцией удаляют. При наркозе масками Эсмарха и Шиммельбуша марлю, при­крывающую металлический каркас, вначале пропитывают соот­ветствующим веществом и постепенно приближают к лицу боль­ного, чтобы он привык к запаху наркотического вещества, в противном случае возникают удушье и кашель. После того как маска окончательно наложена на лицо больного, ее обертывают вокруг полотенцем для уменьшения потери наркотического ве­щества и последнее капают на маску сверху. Периодически ма­ску поднимают или под нее подводят шланг от подушки с кисло­родом, чтобы улучшить условия дыхания.

Пользуясь масочными методами наркоза, необходимо помнить о западении языка. Для предупреждения этого нижнюю челюсть руками выдвигают вперед или в рот вводят воздуховод, поддер­живающий корень языка.

Масочные виды наркоза в современной медицине почти не используют. В тех случаях, когда срочное оперативное вмеша­тельство проводится при отсутствии специальной наркозной аппаратуры, масочный вид наркоза может оказаться методом выбора.

При аппаратном наркозе предварительно производят подго­товку аппарата: 1) аппарат заземляют; 2) абсорбер заполняют свежей натронной известью на 2/з объема (на 3—4 ч работы); 3) в нерабочем состоянии перекрывают абсорбер, чтобы исклю­чить поглощение углекислоты из окружающего воздуха; 4) в эфирницу наливают один флакон эфира (100 мл) и присоеди­няют к аппарату; 5) по показанию манометра определяют нали­чие кислорода в баллоне; 6) проверяют герметичность системы.

Если наркоз будет проводиться другими наркотическими веществами или их комбинацией, к наркозному аппарату присое­диняют соответствующие баллоны.

Для наркоза необходимо: 1) пустить кислород, 2) открыть абсорбер, 3) надеть на больного маску, 4) открыть регулятор кислорода на дозиметр до уровня I и установить клапан на маске так, чтобы соединить ее с системой аппарата; 5) нажать на кнопку «экстренная подача кислорода» и заполнить им мешок, 6) открыть эфирницу, обеспечив поступление в систему кислоро­да в смеси с парами эфира; стрелка датчика эфира перемещается от 0 до 1. Если наркоз производится другими наркотическими веществами, следует произвести их подключение и дозирование.

После окончания наркоза маски и шланги снимают, промыва­ют снаружи и внутри теплой водой с мылом и просушивают.

Для наркоза у изголовья операционного стола размещают наркозный аппарат, электроотсос (для аспирации содержимого ротовой полости и эндотрахеальной трубки), наркозный столик и другую вспомогательную аппаратуру.

На наркозном столике раскладывают эндотрахеальные труб­ки, роторасширитель, языкодержатель, воздуховод, ножницы, ларингоскоп, банки со стерильными шариками и салфетками и необходимые медикаменты (барбитураты, миорелаксанты и др.).

При сложных операциях приходится развертывать еще один столик, где необходимо разложить материалы и инструменты для венесекции, переливания крови и т. д.

Интубационный наркоз. При помощи современной наркозной аппаратуры можно осуществить более совершенный вид наркоза — методом интубации. Для этой цели при помощи ларингоскопа в трахею вводят интубационную трубку. Предва­рительно перед интубацией больного усыпляют при помощи маски или внутривенного введения гексенала, тиопентала или самбревина. Для расслабления скелетной мускулатуры вводят миорелаксанты (см. ниже).

Для выполнения интубации больному запрокидывают голову и открывают рот. Ларингоскопом оттесняют корень языка и над­гортанник вперед и кверху. Интубационную трубку вводят в тра­хею между голосовыми связками. В манжетку на интубационной трубке вводят воздух или ротовую полость, тампонируют бинтом. Наружный конец трубки присоединяют к наркозному аппарату и продолжают наркоз. После этого переходят на управляемое дыхание (см. ниже). После окончания наркоза, когда у больного появляется самостоятельное дыхание, трубку удаляют.

Эндотрахеальные трубки промывают таким же образом, как и маски, а затем погружают в кипящую воду на 2 мин, в 70° спирт на 2 ч или раствор диоцида 1:5000 на 30 мин. После просушки их хранят в барабанах. Клинок ларингоскопа и переходник об­мывают водой с мылом, затем протирают спиртом.

Преимущества интубационного наркоза перед масочным состоят в следующем: 1) устраняется опасность закупорки ды­хательных путей вследствие западения языка, надгортанника, аспирации инородных тел (рвотные массы, зубные протезы и т. д.); скапливающиеся в бронхах слизь, кровь, гной и пр. легко удаляются при помощи специального катетера, подключенного к злектроотсосу; 2) обеспечивается более точная дозировка нар­котического вещества и сокращается его расход; 3) при опера­циях с нарушением газообмена можно производить «управляе­мое» дыхание; 4) наркотическое вещество вводится с кислородом под давлением, что обеспечивает оптимальное насыщение орга­низма кислородом; 5) ликвидируется опасность нарушения ды­хания из-за ларингоспазма; 6) уменьшается «вредное» простран­ство; 7) можно более успешно регулировать основные функции организма.

К недостаткам относится сложность выполнения. Интубаци­онный наркоз должен проводиться опытным анестезиологом.

Газовый наркоз. В отличие от жидких наркотических веществ (эфир, хлороформ и др.) действие газообразных отлича­ется быстрым наступлением сна и быстрым пробуждением. Это объясняется их высокой диффузионной способностью, быстрым насыщением крови и тканей. В организме газовые наркотики не разлагаются, не вступают в соединение с клетками организма, выделяются в неизмененном виде, не действуют на паренхима­тозные органы. В связи с этим газовый наркоз может применять­ся у больных, которым другие виды наркоза противопоказаны.

Газовый наркоз проводится масочным аппаратным или инту-бационным методом. Чаще применяются закись азота и цикло­пропан с кислородом.

В клиническом течении наркоза закисью азота отмечаются те же стадии, что и при эфире, но имеются некоторые особенности: I стадия появляется быстро и длится 1—2 мин, чувства удушья нет, появляется опьянение, сопровождающееся эйфорией («весе­лящий» газ); II стадия обычно выражена плохо; III стадия на­ступает через 5—10 мин, но при ней не наступает достаточного расслабления мышц, поэтому закись азота чаще применяется с другими наркотиками (эфир, барбитураты и др.) и мышечными релаксантами.

Из осложнений может развиться гипоксия, поэтому необходи­мо иметь достаточное количество кислорода.

Наркоз- циклопропаном протекает почти так же, как при использовании закиси азота. Дается также с кислородом. Кон­центрация 3—5% вызывает анальгезию и потерю сознания. 10—13% —поверхностный наркоз, 20—25% —хирургическую фа­зу наркоза. При повышении концентрации может наступить па­ралич дыхательного центра, поэтому в аппаратах необходимо иметь счетчик, непрерывно указывающий концентрацию цикло­пропана во вдыхаемой больным смеси. Другим отрицательным свойством является способность даже в обычной концентрации вызывать фибрилляцию желудочков сердца- В связи с этим цик­лопропан противопоказан при заболеваниях сердца. Лучше при­менять его с другими наркотиками. Чаще используется смесь Шейна — Ашмана: 11,7% циклопропана, 58,9% кислорода и 29,4% закиси азота. Циклопропан в смеси с воздухом или кислородом может взрываться-

Неингаляционный наркоз и его виды. Внутривенный наркоз. Для внутривенного наркоза применяют гексенал, тиопентал-натрия, виадрил, оксибутират натрия, самбревин и др. Раствор нужной концентрации (2—5—10%) готовят перед опе­рацией, разбавляя 5% раствором глюкозы или физиологическим раствором из расчета 300—800 мг препарата в зависимости от состояния больного. Перед наркозом больному вводят 0,5—1 мл 0,1% раствора атропина. Приготовленный раствор, набирают в 20-граммовый шприц и вводят внутривенно в течение 30—60 с. Наркоз наступает через 2—3 мин без стадии возбуждения. Исче­зает болевая чувствительность, больной теряет сознание, но дви­жения глазных яблок сохраняются, что суммарно соответствует первому уровню III стадии наркоза. Для предупреждения угне­тения дыхания налаживают подачу кислорода. Для поддержания наркоза больному периодически вводят 2—3 мл того же раство­ра. Расширение зрачков является грозным сигналом передози­ровки. Введение препарата прекращают, вводят кофеин и лобе-лин. При необходимости больного переводят на управляемое дыхание- Внутривенный наркоз самостоятельно применяется при небольших операциях, когда не требуется расслабления муску­латуры, или как вводный -перед интубационным наркозом.

Прямокишечный наркоз применяется наиболее часто в детской хирургии. Обычно используют 3% раствор авертина или нарколана. Подогретый раствор наркотизируемого вещества вво­дят через катетер в предварительно очищенную прямую кишку. Сон наступает через 15—20 мин и длится несколько часов. Доза наркотического вещества устанавливается из расчета 0,1—0,2 г препарата на 1 кг массы больного.

Смешанный и комбинированный методы обезболивания. В на­стоящее время различают чистый наркоз, когда применяют одно наркотическое вещество (например, эфир), смешанный, когда одновременно вводят смесь двух или нескольких веществ (например, эфир и закись азота), и комбинированный, когда варьируют вещества и пути их введения: вначале вводят внутривенно гексенал, а после наступления сна дают эфирный наркоз, последнее устраняет отрицательные свойства наркотиче­ских веществ в больших дозах и усиливает (потенцирует) их положительные свойства.

При обычном наркозе расслабление мускулатуры наступает только во время глубокого сна. Введение же больного в глубокий сон требует значительного количества наркотического вещества, что не безразлично для организма, да и управлять таким нарко­зом довольно сложно. В связи с этим при комбинированном обезболивании широкое применение нашли мышечные ре­лаксанты. Эти препараты блокируют передачу возбуждения в нервно-мышечных синапсах скелетной мускулатуры, что приво­дит к их расслаблению (миорелаксация). Расслабление же му­скулатуры очень важно при сложных оперативных вмешатель­ствах. Кроме того, миорелаксанты используются для облегчения интубации больного, для выключения самостоятельного дыха­ния, что важно при управляемом дыхании (боль­ной самостоятельно не дышит, а дыхание осуществляется анес­тезиологом при помощи дыхательного мешка наркозного ап­парата).

Мышечные релаксанты (курареподобные препараты) делятся на препараты короткого (листенон, миорелаксин, дитилин и др) и длительного (тубокураринхлорид, диплацин и др.) действия.

В настоящее время при сложных операциях, как правило, применяется комбинированное обезболивание. Схема этого нар­коза следующая. Вводный наркоз осуществляют внутривенным методом одним из указанных выше препаратов. Через маску нар­козного аппарата больному подают кислород, вводят миорелак-сант короткого действия, интубируют больного, переводят его на управляемое дыхание, подключают основное наркотическое ве­щество (эфир, закись азота, циклопропан и др. или их комбина­ция), мышечные релаксанты длительного действия. Такой вид наркоза весьма удобен для управления глубиной и длительностью обезболивания, насыщением крови кислородом, расслаблением мускулатуры и т. д.

Осложнения наблюдаются редко. К ним относятся угнетение и паралич дыхания, спазм бронхов и голосовых связок, рекура-ризация (повторное расслабление мышц и остановка активного дыхания через некоторое время после операции). В этих случаях больного повторно интубируют, производят искусственное дыха­ние, вводят вещества, прекращающие действие мышечных релак­сантов: 0,05% раствор прозерина в количестве 2—3 мл, тонзилон в дозе 70 мл внутривенно, ниволин (гилантомин) в дозе 0,5—1 мл 1 % раствора подкожно. Перед введением антидотов внутривенно вливают 0,5 мл 0,1% раствора атропина.

Искусственная гипотермия. При искусственной гипотермии (охлаждение) наблюдается значительное снижение обмена ве­ществ, что очень важно при некоторых операциях, связанных хотя бы с кратковременной (3—4 мин) остановкой сердца и боль­шой кровопотерей. В зависимости от степени снижения темпера­туры различают умеренную (охлаждение до 34—32°С), среднюю (до 31—28°С) и глубокую (27—8°С) гипотермию.

Методика. После медикаментозной подготовки для выклю­чения терморегулирующих механизмов (2 мл 2,5% раствора ами­назина, 4 мл 0,5% раствора этизина, 2 мл 2,5% раствора дипра-зина, 2 мл 2% раствора промедола) проводят комбинированный наркоз с последующим погружением больного в ванну с ледяной водой или обкладывают больного пузырями со льдом- После операции больного согревают в горячей ванне (температура воды 40—45°С) или горячими грелками. В ряде случаев применяют только местную гипотермию (охлаждение головы в специальном аппарате — краниогипотермия).

Искусственное кровообращение. При операциях на сердце, когда требуется его остановка на 15—30 мин, применяется искус­ственное кровообращение- Для этого используется аппаратура — так называемые АПК- В основе действия этих препаратов лежит принцип искусственного кровообращения в организме (при по­мощи насосов) с отключением сердца и насыщением циркули­рующей крови кислородом при помощи искусственных легких (оксигенатор). При особо травматичных операциях, когда тре­буется значительное по времени отключение сердца, искусствен­ное кровообращение дополняется гипотермией.

Местное обезболивание и его виды

Под местным обезболиванием (анестезия) понимают выклю­чение болевой чувствительности только в области операционного поля при сохранении сознания больного.

В настоящее время в хирургической практике различают сле­дующие виды местного обезболивания: 1) анестезию смазывани­ем; 2) инфильтрационную анестезию; 3) футлярную анестезию; 4) регионарную анестезию; 5) внутривенную и внутриартериаль-ную анестезию; 6) внутрикостную анестезию; 7) анестезию ох­лаждением; 8) перидуральную анестезию; 9) спинномозговую анестезию.

Местная анестезия из-за своей практической безопасности нашла широкое применение в хирургии. Данный вид обезболива­ния применяется в основном при небольших оперативных вмеша­тельствах (аппендзктомия, грыжесечение и т. д.), однако при достаточных навыках под местной анестезией можно производить и большие операции. Около 80% оперативных вмешательств вы­полняются под местным обезболиванием.

Для местной анестезии широкое применение нашел новокаин как относительно безопасный и малотоксичный препарат. Ново­каин используют в виде 0,25—0,5% раствора и реже для провод­никовой анестезии — более высокие концентрации (1—2% рас­твор). Стерильный раствор хранят в предоперационной комнате. На флаконе с раствором новокаина наклеивают этикетку с над­писью «Раствор новокаина», указанием его концентрации и даты приготовления. При использовании новокаина операционная ме­дицинская сестра и врач обязательно должны проверить этикетку и убедиться, что это именно раствор новокаина, а не какое-либо другое вещество.

Для местной анестезии необходимы шприцы, иглы и посуда для новокаина. Шприцы и иглы необходимо стерилизовать от­дельно от других инструментов в дистиллированной воде, так как содовый раствор, в котором стерилизуется обычно весь инстру­ментарий, инактивирует новокаин.

Осложнения при местной анестезии очень редки. У некоторых больных с повышенной чувствительностью к новокаину развива­ется клиническая картина отравления новокаином: головокруже­ние, общая слабость, тошнота, бледность кожи и видимых слизистых оболочек, частый пульс слабого наполнения. При более тяжелых отравлениях наблюдаются двигательная реакция, возбуждение, чувство страха, галлюцинации, рвота. При возник­новении соответствующей клинической картины необходимо пре­кратить анестезию, дать больному подышать парами амилнитри-та (5 капель на ватку), произвести инъекции 1—2 мл 20% раствора кофеина 1 мл 1% раствора димедрола. Целесообразно дать один из препаратов барбитуровой кислоты: 5—10 мл 2% раствора тиопентал-натрия внутривенно или 2—3 мл 10% рас­твора барбитал-натрия или 0,1 г люминала внутрь, или 5—10 мл 5% раствора барбамила подкожно, или 5—10 мл 5% раствора этаминал-натрия внутривенно. Важно назначить кислородные ингаляции.

Помимо новокаина, для местной анестезии используются бен-каин в виде 0,5%, 1% и 2% растворов (стоматологическая прак­тика), тримекаин (0,25—0,5—1% раствор для инфильтрацион-ной и 2% —для регионарной и спинномозговой анестезии), лидокаин (0,25—0,5% раствор для инфильтрационной, 1—2%—для проводниковой и спинномозговой анестезии), совкаин (1% рас­твор для спинномозговой анестезии), дикаин (0,3% раствор для перидуральной анестезии, 2—3% для анестезии смазыванием).

Хранение: список А (совкаии, дикаин), список Б — остальные анестетики.

Анестезия смазыванием и орошением. Применяется в глазной практике, урологии, оториноларингологии, бронхологии и т. д. Участок тканей, который необходимо лишить болевой чувстви­тельности, орошают или протирают тампоном, смоченным 1 — 10% раствором новокаина, 1—3% раствором дикаина или 0,1% раствором совкаина. Смазывание больших участков слизи­стой оболочки опасно из-за возможного отравления особенно такими анестетиками, как дикаин и совкаин.

Инфильтрационная анестезия. Метод состоит в послойном про­питывании анестезирующим раствором всех тканей в операцион­ной зоне. Для этой цели обычно используется 0,25—0,5% раствор новокаина. Данный вид анестезии детально разработан А. В. Вишневским. Техника анестезии методом ползучего инфиль­трата заключается в следующем. Тонкой иглой анестезируют кожу по линии разреза в виде «лимонной корочки», затем более толстой и длинной иглой инфильтрируют более глубокие ткани. Инфильтрацию могут производить постепенно, покойно, по мере рассечения тканей. При операции в брюшной илн грудной поло­сти обязательно производят анестезию париетальной брюшины или плевры.

Футлярная анестезия. Данный вид обезболивания разработан А. В. Вишневским. Применяется при операциях на конечностях. Выше уровня разреза накладывают жгут, ниже жгута из двух или трех точек через кожу производят глубокие подапоневроти-ческие инъекции 0,25% раствора новокаина (500—800 мл). Рас­твор новокаина нагнетают в фасциальные футляры, где он вступа­ет в контакт с нервными образованиями и вызывает обезболива­ющий эффект. Данный вид обезболивания широко используется при ампутациях конечностей. Осложнения: при быстром снятии жгута может наступить новокаиновая интоксикация. Профилак­тика заключается в медленном снятии жгута, лечение — в приме­нении указанных выше антидотов.

Проводниковая анестезия. Основана на введении раствора новокаина непосредственно в нерв или окружающие его ткани. Для этой цели применяется 1—2% раствор новокаина в количе­стве 10—20 мл. Наиболее широкое распространение этот вид обез­боливания нашел при операциях на пальцах (проводниковая анестезия по Лукашевичу) и верхних конечностях (проводнико­вая анестезия по Куленкампфу). Из осложнений наблюдается травма нерва. Лечение: прозерин, дибазол, электропроцедуры, г

Внутривенная и внутриартериальная анестезия. Данный вид анестезии производится следующим путем. После обескровливания конечности эластичным бинтом тотчас выше последнего у верхней границы операционного поля накладывают венозный жгут. Путем пункции или после выделения сосуда острым путем в последний вводят раствор новокаина. Для верхней конечности требуется 60—80 мл, для нижней конечности—100—200 мл 0,25—0,5% раствора новокаина. Этот вид обезболивания приме­няется при операциях на конечностях. При добавлении к ново­каину антибиотиков такое обезболивание производится при лечении различных видов воспалительных процессов на конечно­стях. При быстром снятии жгута может наступить новокаиновая интоксикация. С целью профилактики этого осложнения жгут снимают медленно. Для лечения осложнений вводят указанные на с. 58 антидоты.

Внутрикостная анестезия является разновидностью внутривен­ной анестезии. Сначала накладывают жгут, а затем вводят рас­твор новокаина в губчатое вещество кости (пяточная кость, мы­щелки бедра, верхний метафиз большеберцовой кости, головки лучевой и локтевой костей). Количество и концентрация раство­ра новокаина те же, что и при предыдущей анестезии. Данный вид обезболивания нашел широкое применение при операциях на опорно-двигательном аппарате в ортопедии и травматологии. Осложнения те же, что и при предыдущем методе, профилактика и лечение — аналогичные.

Анестезия охлаждением. Для этой цели струю хлорэтила на­правляют на участок тканей, который подвергается обезболива­нию. При испарении хлорэтила резко снижается температура. Это охлаждение и вызывает обезболивающий эффект. Обезболи­вание наступает только на поверхности ткани, в частности на коже. Применяется при небольших операциях, например при вскрытии поверхностно расположенного гнойника.

Перидуральная анестезия. При этом виде обезболивания ане­стезирующее вещество вводят не в субарахноидальное простран­ство, как при спинномозговой анестезии, а в перидуральное пространство. Твердую мозговую оболочку не прокалывают. В качестве анестезирующего вещества используют раствор ди-каина в физиологическом растворе 3:1000 (20—30 мл), 1% рас­твор тримекаина (20—30) или 1% раствор лидокаина (20—30 мл). Преимущество данного вида обезболивания по сравнению со спинномозговой анестезией заключается в меньшей ее опасности. Обезболивающий эффект длится 4—5 ч. В настоящее время при­меняют так называемую длительную перидуральную анестезию. Данный вид обезболивания находит применение при снятии бо­лей у больных после торакальных операций.

Спинномозговая анестезия. При этом виде обезболивания ане­стезирующее вещество вводят в субарахноидальное пространст­во спинного мозга. Смешиваясь со спинномозговой жидкостью, оно омывает корешки спинномозговых нервов, чем и вызывает обезболивающий эффект. Обезболивание наступает ниже уровня введения анестезирующего вещества. Для анестезии применяют 5% раствор новокаина в дозе 1—2 мл, 1% раствор совкаина в до­зе 0,5—1 мл, 2% раствор тримекаина в дозе 1—2 мл, 2% раствор лидокаина в дозе 1—2 мл. После наступления анестезии исчеза­ют все виды чувствительности (болевая, тактильная, температур­ная) .Необходимо помнить, что спинномозговая анестезия может вызвать значительное падение артериального давления. Анесте­зию производят в положении больного сидя или лежа на боку при выгнутой спине при помощи специальной иглы Вира с мандре-ном. После введения препарата больного укладывают на спину. Голову несколько приподнимают. Анестезия наступает через 10—15- мин. При использовании новокаина продолжительность анестезии наблюдается около 1 — Р/г ч, совкаина, тримекаина, лидокаина — 2'/г ч. Под спинномозговой анестезией можно про­изводить различные оперативные вмешательства в брюшной по­лости, на органах малого таза и нижних конечностях. Могут на­блюдаться следующие осложнения: 1) острая боль во время пункции в результате прикосновения кончика иглы к чувствитель­ному корешку; 2) снижение артериального давления вплоть до коллапса. Для лечения осложнений прибегают к переливанию крови и кровезаменителей, вводят мезатон, эфедрин, адреналин, сердечные средства. При высокой анестезии может наступить остановка дыхания, с которой борются, применяя искусственное дыхание; кроме того, назначают лобелии. Иногда наблюдаются незначительное повышение температуры, тошнота, рвота, голов­ная боль, задержка мочеиспускания. В этих случаях проводят симптоматическое лечение.

Особенности работы сестры-анестезиста и уход за больным после наркоза

В обязанности медицинской сестры-анестезиста входят:

1) выполнение медикаментозной подготовки по назначению врача-анестезиолога;

2) подготовка анестезиологической аппаратуры к наркозу, а также инструментов, медикаментов, наркотических средств, кислорода и т. д.

3) чистка и дезинфекция инструментов и аппаратов после наркоза;

4) контроль за своевременной доставкой больного для нарко­за и укладкой его на операционном столе;

5) постоянная помощь врачу-анестезиологу в течение всего периода наркоза — до полного пробуждения больного;

6) регистрация во время операции в наркозной карте (рис. 15) пульса, дыхания, артериального давления и других по­казателей;

7) наблюдение за транспортировкой оперированного больного из операционной в послеоперационную палату и последующее наблюдение за ним по указанию врача-анестезиолога. Сестра-ане­стезист не имеет права отлучаться из операционной без разреше­ния врача-анестезиолога;

8) ведение учета израсходованных на обезболивание препа­ратов, своевременная выписка и получение их из аптеки;

9) знание основ анестезиологии, умение в случае необходимо­сти дать масочный наркоз и провести управляемое дыхание.

В первые дни после операции контроль за состоянием больно­го осуществляют врач-анестезиолог и сестра-анестезист. Функ­циональную кровать устанавливают заранее в нужном положе­нии. Подготавливают грелки, аппарат для увлажненного кислорода, подставку для капельницы, аспиратор, тонометр с фонендоскопом, стерильные шприцы, набор лекарственных средств, необходимых для реанимационных мероприятий, салфет­ки, роторасширитель, языкодержатель, воздуховод, ларингоскоп, интубационные трубки, аппарат для искусственного дыхания, на­бор для образования трахеостомы, систему для внутриартериаль-ного нагнетания крови, дефибриллятор. После обычных операций больного укладывают на спину без подушки. К ногам кладут грелки, налаживают подачу увлажненного кислорода, устанавли­вают капельницу с кровью или кровезамещающей жидкостью. Наблюдают за пульсом, дыханием, цветом кожных покровов, из­меряют артериальное давление. Все эти данные записывают в особую карту. В зависимости от состояния больного эти данные фиксируют через 15, 30 или 60 мин. Обо всех изменениях сестра-анестезист обязана докладывать анестезиологу. Она ни на мину­ту не должна покидать больного.

Глава IV

ХИРУРГИЧЕСКАЯ ОПЕРАЦИЯ- ПРЕДОПЕРАЦИОННЫЙ И ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОДЫ. ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ УХОДА ЗА БОЛЬНЫМИ

Понятие а хирургической операции

В основе хирургической работы лежит производство операции но поводу того или иного заболевания. В свою очередь операции делятся на две группы — кровавые и бескровные. Под первым видом операции понимается хирургическое вмешательство, сопро­вождающееся рассечением тканей, остановкой кровотечения из рассеченных тканей, наложением швов при соединении тканей и другими манипуляциями в зависимости от характера оператив­ного вмешательства. Второй вид хирургической операции — это производство тех или иных хирургических манипуляций, которые не связаны с рассечением тканей и при которых отсутствует кровотечение. К таким оперативным мероприятиям относятся вправление вывихов, сопоставление костных отломков. При том или ином оперативном вмешательстве, особенно кровавых опера­циях, предусматривается комплекс профилактических мероприя­тий, направленных на предупреждение инфекции в послеопера­ционном периоде, хорошее обезболивание и тщательную останоз-ку кровотечения из рассеченных тканей.

Положение больного на операционном столе. Горизон­тальное положение на спине применяется наиболее ча­сто. Оно удобно для большинства операций на желудочно-кишеч­ном тракте, грудной клетке, конечностях. Больного укладывают на операционный стол на плотный резиновый матрац, покрытый простыней; под голову кладут клеенчатую подушку. Больного обязательно фиксируют (привязывают). Обычно ноги выше ко­лен фиксируют специальными ремнями или простыней. Одну руку привязывают, а другую оставляют свободной для контроля за пульсом. Фиксация необходима для того, чтобы воспрепятст­вовать неожиданным движениям .больного и предотвратить его падение, особенно во время наркоза. Над изголовьем укрепляют дугу, которую закрывают стерильной простыней, чтобы отграни­чить дыхательные пути больного от операционной раны.

При операциях на шее (трахеостомия, резекция щитовидной железы и т. д.) больной лежит на спине. Под плечи ему подкла-дывают валик, благодаря чему голова запрокидывается.

При операциях на желудке, поджелудочной железе, печени, желчных путях под поясницу подкладывают валик или выдвига­ют специальное приспособление, имеющееся в операционном столе. При удалении молочной железы больную слегка поворачи­вают на бок и отводят руку до прямого угла.

Боковое положение больного требуется при ряде операций на органах грудной клетки. Руку больного фиксируют на специальной приставке. Верхний отдел туловища слегка при­поднимают. В положении на боку производят операции на поч­ках. В этих случаях под поясницу подкладывают валик, ногу, лежащую сверху, сгибают в коленном и тазобедренном сусЦгавах, а другую, прилежащую к столу, выпрямляют.

Положение на животе применяется при операциях на позвоночнике, задней черепномозговой ямке, ягодицах и т. д. Голову больного укрепляют на специальной подставке или пово­рачивают в сторону.

Положение с опущенным головным концом (положение Тренделенбурга) применяется при опера­циях на органах малого таза. В таком положении кишечник сме­щается в верхний отдел живота и не закрывает операционного поля. Наклон стола до 45°. Ножную секцию стола сгибают и к ней фиксируют ноги больного.

Промежностное (гинекологическое) положе­ние придают больным при операциях на промежности, заднем проходе, влагалище. Больного укладывают так, что ягодицы его находятся на конце стола, ноги приподнимают, разводят и укла­дывают на специальные подставки.

Места членов операционной бригады во время операции. В за­висимости от вида операции и числа членов операционной брига­ды их места могут меняться. Обычно при операциях на органах брюшной полости хирург стоит справа от больного, первый ас­систент с противоположной стороны, второй — слева от хирурга, третий — справа от первого.

При операциях на органах грудной клетки при положении больного на боку хирург находится со стороны спины больного, положение ассистентов — такое же, как указано выше. В зависи­мости от характера оперативного вмешательства операционная бригада располагается так, чтобы было максимально удобно про­изводить операцию. Операционная медицинская сестра вместе со своим столиком обычно находится со стороны ножного конца операционного стола на расстоянии, удобном для подачи хирур­гу инструментария. Анестезиологическая бригада находится в головном конце операционного стола.

Хирургические инструменты, применяемые для операций, де­лятся на две большие группы: 1) общий инструментарий, кото­рый используется почти при всех операциях (инструменты для рассечения тканей, вспомогательные инструменты — пинцеты, крючки, зонды, цапки, корнцанги; инструменты для остановки кровотечения в ране, инструменты для соединения тканей); 2) специальные инструменты, которые применяются только при отдельных видах операций (костные, нейрохирургические, урологические и т. д.). Медицинская промышленность выпускает готовые наборы инструментов: большой и малый операционные, а также перевязочный наборы. Ниже перечислены наиболее ча­сто применяемые инструменты.

71

Инструменты, разъединяющие ткани: а) скаль­пель остроконечный; б) скальпель брюшистый; в) ножницы пря­мые остроконечные; г) ножницы Купера; д) сосудистые ножни­цы (рис. 16). -

Вспомогательные инструменты (рис. 17): а) пин­цет зубчатый; б) пинцет хирургический; в) пинцет анатомиче­ский; г) зонд Кохера; д) желобоватый зонд; е) пуговчатый зонд; ж) крючок Фарабефа; з, и) крючки одно- и многозубчатые; к) корнцанг; л) цапки.

Кровоостанавливающие зажимы и лигатур­ные иглы (рис. 18): а) зажим Кохера; б) зажим Бильрота; в) зажим типа «москит»; г) игла Дешана (правая и левая); д) игла комбинированная.

Инструменты, применяемые для соединения тканей (рис. 19): а) иглодержатель Гегара; б, в) иглы кишеч­ные (круглые); г, д) иглы режущие (трехгранные); е) иглы атравматичные; ж) набор для наложения скрепок Мишеля.

Шприцы (рис. 20): а) шприц Жане; б) шприц «Рекорд».

Инструменты для операций на органах брюш­ной полости (рис.21): 1) ранорасширитель Госсе; 2) рано-расширитель Микулича; 3) печеночные зеркала; 4) брюшное зеркало; 5) троакар; 6) шпатель Ревердена; 7) мягкие кишеч­ные жомы; 8) раздавливающие кишечные жомы; 9) жом Пайера.

Инструменты для операций на костях (рис.22):

1) распатор Фарабефа (прямой, изогнутый); 2) долото плоское и желобоватое; 3) остеотом; 4) молотки (металлические и дере­вянные); 5) дуговая пила; 6) проволочная пила Джигли; 7) фик­сационные щипцы Олье; 8) фиксационные щипцы Фарабефа; 9) кусачки Люэра; 10) щипцы Листона.

Инструменты для операций на конечностях (рис. 23): 1—3) ампутационный нож (большой, средний, малый); 4) обоюдоострый нож; 5) фалангальный нож; 6) резекционный нож; 7) скальпель; 8) ретрактор.

Инструменты для трахеостомии (рис. 24): 1) тра-хеостомическая канюля (в собранном и разобранном виде);

2) расширитель трахеи Труссо; 3) однозубый крючок. Инструменты для операций на грудной стен­ке и на органах грудной полости (рис. 25): 1) распа­тор Дуайена; 2) кусачки Дуайена; 3) кусачки Шумахера; 4) ку­сачки Штилле; 5) щипцы Люэра; 6) ранорасширитель; 7) щипцы Фридриха.

Инструменты для нейрохирургических опе­раций (рис. 26): 1) коловорот с фрезами; 2) проволочная пила Джагли; 3) распаторы; 4) мозговой шпатель; 5) диссектор; 6) ножницы; 7) клипсы.

Инструменты для операций на почках и моче-выводящих путях (рис. 27): 1—2) почечный зажим Федо­рова; 3) катетер резиновый; 4—5) катетер металлический; 6) ци­стоскоп; 7) мочеточниковые катетеры (цифры 1—6—номерные обозначения формы носовой части); 8)циотоскоп катетеризацион-ный.

Инструменты для операций на прямой кишке (рис. 28): а) ректоскоп; 2) ректальное зеркало.

Выше перечислены только основные инструменты, причем пе­речень далеко не полный. Современные операционные, особенно специального профиля, оборудованы сложнейшей аппаратурой: аппаратом искусственного кровообращения для операций на сердце, электроэнцефалографом для записи биопотенциалов го­ловного мозга, электрокардиоскопом для контроля за деятель­ностью сердца. Помимо этих аппаратов, имеется аппаратура, которая необходима для многих операций; аппарат для термокоагуляции (применяется для остановки кровотечения и разрезания тканей электроножом), аппарат для аспирации (отсасывания) жидкостей и т. д. О современной наркозной аппаратуре говорится в соответствующем разделе.

Работа операционной медицинской сестры. Все мероприятия по подготовке операционной к работе входят в обязанность опе­рационной медицинской сестры. В ее ведении находятся:

1) операционная, предоперационная, автоклавная и матери­альная комнаты;

2) инструментарий и подготовка его к операции;

3) операционный и перевязочный материал и его приготовле­ние;

4) белье для операционной и его стерилизация;

5) материал для швов и его приготовление;

6) снабжение медикаментами, применяемыми в операцион­ной.

При наличии нескольких операционных медицинских сестер обязанности между ними распределяются, причем одна из них (старшая) является материально ответственной. Она ведает ин­струментарием, следит за изготовлением всего операционного материала (салфетки, тампоны, шарики, шовный материал), за стерилизацией материала, выписывает медикаменты.

Все другие операционные сестры непосредственно принимают участие в изготовлении материала и в операции.

Операционная медицинская сестра должна внимательно сле­дить за младшим медицинским персоналом и предупреждать хирурга о всяком нарушении асептики со стороны присутству­ющих на операции (студенты, врачи и т. д.). Если оперирующи­ми хирургами не замечено какое-либо нарушение асептики, она должна немедленно известить их об этом.

Главной обязанностью операционной медицинской сестры яв­ляется обеспечение хирургов необходимыми инструментами и материалами во время операции. Обычно перед операцией ин­струменты вместе с сеткой вынимают из стерилизатора и перено­сят на сестринский инструментальный стол, покрытый стерильной простыней. При этом следят, чтобы простыня не была намочена, так как это повлечет за собой нарушение асептики. Инструменты раскладываются по видам, а также по этапам с учетом хода опе­рации. Из запасов инструментов на сестринском столе часть ин­струментов переносят на малый, так называемый ассистентский стол, который находится в непосредственной близости от опера­ционного стола. Как правило, на ассистентском столе должны располагаться инструменты, необходимые для обеспечения теку­щего этапа операции. Если за стерильность сестринского стола отвечает только операционная медицинская сестра, то за сте­рильность ассистентского — также и оперирующие хирурги.

Операционная медицинская сестра должна проверять исправ­ность инструментария. Подача инструмента производится двоя­ким способом. Сестра подает инструмент непосредственно в руки хирурга и его ассистента или же подкладывает «под руку», а затем хирург берет инструмент. Подавать инструмент хирургу нужно так, чтобы не повредить ему руки. В большинстве случаев во время операции хирург не смотрит на инструмент, который ему подают, уделяя все внимание операционному полю. В связи с этим операционная медицинская сестра обязана хорошо знать весь ход операции, и если что-либо ей не понятно, спросить об этом хирурга.

При слаженной работе операционной бригады операция идет значительно быстрее. Если во время операции инструмент кос­нулся чего-либо нестерильного, об этом необходимо поставить в известность хирурга, а инструмент удалить. Большого навыка и сноровки требует подача шовного материала. Лучше не брать материал руками, а пользоваться инструментом. Пинцетом берут кончик нитки, вытягивают ее, развертывая катушку или предметное стекло, на котором она стерилизовалась. Вытянув нитку тре­буемой длины, отрезают ее ножницами. Для удобства пользова­ния кетгутом последний предварительно разрезают и готовят нитки соответствующей длины. Для того чтобы подать нить соот­ветствующей длины, сестра должна следить за ходом операции и хорошо знать, какой длины нить потребуется хирургу.

Прочность нити в основном зависит от ее толщины. Следует иметь в виду, что стерилизация уменьшает прочность нити. Перед подачей нити хирургу операционная медицинская сестра прове­ряет ее прочность на разрыв. Обычно тонкие нити используются для лигирования небольших сосудов, более толстые — для пере­вязки более крупных сосудов и сшивания более прочных тканей, например апоневротических оболочек. Нити из лавсана и капро­на, даже очень тонкие, обладают большой прочностью. К недо­статкам их относится очень большая эластичность, что может привести к самостоятельному развязыванию узла. В связи с этим необходимо применять только «хирургический узел» и завязывать его три раза.

Очень важно правильно выбрать иглу для наложения швов. Размер иглы и ее вид подбирают с учетом требований, предъяв­ляемых к шву. При лигировании сосудов с их прошиванием или сшиванием стенок полых органов (кишки и желудок) пользуют­ся круглыми «кишечными» иглами. При сшивании более плотных тканей, когда не требуется строгой герметичности швов, исполь­зуются трехгранные, режущие иглы. Необходимо учитывать и толщину шовного материала. Чем толще нить, тем толще при­меняется игла. Операционная медицинская сестра должна уметь быстро и правильно вдевать нить в иглу, не задерживая хи­рурга.

В настоящее время применяются иглы со специальным разрезным ушком. Нить, наложенная на это ушко и натянутая, проскакивает в ушко. При известной сноровке нить можно вдеть в иглу только при помощи пинцета, не трогая ее руками. Иглодержатель подают хирургу браншами вперед.

В обязанности операционной медицинской сестры входит и наблюдение за тем, чтобы во время операции в операционной ране случайно не оставили салфетку, шарики, какой-либо инстру­мент или другое инородное тело. Это легко может произойти при полостных операциях. Во избежание этого салфетки и инструмен­ты считают как до, так и после операции. Марлевые шарики по­дают только на корнцангах.

В тех случаях, когда у хирурга не хватает помощников, опе­рационная медицинская сестра может в порядке исключения выполнять функцию ассистента.

Опытная и добросовестная операционная медицинская сестра является первым помощником хирурга в его сложной, почетной и ответственной работе по спасению человеческой жизни. Об этом никогда не следует забывать.

Предоперационный период и основные принципы подготовки больного к операции

Время, в течение которого больной находится в стационаре и готовится к операции, называется предоперационным периодом. При подготовке больного необходимо учитывать характер опе­ративного вмешательства, его тяжесть, состояние основных жиз­ненно важных внутренних органов (сердце, легкие, печень, почки) и вид обезболивания, под которым будет производиться операция.

Подготовка больного к плановой операции. Сердечно-со­судистая система. При обследовании сердечно-сосудистой системы выявляются те или иные заболевания (пороки сердца, гипертоническая болезнь и т. д.). У больных в обязательном по­рядке определяют артериальное давление (в особых случаям и венозное), пульс, производят электрокардиографию, оксигемо-метрию (определение насыщения крови кислородом) и общий анализ крови. В случае какой-либо патологии врач назначает целенаправленную медикаментозную подготовку.

Органы дыхания. При обследовании органов дыхания не­обходимо исключить катар верхних дыхательных путей, бронхит, воспаление легких. В предоперационном периоде следует ликви­дировать эти воспалительные процессы. В зависимости от объема оперативного вмешательства определяют ЖЕЛ (жизненная емкость легких; норма 3500—4500 мл), ставят пробу Штанге (промежуток времени, на который больной может задержать ды­хание при максимальном вдохе; норма — 40—50 с) и пробу Сооб-разе (то же самое, но при максимальном выдохе; норма — 15—20 с). При подготовке к сложным операциям, особенно на легких, обязательны спирография и другие функциональные исследования.

Органы пищеварения. Большое внимание уделяют са-иации полости рта — ликвидации воспалительных процессов десен, кариозных зубов. При выявлении какой-либо патологии со стороны желудочно-кишечного тракта (гастрит, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, колит, геморой и т. д.) проводят их медикаментозное лечение. В тех случаях, когда операция будет проходить под общим обезболиванием, не­обходимо исследовать функцию печени (общий белок сыворотки и его фракции, пробы Таката—Ара, тимоловая и формоловая).

Мочеполовая система. Производят общий анализ мочи, пробу Зимницкого, определяют остаточный азот. При показаниях производят специальные урологические обследования (внутри­венная пиелография, цистоскопия). Для женщин перед операцией обязательно гинекологическое обследование. При наличии пато­логии показана соответствующая терапия.

В связи с опасностью усиления кровотечения во время опера­ции и в послеоперационном периоде во время менструаций опе­рацию не производят.

Кровь и кроветворные органы. Перед операцией, помимо общего анализа крови, определяется время кровотечения и свертывания крови. Перед сложными операциями производят коагулографию и тромбоэлектрографию. При снижении сверты­вания крови у больного как во время операции, так и в послеопе­рационном периоде может наблюдаться значительное кровотече­ние, опасное для жизни больного (например, при гемофилии). При повышенной свертываемости крови могут возникнуть тром­бозы, и эмболии. Учитывая изменения со стороны крови, до опе­рации производят соответствующую коррекцию.

Нервно-психическая сфера. Неправильное воздейст­вие на психику больного может значительно ухудшить течение ос­новного заболевания. Особенно ярко это проявляется у больных онкологическими заболеваниями, которые, узнав, что у них рак, часто впадают в психическую депрессию: становятся замкнуты­ми, уходят в себя. Считая себя обреченными, они теряют аппетит и сон.

Задача медицинского персонала — успокоить больного. Сле­дует логично разъяснить ему необходимость предстоящей опе­рации, внушить надежду на ее благополучный исход, в качестве примера привести больных, перенесших аналогичную опера­цию.

При объяснении того или иного состояния медицинская сестра должна придерживаться того же толкования, которое давал ле­чащий врач. В случаях расхождения сведений больной перестает верить медицинскому персоналу. Необходимо следить, чтобы история болезни ни в коем случае не попала к больному. Не имея специальной подготовки, больной может превратно истолковать имеющиеся в ней сведения.

Отношение медицинского персонала к больному с учетом ща-жения его психики называется медицинской деонтоло­гией. Каждый медицинский работник независимо от занимаемой должности обязан придерживаться этих правил.

Кожные покровы. При осмотре кожных покровов необ­ходимо обращать внимание на наличие гнойничков, воспалитель­ных инфильтратов. Все воспалительные процессы на коже необ­ходимо ликвидировать, так как в послеоперационном периоде эти заболевания могут послужить источником эндогенной инфек­ции и вызвать тяжелые осложнения, вплоть до генерализации гнойного процесса. Накануне операции больной принимает гигие­ническую ванну. Волосяной покров в области операционного поля удаляют в день операции.

Некоторые особенности предоперационной подготовки больных пожилого и старческого возраста. Общие принципы подготовки больных к операции одинаковы для всех больных независимо от возраста, но в силу снижения компенсаторных возможностей организма и меньшей сопротивляемости к операционной травме люди пожилого и старческого возраста нуждаются в более тщательном обследовании и соответствующей медикаментозной подготовке.

Нервная система старых людей очень ранима, и задача меди­цинского персонала сводится к ее щажению.

У пожилых людей часто,наблюдаются возрастные изменения сердечно-сосудистой системы с проявлением недостаточности кро­вообращения. Часто у них наблюдаются пневмосклероз и эмфи­зема легких. Определенные изменения происходят в печени и поч­ках. Все это значительно осложняет течение болезни и удлиняет предоперационную подготовку. У этих больных особое значение приобретает дыхательная гимнастика как важное профилактиче­ское средство послеоперационных пневмоний.

Больные пожилого возраста нередко страдают запором вследствие недостаточной функции кишечника. В связи с этим необходимо стимулировать функцию кишечника различными средствами и следить за своевременным опорожнением послед­него.

Санитарную обработку больного производят в теплой душевой комнате. Если назначена ванна, то температура воды не должна превышать 36—37°С. Учитывая снижение сопротивляемости ор­ганизма, необходимо охранять больных от охлаждения.

Необходимо осторожно назначить барбитураты больным этой категории (угнетение дыхательного центра, нарушение функции печени и почек). При назначении любых лекарственных средств лицам старше 60 лет следует применять не высшую, а до 3Д—7г общей дозы для взрослых. Выбор наркотических средств для лиц этой категории также весьма труден. Им не рекомендуется вво­дить морфин, так как он вызывает расстройство дыхания. Лучше применять пантопон и промедол.

Подготовка к операции ослабленного боль­ного. Больные длительно протекающими хроническими заболе­ваниями легких, желудочно-кишечного тракта, воспалительными процессами и т. д. в ряде случаев находятся в очень тяжелом со­стоянии в связи со значительным уменьшением защитных сил организма, снижением питания, нарушением водно-электролитно­го баланса организма, анемией. Такое состояние предрасполага­ет к развитию после операции осложнений: шока, плохой реге­нерации раны и осложнений со стороны других органов. Этим больным производят повторные переливания крови, вводят вита­мины Bi2, С, А, 40% раствор глюкозы, назначают препараты железа, камполон, антианемин. При обезвоживании организма назначают вливание 1,5—3 л физиологического раствора или раствора Рингера —• Локка. При сердечной слабости применяют сердечные гликозиды, камфару, кордиамин.

При значительном истощении больного и невозможности пи­тания обычным способом показаны питательные клизмы. Внача­ле для очищения кишечника ставят обычную очистительную клизму. Необходимо помнить, что через толстый кишечник могут всасываться только вода, поваренная соль, глюкоза и спирт. В связи с этим в состав питательной клизмы входят 0,85% рас­твор поваренной соли, 5% раствор глюкозы в равных количествах и 4—5% раствор спирта. В сутки вводят до 2 л этого состава, подогретого до 37—40°С. Через прямую кишку можно вводить раствор ВК-8, аминопептид. Но лучше в этих случаях применять парентеральное питание. Для этой цели внутривенно вводят по 300—500 мл альбумина, протеина, гидролизат казеина и другие кровезамещающие жидкости, 40% раствор глюкозы с инсулином, внутривенно или подкожно — физиологический раствор. Необхо­димо применять комплекс витаминов. Для введения жиров приме­няют жировые эмульсии интралипид и липофундин.

Особенности подготовки детей к операции. Внимательное и чуткое отношение среднего медицинского персо­нала к больному ребенку является залогом быстрого его выздо­ровления. Ребенку необходим свежий воздух. Зимой следует си­стематически проветривать палаты, тепло укрыв детей. Летом надо постоянно держать окна открытыми, желательно закрывать их сеткой. Необходимо часто перестилать кровать, вытряхивать одеяло и простыни, следить, чтобы они не образовывали складок, менять их необходимо по мере загрязнений, но не реже одного раза в неделю. Если ребенок страдает непроизвольным мочеис­пусканием, матрац должен быть покрыт клеенкой, поверх которой стелят простыню. Ребенка надо ежедневно умывать, перед едой мыть ему руки, при усиленном потоотделении протирать кожу сухим полотенцем и менять белье. У температурящего ребенка часто бывают сухие («запекшиеся») или потрескавшиеся губы. Следует несколько раз в день смазывать их несоленым сливоч­ным маслом или вазелином. После стула ребенка необходимо подмывать.

Больные дети часто бывают раздражительны и капризны. Проведение гигиенических и лечебных процедур, кормление ре­бенка часто встречает сопротивление с его стороны, однако надо уметь терпеливо и ласково выполнить все, что необходимо, ста­раясь как можно меньше травмировать при этом ребенка.

Пища больного ребенка должна быть полноценной и содер­жать достаточное количество витаминов, несмотря на возможные ограничения диеты. Особое внимание следует уделять кормлению детей с плохим аппетитом. Нужно подобрать пищу по вкусу ре­бенка и хорошо ее приготовить. Нельзя давать слишком большое количество пищи. Кормить ребенка надо неторопливо, с переры­вами, следя, чтобы он делал маленькие глотки.

В случае рвоты ребенка надо посадить и поддерживать ему голову, так как во время рвоты у него появляется слабость, вы­ступает холодный пот. Если ребенку трудно садиться, нужно повернуть его в постели на бок, маленькому ребенку подложить пеленку, а старшему — подставить таз. По окончании рвоты больной должен прополоскать рот и выпить 1—2 глотка прохладной воды. После рвоты ребенка укладывают в кровать и укрыва­ют одеялом. При ознобе к ногам кладут грелку. Необходимо помнить, что в случае недостаточного присмотра за ребенком во время рвоты могут наступить аспирация рвотных масс в дыха­тельные пути и асфиксия.

Горшок или подкладное судно, которыми пользуется ребенок, после каждого употребления следует тщательно промывать, а затем дезинфицировать антисептическим раствором.

Больному необходимо 2 раза в день измерять температуру. Обычные часы измерения — утром после пробуждения и после дневного сна, в 16—17 ч. При необходимости более частых изме­рений врач дает специальные указания. Детям первых месяцев жизни термометр удобнее ставить не в подмышечную впадину, а в паховую складку.

В палате необходимо создать спокойную обстановку. У ребен­ка должен быть спокойный сон как днем, так и ночью.

Результаты всех наблюдений медицинская сестра должна регистрировать. Для этой цели на каждого больного заводят специальный сестринский лист, где регистрируют температуру, аппетит, стул, мочеиспускание, тошноту, рвоту и т. д.

Инъекции и другие мероприятия часто пугают ребенка. Надо готовить все необходимое вне поля зрения ребенка, а при непо­средственном проведении процедуры стараться успокоить его. Старших детей необходимо убедить в необходимости неприятных процедур. Не следует заранее предупреждать детей о назначении им таких процедур, как зондирование, пункции и др.

Необходимо организовать и развлечения для детей, используя игрушки и книги.

Для производства оперативного вмешательства у детей необ­ходимо получить письменное согласие родителей или опекунов. Следует объяснить им характер оперативного вмешательства, степень тяжести, риска, а также возможные результаты. Отсту­пление от этого правила допустимо в отсутствие родителей в слу­чае неотложной или срочной операции. Показания к операции в этих случаях должен определять консилиум в составе не менее двух врачей. Заведующий отделением и главный врач больницы должны быть поставлены в известность о принятом решении.

Срок производства операции зависит от характера заболева­ния. Оперативное вмешательство может быть произведено в лю­бом возрасте, даже у новорожденного.

У детей количество дополнительных исследований стараются ограничить до минимума. В большинстве случаев достаточно общих клинических исследований.

Подготовка к операции зависит от характера вмешательства, заболевания, возраста и общего состояния больного. Перед сложными оперативными вмешательствами необходимо деталь­ное исследование с использованием методов функциональной диагностики. Большую роль в подготовке больного к операции имеет психологический фактор. В этом необходима помощь роди­телей, воспитателей и друзей больного.

Дети грудного возраста накануне операции получают обычное питание до 10 ч вечера. Детям более старшего возраста разреша­ется легкий ужин. За 3 ч до операции больному можно дать слад­кий чай, который уже через 2 ч всасывается и не вызывает рвоты. Слабительные для подготовки больного к операции не назнача­ют. Очистительную клизму ставят накануне вечером и в день операции.

Подготовка больных к экстренным опер ация м. План подготовки к экстренной операции резко меняется, так как ее осуществляют по жизненным показаниям. Собирают краткий анамнез, производят общий осмотр, перкуссию, аускультацию, пальпацию. Общий анализ крови, мочи, рентгеноскопию или рент­генографию, дополнительные исследования — по особым показа­ниям.

В приемном покое производят полную или частичную сани­тарную обработку в зависимости от тяжести состояния больного и экстренности операции. В экстренных случаях с больного сни­мают одежду, загрязненные участки тела обтирают влажной губ­кой, снимают волосяной покров. В случае переполнения желудка содержимое удаляют при помощи зонда. Клизму не ставят. Если мочеиспускание затруднено, мочу следует спустить катетером; в обычных же случаях достаточно мочеиспускания.

Послеоперационный период

Понятие о послеоперационном периоде. Послеоперационным принято считать период от окончания операции до выписки из хи­рургического отделения и восстановления трудоспособности. В за­висимости от характера и объема оперативного вмешательства, общего состояния больного он может длиться от нескольких дней до нескольких месяцев. От того, как проведен послеоперационный период, во многом зависит исход хирургической операции. Боль­шая роль в выхаживании больных в послеоперационном периоде принадлежит среднему медицинскому персоналу. Правильное и своевременное выполнение врачебных назначений и чуткое от­ношение к больному создают условия для быстрого выздо­ровления.

Транспортировка больного из операционной. Доставка больного из операционной в послеоперационную палату осу­ществляется под руководством врача-анестезиолога или медицин­ской сестры послеоперационной палаты. Необходимо следить, чтобы не вызвать дополнительную травму, не сместить наложен­ную повязку, не сломать гипсовую повязку. С операционного стола больного перекладывают на каталку и на ней перевозят в послеоперационную палату. Каталку с носилками ставят голов­ным концом под прямым углом к ножному концу кровати. Больного берут на руки и перекладывают на кровать. Можно уложить больного и из другого положения: ножной конец носилок ставят к головному концу кровати и больного переносят на кровать (рис.29).

Подготовка палаты и постели. В настоящее время после осо­бенно сложных операций под общим обезболиванием больных на 2—4 дня помещают в реанимационное отделение. В дальнейшем в зависимости от состояния их переводят в послеоперационную или общую палату. Палата для послеоперационных больных не должна быть большой (максимум на 2—3 человека). В палате должны иметься централизованная подача кислорода и весь на­бор инструментов, аппаратов и медикаментозных препаратов для проведения реанимационных мероприятий.

Обычно применяют функциональные кровати, позволяющие придать больному удобное положение. Кровать застилают чистым бельем, под простыню подкладывают клеенку. Перед укладыва­нием больного постель согревают грелками.

В послеоперационном периоде больные часто потеют, в связи с чем приходится менять белье. Смену белья производят в определенной последовательности. Вначале осторожно вытяги­вают заднюю часть рубашки и через голову переводят ее на грудь, затем снимают рукава, вначале со здоровой руки, потом с больной. Надевают рубашку в обратной последовательности: вначале на больную руку, потом — на здоровую, затем — через i олову и натягивают на спину, стараясь расправить складки. При загрязнений простыню необходимо менять. Смену простыни производят следующим образом. Больного поворачивают на бок и подвигают к краю кровати. Свободную половину простыни сдвигают к спине больного. На освободившуюся часть матраца застилают чистую простыню, больного переворачивают на спину и кладут на чистую простыню. Грязную простыню убирают, а чи­стую расправляют без образования складок (рис. 30).

С целью предупреждения пролежней, особенно в области крестца, больного можно укладывать на надувной резиновый круг, обернутый простыней. Сверху больного укрывают одеялом. Слишком тепло укутывать его не следует. Около послеоперацион­ных больных устанавливается сестринский пост.

Медицинская сестра должна регистрировать основные функ­циональные показатели: пульс, дыхание, артериальное давление, температуру, количество выпитой и выделенной (с мочой, из плевральной или брюшной полости) жидкости.

Наблюдение и уход за больным. Большая роль отводится ме­дицинской сестре в наблюдении за больным в послеоперацион­ном периоде. Следует учитывать жалобы больного. Необходимо обращать внимание на выражение лица больного (страдальче­ское, спокойное, бодрое и т. д.), цвет кожных покровов (блед­ность, покраснение, синюшность) и их температуру при ощупы­вании. Обязательно измерение температуры тела (пониженная, нормальная, повышенная), регулярно должен проводиться общий осмотр больного. Необходимо внимательно следить за состоянием наиболее важных органов и систем.

Хорошей профилактикой различных осложнений является правильно организованный общий уход за больным.

Сердечно-сосудистая система. О деятельности сер­дечно-сосудистой системы судят по показателям пульса, арте­риального давления, окраске кожных покровов. Замедление и увеличение напряжения пульса (40—50 ударов в минуту) может свидетельствовать о нарушении деятельности центральной нервной системы вследствие отека и кровоизлияния в мозг, менингита. Учащение и ослабление пульса на фоне падения артериального давления и побледнения кожных покровов (более 100 ударов в минуту) возможны при развитии вторичного шока или кровотечения. Если соответствующая кар­тина возникла внезапно и сопровождается болями в груди и кро­вохарканьем, можно думать о наличии у больного эмболии легоч­ной артерии. При этой патологии больной может погибнуть в течение нескольких секунд.

Профилактикой и лечением вторичного шока является приме­нение противошоковых мероприятий (переливание крови и кро-везамещающих жидкостей, сердечные и сосудистые тонизиру­ющие средства). Ранние активные движения больного, лечебная гимнастика и противосвертывающие препараты крови (гепарин, неодикумарин и т. д.) являются хорошей профилактикой тром­бозов и эмболии.

Органы дыхания. В послеоперационном периоде у боль­ных в большей или меньшей степени независимо от локализации операции происходит уменьшение вентиляции легких (частое и поверхностное дыхание) за счет уменьшения дыхательных экскурсий (боль, вынужденное положение больного), скопление бронхиального содержимого (недостаточное отхождение мокро­ты). Такое состояние может привести к легочной недостаточности и воспалению легких. Профилактикой легочной недостаточности и послеоперационного воспаления легких является раннее актив­ное движение больных, лечебная физкультура, массаж, периоди­ческая ингаляция кислорода, антибиотикотерапия, систематиче­ские отхаркивания, проводимые с помощью медицинской сестры.

Органы пищеварения. Любое оперативное вмешатель­ство отражается на функции органов пищеварения, даже если операция проводилась не на них. Тормозящее воздействие цен­тральной нервной системы, ограничение активности послеопера­ционного больного вызывает определенную дисфункцию органов пищеварения. «Зеркалом» работы органов пищеварения является язык.

Сухость языка свидетельствует о потере организмом жидкости и нарушением водного обмена. Густой, бурый налет на фоне сухого языка и трещин может наблюдаться при патологии в брюшной полости — перитоните различной этиоло­гии, парезе желудочно-кишечного тракта.

При сухости во рту рекомендуется полоскание или протирание ротовой полости подкисленной водой, а при появлении трещин — раствором соды (1 чайная ложка на стакан воды), 2% раствором борной кислоты, перекисью водорода (2 чайные ложки на стакан воды), 0,05—0,1% раствором перманганата калия, смазывание глицерином. На фоне сухости ротовой полости может развиться стоматит (воспаление слизистой оболочки) или паротит (воспа­ление околоушной железы). С целью усиления саливации (слю­ноотделение) в воду добавляют лимонный сок или сок клюквы.

Тошнота и рвота могут быть следствием наркоза, инток­сикации организма, непроходимости кишечника, перитонита. При тошноте и рвоте необходимо выяснить их причину. Первая помощь при рвоте: наклонить голову в сторону, провести через нос тонкий зонд и промыть желудок. Можно применить медика­ментозные средства (атропин, новокаин, аминазин). Необходимо следить, чтобы не наступила аспирация рвотных масс.

Икота возникает при судорожном сокращении диафрагмы вследствие раздражения диафрагмального или блуждающего нерва. Если раздражение носит рефлекторный характер, могут оказать хороший эффект атропин, димедрол, аминазин, ваго-сим-патическая блокада, промывание желудка.

Метеоризм (вздутие живота). Причинами метеоризма яв­ляются парез кишечника и скопление газа в нем. С целью снятия метеоризма рекомендуется последовательно проводить следующие мероприятия: периодически поднимать больного, вставлять газоотводную трубку в прямую кишку, ставить очистительные или гипертонические клизмы (150—200 мл 5% раствора хлорида натрия), вводить 30—50 мл 10% раствора хлорида калия внутри­венно, 1—2 мл 0,05% раствора прозерина подкожно. В тяжелых случаях пареза показана сифонная клизма. На воронку емкостью 1—2 л надевают резиновую трубку, второй конец которой вводят в прямую кишку. В воронку наливают воду комнатной темпера­туры, воронку поднимают кверху, вода идет в толстую кишку; при опускании воронки вода вместе с каловыми массами и газа­ми выходит в воронку. Для клизмы требуется 10—12 л воды, В ряде случаев прибегают к паранефральной новокаиновой бло­каде (100 мл 0,25% раствора новокаина вводят в паранефраль-ную клетчатку). Блокада может быть произведена с двух сторон.

Запор. Хорошей профилактикой запора являются ранние активные движения. Пища должна содержать большое количе­ство клетчатки и обладать послабляющим эффектом (простоква­ша, кефир, фрукты). Можно применять клизмы.

Понос. Причины самые разнообразные: нервнорефлектор-ные, ахилические (снижение кислотности желудочного сока), эн­териты, колиты, перитониты. Лечение поноса — это борьба с ос­новным заболеванием. При ахилическом поносе хороший резуль­тат дает назначение соляной кислоты с пепсином.

Мочевая система. В норме за сутки человек выделяет около 1500 мл мочи. Но в ряде случаев функция почек резко на­рушается (нервнорефлекторно, в связи с интоксикацией и т. д.) вплоть до полного прекращения выделения мочи (анурия). Иногда же на фоне нормальной работы почек наблюдается за­держка мочеиспускания — ишурия, чаще нервнорефлекторного характера.

При анурии помогают паранефральная новокаиновая блока­да, диатермия области почек, пилокарпин, мочегонные. При упорной анурии и развитии уремии больного переводят на гемо­диализ аппаратом «искусственная почка».

При ишурии, если позволяет состояние, больного можно поса­дить или даже поставить на ноги, поставить грелку на низ живота, усадить или положить больного на нагретое судно, ка­пать воду в таз (рефлекторное воздействие). При безуспешности этих мероприятий по назначению врача производят катетериза­цию мочевого пузыря.

Нервно-психическая система. Состояние психики имеет большое значение в послеоперационном периоде. Каприз­ный, неуравновешенный больной плохо выполняет режим и наз­начения. В связи с этим заживление чаще происходит с ослож­нениями. В послеоперационный период необходимо снять нервно-психическое напряжение, что достигается не только назначением медикаментозной терапии, но и хорошим уходом.

Наблюдение за повязкой. При выходе из наркоза, если у больного развивается двигательное возбуждение, он мо­жет случайно сорвать или сдвинуть повязку, что может привести к кровотечению или инфицированию раны с последующим нагное­нием.

Повязка может пропитаться кровью и при спокойном со­стоянии больного. Во всех этих случаях медицинская сестра должна немедленно уведомить врача. Как правило, такие повяз­ки подлежат замене.

Уход за кожей. При неправильном уходе за кожей часто в местах костных выступов возникают пролежни. Клинически это выражается в покраснении кожи (гиперемия). В дальнейшем этот участок омертвевает, кожа отторгается, появляется гнойное расплавление тканей. Профилактика пролежней: активное пове­дение больного после операции, протирание кожи камфарным спиртом, массаж, применение подкладных кругов. Лечение: об­работка антисептическими растворами, повязки с мазью Вишнев­ского, смазывание 5% раствором перманганата калия. После дезинфекции больному необходимо обмыть промежность. У жен-. Щин подмывание необходимо проводить ежедневно, даже если не было стула.

Питание больного в послеоперационный период. Питание за­висит от объема и характера оперативного вмешательства.

1. После операций на желудочно-кишечном тракте первые дни больной может вовсе не получать энтерального питания, затем ему начинают давать пищу с ограничением балластных веществ (бульон, кисель, сухари и т. д.) — стол № 1а или 16, а в дальней­шем постепенно переводят на общий стол (№ 15).

2. После операций на верхнем отделе желудочно-кишечного тракта (пищевод, желудок) первые 2 дня больной через рот ни­чего не получает. Производят парентеральное питание: подкож­ное и внутривенное введение различных кровезаменителей, глю­козы, крови, питательные клизмы. Со 2—3-го дня назначают стол № 0 (бульон, кисель), с 4—5-го дня — стол № 1а (добавляют сухари), с 6—7-го дня — стол 16 (кашицеобразная пища), с 10—12-го дня при отсутствии осложнений больного переводят на общий стол.

3. После операций на органах брюшной полости, но без нару­шения целостности пищеварительного тракта (желчный пузырь, поджелудочная железа, селезенка) назначают стол 13 (бульон, протертые супы с сухарями, кисель, печеные яблоки и т. д.).

4. После операций на толстой кишке необходимо создать условия, чтобы в течение 4—5 сут у больного не было стула. Больной получает пищу с малым количеством клетчатки и по 8—10 капель опия в день.

5. После операций в полости рта через нос вводят зонд, и че­рез него больной получает жидкую пищу (бульон, сливки, моло­ко, кисель).

6. После оперативных вмешательств, не связанных с желудоч­но-кишечным трактом, первые 1—2 дня больной получает стол № 1а или 16, в дальнейшем — стол № 15.

Вставание больных после операции. Вставать больному раз­решает только врач. В настоящее время рекомендуется раннее вставание — на 2—3-й день в зависимости от тяжести и характе­ра оперативного вмешательства.

Сроки и техника снятия швов. При небольших оперативных вмешательствах (аппендэктомия, грыжесечение) швы снимают на 7—8-е сутки. При операциях, связанных со вскрытием живо­та (резекция желудка, холецистэктомия), грудной клетки (пуль-монэктомия, лобэктомия) —на 9—10-е сутки. При операциях ко поводу злокачественных опухолей снятие швов откладывается до 12—14-х суток, так как у этих больных замедлена регенерация тканей. Швы снимают только при помощи инструментов. Зону швов смазывают раствором йода. Пинцетом натягивают один из концов шва и вытягивают из-под кожи участок нити, находящей­ся в тканях (белый участок шовного материала). На этом участке шов пересекают ножницами или скальпелем. Нитку удаляют. Операционное поле повторно смазывают раствором йода. Накла­дывают асептическую повязку.

Послеоперационный уход за детьми. После небольших опера­тивных вмешательств, особенно производимых под местной ане­стезией, ребенка можно поместить в общую палату. Грудного ребенка передают матери. После больших операций ребенка по­мещают в специальную послеоперационную палату, оборудован­ную аппаратурой для производства реанимационных меро­приятий.

Дети очень чувствительны к переохлаждению, поэтому как в операционной, так и послеоперационной палате температура воздуха должна быть 20—22°С. Для недоношенных и новорож­денных необходимы специальные палаты, где поддерживается температура 22—26°С. Целесообразно использовать также откры­тие или закрытые куветы с температурой воздуха 34—37°С.

После операции под наркозом в первые часы рекомендуется горизонтальное положение ребенка на спине. Следует избегать внезапного поднимания головного конца тела из-за возможности развития коллапса.

Необходимо следить за ребенком во время рвоты. В этих случаях голову надо повернуть на бок. После рвоты рот протира­ют ватным тампоном. На следующий день после операции верх­нюю часть туловища приподнимают до угла в 30°.

Особенности ухода зависят от характера и тяжести операции. После оперативных вмешательств на сердце, магистральных сосудах, легких, пищеводе в детской реанимационной палате в первые 1—2 дня организуют врачебный пост.

Необходим тщательный контроль за повязкой. Весьма удобен прозрачный перевязочный материал. При ранах на промежности и нижней части живота применяются особые меры предосторож­ности с использованием непроницаемых материалов (клеенка, полихлорвиниловая пленка и т. д.). Особенно тщательно необхо­димо следить за дренажными трубками и постоянными катетера­ми. Дети стараются быстрей избавиться от них и могут вы­дернуть.

Для борьбы с болью назначают барбитураты, которые одно­временно успокаивают детей и способствуют улучшению сна. Наркотики применяют только в случаях крайней необходимости.

Прием воды после операций.под местной анестезией, если это можно по характеру вмешательства, разрешают сразу же после операции (сладкий чай ложками). После наркоза и при отсутст­вии рвоты пить воду можно через 4—б ч.

Кормление больного начинают через 6—8 ч после операции. Состав и количество пищи зависят от возраста ребенка, характе­ра заболевания и вида оперативного вмешательства. Большое значение имеют восстановление водно-солевого и белкового об­мена, обеспечение достаточного количества витаминов.

Для нормального отхождения газов рекомендуется вводить газоотводную трубку несколько дней подряд.

Применение кислорода необходимо после всех оперативных вмешательств, особенно торакального профиля.

Особенностью детского возраста является то, что даже после небольших операций температура может повышаться до 40—41°С. Различают несколько видов гипертермии: конституциональную, или лихорадку роста по Фееру, двигательную — после физиче­ской нагрузки, лихорадку от жажды (солевая лихорадка), цере­бральную, периодическую лихорадку по Рейманну и инфек­ционную.

Особенно опасен синдром бледной гипертермии (синдром Омбредана). Через несколько часов после операции, даже незначительной, независимо от вида обезболивания темпе­ратура может повыситься до 40—41°С. Лицо становится бледным, наступает резкий коллапс, который приводит к смерти ребенка. Лечение заключается в прикладывании пузыря со льдом к голо­ве, на область печени, бедренных сосудов и почек. Применяют повторные медленные промывания прямой кишки водой комнат­ной температуры, охлаждение вентилятором. Внутривенно вводят 5% охлажденный раствор глюкозы, внутримышечно—1 % рас­твор амидопирина из расчета 0,5 мл на 1 кг массы больного, но не больше 20—25 мл, в сочетании с анальгином.

Отличительной чертой оперированных детей является пред­расположенность к судорогам. Судороги могут возникнуть вслед­ствие гипоксии, гиперкапнии, передозировки новокаина, раздра­жения моторной зоны коры мозга гексеналом или тиопенталом, высокой температуры, внутричерепного кровоизлияния, гипер­гидратации. Лечение направлено на ликвидацию причин, вызвавших судороги.

Послеоперационный уход за больными пожилого и старческо­го возраста. Эта группа больных склонна к легочным осложне­ниям, поэтому с первого дня после операции проводят профилак­тические мероприятия для их предупреждения: возвышенное положение в постели, раннее поворачивание, чередование банок с горчичниками, дыхательную гимнастику, которая обеспечивает хороший дренаж трахео-бронхиального дерева. Организм пожи­лых людей очень чувствителен к кислородному голоданию, поэто­му они должны дышать увлажненным кислородом.

Необходимо помнить, что быстрое введение большого количе­ства жидкости вызывает перегрузку малоэластичного сосудистого русла и правых отделов сердца. В связи с этим солевые раство­ры, кровь, кровезаменители вводят внутривенно медленно, ка-пельно.

Подкожные вливания также следует производить осторожно, потому что у пожилых больных жидкость плохо рассасывается и быстрое введение ее в большом количестве вызывает сдавли­вание тканей, что может привести к омертвлению участков кожи. В связи с этим жидкость также вводят медленно, капельно с до­бавлением препаратов гиалуронидазы и прикладыванием к этому участку теплых грелок. Больные пожилого возраста лучше пере­носят введение жидкости в прямую кишку.

У пожилых людей значительно чаще наблюдается бессимп­томное нагноение операционной раны без выраженных субъек­тивных ощущений. В связи с этим рекомендуют частые перевязки. Назначается комплекс витаминов. Недостаточный уход за кожей способствует быстрому развитию пролежней, которые у старых людей плохо поддаются лечению.

Послеоперационные осложнения. Кровотечение возникает после оперативного вмешательства как результат недостаточно проведенной остановки кровотечения, соскальзывания лигатуры с кровеносного сосуда, нарушения свертываемости крови. При недостаточной остановке кровотечения или при соскальзывании лигатуры больного повторно берут на операционный стол, где производят ревизию раны и окончательно останавливают крово­течение. При нарушении свертываемости крови показана коагу-лянтная терапия (хлорид кальция, викасол, аминокапроновая кислота, свежецитратная кровь и т. д.).

Отек гортани чаще возникает после интратрахеального наркоза. При этом наблюдаются осиплость или потеря голоса, за­труднение вдоха и выдоха, нарастает беспокойство, в дыхании начинают принимать участие вспомогательные мышцы.

Необходимо вводить антигистаминные препараты (димедрол, пипольфен, супрастин), противовоспалительные, противоотечные, антиаллергические средства (хлорид кальция внутривенно, кор­тизон внутримышечно, гидрокортизон внутривенно, ингаляция паров ментола, раствора двууглекислой соды, вдыхание увлаж­ненного кислорода, горчичники на грудь, грелки к ногам).

В случае неэффективности указанной терапии образуют трахеостому.

Отек легких чаще всего развивается вследствие сердечно-легочной недостаточности. Появляются резкая одышка, громкое клокочущее дыхание (легкие переполнены жидкостью), пульс учащается, становится слабым. Кожа и слизистые оболочки при­обретают синюшную окраску.

Меры помощи: внутривенно вводят 0,5 мл 0,05% раствора строфантина с 20 мл 5% раствора глюкозы (медленно в течение 5—10 мин), 2 мл кордиамина, дают больному вдыхать пары спирта, производят ингаляцию кислорода, бинтование конечно­стей, кровопускание, в тяжелых случаях прибегают к трахео-стомии.

Послеоперационная пневмония чаще развивается . после операций на грудной клетке и верхнем отделе брюшной полости. Больные после операции дышат поверхностно, боятся откашливаться из-за болей в зоне операционных швов. В дыха­тельных путях задерживается отделяемое, что в условиях ослаб­ленного после операции организма может привести к воспалению легких. Для профилактики необходимо следить, чтобы больной вел себя активно, хорошо откашливал мокроту, занимался дыха­тельной гимнастикой. Необходимо своевременно вводить обезбо­ливающие средства. Подкожно вводят 3 мл 20% раствора кам­фары и 1 мл эфира (тщательно смешивая в шприце), ставят круговые банки, горчичники, дают дышать увлажненным кис­лородом.

При возникновении пневмонии у больных повышается темпе­ратура, значительно ухудшаются общее состояние и дыхание, появляется кашель, в легких выслушиваются влажные хрипы.

Лечение проводят по общепринятым методам (сульфанил­амиды, антибиотики, большие дозы камфарных препаратов, бан­ки, отхаркивающие и т. д.).

Перитонит послеоперационный чаще бывает вслед­ствие недостаточности швов полых органов брюшной полости. Медицинская сестра должна уметь распознать это грозное ослож­нение и своевременно сообщать об этом врачу. У больных вне­запно возникают острые боли в животе, иногда точно локализо­ванные, ухудшается общее состояние, повышается температура, учащается пульс, появляются мучительная жажда, тошнота, рвота, напряжение мышц передней брюшной стенки. В дальней­шем на фоне усиления интоксикации боли в животе несколько уменьшаются, появляются рвота, задержка стула, газов. Разду­тые петли кишечника поднимают диафрагму, затрудняя тем са­мым дыхание; нарушается работа сердца. Организм обезвожи­вается, черты лица заостряются, глаза западают. У ослабленных больных клиническая картина может протекать более стерто.

Лечение заключается в повторной операции, после которой больные нуждаются в особо тщательном уходе.

Психозы развиваются у ослабленных и истощенных боль­ных с легко возбудимой нервной системой. Они проявляются дви­гательной реакцией, бредом. Больной пытается соскочить с кро­вати, бежать, срывает повязку, не узнает окружающих. Попытки успокоить больного нередко приводят к еще большему воз­буждению.

Во избежание несчастного случая медицинская сестра должна срочно принять меры к удержанию больного в постели, вплоть до фиксации простынями или специальными сетками к кровати. Возбуждение можно снять внутримышечной инъекцией 2 мл 2,5% раствора аминазина, а также введением в клизме 20—40 мл 5% раствора хлоралгидрата. Для наблюдения за такими больными необходимо выделить индивидуальный пост. В тяжелых и затя­нувшихся случаях показаны консультация психиатра и перевод больного в психосоматическую больницу.

Тромбофлебиты (закупорка и воспаление вен) возника­ют в результате замедленного тока крови, повышения свертыва­ния ее, воспалительных процессов и т. д. Особенно склонны к этим осложнениям ослабленные больные, страдающие злокаче­ственными опухолями, а также лица с варикозно расширенными венами. Активное проведение послеоперационного периода улуч­шает кровообращение и уменьшает тромбообразование. Большое значение в профилактике послеоперационных тромбофлебитов придается борьбе с обезвоживанием (т. е. со сгущением крови).

Клинически тромбофлебит проявляется болью в зоне соответ­ствующей вены, отеком конечности, возникновением плотных тяжей по ходу вен.

Больному создают строгий постельный режим, так как отор­вавшийся тромб может вызвать эмболию легких, легочной арте­рии, что может привести к смертельному исходу. Лечение тром­бофлебита сводится к приданию конечности возвышенного поло­жения для улучшения кровотока, наложению повязки с мазью Вишневского. Широкое применение в этих случаях нашли препа­раты группы антикоагулянтов, (гепарин, неодикумарин и т. д.), фибринолизин, пиявки, способствующие снижению свертываемо­сти крови. При применении антикоагулянтов ведется наблюдение за протромбином крови (ежедневно) и мочой. Наличие эритро­цитов в моче — признак передозировки антикоагулянтов.

Уход за умирающими больными. Агония — предсмертный период, характеризующийся глубокими нарушениями обмена веществ и угасанием важнейших функций организма. Агонии предшествует теминальная (конечная) пауза, длящаяся от не­скольких секунд до нескольких минут. В этот короткий промежу­ток времени дыхание сначала учащается, а затем временно пре­кращается, сердечная деятельность замедляется и также может на короткое время прекратиться, расширяются зрачки, исчезает роговичный рефлекс. Для наступающего затем атонального пе­риода, длящегося от нескольких минут до нескольких часов, характерно нарушение функции высших отделов нервной систе­мы: угасание функции коры головного мозга (сознание наруша­ется), хаотическая деятельность продолговатого мозга (дыхание становится неправильным, слабым, заканчивается едва уловимым вдохом). Артериальное давление снижается до нуля, пульс стано­вится нитевидным, затем полностью исчезает. Температура тела снижается, возникают общие судороги и паралич, сфинктеров (недержание мочи и кала). Если атональный период затягивает­ся, развивается отек легких.

Характерен внешний вид больного, находящегося в агональ-ном состоянии: бледное, синюшное лицо, покрытое холодным потом, заострившийся нос, помутневшая роговица.

С прекращением дыхания и сердечной деятельности наступа­ет клиническая смерть.

Агонирующий больной нуждается в реанимационных меро­приятиях. Обычно вводят препараты, возбуждающие деятель­ность нервной, сердечно-сосудистой и дыхательной систем. У по­стели умирающего больного не следует вести разговоры, даже шепотом, так как он может услышать эти слова и страдания его увеличиваются. Умирающих больных лучше отгородить от дру­гих больных ширмой или поместить в изолятор.

Если клиническая смерть наступила вследствие оперативного вмешательства, травмы и т. д., то необходимо провести реанима­ционные мероприятия (см. главу, посвященную реанимации).

При безуспешном лечении после клинической смерти насту­пает необратимая биологическая смерть: прекращаются сердечная деятельность и дыхание, происходит- расслабление мышц, снижение температуры тела до окружающей среды. Позд­нее на нижней части тела появляются трупные пятна синюшно-багрового цвета. Врач констатирует факт смерти и записывает в историю болезни ее день и час. Труп раздевают, укладывают на спину с разогнутыми конечностями (без подушки), подвязывают нижнюю челюсть, опускают веки, накрывают простыней и оста­вляют в постели на 2 ч.

Медицинская сестра пишет чернилами на бедре умершего фа­милию, имя, отчество и номер истории болезни. Помимо этого, она готовит сопроводительную записку с указанием фамилии, имени и отчества умершего, номера истории болезни, диагноза и даты смерти.

Выносить труп в паталогоанатомическое отделение для вскры­тия можно только после наступления несомненных признаков смерти (трупные пятна, трупное окоченение, размягчение глаз­ных яблок).

Всех умерших подвергают вскрытию и только после этого вы­дают труп родственникам. Ценности с умершего снимают в от­делении в присутствии дежурного врача, составляют акт и пере­дают их в приемное отделение. Вещи и ценности больного отда­ют родственникам под расписку.

Особенности работы процедурной медицинской сестры

В крупных хирургических стационарах специально выделяют кабинет для производства процедур, связанных с парентеральным введением различных лекарственных веществ. Все эти манипуля­ции выполняет процедурная медицинская сестра.

В своей работе процедурная сестра должна соблюдать прави­ла асептики столь же строго, как это делается в операционном блоке. Парентеральное введение лекарственных веществ (под­кожное, внутримышечное, внутривенное) выполняют при помощи различного типа шприцев с хорошо подогнанными иглами (о стерилизации шприцев была сказано выше). Кожа больного в зоне инъекции должна быть совершенно чистой. Если она за­грязнена, то ее предварительно моют с мылом, а затем протирают ватой, смоченной спиртом, или смазывают раствором Люголя. Перед инъекцией медицинская сестра обязательно моет руки с мылом под струей воды. Перед введением лекарственного ве­щества необходимо проверить надпись на ампуле с лекарствен­ным веществом, чтобы избежать ошибки. Ампулу надпиливают специальной пилкой на месте перехода в узкую часть, затем это место протирают ватой, смоченной спиртом, и, захватив той же ватой, отламывают надпиленную часть. В отверстие ампулы вставляют иглу и, наклоняя ампулу, набирают из нее содержи­мое. Шприц поворачивают иглой кверху, а воздух из шприца вы­тесняют движением поршня.

Внутрикожные инъекции. Вкалывать иглу в кожу нужно под острым углом, проникая только под роговой слой, а затем про­двигая иглу в этом слое. При введении вещества в толще кожи образуется желвачок. После извлечения иглы в зоне инъекции не должна выделяться кровь.

Внутримышечные инъекции. Наиболее удобным местом для внутримышечных инъекций является верхне-наружный квадрант ягодичной мышцы. Пользуются длинной иглой (8—10 см). Шприц берут правой рукой за нижнюю часть около иглы. Большим и ука­зательным пальцами левой руки прижимают и натягивают кожу в месте укола. Иглу вкалывают перпендикулярно на глубину 5—6 см и вводят лекарственное вещество.

Подкожные инъекции. Лучше делать инъекцию в наружную поверхность плеча, наружную и переднюю поверхность бедра, под кожу живота или спины в области угла лопатки, в межлопа­точное пространство и др. Кожу захватывают в складку тремя пальцами левой руки и приподнимают. Под основание кожной складки под углом 45° вводят иглу на глубину 1,5—2 см, после чего вводят лекарственное вещество.

Венепункция. Для введения различных лекарственных ве­ществ, а также для взятия крови из вены производят венепунк­цию. Обычно используют поверхностно расположенные вены рук и ног, наиболее часто — кубитальную вену, находящуюся на передней поверхности локтевого сгиба. Перед манипуляцией на конечность выше места пункции накладывают жгут, чтобы сда­вить поверхностные вены. Больной несколько раз сжимает паль­цы в кулак. Вследствие этих манипуляций вена начинает хорошо контурироваться под кожей. Пальцем левой руки вену фиксируют вместе с кожей, после чего делают прокол кожи рядом с веной, иглу устанавливают над веной и осторожным движением под острым углом прокалывают переднюю стенку вены. Иглу по вене продвигают на 1 —1,5 см, пока из иглы не покажется кровь. Не­обходимо помнить о возможности прокола задней стенки вены, чего необходимо избегать.

При взятии крови жгут не снимают. При введении лекарствен­ных веществ жгут обязательно снимают. При появлении припух­лости в зоне введения лекарственного вещества (игла вышла из вены и лекарственное вещество попадает в подкожную клетчат­ку) иглу извлекают. На этот участок накладывают давящую по­вязку, и венепункцию производят в другом месте. Если необхо­димо наладить длительную инфузию лекарственных веществ, ко­нечность фиксируют к шине, обернутой ватой. Иглу фиксируют к коже при помощи полосок липкого пластыря. Для регулирова­ния вводимой жидкости на протяжении резиновой трубки между иглой и сосудом помещают капельницу. Частоту капель регули­руют при помощи специального зажима. После длительного пе­реливания на конечность накладывают спиртовой компресс для предупреждения тромбофлебита.

Венепункция с помощью микроирригатора. При длительных переливаниях лекарственных веществ введение последних при помощи иглы создает неудобства для больного из-за вынужден­ного положения. Для устранения этих недочетов применяют длительную катетеризацию вен при помощи полиэтиленовых или тефлововых катетеров. При помощи иглы несколько большего диаметра, чем при обычной венепункции, пунктируют вену. Через просвет иглы в вену вводят длинный мандрен (обычно использу­ют упругую леску), иглу удаляют, на мандрен надевают катетер и вращательными движениями последний по мандрену, как по проводнику, вводят в вену. Мандрен удаляют, катетер фиксируют к коже полоской липкого пластыря. Такая методика в большей степени гарантирует от выскальзывания его из вены, и при пере­ливании лекарственных веществ больной может принимать наибо­лее удобную для него позу. Катетер в вене может находиться несколько суток. Для предупреждения закрытия просвета катете­ра тромбом периодически через него вводят 25 мг гепарина.

Пункция подключичной вены (осуществляется врачом). У больных, нахо­дящихся в тяжелом состоянии, особенно при тяжелых воспалительных заболе-внниях легких (абсцессы, гангрена), производят пункцию подключичной вены с установлением в ней катетера для длительного введения лекарственных ве­ществ. Больного укладывают на спину, под лопатки подкладывают валик. Голову несколько запрокидывают и поворачивают в сторону, противоположную пункции. Пункцию производят из точки, расположенной на границе внутренней и средней трети ключицы, отступя от нижнего края ключицы 0,5—I см. Угол, образованный иглой и ключицей, равен 30—50°, а угол наклона по от­ношению к плоскости грудной клетки 20°. Направление иглы — к верхне­му краю грудино-ключичного сочленения. Используют иглу с коротким срезом, длиной 4—7 см и наружным диаметром 1—2 мм. После пункции вены, как и в предыдущей'методике, через просвет иглы вводят леску как мандрен и по ней в вену продвигают катетер. Мандрен убирают. Катетер фиксируют к коже полоской липкого пластыря. По этой методике лекарственные вещества можно вводить в течение нескольких недель. В то время, когда лекарственное ве­щество не вводят, просвет закрывают иглой со специальной заглушкой, чтобы предупредить выхождение крови из вены. Во избежание тромбирования про­света катететера через него вводится гепарин.

Венесекция (производится врачом). В тех случаях, когда технически невозможно произвести венепункцию, прибегают к ве­несекции. Для ее выполнения требуются: пинцет, скальпель, ножницы, зажим типа «москит», иглодержатель с изогнутой иг­лой, шприц, 0,25—0,5% раствор новокаина, шелк, тонкий кетгут, марлевые салфетки, шарики. В проекции вены производят анес­тезию кожи и подкожной клетчатки, рассекают кожу. Вену выде­ляют и берут на держалку, частично рассекают, в просвет ее вво­дят иглу или катетер. Кетгутовой лигатурой вену перевязывают над иглой. Периферический конец вены лигируют полностью. На­кладывают швы. на кожу. Иглу или катетер фиксируют к коже.

Внутриартериальная пункция (выполняется врачом). Обычно используют лучевую, плечевую, малоберцовую, бедренную или сонную артерию. Обнажение сосуда производят таким же путем, как и при венесекции. Пунктируют артерию, вводят лекарствен­ное вещество, иглу удаляют. Для остановки кровотечения место пункции прижимают марлевым шариком. Если кровотечение не останавливается, этот участок пристеночно прошивают тонким шелком. Рану зашивают наглухо.

Внутрикостное вливание. При невозможности использовать другие способы производят внутрикостное вливание (только в губчатые кости). Для этой цели применяют иглу Кассирского с ограничителем и мандреном. До введения иглы тонкой иглой анестезируют кожу и надкостницу в зоне прокола костного ве­щества. Сверлящими движениями вводят иглу в костное вещест­во, удаляют мандрен и через иглу, для снятия боли первоначаль­но медленно вводят 5—10 мл 0,5% раствора новокаина, после чего — лекарственное вещество. В связи с большим сопротивле­нием костного вещества лекарственные средства вводят под давлением. Для уменьшения боли и профилактики некроза кост­ного вещества концентрированные растворы (10% раствор хлори­да кальция, 40% раствор глюкозы и т. д.) применять не рекомен­дуется.

Гл ава V КРОВОТЕЧЕНИЕ И ЕГО ОСТАНОВКА

Кровотечением называется выхождение крови из кровеносного русла (сосуда).

Причины кровотечения

Кровотечение возникает при нарушении целостности сосуда, вызванном травмой, гнойным расплавлением сосудистой стенки, нарушением химизма крови.

Виды кровотечения

В зависимости от характера и вида поврежденного сосуда различают следующие виды кровотечений.

Артериальное кровотечение. Наиболее опасный вид кровоте­чения. При повреждении крупных артериальных кровеносных сосудов смерть может наступить через несколько минут. Призна­ки— кровь ярко-красного цвета выбрасывается струей, толчко­образно. При пережатии центрального отдела сосуда кровотече­ние прекращается.

Венозное кровотечение. В отличие от артериального кровоте­чения при венозном кровь течет равномерно, значительно мед­леннее, цвет ее темно-бордовый. При пережатии центрального отрезка сосуда кровотечение не прекращается. При повреждении крупных венозных сосудов, особенно в области шеи, смерть мо­жет наступить вследствие воздушной эмболии (засасыва­ние воздуха в сосуд). Воздушная «пробка» закупоривает правые отделы сердца или легочные артерии. Это в свою очередь приво­дит к резкому нарушению гемодинамики. Смерть наступает от рефлекторной остановки сердца и паралича дыхательного центра.

Капиллярное кровотечение. Кровоточит вся поверхность раны. По окраске кровь занимает среднее положение между артериаль­ной и венозной кровью. Кровотечение опасно, например, при ге­мофилии, сепсисе, когда наблюдается снижение свертываемости крови. Обычно же капиллярные кровотечения склонны к само­произвольной остановке.

Паренхиматозное кровотечение. Такое кровотечение наблю­дается при повреждении всех сосудов (артерии, вены, капилля­ры) внутренних органов — печени, селезенки, легких, почек. Кровотечение очень опасное, так как самопроизвольно не склон­но к остановке ввиду отсутствия спадения сосудов за счет удержания их стенок стромои паренхиматозного органа, а также отсутствия образования тромба вследствие наличия в паренхима­тозном органе антикоагулянтных веществ.

Кровотечения бывают: первичные (наступают сразу же после повреждения сосуда) и вторичные (возникают через некоторое время после остановки, например, когда после операции соскальзывает лигатура или на фоне нагноения в ране происхо­дит расплавление сосуда).

Кровотечения также делятся на наружные (кровь излива­ется из раны в окружающую атмосферу) и внутренние ( кро­вотечение в замкнутую полость,' например в брюшную, плевраль­ную, кровотечение в ткани и др.). Последний вид кровотечений наблюдается наиболее часто после травмы при повреждении внутренних органов — печени,, селезенки и т. д., вызывая так на­зываемую надкапсульную гематому.

Гемофилия

Врожденное заболевание, характеризующееся склонностью к кровотечениям вследствие резкого снижения свертываемости крови. Болезнь наблюдается почти исключительно у мужчин. Кровотечение возникает после небольшого повреждения (ссади­на, порез, удаление зуба и т. д.). Кровотечение останавливается с большим трудом. Хороший результат дает переливание свеже-цитратной крови или прямое переливание крови эритроцитарной массы, фибриногена, введение витаминов Си Р, рутина, хлорида кальция.

Клиническая картина острого кровотечения

Клиническая картина острой кровопотери (острое малокро­вие) характеризуется резкой бледностью кожных покровов и слизистых оболочек. Лицо становится осунувшимся, глаза за­падают, снижается артериальное и венозное давление, пульс уча­щается, становится слабого наполнения (нитевидный), дыхание учащается, появляются головокружение, общая слабость, жажда, потемнение в глазах, тошнота, иногда рвота.

Смерть при кровопотере наступает в результате паралича дыхательного центра и остановки сердечной деятельности на почве тяжелой кислородной недостаточности. У ослабленных больных (голодание, утомление, нервно-психическая травма, шок и др.) даже небольшая кровопотеря может оказаться смер­тельной. Плохо переносят кровотечение дети (особенно первого года жизни) и старики.

Остановка кровотечения

В зависимости от условий оказания помощи и квалификации медицинского работника остановка кровотечения может быть временной и окончательной. Обычно временную остановку кровотечения производит средний медицинский персонал на месте происшествия перед транспортировкой больного в ста­ционар. Окончательная остановка кровотечения производится в стационарных условиях и в ряде случаев путем оперативного вмешательства.

Временная остановка кровотечения. Необходимо создать приподнятое положение кровоточащей области. В поло­жении лежа кровоточащую область (обычно на конечности) при­поднимают. При этом небольшое кровотечение, особенно капил­лярное может прекратиться.

Прижатие кровеносного сосуда. При венозном и капиллярном кровотечении обычной давящей повязки вполне достаточно для остановки кровотечения. При артериальном кро­вотечении прибегают к прижатию сосуда на протяжении одним или двумя пальцами, иногда кулаком: а) прижатие подключич­ной артерии производят за счет сдавления тканей во внутренней трети позади ключицы (рис. 31); б) прижатие сонной артерии производят на шее в средней трети по переднему краю киватель-ной мышцы (рис. 32); в) прижатие бедренной артерии произво­дят путем сдавления тканей во внутренней трети пахового сгиба (рис. 33); г) прижатие подколенной артерии производят путем сдавления тканей в подколенной ямке при полусогнутом колен­ном суставе (рис. 34).

Остановка кровотечения из артерий на конечностях может быть осуществлена за счет усиленного сгибания конечности в том или ином суставе (перегибание). Например, при кровотечениях из верхней конечности обе руки резко заводят назад и связы­вают, из нижней конечности — производят значительное сгиба­ние конечности в тазобедренном или коленном суставе и в таком положении конечность фиксируют ремнем, веревкой, бинтом.

Наложение жгута. Этот метод является основным, осо­бенно при остановке артериального кровотечения. При арте­риальном кровотечении жгут накладывают центральнее по отно­шению к ране. Перед наложением жгута во избежание ущемления кожи между его ходами конечность обертывают полотенцем или бинтом. Жгут растягивают и обертывают вокруг конечности. Не­обходимо следить, чтобы туры жгута не перекрещивались, а рас­полагались рядом. Концы жгута закрепляют. Под один из туров жгута подкладывают записку с указанием времени наложения жгута. Помимо этого, время наложения жгута отмечают в соп­роводительном письме в специализированное лечебное учрежде­ние. При правильном наложении «артериального» жгута конеч-. ность периферичнее жгута бледнеет, ниже области наложения жгута исчезает пульс, кровотечение прекращается. При недоста­точном затягивании конечность становится синюшной, пульс не исчезает, кровотечение усиливается. При слишком тугом затяги­вании может наступить паралич конечности вследствие травма-тизации нерва. «Артериальный» жгут может оставаться на конечности не более 1,5—2 ч. При более длительном сроке может наступить омертвение конечности. Если за это время не удалось произвести операцию, жгут снимают, артерию передавливают пальцем и жгут снова накладывают несколько выше или ниже.

При отсутствии специального жгута можно использовать ремень, веревку, носовой платок и пр. Для усиления сдавления в импровизированный жгут вставляют палочку и путем закручи­вания добиваются окончательной остановки кровотечения (рис. 35).

При венозном кровотечении применяют так называемый ве­нозный жгут. Его накладывают ниже места повреждения на срок до 6 ч и не затягивают, сильно.

Окончательная остановка кровотечения. Окончательно крово­течение останавливают в хирургическом стационаре с учетом всех требований, предъявляемых к оперативному вмешательству.

Механические методьУ. Лигирование сосуда в ране. Перевязку сосуда производят любым шовным материалом (шелк, , лавсан, кетгут). Это наиболее распространенная методика.

Лигирование сосуда на протяжении. Применяют при очень инфицированной ране или больших технических труд­ностях при отыскивании сосуда в ране у тяжелобольных, когда нельзя затягивать оперативное вмешательство.

Сосудистый шов применяют при повреждении крупных магистральных сосудов. Он может быть боковым и циркулярным ( по всей окружности сосуда). Используют специальный шовный материал на атравматической игле или аппараты для механиче­ского шва сосудов при помощи танталовых скрепок (рис. 36).

Физические методы. Местное применение холода. Для этой цели чаще применяют резиновые или полиэтиленовые мешочки со льдом. В основном метод используют при небольших капиллярных кровотечениях.

ппттптщтттмтпмн

Электрокоагуляция. Применяют специальный аппарат (рис. 37). Коагуляцию производят во время операции при крово­течениях из мелких сосудов.

Применение горячего физиологического рас­твора. Физиологический раствор нагревают до 60—80°С. Сал­фетку, смоченную раствором, прикладывают на несколько минут к кровоточащему участку. Метод применяют в основном при по­лостных операциях (грудная и брюшная полость) и в нейрохи­рургии.

Химические методы. Сосудосуживающие препара-т ы. К таким препаратам относятся адреналин, супраренин, пре­парат спорыньи. В зависимости от вида препарат применяют ме-стно,парентерально или внутрь.

Препараты, вызывающие повышение сверты­вания крови. С этой целью используют перекись водорода, хлорид кальция, е, аминокапроновую кислоту, викасол. Перекись водорода применяют местно. Другие препараты вводят в основ­ном внутривенно при кровотечениях (маточные кровотечения, кровоточащие язвы желудка и т. д.).

Биологические методы. Местное применение гемо-статических средств. Для этой цели используют лоша­диную сыворотку, гемостатическую губку, фибринную плен­ку и т. д,

Внутривенное применение гемостатических средств. Хороший эффект дает др©бное переливание крови ма­лыми дозами, плазмы, гемофобиаа, антигемофильного глобулина (АГГ) и антигемофильной плазмы, фибриногена и других препа­ратов.

Глава VI ПЕРЕЛИВАНИЕ КРОВИ

Переливание крови и кровезаменяющих жидкостей в настоя­щее время нашло очень широкое применение. Оно позволяет пре­дупредить тяжелые осложнения и является весьма ценным и эффективным лечебным средством.

История переливания крови

Идея возмещения утраченной крови человека возникла в да­лекой древности и упоминается в сочинениях античных филосо­фов. Появилась даже мысль, что если пожилому человеку заме­нить кровь на более «молодую», то можно продлить жизнь. В связи с этим в 1492 г. римскому папе Иннокентию VIII была перелита кровь двух юношей, но все трое погибли.

Только в 1628 г. после открытия Гарвеем закона о кровообра­щении были получены первые научные предпосылки для перели­вания крови. В 1666 г. англичанин Лоуер опубликовал результа­ты экспериментальных исследований по переливанию крови у животных. Эти данные были настолько убедительными, что придворный врач Людовика XIV Дени и хирург Эмерец после повторения опытов Лоуера на собаках в 1667 г. перелили кровь ягненка тяжелобольному. Больной поправился. При попытке повторить аналогичное переливание крови другому больному последний погиб. На судебном заседании Французская академия наук оправдала врачей. Однако для того, чтобы этим методом не пользовались шарлатаны, было установлено, что переливание крови можно производить только с разрешения академии. Впер­вые переливание крови от человека человеку произведено в 1819 г. Вланделлем в Англии и в 1832 г. Вольфом в России. В XIX веке во всем мире произведено около 600 переливаний крови, из них в России —137. Интересно отметить, что в Рос­сии хорошие результаты переливания были получены у 59 боль­ных.

Научную основу переливание крови получило только в нача­ле XX века. В 1901 г. Ландштейнер открыл три группы крови, в 1907 г. Янский ив 1910 г. Мосс — четвертую группу. Только после этих открытий появилась возможность безопасного при­менения переливания крови в клинической практике.

В 1914 г., используя теорию свертываемости крови, разрабо­танную профессором Юрьевского университета А. А. Шмидтом, Юревич и Розенгард предложили цитрат натрия для предупреж­дения свертываемости крови во время переливания и хране­ния запасенной крови.

Организация службы крови в СССР и донорство

В России в 1919 г. ученик С. П. Федорова В. Н. Шамов произ­вел первое переливание крови с учетом групповой принадлежно­сти, а в 1925 г. другой его ученик — Н. Н. Еланский — написал монографию по переливанию крови. В 1926 г. А. А. Богдановым в Москве был организован Центральный институт по перелива­нию крови. В настоящее время в Советском Союзе существует сеть республиканских, областных и районных станций и кабине­тов переливания крови, которые осуществляют учет и обследова­ние доноров, заготовку консервированной крови и обеспечение ею лечебных учреждений, а также научную разработку вопросов пе­реливания крови.

Переливание крови особенно широкое применение нашло в го­ды Великой Отечественной войны. Благодаря ему тысячи жизней были спасены и многие бойцы возвратились в строй.

Основным источником переливания крови является донорство. Донорство всемирно поощряется и является гуманным обществен­ным делом. Многие люди отдают кровь безвозмездно. Активных доноров награждают значками «Почетный донор СССР», меда­лями и орденами. В нашей стране донорами могут быть лица обоего пола от 18 до 55 лет, физически и психически здоровые.

У донора проводятся следующие обязательные исследования:

1) исследование крови; у женщин-доноров количество гемоглоби­на должно быть не ниже 120 г/л, эритроцитов — 4 000 000, лейко­цитов— 5 000; СОЭ 14 мм/г, у мужчин — количество гемоглоби­на не ниже 123 г/л, эритроцитов — 4 200 000, лейкоцитов 5500—• 8000, СОЭ не выше 10 мм/г; 2) анализ мочи, 3) исследование кро­ви на плазмодии малярии; 4) определение реакции на сифилис.

Доноров в обязательном порядке обследуют терапевты и ве­нерологи. Другие специалисты привлекаются для консультации по необходимости.

Противопоказаниями к донорству являются: 1) инфекционные заболевания (сифилис, бруцеллез, туберкулез, малярия и пр.);

2) истощение, склонность к отекам, злокачественные опухоли, ги­пертония и т. д.; 3) перенесенные операции на желудке и желч­ном пузыре. Абсолютно противопоказано взятие крови у лиц, пе­ренесших болезнь Боткина.

Временными противопоказаниями служат беременность, лак­тация, период менструации. После гриппа и ангины взятие крови разрешается только через месяц при полном выздоровлении.

Одноразовое взятие крови производят в количестве 250 мл, реже 450 мл. Повторное взятие крови разрешается через 8 нед. В среднем донор может в год сдать кровь не более 5 раз.

Учение о группах крови

В основе деления крови на группы лежит наличие в эритроци­тах человека агглютиногенов А и В, а в сыворотке крови — агглю­тининов а и р. В зависимости от наличия или отсутствия агглю­тиногенов и агглютининов определяют групповую принадлеж­ность крови. У человека встречается 4 группы комбинации на­бора агглютиногенов и агглютининов и, следовательно, 4 группы крови.

Первая группа О (I). В эритроцитах не содержится аг­глютиногенов (0), а в сыворотке содержатся агглютинины аир.

Вторая группа — А (II). В эритроцитах содержится агглютиноген А, а в сыворотке — агглютинин ji.

Третья группа — В (III). В эритроцитах содержится аг­глютиноген В, а в сыворотке агглютинин а.

Четвертая группа — АВ (IV). Эритроциты содержат оба агглютиногена (А и В), но в сыворотке отсутствуют агглютинины.

При встрече агглютиногена А с агглютинином а и агглютино­гена В с агглютинином р в пробирке возникает реакция агглюти­нации (склеивание), а в живом организме наступает гемолиз эритроцитов переливаемой (донорской) крови.

При переливании крови агглютинироваться могут только эритроциты донора сывороткой реци­пиента, а не наоборот. По правилу Оттенберга, это проис­ходит потому, что агглютинины, содержащиеся в донорской плаз­ме, сильно разбавляются кровью реципиента, вследствие чего титр их в организме очень мал и не может вызвать гемолиза эритроцитов реципиента. Только при массивном переливании крови может наступить гемолиз эритроцитов реципиента — обрат­ная агглютинация. В связи с этим при переливании крози следует учитывать не только агглютиногены донорской крови и агглюти­нины реципиента, но и агглютиногены и-агглютинины переливае­мой крови.

Исходя из сказанного, только в крайнем случае кровь группы 0 (I) можно переливать любому человеку (универсальный до­нор). Но человек, имеющий эту группу крови, может принять кровь только первой группы. Необходимо стремиться переливать только одногруппную кровь.

Кровь второй группы — А(II) можно переливать больному со второй и только в крайнем случае реципиенту четвертой группы крови.

Кровь третьей группы — В (III)—переливают больным с третьей группой и в исключительных случаях — реципиентам с четвертой группой крови.

Кровь четвертой группы — АВ (IV)—может быть перелита только больным с этой группой крови. В исключительных случаях больному с этой группой крови можно перелить кровь всех групп (универсальный реципиент) (рис. 38).

Определение групп крови

Существует два метода: по стандартным сывороткам (прямая реакция) и стандартным эритроцитам (обратная реакция).

1. Определение группы крови по стандарт­ным сывороткам. Для определения группы крови по этой методике определяемую кровь смешивают с сывороткой уже из­вестных групп и по наличию или отсутствию агглютинации судят о группе крови. Для определения применяют заранее приготовлен­ные «стандартные сыворотки» крови 0(1), А(II), В (III) двух раз­ных серий для каждой группы. На предметное стекло или фарфо-роЕую тарелку наносят по 2 капли стандартных сывороток (предварительно карандашом на стекле отмечают группу сыво­ротки) попарно из каждой серии. Сыворотки обязательно берут разными пипетками. Палец исследуемого больного обрабатывают спиртом и производят укол специальной иглой-скарификатором. Берут 6 капель крови (не более булавочной головки каждая) и помещают их рядом на тарелку со стандартными сыворотками. Отдельными стеклянными палочками перемешивают кровь и сы­воротки. Через 5 мин к сывороткам добавляют по 1 капле физио­логического раствора (для исключения ложной агглютинации).

Результаты исследования: а) если агглютинация отсутствует во всех трех парных каплях, то исследуемая кровь принадлежит к первой группе крови 0(1); б) отсутствие агглютинации с сыво­ротками 0(1) и'В(П) говорят о том, что группа крови А(П); в) при отсутствии агглютинации с сывороткой группы крови В (III) и при агглютинации с сыворотками 0(1) и А(II) следует считать, что группа крови В (III); г) агглютинация со всеми тремя сыворотками обозначает принадлежность крови- к четвертой группе —АВ(IV) (рис.39).

Определение группы крови по стандартным сывороткам из двух серий производят во избежание ошибок. При агглютинации с тремя сыворотками— AB(IV) группа крови — необходимо про­вести дополнительное определение с сывороткой AB(IV) группы крови, которая хранится в специальной запаянной ампуле.

В сомнительных случаях исследование повторяют с другими сериями сывороток или производят определение при помощи стандартных эритроцитов.

Определение группы крови по стандартным эритроцитам. На фарфоровую тарелку наносят 3 капли сы­воротки, приготовленной из крови реципиента. К сывороткам до­бавляют по булавочной головке стандартных эритроцитов 0(1), А(II) и В (III). Через 5 мин добавляют по одной капле физиоло­гического раствора.

Результаты исследования: а) при отрицательной реакции со стандартными эритроцитами 0(1) и положительной со стандарт­ными эритроцитами А (II) и В (III) — группа крови первая; б) при отсутствии реакции агглютинации со стандартными эрит­роцитами 0(1) и А(П) и положительной с эритроцитами В(Ш) группа крови вторая; в) при отсутствии реакции агглютинации со стандартными эритроцитами 0(1) и В(III) и положительной с эритроцитами А(П) группа крови третья; г) при отсутствия реакции агглютинации со всеми стандартными эритроцитами группа крови четвертая.

Резус-фактор и его определение

Впервые был обнаружен у обезьян Macacus rhesus. У боль­шинства людей (85%) в крови имеется этот фактор, эту группу людей относят к резусположительным (Rh + ). У остальных (15%) этот фактор отсутствует, и их называют резусотрицатель-ными (Rh—). При переливании резусположительной крови боль­ным с резусотрицательной кровью наступает сенсибилизация, т. е. вырабатываются антитела (антирезус-агглютинины). Подобная сенсибилизация может произойти: 1) в результате переливания резусположительной крови резусотрицательным пациентам; 2) у беременных женщин с резусотрицательной кровью и при бе­ременности плодом с резусположительной кровью.

После выработки у этой категории людей антирезус-агглюти­нинов переливание резусположительной крови является разре­шающей дозой, в результате чего развивается анафилактический шок, который может привести к очень тяжелым последствиям вплоть до смертельного исхода. В связи с этим при переливании крови необходимо строго учитывать резуспринадлежность. Перед каждым переливанием крови, помимо определения группы крови, необходимо исследовать кровь на резус-фактор.

Резусотрицательная кровь может быть перелита больным как с резусположительной, так и с резусотрицательной кровью, резус-положительная кровь — только лицам с резусположительной кровью.

Существуют два способа определения резус-фактора — соле­вой и сывороточный.

Солевой способ. Определение производится при помощи резусотрицательной сыворотки, изготовленной из крови женщин, иммунизированных резусположительным фактором во время бе­ременности. Соответствующую сыворотку можно получить и от морских свинок, иммунизированных кровью обезьян.

Кровь исследуемого смешивают в пробирке с 4% раствором цитрата натрия в соотношении 4:1 и центрофугируют в течение 3—5 мин. После сливания плазмы оставшиеся эритроциты про­мывают 2 раза физиологическим раствором и смешивают с пос­ледним с таким расчетом, чтобы получить 2% смесь. В малень­кие пробирки вводят по 2 капли антирезусной сыворотки и по одной капле 2% взвеси исследуемых эритроцитов. Пробирки встряхивают и ставят в термостат на 1 ч при температуре 36—37°С. При положительной реакции агглютинации на дне про­бирки будет виден осадок с неровным контуром (Rh-f), при от­рицательной— правильный кружок с ровными контурами (рис.40).

Сывороточный способ. Берут 1 мл крови без стабили­затора (после свертывания крови образуется сыворотка со взвесью эритроцитов). На чашку Петри наносят по 2 капли анти­резусной сыворотки двух серий в 6 точках (3 — одной и 3 — дру­гой серии). К первым 2 каплям сыворотки разных серий добав­ляют по капле исследуемой эритроцитной взвеси, ко вторым 2 каплям — взвесь стандартных резусположительных эритроцитов и к третьим 2 каплям — взвесь стандартных резусотрицательных эритроцитов. Капли перемешивают и чашки ставят на водяную баню при температуре 45—47°С на 10 мин.

Если исследуемая кровь дает агглютинацию со стандартными сыворотками, то она резусположительная (Rh + ), при отсутствии реакции агглютинации — резусотрицательная (Rh—). При этом контрольная капля с резусположительными эритроцитами должна вызывать агглютинацию, а контрольная капля с резусотри-цательными эритроцитами — не давать ее.

Проба на резус-совместимость. Проведение этой пробы является обязательной перед каждым переливанием кро­ви. На чашку Петри наносят 2 капли сыворотки реципиента, к сыворотке добавляют каплю крови донора величиной с була­вочную головку и тщательно перемешивают. Чашку Петри закры­вают крышкой (во избежание высыхания) и помещают в водяную баню при температуре 42—45°С на 10 мин. Результаты исследова­ния (чашку просматривают на белом фоне при легком покачива­нии) оценивают так: если наступает агглютинация, кровь несов­местима и переливание недопустимо, если агглютинации не про­исходит, кровь донора и реципиента совместима и переливание возможно.

Проба на индивидуальную совместимость

Пробу на индивидуальную совместимость переливаемой (до­норской) крови с кровью реципиента производят следующим образом. Кровь больного, взятую из вены (5 мл), центрифуги­руют с цитратом натрия или дают отстояться. 1—2 капли плазмы крови больного смешивают с каплей (величиной с булавочную головку) крови донора. Если происходит реакция агглютинации, то кровь донора и кровь больного несовместима, при отсутствии агглютинации — совместима.

Биологическая проба

Биологическая проба заключается в том, что в начале перели­вания донорскую кровь реципиенту вводят дробно (3 раза по 25 мл крови с интервалом в 3 мин). Если реципиент не отмечает неприятных ощущений, проба отрицательная, переливание произ­водится полностью. При наличии беспокойства, болей в пояснице, озноба и т. д. пробу следует оценить как положительную, перели­вание немедленно прекратить, а больного взять под особое наб­людение.

Консервирование и хранение крови

Посуду и системы для взятия крови и ее хранения после предварительной тщательной обработки стерилизуют. Кровь для консервации берут в специальной операционной при строжайшем соблюдении правил асептики: персонал одевается так же, как для операции, так же моют руки и обрабатывают операционное поле, применяют стерильный материал и т. д. Кровь путем венепунк­ции берут из локтевой (кубитальной) вены в специальные банки, ампулы или полиэтиленовые мешки, заполненные стабилизирую­щим раствором: а) цитратно-солевым (цитрата натрия 0,5 г, хло­рида натрия 0,85 г, дистиллированной воды 100 мл); на 100 мл крови применяют такое же количество раствора; срок хранения такой крови 12 сут; б) 5—6% раствором цитрата натрия; на 100 мл крови берут 10 мл раствора. Срок хранения 15 суток; в) глюкозо-цитратным раствором (цитрата натрия 5 г, глюкозы 25 г, дистиллированной воды 100 мл); на 100 мл крови применяют 10 мл раствора цитрата и 1 мг глюкозы; длительность хранения до 25 сут.

Во всех случаях консервации в качестве консерванта к крови добавляют какой-либо антибиотик или не разрушающий кровь антисептик.

Применяют и другие стабилизирующие и консервирующие растворы. Для стабилизации иногда кровь пропускают через ионитные смолы, которые отнимают от нее ионы кальция, лишая таким образом способности к свертыванию.

После забора крови посуду герметически закрывают и на­клеивают на нее этикетку с указанием группы крови, времени взятия, характера консервации и фамилии донора. При резусот-рицательной крови делают особую отметку на этикетке, при ре-зусположительной отметка не требуется. Кровь хранят в холо­дильнике при температуре 4—6°С.

Методы переливания крови

Прямое переливание. Кровь непосредственно из вены донора переливают в вену реципиента. Очень эффективный ме­тод при тяжелом состоянии больного (острая массивная крово-потеря, сепсис, гемофилия).

Непрямое переливание крови. Кровь донора вна­чале собирают в специальные банки, стабилизируют, консерви­руют и в дальнейшем по мере необходимости производят ее переливание.

Существуют следующие способы переливания крови:

1) внутривенное переливание производят струйно при массивных кровопотерях или капельно (20—30 капель в ми­нуту) , когда позволяет состояние больного и требуется перелить большое количество крови (1 —1,5 л). При капельном методе меньше опасность перегрузки сердечно-сосудистой системы;

2) внутриартериальное переливание крови про­изводят больным в состоянии клинической смерти или близком к нему, кровь переливают под давлением;

3) внутрикостное переливание крови производят в губчатое вещество кости (грудина, пяточная кость, крыло подвздошной кости и др.). Применяют тогда, когда внутривенно технически сложно производить переливание, например, у детей;

4) обменное переливание крови производят при кровопуска­ниях с последующей заменой кровью донора — при отравлениях гемолитическими ядами (мышьяк, грибы и т. д.), пищевых и медикаментозных отравле­ниях;

5) обратное перелива­ние крови (реинфузия, аутотрансфузия) — пере­ливание собственной кро­ви, излившейся в серозную полость, например в брю­шную полость при разры­вах селезенки, брыжейки, нарушенной трубной бе­ременности (излившуюся кровь собирают, фильтру­ют через 4 слоя марли пропитанной цитратом на­трия) ;

6) переливание труп­ной крови (берут от трупов людей, умерших от неинфекционных забо­леваний — кровоизлияние в мозг, инфаркта мио­карда, вследствие тяже­лой травмы). Трупная кровь не свертывается, поэтому ее заготовляют без стабилизато­ров (отсутствие фибриногена) в большом количестве.

Определение пригодности крови

Перед переливанием крови необходимо проверить ее на нали­чие инфицированности, сгустков и гемолиза. Кровь, пригодная для переливания, не содержит сгустков. Плазма над осевшими эритроцитами прозрачна и имеет соломенно-желтый цвет. При инфицированности в плазме образуются муть и хлопья. При ге­молизе плазма приобретает розовую окраску («лаковая» кровь).

Техника переливания крови

Переливание крови проводят в строгой последовательности. У реципиента определяют группу крови и резус-принадлежность. Должны иметься такие же данные и о крови донора. Перед пере­ливанием эти показатели вновь определяются. Проводят реакцию на совместимость, резус-совместимость и биологическую пробу. Перед переливанием кровь согревают до комнатной температуры.

Переливание из флакона ЛИПК. Через пробку флакона с кровью, предварительно протертую спиртом, вводят две спе­циальные иглы (короткая и длинная). К короткой игле присоеди­няют один конец системы для переливания крови, флакон переворачивают пробкой вниз, заполняют капельницу с таким расчетом, чтобы часть ее занимал воздух, а в трубке воздуха не было; а другой конец системы присоединяют к игле, введенной в вену больного (рис. 41).

Система для переливания крови должна быть заранее смон­тирована и простерилизована. Она состоит из двух трубок, ка­пельницы и зажима для регулирования скорости переливания. Заранее подготовленные в заводских условиях системы хранят в стерильном состоянии в специальных упаковках.

Переливание из ампулы ЦИПК. С нижнего конца ампулы сни­мают резиновый колпачок. Надевают трубку от системы перели­вания крови. С верхнего тубуса ампулы срезают резиновый кол­пачок и прикрывают стерильной марлевой салфеткой. Для за­полнения системы кровью и вытеснения из нее воздуха конец системы для иглы поднимают выше уровня ампулы с кровью, с системы снимают зажим и трубку медленно опускают вниз ниже уровня капельницы, чтобы капельница заполнилась кровью наполовину, а трубки — полностью с вытеснением воздуха (из свободного конца трубки появляется струя крови).

Переливание из полиэтиленового мешка. Система с капельни­цей для переливания крови с той и другой стороны имеет иглы. Одной иглой прокалывают мешок с кровью через специальную трубочку. Через другую трубочку вводят длинную иглу, не дохо­дящую до дна мешка на 1—2 см. Систему заполняют по принци­пу переливания из' флакона. Другую иглу системы вводят в вену больного.

Переливание из двух флаконов (ампул, мешков) производят в случае необходимости быстрого переливания массивного коли­чества крови или длительного переливания большого количества крови. С этой целью между капельницей и обоими флаконами устанавливают стеклянный тройник. По указанному выше мето­ду вначале заполняют кровью первую часть системы до капель­ницы от одной ампулы, потом —- от второй. Вторую часть системы заполняют по обычной методике. При переливании из двух фла­конов один из них может содержать кровезамещающую жид­кость.

При всех указанных способах после заполнения системы кровью на нижний конец надевают зажим, сосуды для перелива­ния крови укрепляют на специальной подставке (можно укрепить и до заполнения), иглу вводят в вену, снимают зажим с системы, выпускают небольшое количество крови (удаление воздуха) и подключают систему к игле.

При внутриартериальном переливании крови на конец длин­ной иглы (флакон), на верхний тубус (ампула) или дополнитель­ную иглу (мешок) надевают трубку от баллона, из которого в сосуд для переливания крови нагнетают воздух под давлением 160—180 мм рт. ст. Переливание производят со скоростью 100—150 мл/мин (рис. 42).

Показания и противопоказания к переливанию крови

Переливание крови показано в следующих случаях: 1) с за­местительной целью (анемии); 2) с целью дезинтоксикации ор­ганизма; 3} для лечения, и профилактики травматического шока; 4) для стимуляции жизненных процессов (гемопоэз, регенера­ция); 5) для оживления в терминальных состояниях; 6) с гемо-статичёской целью.

Абсолютные противопоказания к переливанию крови: 1) декомпенсация сердечно-сосудистой системы; 2) активный ту­беркулез легких (при свежих инфидьтративных формах); 3) ал­лергические заболевания (крапивница, отек Квинке, экзема и др.); 4) тромбозы и эмболии; 5) острые воспалительные забо­левания печени и почек (гепатиты, нефриты); 6) истинная плето­ра и злокачественное полнокровие.

Ошибки, опасности и осложнения при переливании крови

Переливание несовместимой крови (ошибка при определении группы крови). Симптомы: чувство стеснения в груди, головная боль, боль в животе и пояснице, учащение пульса, падение арте­риального давления, иногда рвота, непроизвольное мочеиспуска­ние, дефекация. В этих случаях производят кровопускание, вли­вание плазмы, противошоковых растворов, 5% раствора глюкозы, обменное переливание совместимой одногруппной крови, а также паранефральную новокаиновую блокаду. При развитии уремии показаны промывание желудка, гемодиализ при помощи аппара­та «искусственная почка».

Переливание резуснесовместимой крови. Клиническая карти­на такая же, как при переливании несовместимой группы крови. Реакция иногда может наступить значительно позднее. Появле­ние альбуминоурии и гематурии (эритроциты) подтверждают ди­агноз. Лечебные мероприятия такие же, как при переливании не­совместимой крови.

Переливание инфицированной и загрязненной крови. Симпто­мы появляются через несколько часов и выражаются в потря­сающем ознобе, падении артериального давления, ухудшении пульса, цианозе кожных покровов и слизистых оболочек. Лече­ние производят так же, как при переливании несовместимой кро­ви, но с добавлением антибиотиков.

Анафилактический шок. Развивается в сенсибилизированном организме к различным белкам. Симптомы, падение артериально­го давления, учащение пульса, побледнение кожных покровов и видимых слизистых оболочек, поверхностное дыхание. Лече­ние— противошоковые мероприятия, применение антигистамин-ных препаратов.

Цитратный шок. Развивается при переливании большого ко­личества крови с большим содержанием цитрата натрия. Клини­ка характеризуется гемодинамическими нарушениями, судорога­ми. Лечение — внутривенное вливание 10% раствора'хлорида кальция.

Пирогенные реакции. Могут возникнуть при переливании не только крови, но и кровезаменителей. Причина—попадание пи-рогенных веществ, которые часто являются продуктом жизнедея­тельности различных бактерий. Симптомы: озноб, повышение температуры, недомогание, одышка, сыпь на коже. Профилакти­ка — тщательное выполнение инструкций по обработке посуды и систем для переливания крови, соблюдение сроков годности применяемых препаратов.

Острое расширение сердца. Наступает в результате быстрого переливания крови. Симптомы: чувство стеснения в груди, за­трудненное дыхание, цианоз кожи и слизистых оболочек.

Воздушная эмболия. Наступает в том случае, если воздух из системы вместе с кровью попадает в правое сердце и сосуды легких. Симптомы: боли в груди, беспокойство, цианоз, затруд­ненное дыхание, остановка сердца.

Эмболия тромбами. Сгустки крови из системы и иглы могут проникнуть в сосуды, при попадании сгустков в сосуды легких наблюдаются боль в груди, кровохарканье, одышка, лихорадка, в сосуды головного мозга (при артерио-венозных коммуника­циях) — потеря сознания, падение артериального и венозного давления, поверхностное дыхание.

Препараты крови

В современной медицине широкое распространение нашли компоненты крови. При ряде заболеваний их применение являет­ся более целесообразным по сравнению с цельной кровью.

В настоящее время существует большое количество препара­тов компонентов крови. Наиболее часто в хирургической практи­ке применяются следующие препараты:

Плазма получается после отстаивания крови в течение 48 ч при 4°С.

Сыворотка получается после дифференцирования плазмы. Плазма и сыворотка выпускаются в жидком (нативная плазма и сыворотка) и сухом виде. Сухая плазма может храниться до 5 лет. Перед употреблением ее разводят стерильной дистиллиро­ванной водой в пропорции, указанной на этикетке (25—30%).

Переливание плазмы показано при шоке различного проис­хождения, кровотечениях с целью гемостаза, потере организмом белка (гипопротеинемия) и др.

Эритроцитная масса состоит из 80—90% эритроцитов и 20% плазмы, выпускается в ампулах или флаконах. Показания: выраженное малокровие, гипо- и диспротеинемия, интоксикация. Противопоказания: такие же, как при переливании крови.

Лейкоцитная масса — препарат, содержащий в боль­шом количестве лейкоциты. Показания к переливанию: гипопла-сткческое и апластическое состояние кроветворения, лекарствен­ный агранулоцитоз и сепсис. Противопоказания: наличие у боль­ных антилейкоцитарных антител.

Тромбоцитная масса выпускается в жидком и сухом виде. Применяется для внутривенного вливания при нарушении свертываемости крови (болезнь Верльгофа, апластическая ане­мия и др.) с гемостатической целью. Противопоказания: наклон­ность к тромбообразованию.

Значительное распространение для местной остановки крово­течения, особенно паренхиматозного, нашли следующие препара­ты: тромбин сухой, гемостатическая губка, биологический анти­септический тампон (БАТ), фибринная пленка. К противосверты-вающим препаратам относятся фибринолизин и тромболитин.

Кровезаменители

Кровезаменители нашли широкое применение из-за их на­правленного действия: повышения артериального давления, дез­интоксикации (удаление и нейтрализация токсинов в организ­ме), восстановления синтеза плазменных белков и т. д. Некото­рые из них обладают комплексным действием. Например, поли-глюкин повышает кровяное давление и уменьшает интоксикацию организма. Кровезаменители вводят обычно внутривенно капель-но, часто в сочетании с кровью или ее препаратами.

I. Кровезаменители противошокового действия: 1) полиглю-кин; 2) гемовинил (поливинилпирролидин среднемолекуляр-ный); 3) поливинил среднемолекулярный; 4) желатиноль.

II. Кровезаменители для дезинтоксикации: 1) гемодез (поли­винилпирролидин низкомолекулярный); 2) реополиглюкин (по-лиглюкин низкомолекулярный).

III. Препараты для парентерального питания: 1) гидролизин Л-103; 2) гидролизат казеин ЦОЛИПК; 3) аминопептид; 4) ами-нокровин; 5) белковый кровезаменитель КВ-8; 6) жировая эмуль­сия ЛИПК (липомайз).

Помимо названных выше высокоэффективных препаратов большое распространение нашли так называемые солевые крис-таллоидные растворы: 0,85% раствор хлорида натрия — физио­логический раствор, раствор Рингера — Локка (хлорида натрия 9 г, хлорида калия 0,25 г, хлорида кальция 0,23 г, соды 0,2 г, глю­козы 1 г, воды 1000 г), раствор Рингера (хлорида натрия 8 г, хлорида кальция 0,1 г, хлорида калия 0,075 г, соды 0,1т, воды 1000 мл), солевой инфузин ЦОЛИПК (хлорида натрия 8 г, хло­рида калия 0,2 г, хлорида кальция 0,25 г, хлорида магния 0,05 г, соды 0,8 г, фосфата натрия 0,3 г, воды 1000 мл).

Солевые растворы применяют в основном при обезвоживании организма, интоксикации, больших кровопотерях. Наиболее эф­фективен солевой инфузин. Преимущество солевых растворов — быстрота приготовления, недостаток — быстрое выведение из кровяного русла и организма.

Глава VII ДЕСМУРГИЯ

Десмургия — учение о правилах наложения и применения повязок.

Повязки делают из перевязочного материала. Под перевязоч­ным понимают тот материал, который накладывают на рану или другие части тела с лечебной целью. Перевязкой называют заме­ну повязки.

В зависимости от применения материала повязки делят на две группы — мягкие (пластырные, клеоловые, косыночные, бин­товые) и твердые (декстрогенные, крахмальные, гипсовые).

Виды мягких повязок

Мягкие повязки делят на следующие виды: клеевые (лейко-пластырные, коллоидные, клеоловые), косыночные и бинто­вые.

Клеевые повязки применяют в основном при небольших пов­реждениях и на область операционной раны независимо от лока­лизации. Если в этой зоне, имеется волосяной покров, то его предварительно сбривают.

Лейкопластыри ая повязка. Перевязочный материал, наложенный на рану, закрепляют несколькими полосками лип­кого пластыря (лейкопластырь) к здоровым участкам кожи. Недостатками лейкопластырной повязки являются мацерация под ней кожи и не совсем надежная фиксация, особенно при на­мокании.

Клеоловая повязка. Клеол — это раствор сосновой смолы (живица) в спирте и эфире, взятых в равных количествах. Рану закрывают повязкой. Кожу вокруг повязки смазывают клеолом и дают ему немного подсохнуть. Растянутой марлей за­крывают повязку и участки кожи, смазанные клеолом. Края сал­фетки плотно прижимают к коже. Неприклеившийся избыток марли подрезают ножницами. Недостаток — недостаточная проч­ность приклеивания и загрязнения кожи засохшим клеолом.

Коллодиумная повязка отличается от предыдущей тем, что марлю приклеивают к коже не клеолом, а коллодием (раствор нитроклетчатки в смеси спирта и эфира). Техника нало­жения повязки: ее прикрывают салфеткой и края салфетки сма­зывают коллодием. После застывания коллодия избыток салфет­ки срезают. Наносить коллодий рекомендуется шпателем. Такая повязка хорошо удерживается 7—8 дней. Недостатком следует считать ее малую эластичность и раздражение кожи

С той же целью можно использовать резиновый клей (раствор резины в смеси эфира с бензином). Недостатки повязки те же что и коллоидной. '

Косыночная повязка. Для этой цели применяют треугольной формы кусок какого-либо перевязочного материала (марля, бязь и т. д.). Наиболее длинная сторона такой повязки называется ос­нованием косынки, угол, лежащий напротив нее,— верхушкой два другие угла — концами.

Косынку часто применяют для подвешивания руки при пов­реждении ее или ключицы. Середину косынки кладут под согну­тое под прямым углом предплечье; верхушка косынки направлена к локтю. Концы косынки завязывают на шее. Верхушку, обводя ею локоть сзади наперед, расправляют и прикрепляют булавкой к передней части повязки (рис. 43).

При перевязке головы (рис. 44) основание косынки кладут на область затылка, верхушку опускают на лицо, концы завязыва­ют на лбу, верхушку загибают через завязанные концы и закре­пляют булавкой.

На область плеча удобно накладывать повязку из двух (рис. 45) или одной косынки (рис. 46).

При косыночной повязке молочной железы (рис. 47) основа­ние ее располагают под молочной железой, верхушку направля­ют к надплечью больной стороны сзади, один конец на другое надплечье спереди, а другой — в подмышечную впадину больной стороны. Два конца и верхушку косынки завязывают на спине.

Косыночную повязку тазобедренного сустава накладывают из двух косынок (рис. 48). Одну косынку (свернутую) завязывают вокруг туловища в виде пояса. Верхушку другой закрепляют за косынку-пояс, ее основанием закрывают тазобедренный сустав, концы обертывают вокруг бедра и завязывают.

При наложении косыночной повязки «плавки» (рис. 49) вер­хушку направляют через промежность, основанием закрывают живот, а концы направляют назад и связывают там вместе с вер­хушкой.

Повязку на ягодицы накладывают по типу повязки «плавки», но верхушку и оба конца косынки завязывают спереди (рис. 50).

При косыночной повязке на стопу (рис. 51) середину косынки кладут на подошвенную поверхность стопы, верхушку заворачи­вают за пальцы на тыл, концы заворачивают и завязывают выше лодыжек, а верхушку закрепляют над связанными концами.

Бинтовые повязки. Эти повязки накладывают из части бинта, полностью из одного или нескольких рулонов бинта.

Различают узкие бинты (3—5—7 см) для перевязки пальцев кисти, стопы; средние (10—12 см) —для головы, кисти, предпле­чья, голена; широкие (14—18 см) —для перевязки грудной клет­ки, молочной железы и бедра.

Бинты могут быть изготовлены на фабрике или их делают из марли на месте. Скатанная часть бинта называется головкой, а конец — хвостом. Правильно наложенная повязка должна удовлетворять следующим требованиям: а) закрывать больной участок тела; б) не нарушать лимфо- и кровообращения; в) не мешать больному; г) иметь опрятный вид; д) прочно держаться на теле.

Правила бинтования и типы повязок

При бинтовании необходимо соблюдать ряд правил, которые помогут правильно наложить бинт. Больной должен находиться в таком положении (стоя или сидя), чтобы к бинтуемой части был хороший доступ. Соответствующему участку тела придают такое положение, которое должно сохраняться после бинтования. Для этой цели используют различные валики, подставки или специаль­ные столы. Бинтуемый участок должен находиться на уровне груди бинтующего. Бинтование чаще всего производят от пери­ферии к центру, но в ряде случаев повязку накладывают в обрат­ном направлении. Обычно бинтование производится слева напра­во, редко — наоборот. После закрепляющего хода бинта каждый следующий ход должен наполовину прикрывать предыдущий. Головку бинта следует не отрывать от бинтуемой поверхности и равномерно натягивать. При наложении бинта на участок тела конической конфигурации (бедро, голень, предплечье) для луч­шего прилегания бинта через 1—2 оборота его перекручивают.

Конец бинта закрепляют подшиванием, закалывают булавкой или, надорвав бинт по средней части, образуют две половины, ко­торые обводят вокруг бинтуемой части и связывают между собой. Не рекомендуется закреплять бинт над проекцией раны; лучше сместить его в сторону.

Различают следующие типы повязок.

Пращевидная повязка. Изготовляется из части бинта. Оба конца бинта надрезают продольно по направлению к середине, не соединяя их полностью. Ниже показаны принципы наложения пращевидных повязок на нос (рис. 52), затылок (рис. 53), подбо­родок (рис. 54) и темя (рис. 55).

Т-образная повязка. Состоит из полосы бинта, к середине ко­торой пришит или перекинут конец другой полосы. Наиболее час­то накладывают на промежность: горизонтальную часть обводят вокруг талии больного в виде пояса, вертикальную же полосу ведут от пояса через промежность и привязывают к тому же поя­су с другой стороны туловища.

Циркулярная, или круговая, повязка. Один тур бинта накла­дывают на другой, полностью закрывая предыдущий.

Спиралевидная повязка. Каждый последующий тур прикры­вает предыдущий наполовину или несколько больше. Этот вид повязки имеет две разновидности; при восходящей бинтование производится снизу вверх, при нисходящей — наоборот.

Ползучая повязка — накладывается так же как спиралевид­ная, но туры не соприкасаются друг с другом. Обычно применя­ется как элемент сложной повязки в начале бинтования для удер­жания наложенных на тело салфеток.

Крестообразная, или восьммобразная, повязка. При таком ви­де повязки туры бинта перекрещиваются друг с другом (рис. 56).

Колосовидная повязка — является разновидностью восьмиоб-разной повязки, когда перекрест происходит по одной линии, что напоминает колос {рис. 57).

Черепашья повязка чаще применяется в области согнутых суставов. Существует два вида — расходящая и сходящая. Рас-ходящую повязку, например, в области коленного сустава, начи­нают накладывать с кругового фиксирующего тура через наибо­лее выстоящую часть надколенника. Последующие туры поочередно проводят то ниже, то выше первоначального. Бинт перекрещивается в подколенной ямке и, расходясь в обе стороны от первого тура, постепенно закрывает область сустава.

При наложении сходящейся повязки — первый (фиксиру­ющий) тур производят в стороне от сустава, второй с противопо­ложной стороны сустава, третий тур, приближаясь к области сустава, перекрещивает первый, четвертый — второй и т. д., пока область сустава полностью не закроется (рис. 58).

Возвращающаяся повязка. Чаще такую повязку накладывают на культю конечности после ампутации. Накладывается несколь­ко закрепляющих циркулярных ходов. Затем бинт, удерживая пальцами, перегибают под углом 90° и ведут в продольном на­правлении через культю. Каждую такую петлю закрепляют цир­кулярным туром. Так повторяют до тех пор, пока культя пол­ностью не закроется бинтом. Такую повязку можно накладывать и на голову.

Пользуясь перечисленными типами повязок, можно забинто­вать любой участок тела. Остановимся на отдельных видах повя­зок при бинтовании тех или иных участков тела.

Повязки на голову. Применяют несколько разновидностей по­вязок в зависимости от их назначения.

Шапочка Гиппократа. Для наложения повязки приме­няют бинт с двумя головками или два бинта. Головкой бинта, на­ходящейся в правой руке, делают циркулярные туры и закрепля-. ют бинтующие туры, которые, сходясь (или расходясь), постепен­но закрывают свод черепа (рис. 59).

Шапочка-чепец. Кусок бинта (завязка) длиной около 1 м, перекидывают через область темени, а оба конца опускают вниз впереди ушных раковин и удерживают в натянутом положении (помощник или сам больной). Цельным бинтом вокруг головы делают первый циркулярный ход. При следующем ходе, дойдя до завязки, бинт оборачивают вокруг нее и ведут несколько косо, прикрывая затылок. На другой сторо­не бинт обвивают вокруг завязки про­тивоположной стороны и несколько косо направляют на лобную часть го­ловы. Следующим ходом бинта при­крывают затылочную область и т. д., пока голова не будет равномерно по­крыта бинтом. Конец бинта фиксиру­ют к завязке. Концы завязки связыва­ют под подбородком (рис. 60).

Повязка на один глаз. При наложении повязки на правый глаз бинт соответственно правилам ведут слева направо. При перевязке левого глаза поступают наоборот. Круговым циркулярным ходом закрепляют бинт вокруг головы, затем спускают его вниз на затылок и ведут под ухом с бинтуемой стороны косо и вверх, за­крывая им больной глаз. Косой ход закрепляют круговым, затем опять делают косой ход, но н-е-сколько выше предыдущего. Чередуя круговые и косые туры, закрывают всю область глаза (рис. 61).

Повязка на оба глаза. Делают первый циркулярный закрепляющий тур, следующий спускают по темени и лбу вниз и делают сверху вниз косой тур, закрывающий левый глаз, затем ведут бинт вокруг затылка и опять делают снизу вверх косой ход, закрывающий правый глаз. В результате все последующие туры бинта перекрещиваются в области переносицы, постепенно при крывая оба глаза и опускаясь все ниже. Повязку укрепляют в конце бинтования круговым горизонтальным туром (рис. 62).

П о в я з к а-у з д е ч к а. В основном такую повязку накладыва­ют для закрытия подбородочной области. Первоначально делают циркулярный закрепляющий тур. Второй тур ведут косо в об­ласть затылка на боковую поверхность шеи и оттуда под челюстью переводят в вертикальное положение. Ведя бинт впере­ди ушных раковин, делают несколько туров вокруг головы, а за­тем из-под подбородка ведут бинт по другой стороне или косо на затылок и, переведя в горизонтальные туры, закрепляют повязку.

Для полного закрытия нижней челюсти после горизонтальных закрепляющих ходов головку бинта опускают косо вниз по затыл­ку с переходом на боковую поверхность шеи по передней части подбородка, далее вокруг шеи, возвращаются назад и, опустив тур бинта несколько ниже подбородка, переводят в вертикальное положение, закрепляя повязку вокруг головы (рис. 63).

Неаполитанская повязка. Начинается с круговых ту­ров вокруг головы, а затем опусканием бинта с больной стороны на область уха и сосцевидного отростка (рис. 64).

Повязки на шею. Повязка на верхнюю часть шеи. Делаются несколько косых туров вокруг головы (захватывая лоб и затылочную область), чередуя их с круговыми. Получается крестообразная повязка в сочетании с круговым бинтованием за­тылочной области.

Повязка на нижнюю часть шеи. Туры вокруг головы дополняют ходами крестообразной повязки затылочной области и колосовидной повязки спины (рис. 65).

Повязки на верхнюю конечность. Повязка на один па­лец. Начинают повязку с закрепляющих круговых туров вокруг запястья. Затем бинт ведут косо через тыл кисти к концу пальца и отсюда начинают накладывать спиралевидную повязку снизу вверх до основания пальца, далее возвращаются до запястья по тыльной стороне, где делают циркулярные закрепляющие туры (рис. 66).

Повязка на I палец делается по типу колосовидной. За­крепляющий круговой тур также вокруг запястья. Далее бинт идет через тыл кисти к верхушке пальца, спирально обвивается вокруг пальца, возвращается на тыльную, а затем ладонную сто­рону запястья. Туры повторяют до тех пор, пока бинт полностью не закроет палец (рис. 67).

Повязка — перчатка. Используя принцип бинтования одного пальца, можно поочередно забинтовать все пальцы кисти, образовав «перчатку». Для удобства бинтования на левой руке повязку начинают накладывать с V пальца, на правой — с I пальца.

Возвращающаяся повязка на к и с т ь. Бинт закреп­ляют вокруг запястья, затем ведут по тыльной стороне кисти на пальцы и возвращаются назад по ладонной поверхности. Вновь делают закрепляющий тур вокруг запястья и ход бинта повторя­ют. После закрытия всей кисти и пальцев как с тыльной, так и с ладонной стороны поперечными ходами бинта закрываются пальцы и кисть. Закрепляют повязку на запястье (рис. 68).

Повязка на предплечье накладывается по типу спи­ральной с перегибами бинта через 1—2 тура.

Повязка на локтевой сустав накладывается по типу сходящейся или расходящейся черепашьей.

Повязка на плечо. Применяется обычная спиралевидная повязка, но без перегибов бинта.

Повязка на подмышечную впадину. В основе ле­жит колосовидная повязка. Закрепляющие туры бинта делают вокруг плеча. Из подмышечной области бинт ведут косо на над-плечье, спину, противоположную подмышечную впадину, перед­нюю поверхность грудной клетки с перекрестом первого тура в области надплечья и выведением бинта по задней поверхности в подмышечную впадину. Последующий тур начинают так же, как и предыдущий, но с постепенным подъемом каждого нового тура до тех пор, пока бинт полностью не прикроет область над­плечья, переднюю и заднюю части подмышечной впадины. Для лучшего закрепления делают циркулярный ход вокруг грудной клетки в косом направлении, переводят бинт на спину с перехо­дом на здоровое надплечье и оттуда вниз по передней поверхно­сти грудной клетки в подмышечную впадину бинтуемой стороны. Несколькими такими турами повязку закрепляют окончательно (рис. 69).

Повязки на грудную клетку. При их накладывании необхо­димо помнить, что тугое бинтование может мешать акту дыхания, а при очень слабом повязка теряет свое назначение.

Спиральная повязка. Отрезок бинта длиной около 2 м перебрасывают через одно из надплечий с таким расчетом, чтобы свободные концы висели спереди и сзади грудной клетки. Повяз­ку начинают с нижней части грудной клетки, прикрывая этот от­резок бинта. Спиральные ходы бинта постепенно поднимают до подмышечных впадин. Последний тур закрепляют. Свободно ви­сящую часть перекинутого через надплечье бинта по передней поверхности грудной клетки поднимают кверху, перекидывают через другое надплечье и концы связывают сзади (рис. 70).

Крестовидная повязка применяется для бинтования спины. Повязку начинают циркулярным закрепляющим туром вокруг одного плеча, спереди поднимают на надплечье, переходят на спину и косо ведут бинт в противоположную подмышечную область. Бинт проводят по передней поверхности надплечья. Да­лее тур идет на спину, в подмышечную область. Повторяя таким путем ходы бинта, поднимая их постепенно по надплечьям и опу­ская вниз по грудной клетке, закрывают область спины (рис. 71).

Повязка на одну молочную железу, помимо за­крытия молочной железы, должна поддерживать ее, являясь своеобразным суспензорием. При бинтовании правой молочной железы бинт ведут слева направо, а при бинтовании левой — справа налево. Повязку начинают с кругового закрепляющего тура вокруг грудной клетки ниже молочных желез. Следующий тур охватывает нижнюю и внутреннюю части молочной железы, поднимается на противоположное надплечье и, спускаясь сзади по спине, идет в подмышечную впадину со стороны бинтуемой железы. Далее бинт охватывает нижнюю часть железы. Круго­вым туром закрепляют наложенный тур. Следующие туры повто­ряют с постепенным подъемом вверх до тех пор, пока молочная железа полностью не будет прикрыта бинтом снизу (рис. 72). При бинтовании железы у кормящих матерей сосок оставляют незабинтованным для кормления или сцеживания молока.

Повязка на обе молочные железы. Первоначаль­ные туры накладывают так же, как при бинтовании одной желе­зы. Далее бинт ведут косо по спине на надплечье той половины грудной клетки, где первоначально накладывали бинты на молоч­ную железу. Бинт спускают вниз в промежуток между молочны­ми железами и прикрывают противоположную молочную железу, затем переходят на круговой тур вокруг грудной клетки. Соот­ветствующие туры чередуют, постепенно закрывая обе молочные железы (рис. 73).

Повязка Дез о. Предварительно в подмышечную впадину кладут ватную подушку. Предплечье сгибают в локтевом суставе под прямым углом и приводят к груди. Первым круговым туром плечо прибинтовывают к грудной клетке. Второй тур из противо­положной подмышечной впадины направляют к надплечью боль­ной стороны, перекидывают через надплечье назад и спускают вниз. Далее бинт охватывает локтевой сустав и, поддерживая предплечье, направляется косо вверх в подмышечную впадину здоровой стороны, затем переходит по задней поверхности груд­ной клетки, направляется на больное надплечье, опускается вниз, огибает предплечье и направляется на заднюю поверхность грудной клетки в подмышечную впадину здоровой стороны. Ходы повторяют до тех пор, пока не наступит хорошая фиксация конеч­ности (рис. 74).

Повязка Вельпо. Кисть больной руки укладывают на здоровое надплечье. Циркулярным ходом бинта фиксируют боль­ную руку к грудной клетке. Далее бинт ведут из подмышечной впадины здоровой стороны по спине косо на надплечье больной стороны, вертикально опускают вниз на плечо, заводят за локоть и горизонтально обводят вокруг грудной клетки с повторной фиксацией руки. Туры бинта повторяют. Горизонтальные туры ложатся ниже предыдущих, а вертикальные — кнутри от преды­дущих (рис. 75).

Повязки на живот и таз. На область живота обычно наклады­вают спиралевидную повязку, но с целью укрепления часто при­ходится сочетать ее с колосовидной повязкой таза.

Односторонняя колосовидная повязка очень удобна. В зависимости от цели она может прикрывать нижнюю часть живота, верхнюю треть бедра и ягодицу. В зависимости от места, где производится пересечение туров бинта, различают зад­нюю, боковую и переднюю (паховую) колосовидные повязки. Циркулярными турами вокруг пояса накладывают укрепляющий бинт, затем бинт ведут сзади наперед по боковой, далее по перед­ней и внутренней поверхности бедра. Бинт обходит заднюю полу­окружность бедра, выходит с его наружной стороны и проходит косо через паховую область на заднюю полуокружность тулови­ща. Ходы бинтов повторяют. Повязка может быть восходящей, если каждый последующий ход будет выше предыдущего, или нисходящей, если они будут накладываться ниже (рис. 76). .

Двусторонняя колосовидная повязка применя­ется для закрытия верхних третей обоих бедер и ягодиц. Как и предыдущую, ее начинают циркулярным ходом вокруг пояса, но бинт ведут по передней поверхности другого паха, затем по на­ружной поверхности бедра, охватывают его заднюю полуокруж­ность, выводят на внутреннюю поверхность и проводят по пахо­вой области на заднюю полуокружность туловища. Отсюда ход бинта идет так же, как при односторонней колосовидной повязке. Бинт накладывают на обе конечности поочередно до тех пор, по­ка не будет закрыта поврежденная часть тела. Повязку закрепля­ют циркулярным ходом вокруг тела (рис. 77).

Повязка на промежность. Применяют восьмиобраз-ную повязку с пересечением ходов бинта на промежности Крис. 78).

Повязки на нижнюю конечность. Требования к этим повязкам такие же, как и для верхней конечности.

Повязка на бедро. Обычно накладывают спиральную повязку с перегибами через 1—2 тура.

Повязка на область коленного су ст а в а. Накла­дывают черепашью повязку по сходящему или расходящему типу.

Повязка на голень. Применяют восходящую спиральную повязку с перегибами через 1—2 тура.

Повязка на пяточную об л а ст ь. Чаще накладывают расходящуюся черепашью повязку. Начинают бинтовать круго­выми ходами через пятку (ее центральную часть). Последующие туры накладывают поочередно выше и ниже первого тура. Эти туры укрепляют косым ходом сбоку пятки, идущим сзаду наперед с переходом на подошвенную поверхность и тыл стопы, область голеностопного сустава и вниз на стопу, делая перекресты на тыльной части сгиба (рис. 79).

Повязка на голеностопный сустав. Обычно при­меняют восьмиобразную повязку. Закрепляющий ход наклады­вают выше лодыжек. Спуская бинт наискось через тыл стопы, делают ход вокруг стопы. Далее бинт поднимают вверх, пересекая по тыльной поверхности стопы предыдущий тур, и обводят вокруг задней полуокружности голени. Ходы бинта повторяют. Закре­пляют повязку циркулярным ходом у лодыжек (рис. 80).

Повязка на всю стопу без захвата пальцев. Закрепляющий ход делают вокруг стопы, затем бинт переводят на пятку, обходят ее, переводят на тыл стопы, обходят ее вокруг и снова переводят бинт на пятку. Каждый новый ход в области пятки кладут выше предыдущего, пересечения же делают, при­ближаясь к голеностопному суставу (рис. 81).

Повязка на всю стопу с захватом пальцев. За­крепляющий циркулярный тур образуют в области лодыжек. Далее бинт продольно ведут через всю стопу, закрывая пальцы

и пяточную область. Начиная от пальцев, накладывают спираль­ную перекрещивающую повязку на стопу. Закрепляющий тур накладывают в области лодыжек (рис. 82).

Повязка на первый палец стопы. Принцип такой же, как при наложении повязки на I палец руки. Укрепление про­изводят в области лодыжек (рис. 83).

Суспензорий. Специальное приспособление, предназначенное для подвешивания мошонки при заболевании яичек, их придатков или после операции на мошонке. Имеются суспензории, изгото­вленные фабричным путем. Можно сделать суспензорий и самим. С этой целью используют обычный бинт. Одним бинтом делают пояс. Отрезают кусок широкого бинта длиной 1 м. С одного и дру­гого края разрезают бинт продольно, оставляя неразрезанным участок длиной 10 см. Один край этого участка подводят под корень мошонки, концы его подвязывают к поясу. Другой край забрасывают на переднюю часть мошонки и концы его также под­вязывают к поясу с некоторым натяжением. В повязке можно сделать отверстие для полового члена. Основное назначение по­вязки (суспензория) — поднять мошонку с половым членом кверху (к животу). Для этого все концы обязательно завязывают на передней части пояса.

Бандаж. Специальное приспособление, изготовленное из ма­терии и кожи и предназначенное для укрепления слабых участков брюшной полости. Бандажи обычно применяют при брюшных грыжах в тех случаях, когда больного по тем или другим причи­нам нельзя оперировать.

Индивидуальный перевязочный пакет. Пакет состоит из двух ватно-марлевых подушек, прикрепленных к бинту. Одну из них можно передвигать вдоль бинта. Перевязочный материал нахо­дится в двух пакетах: внутреннем — бумажном, с булавкой и на­ружном — прорезиненном. Бинт и подушки стерильны. Прорези­ненную оболочку разрывают по надрезу и снимают, затем развер­тывают внутреннюю бумажную оболочку, разводят подушки на необходимое расстояние и накладывают на рану той стороной, к которой не прикасались руками. При сквозных ранениях од­ной подушкой закрывают входное, а другой — выходное отвер­стия раны, после чего подушки прибинтовывают (рис. 84).

Глава VIII ПОВРЕЖДЕНИЯ (ТРАВМЫ)

Повреждением, или травмой, называется воздействие на орга­низм внешних агентов (механические, термические, химические и др.), вызывающее в органах и тканях нарушение анатомической целостности, физиологических функций и сопровождающееся местной и общей реакцией организма.

Особенности травматологического обследования больного и специальная терминология

Для оказания первой доврачебной помощи и для более эф­фективного проведения лечебных мероприятий медицинская сестра должна владеть основами обследования травматологиче­ского больного.

Объем движений в суставе определяют специальным инстру­ментом— угломером и отмечают в градусах (рис. 85). Бранши угломера устанавливают по оси конечности, а ось угломера рас­полагают соответственно оси вращения в данном суставе. Отсчет производят от исходного положения конечности. Исходным счи­тают то положение, в котором находится сустав при свободном вертикальном положении туловища и конечностей (исходным по­ложением для тазобедренного и коленного суставов является угол 180°, для голеностопного — 90°).

Движение в сагиттальной плоскости обозначается как сгиба­ние и разгибание (флексия и э кет е н з и я). При этом для стопы и кисти следует добавлять: подошвенное, тыль­ное и ладонное сгибание.

Движения во фронтальной плоскости именуют отведением и приведением. В лучезапястном суставе движение (сгиба­ние) может быть у л ьн а р н ы м (в сторону локтевой кости) ирадиарным (в сторону лучевой кости). Движения вокруг продольной оси носят название наружной и внутренней ротации.

Степень нарушения подвижности в суставах определяют сле­дующими понятиями: 1) анкилоз — полная неподвижность в суставе; 2) ригидность — колебательные движения в суста­ве не более 5°; 3) контрактура — ограничение подвижности в суставе.

Помимо ограничений, в суставах наблюдается избыточная подвижность. Она часто появляется при разрыве и растяжении связочного аппарата. Патологической подвиж­ностью называют подвижность при отсутствии сустава (перелом, ложный сустав).

Для измерения длины и окружности конечностей применяют сантиметровую ленту. При измерении обязательно сравнивают больной участок со здоровым симметричным. Опознавательными точками при сравнительном измерении являются костные вы­ступы.

Длину плеча определяют от акромиального отростка лопатки до наружного надмыщелка плеча. Длина предплечья — от на­ружного надмыщелка до шиловидного, отростка. Длина всей верхней конечности — от акромиального отростка до конца III пальца по ладонной поверхности.

Длину нижней конечности определяют от передней верхней ости подвздошной кости до внутренней лодыжки, длину бедра — между большим вертелом и суставной щелью коленного сустава, длину голени — от суставной щели до наружной лодыжки.

Различают следующие виды укорочения или удлинения:

1. Истинное (анатомическое) укорочение или удлинение. Оно обусловливается анатомическими изменениями длины конечно­сти. Укорочение наблюдается при переломах вследствие смеще­ния костных отломков по длине, задержке роста и т. д. Удлинение конечности может наступить в ранних стадиях туберкулезного поражения (за счет расхождения костей в суставе — увеличения суставной щели).

2. Кажущееся, или проекционное, укорочение или удлинение вызывается порочным положением конечности вследствие кон­трактуры или анкилоза.

3. Относительное (дислокационное) укорочение или удлине­ние наблюдается при вывихах, когда одна сочленяющая кость смещается по отношению к другой. Относительное укорочение конечности определяют путем сравнения относительной длины конечности с абсолютной.

4. Функциональное укорочение или удлинение нижней конеч­ности при вертикальном положении больного (суммарное укоро­чение или удлинение) — это сумма истинного, кажущегося и от­носительного укорочения конечности.

Окружность конечности (больной и здоровой) измеряют в сим­метричных местах (на определенных расстояниях от костных опознавательных точек). Например, если окружность правого бедра определяют на 10 см ниже большого вертела, то на таком же расстоянии следует измерять и левое бедро. Обычно окруж­ность измеряют в верхней, средней и нижней третях конечности.

Важное значение имеет определение мышечной силы. Услов­но мышечную силу оценивают по пятибалльной системе: 1 — си­ла мышцы нормальная, 2 — некоторое снижение мышечной силы, 3 — отчетливый парез мышц, 4 — значительное снижение силы мышцы, 5 — полный паралич мышц.

Силу мышцы обычно сравнивают с силой на противоположном участке тела. Для измерения применяют особый прибор — дина­мометр.

Классификация травм

По принятой в СССР номенклатуре различают следующие ви­ды травм.

I. В зависимости от условий, приведших к травме: 1) травмы непроизводственного характера: а) транспортные (железнодо­рожные, автомобильные, трамвайные и т. д.); б) при пешеходном движении; в) бытовые; г) спортивные; д) прочие; 2) травмы производственного характера (промышленные, сельскохозяйст­венные); 3) травмы умышленные (военные и др.).

II. По виду повреждающего фактора: 1) механические; 2) тер­мические, 3) химические, 4) операционные, 5) лучевые и др.

III. По характеру повреждения: 1) закрытые (без поврежде­ния кожи и слизистых оболочек); 2) открытые (повреждены ко­жа и слизистые оболочки); 3) проникающие в полости (с повреж­дением брюшины, плевры, синовиальной оболочки и т. д.); 4) не проникающие в полости (без повреждения барьерных перегоро­док); 5) одиночные; 6) множественные; 7) простые (поврежде­ния только одного участка тканей); 8) комбинированные (по­вреждения нескольких органов).

IV. По месту приложения травмирующей силы: 1) прямые (повреждение наступило в зоне травмы); 2) непрямые (повреж­дение наступило в отдалении от зоны травмы).

V. По времени воздействия: 1) острые (возникают сразу после воздействия); 2) хронические (появляются в результате многократного воздействия травмирующего агента).

Понятие о травматизме и его профилактика

Под травматизмом понимают причинные моменты, которые привели к травме. В зависимости от условий и места, где произо­шло повреждение, различают травматизм: 1) промышленный, 2) сельскохозяйственный; 3) транспортный; 4) спортивный; 5) бы­товой; 6) военный.

Такое деление позволяет конкретно выявить причину данно­го вида травмы и условия, в которых она произошла.

Учитывая вид травматизма, соответствующим образом строят профилактику. К профилактике травматизма относятся следу­ющие мероприятия:

1) правильная организация труда и техники безопасности; 2) улучшение личной безопасности работающих; 3) соблюдение правил уличного движения и др.

Организация первой помощи при травмах

При организации первой помощи следует помнить, что несча­стный случай происходит неожиданно. Независимо от обстановки и места, где произошла травма, требуется срочное оказание по­мощи пострадавшему и быстрое направление в лечебное учреж­дение.

На месте происшествия должна быть оказана следующая помощь: прекращение воздействия травмирующего фактора, вре­менная остановка кровотечения, наложение асептической повяз­ки, транспортная иммобилизация, введение обезболивающих средств и средств, улучшающих деятельность органов дыхания и сердечно-сосудистой системы, после чего организована береж­ная транспортировка больного в лечебное учреждение.

Организация травматологической помощи в СССР

В каждом цехе промышленного предприятия, в полеводческих бригадах, на стадионах и т. д. должна быть организована сани­тарная дружина, члены которой сумеют оказать первую помощь пострадавшему. Помимо санитарной дружины, имеются медицин­ские пункты, где работают медицинские работники со средним медицинским образованием. В каждом районном центре и при не­которых городских поликлиниках имеются травматологические пункты, где помощь оказывают врачи-травматологи. В городских и областных больницах развернуты травматологические отделе­ния. В крупных промышленных городах созданы научно-исследо­вательские институты травматологии, которые находятся под координирующим управлением Центрального института травма­тологии и ортопедии в Москве. Научно-исследовательские инсти­туты разрабатывают новые методы лечения и профилактики травмы.

В основе травматологической помощи в нашей стране лежит стройная система оказания помощи пострадавшему по восходя­щей системе — от первой помощи на месте происшествия до вы­сококвалифицированной помощи в специализированных лечебных учреждениях.

Травматический шок

Под травматическим шоком понимают общее тяжелое состоя­ние больного, выражающееся в возбуждении или угнетении центральной нервной системы и других физиологических систем, наступившем вследствие тяжелой травмы.

Для развития травматического шока большое значение имеет состояние организма перед травмой: физическое переутомление, длительная бессонница, истощение, голодание, переохлаждение, кровопотеря, психические потрясения и т. д.

Причинами хирургического послеоперационного (вторичного) шока являются длительность операции, несовершенный наркоз или местное обезболивание, значительная кровопотеря, опериро­вание в особых шокогенных зонах, богатых нервными образова­ниями, и т. д.

В зависимости от времени развития шока его разделяют на первичный и вторичный.

Первичный шок развивается в момент травмы или тот­час после нее, вторичный — через некоторое время после трав­мы, иногда через несколько часов. В зависимости от состояния центральной нервной системы различают две фазы шока — эрек-тильную и торпидную.

Эректильная фаза шока наступает непосредственно после травмы и характеризуется сохранением сознания, двига­тельным беспокойством. Кожные покровы гиперемированы или нормальной окраски. Отмечается повышенная потливость. Зрачки расширены, их реакция на свет усилена. Пульс учащен (иногда, наоборот, замедлен), артериальное давление нормальное или не­сколько повышено. Эта фаза кратковременна и переходит в сле­дующую.

Торпидная фаза шока характеризуется угнетением и тор­можением всех функций организма. Сознание сохранено, но больной вял, безучастен. Артериальное давление снижается. Пульс учащен, слабого наполнения, часто нитевидный. Кожные покровы бледные, выступает холодный пот. Лицо осунувшееся, зрачки расширены и вяло реагируют на свет. Может быть тош­нота и рвота.

В зависимости от артериального давления и общего состоя­ния больного различают 4 степени шока.

I степень — общее состояние удовлетворительное, пульс 90—100 ударов в минуту, артериальное давление 90—100 мм рт. ст.

144

II степень — общее состояние ухудшается, появляются блед­ность, холодный пот, пульс 120140 ударов в минуту, артериаль­ное давление 70—90 мм рт. ст.

III степень — общее состояние тяжелое, пульс 120—160 уда­ров в минуту, артериальное давление 50—70 мм рт. ст.

IV степень — крайне тяжелое состояние, на границе с терми­нальным (клиническая смерть), пульс нитевидный, не поддается счету, артериальное давление ниже 50 мм рт. ст.

При профилактике шока необходимо учитывать факторы, предрасполагающие к развитию шока, и попытаться устранить их. Следует правильно и своевременно оказать первую помощь и ор­ганизовать быструю транспортировку больного.

В плане лечения шока следует выполнить следующие меро­приятия: 1) прекратить болевое раздражение в зоне поврежде­ния; 2) нормализовать нарушения функции центральной нервной системы; 3) нормализовать кровообращение и дыхание; 4) нор­мализовать обменные процессы и ликвидировать эндокринные нарушения.

В связи с этим должны быть применены анальгетики (мор­фин и его производные), но необходимо учесть, что при шоке III—IV степени их вводить не следует, так как они снижают ар­териальное давление и угнетают дыхание. Применяют нейропле-гические и ганглиоблокирующие средства: 2 мл 2,5% раствора аминазина, 2 мл 2% раствора димедрола, 1 мл 0,1% раствора атропина. Необходимо широко использовать новокаин в виде раз­личных блокад. Переливание крови, кровезаменителей и проти­вошоковых жидкостей (полиглюкин, синкол, поливинилалкоголь и др.) является мощным лечебным фактором. Переливание про­изводят капельно или струйно; количество жидкости от 500 до 2000 мл и более. При шоке III—IV степени весьма эффективно внутриартериальное переливание крови (200—800 мл). С целью воздействия на сердечно-сосудистую систему вводят 2—5 мл рас­твора камфоры, 1—2 мл 20% раствора кофеина, 1—2 мл 25% раствора кордиамина, 1—2 мл 5% раствора эфедрина, 1—2 мл 0,2% раствора норадреналина, 1 мл 1% раствора мезатона. Для нормализации обмена веществ и эндокринных нарушений приме­няют 20—60 мл 40% раствора глюкозы, 100—200 мл кортизона или гидрокортизона, 20—100 мг преднизолона, 50 ед. АК.ТГ. Производят ингаляцию кислорода.

Закрытые повреждения. К закрытым повреждениям относят все виды травм, происшедшие без повреждения кожных покро­вов и слизистых оболочек.

Ушибы. Под ушибом понимают повреждения мягких тканей без видимых анатомических повреждений в результате удара.

Наблюдаются локальная боль, припухлость тканей, изменение чувствительности кожных покровов, кровоизлияние (гематома). Возможно нарушение функций пострадавшего участка тканей. Цвет гематомы (кровоподтек) в связи с постепенным разрушением пигмента крови динамически меняется от багрово-красного, синюшного, зеленого до желтого.

Поврежденному участку тела создают покой, возвышенное положение, накладывают давящую повязку. К месту ушиба при­кладывают пузырь с холодной водой или льдом. При большой гематоме иногда отсасывают кровь или же производят рассечение тканей с выпусканием гематомы и остановкой кровотечения. Через 2—3 дня после ушиба применяют тепловые процедуры (грелки, согревающие компрессы, диатермия, УВЧ) для лучшего рассасывания гематомы.

Растяжение и разрыв связок. При движении в су­ставе, превышающем его объем, происходит растяжение (над­рыв), а иногда и разрыв укрепляющего его связочного аппарата.

Отмечаются боль и припухлость в области сустава, ограниче­ние движений. При разрыве связок возникают гематома и избы­точная подвижность.

Необходимо обеспечить покой конечности. На область суста­ва накладывают давящую повязку. В первые дни местно приме­няют холод, в последующие — тепловые процедуры. При разрыве связок накладывают гипсовую повязку, а при безуспешности кон­сервативного проводят оперативное лечение.

Разрыв мышц. Разрыв мышц наступает вследствие силь­ного перерастяжения и перенапряжения последних, например при поднятии больших тяжестей. Наиболее часто происходит раз­рыв мышц живота и разгибателей конечностей. Разрыв мышц может быть частичным и полным.

В зоне разрыва ощущается боль при пальпации в этой зоне, особенно при полном разрыве, выявляется дефект поврежденной мышцы. В дальнейшем за счет образовавшейся гематомы появ­ляется опухолевидное образование. Как правило, наблюдается снижение или полное отсутствие функции данной мышцы.

Необходим покой в положении максимального сближения ра­зорванных участков мышцы. Первые дни назначают покой и хо­лод на зону повреждения. В последующие дни — тепловые про­цедуры. При полных разрывах рекомендуется оперативное лечение — сшивание разорванных участков мышцы.

Синдром сдавления. Под этим понимают определенный {имптомокомплекс, развившийся вследствие длительного сдавли-дания мягких тканей конечностей различными предметами (де­рево, камни, земля и т. д.) при обвале, землетрясении и т. д. После освобождения конечности от сдавления токсические веще­ства, скопившиеся в тканях, а также поток болевых импульсов поступают в организм, что приводит к клинической картине, на­поминающей шок.

Профилактика и лечение синдрома сдавления заключаются в осторожном и медленном освобождении конечности от сдавли­вающих предметов, предварительном наложении жгута выше места сдавления, проведении футлярной новокаиновой блокады и противошоковых мероприятий. В дальнейшем производят лече­ние развивающейся почечной недостаточности, токсикоза и мест­ных изменений конечности.

Сотрясение. При быстром воздействии силы может на­ступить повреждение внутренних органов без повреждения по­кровных тканей. При этом виде повреждения грубых морфологи­ческих изменений не наблюдается. Отмечаются изменения в объе­ме молекулярных повреждений в клетках органа. Наиболее часто сотрясению подвергаются головной и спинной мозг, легкие, пе­чень. Сотрясение приводит к нарушению функции данного органа, падению сердечно-сосудистой деятельности (низкое артериальное давление, редкий пульс), нарушению дыхания (одышка, поверх­ностное дыхание), головного мозга (потеря сознания).

Необходима своевременная госпитализация. Показан строгий постельный режим. В дальнейшем лечение должно быть направ­лено на нормализацию функции пострадавшего органа.

Вывихи. Под вывихом понимают патологическое смещение суставных поверхностей с нарушением одной или нескольких ко­стей, их нормальных анатомических взаимоотношений. Различа­ют полные и частичные (подвывих) вывихи.

Известны следующие виды вывихов: 1) травматиче­ские— вследствие травмы; 2) патологические — при забо­леваниях, связанных с разрушением связочного аппарата и су­ставных концов костей, например при опухолях, воспалительных процессах; 3) врожденные; 4) привычные — при большом растяжении связочного аппарата, часто возникающие после не­правильно леченных травматических вывихов; 5) застаре­лые — своевременно не вправленные.

В момент вывиха отмечается выраженная боль; в последу­ющие дни она постепенно уменьшается. Вывихнутая конечность принимает вынужденное положение. Объем движений в суставе резко нарушен, возможны только небольшие пассивные движе­ния. Конфигурация сустава резко меняется как за счет изменения положения суставных поверхностей, так и за счет гематомы. При диагностике большую роль играют пальпация и рентгеновский снимок.

Необходимо произвести иммобилизацию конечности. С целью уменьшения болей к зоне вывиха прикладывают пузырь со льдом или холодной водой, вводят анальгетики, после чего больного срочно доставляют в лечебное учреждение. Вправление вывиха производит врач.

В зависимости от вида вывиха и его локализации существуют определенные приемы вправления. Вправление производят после хорошего местного обезболивания новокаином, введенным в полость сустава. При вывихах в крупных суставах, например тазобедренном, приходится применять общее обезболивание с миорелаксантами для снятия тонуса скелетной мускулатуры. После вправления вывиха конечность фиксируют повязкой или нием пигмента крови динамически меняется от багрово-красного, синюшного, зеленого до желтого.

Поврежденному участку тела создают покой, возвышенное положение, накладывают давящую повязку. К месту ушиба при­кладывают пузырь с холодной водой или льдом. При большой гематоме иногда отсасывают кровь или же производят рассечение тканей с выпусканием гематомы и остановкой кровотечения. Через 2—3 дня после ушиба применяют тепловые процедуры (грелки, согревающие компрессы, диатермия, УВЧ) для лучшего рассасывания гематомы.

Растяжение и разрыв связок. При движении в су­ставе, превышающем его объем, происходит растяжение (над­рыв), а иногда и разрыв укрепляющего его связочного аппарата.

Отмечаются боль и припухлость в области сустава, ограниче­ние движений. При разрыве связок возникают гематома и избы­точная подвижность.

Необходимо обеспечить покой конечности. На область суста­ва накладывают давящую повязку. В первые дни местно приме­няют холод, в последующие — тепловые процедуры. При разрыве связок накладывают гипсовую повязку, а при безуспешности кон­сервативного проводят оперативное лечение.

Разрыв мышц. Разрыв мышц наступает вследствие силь­ного перерастяжения и перенапряжения последних, например при поднятии больших тяжестей. Наиболее часто происходит раз­рыв мышц живота и разгибателей конечностей. Разрыв мышц может быть частичным и полным.

В зоне разрыва ощущается боль при пальпации в этой зоне, особенно при полном разрыве, выявляется дефект поврежденной мышцы. В дальнейшем за счет образовавшейся гематомы появ­ляется опухолевидное образование. Как правило, наблюдается снижение или полное отсутствие функции данной мышцы.

Необходим покой в положении максимального сближения ра­зорванных участков мышцы. Первые дни назначают покой и хо­лод на зону повреждения. В последующие дни — тепловые про­цедуры. При полных разрывах рекомендуется оперативное лечение — сшивание разорванных участков мышцы.

Синдром сдавления. Под этим понимают определенный (имптомокомплекс, развившийся вследствие длительного сдавли­вания мягких тканей конечностей различными предметами (де­рево, камни, земля и т. д.) при обвале, землетрясении и т. д. После освобождения конечности от сдавления токсические веще­ства, скопившиеся в тканях, а также поток болевых импульсов поступают в организм, что приводит к клинической картине, на­поминающей шок.

Профилактика и лечение синдрома сдавления заключаются в осторожном и медленном освобождении конечности от сдавли­вающих предметов, предварительном наложении жгута выше места сдавления, проведении футлярной новокаиновой блокады и противошоковых мероприятий. В дальнейшем производят лече­ние развивающейся почечной недостаточности, токсикоза и мест­ных изменений конечности.

Сотрясение. При быстром воздействии силы может на­ступить повреждение внутренних органов без повреждения по­кровных тканей. При этом виде повреждения грубых морфологи­ческих изменений не наблюдается. Отмечаются изменения в объе­ме молекулярных повреждений в клетках органа. Наиболее часто сотрясению подвергаются головной и спинной мозг, легкие, пе­чень. Сотрясение приводит к нарушению функции данного органа, падению сердечно-сосудистой деятельности (низкое артериальное давление, редкий пульс), нарушению дыхания (одышка, поверх­ностное дыхание), головного мозга (потеря сознания).

Необходима своевременная госпитализация. Показан Строгий постельный режим. В дальнейшем лечение должно быть направ­лено на нормализацию функции пострадавшего органа.

Вывихи. Под вывихом понимают патологическое смещение суставных поверхностей с нарушением одной или нескольких ко­стей, их нормальных анатомических взаимоотношений. Различа­ют полные и частичные (подвывих) вывихи.

Известны следующие виды вывихов: 1) травматиче­ские — вследствие травмы; 2) патологические — при забо­леваниях, связанных с разрушением связочного аппарата и су­ставных концов костей, например при опухолях, воспалительных процессах; 3) врожденные; 4) привычные — при большом растяжении связочного аппарата, часто возникающие после не­правильно леченных травматических вывихов; 5) застаре­лые — своевременно не вправленные.

В момент вывиха отмечается выраженная боль; в последу­ющие дни она постепенно уменьшается. Вывихнутая конечность принимает вынужденное положение. Объем движений в суставе резко нарушен, возможны только небольшие пассивные движе­ния. Конфигурация сустава резко меняется как за счет изменения положения суставных поверхностей, так и за счет гематомы. При диагностике большую роль играют пальпация и рентгеновский снимок.

Необходимо произвести иммобилизацию конечности. С целью уменьшения болей к зоне вывиха прикладывают пузырь со льдом или холодной водой, вводят анальгетики, после чего больного срочно доставляют в лечебное учреждение. Вправление вывиха производит врач.

В зависимости от вида вывиха и его локализации существуют определенные приемы вправления. Вправление производят после хорошего местного обезболивания новокаином, введенным в полость сустава. При вывихах в крупных суставах, например тазобедренном, приходится применять общее обезболивание с миорелаксантами для снятия тонуса скелетной мускулатуры. После вправления вывиха конечность фиксируют повязкой или гипсовой лонгетой на 4—5 дней, после чего назначают лечебную гимнастику, массаж и тепловые процедуры.

При застарелых вывихах прибегают к оперативному вправле­нию. При привычных вывихах оперативным путем укрепляют связочный аппарат.

Переломы. Нарушение целостности кости называется пе­реломом. При переломах в большинстве случаев наступает рас­хождение костных отломков. Но в ряде случаев расхождения ко­стных отломков не происходит: при так называемых поднадкост-ничных переломах, чаще наблюдаемых у детей, когда надко­стница сохраняет свою целостность, или же при так называемых сколоченных и вколоченных переломах, когда костные отломки сцепляются между собой или же один костный отломок вклини­вается в другой. У детей до периода наступления окостенения эпифизарной линии часто вместо перелома образуется расхожде­ние эпифиза и диафиза (зпифизеолиз).

Переломы могут быть врожденными и приобретенными. Врожденными переломами называют такой вид поврежде­ния, который образуется во время утробной жизни под влиянием различных факторов. Приобретенными принято считать такие виды переломов, которые возникают вследствие тех или иных механических факторов у взрослых и детей. Переломы, ко­торые происходят в процессе родового акта, относят к приобре­тенным. Выделяют еще так называемые патологические переломы, которые наблюдаются при тех или иных заболеваниях костей (остеомиелит, опухоль, киста и т. д.).

Наиболее часто переломы возникают у лиц пожилого возра­ста вследствие потери костной системной эластичности.

По частоте переломы распределяются следующим образом: верхняя конечность — 50%, нижняя конечность — 31%, таз и позвоночник — 12% и череп — 6%.

В зависимости от механизма происхождения переломов их де­лят на: 1) переломы от сдавления. В этих случаях один конец кости может внедриться в другой, например диафиз кости внедряется в эпифиз (вколоченный перелом), происходит их сцепление (сколоченный перелом) или расплющивание (компрес­сионный перелом); 2) переломы от сгибания. Это наибо­лее частый вид переломов. Кость ломается в поперечном направ­лении с образованием костного треугольника со стороны сгиба­ния^) переломы от скручивания (торсионные, винто­образные, спиральные), наступающие в том случае, когда один конец кости фиксирован, а другой подвергается скручивающей силе. Линия перелома при этом имеет вид спирали; 4) отрыв­ные переломы наступают при выраженном сокращении мышц. При этом обычно отрывается костный фрагмент в зоне прикрепления мышцы к кости.

В зависимости от направления плоскости перелома по отно­шению к оси кости различают следующие виды переломов:

1) поперечный — линия перелома перпендикулярна к оси кости; 2) пр одол ьн ы е —г линия перелома по оси кости; 3) косые — линия перелома в косом направлении по отношению оси кости; 4) винтообразные, или спиральны е,— линия перелома имеет вид спирали, идущей по кости.

В зависимости от числа различают одиночные и мно­жественные переломы. При сочетании перелома и пов­реждения костными отломками каких-либо органов переломы называют осложненными и неосложненными. При со­хранении целостности кожи различают закрытые переломы и при повреждении кожи костным отломком — открытые пе­реломы.

Как правило, при переломах наблюдается смещение костных отломков. Если смещение произошло вследствие механического фактора, вызвавшего перелом, то оно называется первичным. Впоследствии смещение может увеличиться за счет тяги мышц или опоры на поврежденную конечность; такое смещение назы­вается вторичным.

Известно несколько видов смещения костных отломков.

Смещение под углом — оси костных отломков распола­гаются под углом друг к другу.

Боковое смещение — оси костных отломков отстоят друг от друга по ширине.

Смещение по длине — костные отломки заходят друг за друга и смещаются по длине, чем вызывается укорочение конеч­ности.

Ротационное смещение — периферический костный отломок смещается вследствие поворота вокруг оси.

Различают абсолютные (характерные только для перело­мов) и относительные (могут наблюдаться и при других травмах) признаки переломов.

Абсолютные признаки: 1) деформация конечности в зоне пере­лома; 2) крепитация костных отломков при трении друг о друга; 3) абсолютное укорочение конечности за счет смещения по дли­не; 4) патологическая подвижность в зоне перелома. Наличие только одного из этих признаков подтверждает диагноз перелома.

Относительные признаки: 1) боль в зоне перелома; 2) гемато­ма в зоне перелома; 3) отек и припухлость мягких тканей в зоне перелома; 4) нарушение функции конечности. Эти признаки имеют значение только при наличии абсолютных признаков. Для уточнения диагноза и выявления характера смещения костных отломков производят рентгенографию в двух проекциях — фасной и профильной.

Первая помощь при переломах заключается в иммобили­зации поврежденной конечности. Если перелом открытый, пред­варительно накладывают асептическую повязку. Больному вводят анальгетики и госпитализируют его в ближайшее лечебное уч­реждение травматологического профиля.

Рис. 86. Шина Крамера.

Транспортная иммобилизация. При переломах и значительных повреждениях мягких тканей перед транспортировкой с целью создания покоя для поврежденной части тела, уменьшения болей, предупреждения дальнейшего повреждения тканей (костными отломками), а также для профилактики травматического шока необходимо применять иммобилизацию. Различают следующие виды транспортной иммобилизации:

1) примитивная иммобилизация, когда используются здоро­вые участки тела самого больного. Например, при повреждении ноги ее прибинтовывают к другой, здоровой ноге. Поврежденную руку прибинтовывают к туловищу;

2) иммобилизация подручными средствами. В качестве таких средств можно использовать палку, кусок доски, пучок прутьев или соломы и т. д.;

3) иммобилизация транспортными шинами, заранее приго­товленными заводским путем.

Транспортные шины делятся на две группы — фиксационные и дистракционные.

Фиксационные шины. При помощи этих шин создается фиксация (неподвижность) поврежденного участка тела. Извест­но несколько видов фиксационных шин.

Шину Крамера, или лестничную, изготавливают из мягкой проволоки (рис. 86).

Шине можно придать любую форму, необходимую для иммо­билизации того или иного участка тела.

Сетчатая шина, или шина Фильберга, представляет собой сетку, изготовленную из мягкой проволоки. Легко сворачивается в рулон. Применяется в основном для иммобилизации предплечья, кисти и стопы.

Фанерные шины изготовляются чаще всего в виде лубка (же­лоба). Удобны для иммобилизации предплечья и голени.

Дистракционные шины. Из этой группы шин наиболь­шее распространение получила шина Дитерихса. Она со­стоит из четырех частей: подошвенной 3, наружной (большого размера) 1, внутренней 2 и палочки-закрутки со шнурком 4 (рис. 87). Применяется при повреждениях нижней конечности и тазобедренного сустава.

При наложении транспортных шин необходимо соблюдать ряд правил. Помимо зоны повреждения, шина должна фиксировать два соседних сустава. При иммобилизации следует производить грубые манипуляции. Одежду с пострадавшего не снимают, а повязку накладывают только на поврежденный участок. Шину по­крывают специальными ватно-марлевыми прокладками.

Наложение лестничной шины. Предварительно шину моделируют соответственно тому участку тела, на который она будет наложена. Так, при переломе плечевой кости шина должна начинаться от внутреннего края лопатки здоровой стороны, идти вдоль наружной поверхности полусогнутой в локтевом суставе приведенной руки и заканчиваться, несколько выступая за кончики пальцев (рис. 88). При повреждении предплечья верхним уровнем шины является средняя треть плеча, нижним — концы пальцев. При повреждении шеи из лестничных шин изготовляют своеобразный шлем: одну изгибают во фронтальной плоскости по контуру головы и обоих надплечий, другую — в сагиттальной плоскости по контуру головы, шеи и спины. Шины связывают между собой, покрывают ватно-марлевыми прокладками и фик­сируют к голове и обеим надплечьям (рис. 89). При повреждении голени лучше фиксировать с трех сторон: одну шину моделируют по задней поверхности голени и стопы от кончиков пальцев до средней трети бедра, две другие фиксируют по бокам голени (на­ружная и внутренняя), причем подошвенную их часть сгибают в виде стремени для более прочной фиксации голеностопного сустава (рис. 90).

Наложение шины Дитерихса. Подошвенную часть шины фиксируют бинтом к подошвенной поверхности стопы. На­ружную (наружный костыль) более длинную часть раздвигают и закрепляют с таким расчетом, чтобы она начиналась от подмы­шечной впадины и, вставленная в металлическую пружину в по­дошвенной части, выступала за нее на 8—10 см. Внутреннюю часть шины (внутренний костыль) подготавливают таким обра­зом, чтобы она упиралась в пах и проходила через металлическую проушину подошвенной части, выступая за нее на 8—10 см. Ко­нечную (шарнирную) часть сгибают под углом 90° и вставляют в особый паз конца наружной части шины. На конечности шину фиксируют циркулярными ходами бинта. Вверху наружную часть шины фиксируют двумя ремнями. При помощи палочки-за­крутки осуществляют вытяжение за подошвенную часть шины (рис.91).

Транспортировка пострадавших. Обычно транспортировку организует средний медицинский персонал. При транспортировке больного необходимо осторожно обращаться с поврежденным участком тела. Вся работа выполняется быстро, четко, но без лишней поспешности. Санитары беспрекословно должны выпол­нять указания среднего медицинского персонала.

Существует несколько видов транспортировки пострадавшего.

Передвижение с поддержкой больного осуществля­ют в том случае, если позволяет его состояние. Руку пострадав­шего закидывают за шею помогающего и придерживают за кисть (рис. 92).

Переноска на руках. Пострадавшего берут на руки: одной рукой охватывают туловище, другую заводят под колени, больной охватывает рукой за шею помогающего (рис. 93).

Переноска на спине. Пострадавший находится на спи­не помогающего и руками держится за надплечья. Помогающий своими руками поддерживает больного за нижнюю треть бедер (рис.94).

Переноска двумя лицами при по мощи «замка». Четыре руки складывают в виде «замка» (рис. 95). Каждый из санитаров обхватывает левой кистью свое правое запястье, а пра­вой — левое запястье другого санитара. Больной усаживается на это «сидение» и обхватывает санитаров за плечи (рис. 96).

Переноска больного в полусидячем положе­нии. Один из санитаров обхватывает пострадавшего сзади под руками, а другой становится между ног больного и берет под ру­ки его бедра (рис. 97).

Переноска на носилках. Носилки наиболее удобны для переноски больного (рис. 98). Они имеются в приемном покое всех больниц, на станциях скорой медицинской помощи и в ма­шинах скорой помощи. Импровизированные носилки можно сделать и самостоятельно. В зависимости от вида повреждения больному на носилках придают соответствующее положение.

1. Обычное положение больного — на спине, со слегка припод­нятой головой, вытянутыми верхними и нижними конечностями. При обморочном состоянии голову больного не следует подни­мать на подкладку.

2. При ранении головы больного помещают на спину, но с приподнятой верхней частью туловища и головой. Под голову подкладывают одеяло, свернутое в виде желоба (фиксация го­ловы) .

3. При ранении передней части шеи и верхних дыхательных путей больному придают полусидячее положение с головой, на­клоненной вперед, с таким расчетом, чтобы подбородок соприка­сался с грудью.

4. При ранении в грудь больного переносят в полусидячем положении или в положении на раненом боку.

5. При ранении живота показано положение на спине с сог­нутыми в коленях ногами. С этой целью свернутое в виде вали­ка одеяло подкладывают под колени больного.

6. При закрытом повреждении позвоночника и таза больной должен находиться в положении на спине, при открытых повреж­дениях — на боку или на животе.

7. При повреждении верхних конечностей больной находится в положении на спине с некоторым наклоном на здоровый бок. Предплечье помещают на грудь или на живот.

8. При повреждении нижних конечностей больной лежит на спине с приподнятой на подушки поврежденной конечностью.

При переноске больного на носилках один санитар становится у головного, другой — у ножного конца. Санитары надевают под­весные ремни на плечи, берутся за ручки и одновременно подни­мают носилки с больным. Переносить больного следует осторож­но, без толчков. При подъеме и спускании с лестницы необходимо сохранять горизонтальное положение больного. В связи с этим соответственно один из санитаров поднимает конец носилок, а другой — опускает.

Перевозка пострадавших может осуществляться на любом транспорте, но при условии максимально возможного по­коя для больного. Лучше условия для перевозки пострадавших создаются в специальных санитарных автомашинах, санитарных самолетах и вертолетах.

Заживление (консолидация) переломов. Консолидация пере­ломов имеет сложный патогенез. В зоне перелома всегда возни­кают явления асептического (безмикробного) воспаления. В зоне перелома появляется серозное пропитывание мягких тканей, местное повышение температуры. В первые дни может наблю­даться общая температурная реакция, иногда она достигает 38°С. Причиной повышения температуры является всасывание крови и продуктов клеточного распада. В зависимости от локализации перелома в первые 2—3 нед возникает первичная костная мо­золь. В процессе ее образования принимают участие излившаяся во время перелома кровь, надкостница, гаверсовы каналы кости и клетки эндоста. В зависимости от того, откуда преимуществен­но образуется костная мозоль, различают следующие ее виды: 1) эндостальную — из клеток эндоста; 2) интеростальную — из гаверсовых каналов; 3) периостальную — из надкостницы; 4) па-раостальную — из окружающих мягких тканей.

При образовании костной мозоли динамически происходит ряд конструктивных изменений. Сначала в зоне перелома образу­ется первичная костная мозоль. Она довольно мягкая и не выяв­ляется рентгенологически. В дальнейшем в ней хорошо диффе­ренцируется костная ткань и происходит отложение солей извести — появляется вторичная костная мозоль. Последняя плотна на ощупь, прочно удерживает костные отломки, по разме­рам значительно больше поврежденного участка кости и в виде манжетки окружает костные отломки. Вторичная костная мозоль хорошо видна рентгенологически. Впоследствии избыток костной мозоли рассасывается и перелом вообще может не выявляться.

Принципы лечения переломов. В основе лечения переломов ле­жат сопоставление костных отломков (репозиция) и удержание их в таком положении до образования костной мозоли (фикса­ция). Перед репозицией костных отломков рекомендуется произ­вести местное обезболивание (введение 10—20 мл 2% раствора новокаина в зону перелома). Помимо снятия болей, обезболива­ние способствует расслаблению скелетной мускулатуры, что об­легчает правильное сопоставление костных отломков. Для удер­жания костных отломков в правильном положении: 1) наклады­вают гипсовую повязку; 2) применяют накожное или скелетное вытяжение; 3) фиксируют костные отломки хирургическими ме­тодами.

Гипсовые повязки. Гипс — это прокаленный при темпе­ратуре 140°С сульфат кальция. После прокаливания он легко растирается в мелкий белый порошок, который в смеси с водой представляет собой кашицеобразную массу, обладающую свой­ством быстро отвердевать. Гипс на воздухе поглощает влагу, в связи с чем его качество резко ухудшается. Во избежание этого его хранят в герметически закрывающихся оцинкованных ящиках в сухом месте.

Для проверки качества гипса существует несколько проб; 1) равные порции гипса и воды смешивают; полученная масса должна застывать через 6—7 мин, при надавливании ломаться, но не крошиться; 2) гипсовый порошок сдавливают в кулаке; при хорошем качестве после разжатия кулака он рассыпается, при плохом — остается в виде комка.

Качество гипса можно улучшить. Если гипсовый порошок со­держит комочки, его необходимо просеять через сито или редкую марлю. Отсыревший гипс прокаливают на противнях при темпе­ратуре 140°С. Для замедления застывания гипса его разводят хо­лодной водой или добавляют к нему крахмальный клейстер. Для ускорения застывания его замешивают на теплой воде (30—35°С), добавляют квасцы (10 г на 1 л воды) или известковое молоко.

Гипсовая повязка обладает следующими качествами: создает хорошую иммобилизацию, при открытых переломах закрывает рану, но не мешает ее дренированию, так как раневое содержи­мое хорошо всасывается в гипс.

Различают следующие разновидности гипсовых повязок: 1) циркулярную (глухую); 2) разрезную (съемную); 3) оконча-тую; 4) мостовидную; 5) шинную; 6) лонгетную; 7) лонгентно-циркулярную; 8) торако-брахиальную (на верхнюю конечность и грудную клетку); 9) кокситную (на нижнюю конечность, таз и живот с захватом грудной клетки); 10) гонитную (то же, что и кокситная, только верхняя граница достигает пупка); 11) кор­сеты; 12) кроватки. Гипсовые повязки готовят из гипсовых бинтов.

Для гипсовых бинтов пользуются только гигроскопической марлей или бинтами со средней сеткой. На стол, обитый оцинко­ванным железом или покрытый клеенкой, кладут бинт, посыпают гипсом и последний энергично втирают в бинт. Нагипсованный бинт рыхло свертывают. Можно заранее готовить гипсовые лон­геты заданной длины и толщины (5—8 слоев). Имеются гипсовые бинты и фабричного производства.

Существуют следующие правила наложения гипсовых повя­зок: соответствующему участку тела придается среднефизиологи-ческое или функционально выгодное положение. Помимо повреж­денного участка тела, иммобилизации подвергаются два соседних сустава. Если гипсовая повязка накладывается с под­кладкой, то для этой цели лучше использовать негигроскопиче­скую вату и накладывать ее на костные выступы. Повязка не должна сдавливать ткани, но и не должна быть чересчур свобод­ной. После наложения повязки необходимо проверить, не сдавли­вает ли она магистральные сосуды (синюшность, отек, похолода­ние, чувство ползания мурашек, онемение, отечность нижележа­щих сегментов).

Для наложения и снятия гипсовых повязок имеются специаль­ные приспособления и инструменты: экстензионный стол (рис. 99), подставка под таз, аппарат для наложения корсетов, пилка для гипса, ножницы, скальпели, кусачки Штиля, электри­ческие пилы.

Наложение циркулярной повязки. Гипсовый бинт опускают в таз с водой. После того как он пропитался водой (прекращается выделение пузырьков газа), его слегка отжимают. Для этого плотно захватывают концы бинта, чтобы из них не вы­текала гипсовая кашица, и сдавливают бинт руками. При тугом и неправильном отжатии из бинта вытекает часть гипса. При бин­товании после закрепляющего хода последующие туры наклады­вают, закрывая предыдущий тур наполовину или несколько больше. Бинтование производят от периферии к центру. Повязку накладывают равномерно, без перегибов, Надрезая бинт по мере необходимости. Для того чтобы повязка застыла равномерно (от чего зависит«е прочность), бинт необходимо накладывать равно­мерно и быстро. К концу наложения первого бинта второй бинт должен быть промочен водой и т. д. Во время наложения бинта повязку тщательно моделируют путем приглаживания бинтов и подгонки повязки к анатомическим образованиям данного участка тела.

На верхнюю конечность и голень накладывают 5—6 слоев бинта, на бедро и туловище — 7—8 слоев. Для того чтобы концы гипсового бинта не крошились, в конце гипсования их подрезают, укрепляют полосками марли и тщательно моделируют.

Разрезная (съемная) повязка применяется в тех случаях, когда необходимо проводить перевязки, массаж и дру­гие медицинские мероприятия. Для этого накладывают обычную циркулярную гипсовую повязку, а затем разрезают ее до высы­хания с двух противоположных сторон. Для укрепления повязки в дальнейшем створки ее стягиваются бинтом.

Окончатая повязка. В области раны после наложения повязки вырезают окно. При этом виде повязки сохраняется прочность гипсовой повязки и по мере необходимости можно про­изводить перевязки.

Мостовидная повязка применяется в тех случаях, ког­да необходимо оставить открытым участок тела по всей ок­ружности. С этой целью гипсовые циркулярные повязки наклады­вают выше и ниже соответствующего участка тела. Загипсован­ные участки соединяют между собой мостиками из дерева или ме­талла, которые прикрывают загипсованным бинтом.

Шинные повязки изготовляются из картона, которому придают форму согласно поставленной задаче, и обертывают мокрым гипсовым бинтом (шина Волковича). Такую повязку на­кладывают на соответствующий участок тела, моделируют и фик­сируют бинтами.

Лонгетная повязка применяется там, где для иммоби­лизации вполне достаточно фиксации лонгетой, или же для укре­пления циркулярной гипсовой повязки. Лонгеты (несколько слоев загипсованного бинта соответствующих размеров) изготовляют заранее при приготовлении гипсовых бинтов или из мокрого гип­сового бинта.

Л о н г е т н о-ц иркулярная повязка. Вначале использу­ют лонгеты, которые фиксируют циркулярной гипсовой повязкой. Обычно лонгеты накладывают в тех участках тела, где может произойти перелом гипса, например в области суставов.

Торакобрахиальная повязка применяется при по­вреждениях плеча и плечевого сустава. Обычно ее накладывают по принципу лонгетно-циркулярной гипсовой повязки. При этом грудную клетку и соответствующий участок верхней конечности загипсовывают в положении отведения от туловища, приведения вперед и сгибания в локтевом суставе. Для удержания конечности в приданном положении и укрепления повязки вгипсовывают палку в виде распорки между средней третью предплечья и гип­совым корсетом на грудной клетке.

Кокситная повязка используется при повреждении бедра или тазобедренного сустава. Для наложения этой повязки лучше использовать экстензионный стол. Накладывают лонгетно-циркулярную повязку. Лонгетами укрепляют тазобедренный сустав и заднюю поверхность бедра. При наложении циркулярных бинтов захватывают стопу, голень, бедро, тазобедренный сустав, живот и грудную клетку до уровня сосков.

Гонитная повязка применяется при повреждении колен­ного сустава и голени. Принцип наложения такой же, как и кок-ситной повязки, но верхний уровень доходит только до пупка.

Гипсовый корсет назначается при заболеваниях и по­вреждениях позвоночника. Корсет изготовляют из циркулярных гипсовых бинтов. Нижняя его граница — подвздошные кости, верхняя — по передней поверхности до вырезки грудины, зад­няя — остистый отросток первого грудного позвонка. В зависимо­сти от локализации повреждения высота корсета может меняться. Соответственно различают низкий, средний и высокий корсеты.

Гипсовая кроватка. Показаниями к ее применению яв­ляются туберкулез и деформация позвоночника. Можно исполь­зовать ее и для транспортировки при повреждениях позвоночни­ка. Больного укладывают на живот. Гипсовую кроватку изготав­ливают из широких бинтов или отдельных слоев заранее прогипсованной марли. Проводится тщательное моделирование по телу. После застывания кроватку снимают и обрезают ее края. Кроватка сохнет в течение 1—2 сут, после чего в нее укладывают больного.

После того как та или иная гипсовая повязка выполнила свою функцию, ее необходимо снять. Затвердевший гипс снимается с большим трудом. Для размягчения ее смачивают горячей во­дой, раствором хлорида натрия или слабым раствором соляной кислоты. Можно разрезать повязку и без размягчения, используя для этого специальные пилки, ножницы или, лучше, электриче­скую пилу.

Накожное и скелетное вытяжение. Гипсовой по­вязкой не всегда удается удержать костные отломки, особенно при косых переломах. В этих случаях применяют накожное или скелетное вытяжение. Сущность накожного вытяжения заключа­ется в том, что на дистальный участок поврежденной конечности накладывают специальные лямки из бязи, фланели или другого легкого материала (можно использовать и липкий пластырь). Лямки приклеивают к коже специальным клеем и за них при по­мощи тросиков производят вытяжение специально подобранным грузом. Конечность укладывают на специальную шину, которая придает ей физиологическое положение. При переломах костей верхних конечностей используют абдукционную шину ЦИТО, при переломах нижних конечностей — шину Белера (рис. 100).

Перед применением шины Белера между верхними параллель­ными частями натягивают матерчатый гамачок, на который укла­дывают нижнюю конечность. На шине имеются специальные бло­ки для вытяжения в нужном направлении. Нижний блок предназначен для вытяжения голени, верхний — бедра, перед­ний — для поддерживания стопы.

В тех же случаях, когда для удержания отломков требуется большой груз, вместо накожного вытяжения применяют скелет­ное. Для его наложения под местным обезболиванием через кость при помощи специальной дрелки проводят металлическую спицу. К спице прикрепляют дугу, которая удерживает ее в натянутом положении (рис. 101). К дуге привязывают тросик с грузом. Ко­нечность, как и в предыдущем случае, помещают на шину (рис. 102). При переломе костей голени спицу проводят через пя­точную кость, при переломе бедренной кости — через бугристость большеберцовой или метафиз бедренной кости. При переломах плечевой кости спицу можно провести через локтевой отросток.

Различают следующие виды вытяжения. При переломах ко­стей верхних конечностей применяют вытяжение эластической тягой при помощи резиновой трубки, нижних конеч­ностей— при помощи груза. При переломах позвоночника больного кладут на щит, помещенный на кровать. Головной конец кровати приподнимают, верхнюю часть туловища фиксируют при помощи специальных ватно-марлевых колец или петли Глиссона к спинке кровати — вытяжение тяжестью собственно­го т е л а.

Хирургические методы лечения. Показанием к опе­ративному лечению является невозможность сопоставления и удержания костных отломков предыдущими методами (гипсо­вая повязка, вытяжение). Наиболее часто прибегают к оператив­ному лечению при интерпозиции (ущемлении) мягких тканей между костными отломками и при открытых переломах. Принцип оперативного лечения заключается в том, что костные отломки обнажают, сопоставляют и производят их фиксации при помощи специальных металлических штифтов из нержавеющей стали (рис. 103), пластинок (рис. 104), шурупов, проволоки и т. д. После сращения костных отломков (обычно через 6—8 мес) металлический предмет, фиксирующий костные отломки, уда­ляют.

В настоящее время при оперативном сопоставлении костных отломков вместо металлических фиксаторов применяют специаль­ный клей, который хорошо фиксирует костные отломки и не тре­бует последующего удаления.

Лечение открытых переломов. Первая помощь заключается в смазывании краев раны раствором йода, наложении асептиче­ской повязки, иммобилизации и госпитализации больного в трав­матологический стационар. Если в ране видны костные отломки, при оказании первой помощи ни в коем случае не рекоменду­ется их вправлять, ибо может наступить инфицирование глубжележащих тканей.

В стационаре производят первичную хирургическую обработ­ку раны, вправляют костные отломки. При отсутствии признаков инфекции рану зашивают наглухо.

Если есть показание и позволяет состояние больного, то во время первичной хирургической обработки открытых переломов можно произвести фиксацию костных отломков одним из указан­ных выше хирургических методов. При тяжелом состоянии боль­ного или инфицированной ране после хирургической обработки и сопоставления костных отломков прибегают к вытяжению или наложению гипсовой повязки.

При инфицированных открытых переломах удаляют некроти-зированные ткани, вскрывают гнойные затеки, дренируют рану. Швы не накладываются.

С целью иммобилизации используют скелетное вытяжение или мостовидную гипсовую повязку.

Осложнения переломов. Их принято делить на ранние и позд­ние. К ранним осложнениям относятся: 1) травматический шок. Для профилактики необходимы хорошее обезболивание, правиль­ная иммобилизация конечности и своевременная транспортировка больного в лечебное учреждение; 2) жировая эмболия. Профи­лактические мероприятия заключаются в осторожном отношении к зоне перелома, хорошей иммобилизации; 3) вторичное кровоте­чение за счет повреждения крупных сосудов костными отломка­ми. Профилактика та же, что и в предыдущих случаях; 4) ган­грена конечности, особенно при наложении циркулярных гипсо­вых повязок, сдавливающих магистральные сосуды. Для профилактики следует правильно накладывать гипсовые повязки и своевременно рассекать их.

Поздние осложнения: 1) пролежни в местах костных высту­пов. Необходимы профилактика, активное ведение больного, мас­саж; 2) нагноение в зоне проведения спицы или в зоне оператив­ного вмешательства. Следует строго соблюдать асептику при проведении этих мероприятий и проводить профилактическую ан­тибактериальную терапию; 3) прорезывание спицей костного вещества. Следует своевременно снять скелетное вытяжение и заменить его другим методом; 4) замедленная консолидация, наблюдающаяся при неправильном сопоставлении костных от­ломков, интерпозиции мягких тканей, авитаминозе и т. д. Необ­ходимо устранить причину; 5) ложные суставы, образующиеся при длительной замедленной консолидации. Костномозговой ка­нал закрывается, кость покрывается волокнистой тканью, напо­минающей хрящ. Лечение оперативное.

Особенности переломов у детей. В силу значительной эластич­ности костной ткани, достаточной прочности надкостницы и нали­чия ростковой зоны переломы у детей имеют особенность. Наибо­лее часто у детей возникают так называемые поднадкостничные переломы — переломы кости при сохранившейся не поврежден­ной надкостнице (по типу «зеленой ветки»). При этом смещение костных отломков может не происходить. Наличие эпифизарной зоны роста создает условия для ее разрыва — эпифизолиз и в связи с этим смещение костных отломков по типу поперечных переломов у взрослых. Консолидация костных фрагментов при таких переломах происходит значительно быстрее. У детей при вынужденном положении конечностей не так быстро происходит сморщивание суставных сумок и связочного аппарата и развитие соединительной ткани в суставе. По этой причине у них медленнее развивается тугоподвижность суставов.

Лечение переломов у детей также имеет специфику. Скелет­ное вытяжение обычно накладывают детям только старшего воз­раста. У маленьких детей обходятся накожным вытяжением (не требуется большой груз). Физиологическое положение конечно­стей у них другое, так, для нижней конечности угол сгибания в тазобедренном суставе составляет 90°, в коленном — 180°. В свя­зи с этим после наложения накожного вытяжения на нижнюю конечность тросик перебрасывают через блоки, укрепленные на раме, и ребенка как бы «подвешивают» на ней (рис. 105). К та­кому положению ребенок быстро привыкает, и оно мало беспоко­ит его.

Необходимо уделять большое внимание профилактике опре­лостей кожи, своевременно подмывать ребенка после дефекации и мочеиспускания.

Особенности ухода за травматологическими больными. Меди­цинская сестра травматологического отделения должна хорошо знать десмургию, гипсовую технику, аппараты и приспособления для лечения этих больных.

При уходе за этой категорией больных необходимо большое внимание уделять психическому состоянию. Внимательное отношение помогает больному быстрее привыкнуть к новому положе­нию и легче справиться с недугом.

Значительная часть больных травматологического профиля длительное время находится на постельном режиме. В свою оче­редь вынужденное положение больного приводит к довольно тя­желым осложнениям. Одним из тяжелых осложнений вследствие ограниченной экскурсии грудной клетки следует считать застой­ные явления в легких вплоть до образования застойных пневмо­ний.

Для предупреждения - этого осложнения больные должны заниматься дыхательной гимнастикой. Простейшие приемы ды­хательной гимнастики — глубокий вдох через нос, некоторая задержка дыхания и постепенный выдох через рот. Если нет по­вреждений рук, то дыхательную гимнастику можно усиливать их движениями. При вдохе руки поднимают кверху, при выдохе — опускают.

При длительном лежании наблюдаются атрофия мышц, ухуд­шается деятельность желудочно-кишечного тракта и ряда других органов. С целью профилактики этих осложнений необходимо проводить лечебную гимнастику с первых дней после травмы. Активные движения поврежденной конечности предупреждают атрофию мышц, остеопороз костей, сморщивание связочного ап­парата, улучшают кровообращение и лимфообращение, ускоряют процесс костеобразования. В иммобилизованной конечности, не меняя ее положения, необходимо производить активное сокраще­ние и расслабление мышц. Благодаря лечебной физкультуре нор­мализуются процессы возбуждения и торможения в коре голов­ного мозга, улучшаются обмен веществ, кровообращение, дыха­ние, психическое состояние больного.

Противопоказанием к лечебной физкультуре служат общее тяжелое состояние больного, высокая температура, острый вос­палительный процесс.

При разработке движений в суставах, помимо общих лечебных упражнений, назначают механотерапию. С этой целью использу­ют специальные аппараты: универсальный маятниковый аппарат Каро — Степанова, который можно применить для разработ­ки всех суставов конечностей, различные блоковые системы и т. д.

В лечении травматологических больных важная роль принад­лежит физиотерапевтическим мероприятиям (тепловые процеду­ры, электролечение, светолечение, лучевая терапия, грязелече­ние). Эти методы чаще используют в период долечивания для уменьшения болей, рассасывания отека, ускорения образования костной мозоли, при тугоподвижности в суставах.

С этой же целью применяют массаж (руками или специаль­ными приборами). Основные приемы массажа: поглаживание, растирание, разминание, поколачивание, вибрация. Массаж про­изводят в центральном направлении. При этом больной не должен испытывать болей. В раннем периоде травмы массаж лучше не производить (боль, смещение костных отломков, жировая эм­болия). Массаж также противопоказан при наличии инфекции (дерматит, экзема, фурункулез и др.).

При уходе за больными, особенно пожилого возраста, следует обращать внимание на сердечно-сосудистую систему, психическое состояние, своевременные мочеиспускание и дефекацию, профи­лактику пролежней. Палаты необходимо хорошо проветривать и содержать в идеальной чистоте.

Внимательный уход за травматологическим и ортопедическим больным — залог успешного и быстрого выздоровления боль­ного.

Уход за больным с гипсовой повязкой. Гипсовые повязки широко применяются в травматологической практике, в связи с чем необходимо знать правила ухода за этими больными.

Гипсовая повязка затвердевает 10—20 мин в зависимости от качества гипса. В это время загипсованный участок тела необхо­димо удерживать в необходимом положении. При застывании по­вязка становится твердой на ощупь и при постукивании издает ясный звук твердого тела. Окончательное высыхание гипса проис­ходит в течение суток. Повязка из серой становится белой, и при постукивании слышен звонкий звук. Для ускорения высыхания гипса повязку не нужно накрывать простыней или одеялом. Мож­но производить умеренное подогревание лампой «Соллюкс».

После наложения гипсовой повязки, пока она еще не высохла, на ней химическим карандашом пишут: дату травмы, дату нало­жения повязки, дату предполагаемого снятия гипса.

Особенно внимательно наблюдают за больным в первые сутки после наложения повязки. При тугой повязке у больного появля­ются боль в конечности, цианоз, увеличивается отек, онемение пальцев.

В этих случаях необходимо разрезать гипсовую повязку и временно укрепить ее бинтом. Необходимо следить, чтобы во время акта дефекации и мочеиспускания гипсовая повязка не за­грязнялась. Надо своевременно подмывать больного. Важным профилактическим мероприятием различных осложнений у этой категории больных является лечебная физкультура.

Уход за больными при лечении переломов в ы-тяжением. При лечении больных с переломами методом вытя­жения они длительное время должны находиться в вынужденном положении. Однако в отличие от лечения гипсовыми повязками этот метод создает большие возможности для применения лечеб­ной физкультуры. Особенно обращают внимание на выполнение активных движений симметричной здоровой конечностью. При этом рефлекторно усиливается кровообращение и в поврежденной конечности, что улучшает консолидацию перелома. В настоящее время, помимо шины Белера, применяются специальна разработанные функциональные шины, например функциональная шина Богданова, которые позволяют проводить движения в суставах и поврежденной конечности.

Начиная с первых дней после травмы рекомендуются актив­ное сокращение мышц бедра, движение надколенника («играть чашечкой»), производить движения в голеностопном суставе и межфаланговых суставах. Необходимо ежедневно осматривать зону введения спицы. Между фиксаторами спицы и кожей реко­мендуется вставлять марлевые шарики, пропитанные спиртом (профилактика нагноения). В случае, если наступило нагноение, спицу удаляют и переходят к другому методу лечения. Больной на скелетном вытяжении должен находиться не более 4 нед, после чего накладывают гипсовую повязку.

Глава IX УЧЕНИЕ О РАНАХ

Под раной понимают механическое повреждение кожных ио-кровов или слизистых оболочек с возможным нарушением цело­стности глубжележащих тканей.

Классификация ран

По характеру ранящего предмета различают следующие раны.

Резаные раны возникают вследствие воздействия на ткани какого-либо режущего предмета (нож, стекло, железо и т. д.). Кожные края раны ровные, подлежащие ткани обычно мало по­вреждаются, рана зияет, кровоточит. Заживление происходит более благоприятно по сравнению с другими ранами.

Скальпированные раны — разновидность резаных, когда происходит отслойка кожи и подкожной клетчатки от подле­жащих тканей. Такая рана может быть следствием травмы режу­щим предметом, движущимся по касательной, или отрыва кожи с подкожной клетчаткой.

Рубленые раны образуются при ударе острым и тяжелым предметом (топор, сабля и т. д.). Наблюдается значительное по­вреждение подлежащих тканей. Заживление происходит более медленно.

Колотые раны наносят острые колющие предметы (шило, гвоздь, штык и т. д.). Эти раны характеризуются небольшим кожным повреждением и значительным повреждением глубжеле­жащих органов и тканей (крупные кровеносные сосуды, легкие, сердце, печень и т. д.). Наружное кровотечение незначительно, зато может быть весьма большим в глубжележащих тканях. Та­кие раны весьма опасны. При лечении требуется широкая реви­зия раневого канала с целью выявления повреждения внутренних органов.

Ушибленные раны возникают при воздействии какого-ли­бо тупого предмета (палка, камень и т. д.). Они характеризуются значительным размозжением мягких тканей и небольшим крово­течением. Из-за большого размозжения тканей наблюдается омертвение краев раны. Легко присоединяется инфекция, возни­кает нагноение. При хирургической обработке раны требуется полностью удалить нежизнеспособные ткани.

Рваные раны близки к ушибленным. Вызываются обычно движущимися частями машин и механизмов. Имеют значительные размеры, неровные края, легко инфицируются. Заживление происходит длительно с различными осложнениями.

Укушенные раны наносятся зубами человека или живот­ных. Кожа и подлежащие ткани повреждаются значительно. Раны всегда инфицированы. Заживают медленно и с большими осложнениями.

Огнестрельные раны — результат поражения огнестрель­ным оружием. Могут быть пулевыми, дробовыми, осколочными и т. д. В зависимости от ранящего снаряда, расстояния и т. д. носят разнообразный характер. Наиболее сложны раны, наноси­мые осколками. Эти раны могут быть сквозными, когда ранящий предмет проходит насквозь участок тела, и имеется как входное, так и выходное отверстие (входные ворота меньше, чем выход­ные), и слепыми, когда отмечаются только входные ворота и ра­нящий предмет остается в тканях.

В огнестрельной ране различают: 1) зону раневого канала, в которой находятся некротические ткани, осколки, куски одежды и т. д.; 2) зону травматического некроза, образующуюся вследст­вие механического или температурного повреждения тканей; 3) зону молекулярного сотрясения. Видимых изменений не наблю­дается, но на этом участке имеются некробиотические изменения, снижающие сопротивляемость тканей/

Все огнестрельные раны являются первично инфицированны­ми, сопровождаются большим повреждением тканей, что создает неблагоприятные условия для их заживления.

По глубине проникновения раны могут быть: 1) непрони­кающими, когда не повреждается барьерная перегородка соот­ветствующей полости (брюшина, плевра, синовиальная оболочка сустава); 2) проникающи ми, когда имеется повреждение барьерной перегородки.

По степени инфицированности различают асептические и ин­фицированные раны.

Ранения могут быть одиночными и множественными.

Клиническая картина

Клиническая картина раны характеризуется болью, зиянием краев, кровотечением и функциональными расстройствами дан­ного участка тела.

Заживление ран

Заживление ран представляет сложный биологический про­цесс. Условно выделяют три периода, или фазы.

Фаза гидратации наступает непосредственно после трав­мы и длится несколько суток. Характеризуется признаками вос­паления. Следует создать условия для оттока раневого содержи­мого (рассечение раны, дренирование, применение гипертониче­ских растворов).

Фаза дегидратации. Происходят очищение раны, умень­шение воспаления, лизис нежизнеспособных тканей и фибринных сгустков, образование грануляций. Необходимо создать условия для образования грануляционной ткани (антисептические раство­ры, мазевые повязки).

Фаза эпителизации характеризуется образованием эпи­телиальной ткани, которая закрывает раневой дефект. Наряду с этим из грануляционной ткани образуется рубцовая ткань. При­меняют активные движения, тепловые процедуры, мазевые повязки.

Продолжительность каждой фазы зависит от характера раны, методов лечения, общего состояния организма и наличия ин­фекции.

Различают следующие виды заживления ран.

Заживление первичным натяжением происходит при соприкосновении краев раны друг с другом (швы, давящая повязка), когда в ране не развивается инфекция и количество омертвевших и нежизнеспособных тканей минимальное. Зажи­вление наблюдается в среднем на 6-е сутки с образованием тонко­го линейного рубца.

Заживление вторичным натяжением происходит в том случае, если рана зияет, имеется нагноение. Отмечается очи­щение раны от нежизнеспособных тканей, ликвидация воспале­ния, появление грануляций, образование рубцовой ткани и эпи-телизация.

Заживление вторичным натяжением длительный процесс (несколько недель). Рубец при этом грубый. При его сморщива­нии могут наступить контрактура сустава (если рана располага­лась в области сустава) и деформация данного участка тела.

Заживление под струпом. При небольших поврежде­ниях кожи в области раны выступают кровь и лимфа, которые, свертываясь, образуют темно-коричневую корочку — струп. Про­цесс заживления под струпом идет по общему принципу регене­рации ран, только значительно быстрее, так как струп выполня­ет функцию биологической повязки, предохраняющей рану от инфицирования и травматизации.

Микробное загрязнение раны. При всяком случай-ком ранении происходит микробное загрязнение раны. Микроб­ная флора попадает в рану вместе с ранящим оружием, кусками одежды, с краев кожи.

Для развития инфекции в ране требуются вирулентность ми­крофлоры, разрушение тканей в зоне раневого канала с наруше­нием кровообращения и иннервации, снижение защитных сил организма. При неблагоприятных условиях для развития инфек­ции микрофлора может погибнуть.

Нагноение раны. Нагноительный процесс в ране харак­теризуется определенной клинической картиной: покраснением краев раны, их отеком, уплотнением, повышением как местной, так и общей температуры, появлением боли пульсирующего ха­рактера, нарушением функции данного участка тела.

Воспалительный экссудат в ране принимает гнойный характер (за счет выхождевия большого количества лейкоцитов). В за­крытой ране гнойное содержимое распространяется по межтка­невым промежуткам, вызывая большие гнойные затеки.

Лечение нагноившихся ран заключается в создании хоро­шего оттока гнойного содержимого и антибактериальной тера­пии.

Первая помощь при ранениях. В основе оказания первой по­мощи при ранениях лежит принцип временной остановки крово­течения (повязка, жгут) и профилактики попадания инфекции (смазывание краев раны раствором йода перед наложением по­вязки).

Перед наложением повязки на рану необходимо освободить данный участок тела от одежды или обуви. Удалять одежду сле­дует осторожно, без дополнительной травматизации. Лучше раз­резать ее по шву.

При наложении повязки рекомендуется использовать индиви­дуальный перевязочный пакет.

Временную остановку кровотечения и транспортную иммоби­лизацию производят по правилам, указанным в соответству­ющих разделах. Больного следует доставить в лечебное учреж­дение.

Доврачебную помощь оказывает медицинская сестра или фельдшер. Если на месте происшествия первая помощь была правильной,, переделывать ничего не рекомендуется и больного необходимо доставить в специализированное лечебное учрежде­ние. В случае, если помощь не была оказана или произведена не­правильно, необходимо шире обнажить зону ранения, сбрить с краев раны волосы и смазать края йодом, удалить свободно лежащие инородные тела, переложить жгут и наложить асепти­ческую повязку. Затем больному надо ввести противостолбняч­ную сыворотку, направить его в специализированное лечебное учреждение.

Лечение ран. Туалет раневой поверхности и на­кладывание первичных швов. Данные виды манипуля­ций производят больным с небольшими поверхностными ранами (ссадины, кожные экскориации) или резаными ранами с ровными краями, без видимого загрязнения и значительного повреждения глубжележащих тканей и органов.

Волосяной покров вокруг раны сбривают, кожу протирают бензином или спиртом и смазывают раствором йода. Если у боль­ного имеется только кожная экскориация, накладывают асепти­ческую повязку. В этих случаях можно применить клей БФ-б, обладающий бактерицидным действием и обойтись без повязки.

Первичная хирургическая обработка ран ы. В основе первичной хирургической обработки раны лежит принцип превращения ее в асептическую рану за счет иссечения краев, стенок и дна раны в пределах здоровых тканей.

Первичную хирургическую обработку производят под мест­ным или общим обезболиванием в зависимости от локализации и тяжести повреждения. Во время обработки раны окончательно останавливают кровотечение. Сближения краев достигают нало­жением внутренних кетгутовых швов и шелковых швов на кожу. В края раны вводят антибиотики. Первичная хирургическая об­работка ран показана в первые часы после ранения. Парентераль­ное применение антибиотиков позволяет производить ее в более поздние сроки (до суток). При наличии глубоких карманов и опас­ности развития инфекции рану дренируют, накладывают наводя­щие швы или вообще не накладывают швов, а рану закрывают асептической повязкой. При отсутствии воспалительных явлений через 3—5 сут накладывают швы (первично отсроченный шов). В случаях нагноения раны ее можно зашить тогда, когда явления воспаления ликвидируются. К этому времени в ране по­являются грануляции. Их иссекают и накладывают швы (вто­рично отсроченный шов).

При ранениях лица, языка, кистей, т. е. тех областей, где хо­рошее кровоснабжение, производят минимальное иссечение краев раны с наложением швов и, если требуется, иммобилизацию. После первичной хирургической обработки раны при ее нормаль­ном заживлении швы снимают на 7—8-е сутки.

Лечение гнойных р а н. При несвоевременной или недо­статочной хирургической обработке ран развивается нагноение. Клинически оно характеризуется покраснением краев раны, по­вышением как местной, так и общей температуры, общим недо­моганием больного, выраженной болью в зоне раны. В этих случаях необходимо создать условия для хорошего дренирования раны (вторичная хирургическая обработка ра­ны). С этой целью, если были наложены швы, последние снима­ют и вскрывают гнойные затеки. При необходимости делают дополнительные разрезы (контрапертуры) для улучшения оттока. В этот период (фаза гидратации) рану в зависимости от величи­ны дренируют резиновыми полосками, дренажными трубками, рыхлыми тампонами, смоченными гипертоническими растворами хлорида натрия. Для борьбы с интоксикацией вводят большое количество жидкостей, назначают высококалорийную, богатую витаминами пищу. После стихания острых явлений применяют антисептические средства и мазевые повязки.

Особенности ухода за ранеными

Успешное лечение раненых во многом зависит от ухода. Ос­новная опасность заключается в возможности инфицирования раны. Содержание постели и кожных покровов в гигиенических условиях позволяет предупредить вторичное инфицирование.

Необходимо следить, чтобы повязка была сухой и надежно изо­лировала рану от окружающей среды. Попадание на повязку мочи, кала, воды из грелок может стать причиной нагноения. Та­кую повязку необходимо немедленно сменить. Независимо от характера оперативного вмешательства и состояния повязки на 2-й день после операции производят перевязку. Удаляют салфет­ки, промокшие кровью. Края раны смазывают 5% раствором йода и накладывают новую асептическую повязку. Если рана не была зашита, кожные края смазывают раствором йода, меняют тампоны и, если необходимо, дренажи и накладывают асептиче­скую повязку. В послеоперационный период основная задача ле­чения при открытых повреждениях — не допустить нагноения послеоперационной раны. При значительном промокании повяз­ки частые перевязки не рекомендуются. На повязку накладыва­ют вату и подбинтовывают ее. При нагноившихся ранах перевяз­ку производят ежедневно, а если требует состояние больного, то и чаще. Большое внимание обращают на проведение лечебной гимнастики, гигиенического режима, обеспечение высококалорий­ного питания.

ГлаваХ ОЖОГИ, ЭЛЕКТРОТРАВМА, ОТМОРОЖЕНИЯ

Ожоги, электротравма и отморожения встречаются довольно часто как в быту, так и на производстве. В мирное время ожоги отмечаются у 1,8—2% хирургических больных. В военное время количество ожогов резко возрастает. В связи с этим необходимо знать их клинику, уметь оказать первую помощь и провести последующее лечение.

Ожоги

Ожогами называются повреждения тканей, вызываемые воз­действием высокой температуры (термические ожоги), химиче­скими веществами (химические ожоги), электрическим током (электроожоги) и проникающей радиацией (лучевые ожоги).

Термические ожоги. Возникают при воздействии на ткани вы­сокой температуры, горячего пара, воды и т. д. Степень повреж­дения тканей при ожоге зависит от высоты температуры и про­должительности действия термического фактора — теплоносите­ля. Чем выше температура и чем длительнее действует термиче­ский фактор, тем в большей степени повреждаются ткани. Осо­бенно сильные ожоги наблюдаются при воздействии расплавлен­ного металла.

В зависимости от характера и глубины повреждения тканей ожоги могут быть нескольких степеней.

I степень ожога наблюдается при кратковременном воздейст­вии термического фактора не особенно высокой температуры, ха­рактеризуется покраснением и небольшим отеком кожи (эрите-матозная форма) (рис. 106). При этой степени ожога появляется расширение кожных капилляров и за счет увеличения порозности их, жидкая часть крови (плазма) выходит в окружающие ткани.

Длительность течения ожога I степени 2—3 дня. На месте обожженного участка появляются пигментация кожи и последу­ющее слущивание эпидермиса.

II степень ожога характеризуется появлением пузырей (бул-лезная форма) (рис. 107). При этой степени ожога наблюдается более выраженное воспаление. Отмечается значительное выпоте-вание жидкости, в связи с чем она скапливается под эпидерми­сом и отслаивает его с образованием пузырей. Пузыри могут появиться через несколько минут после ожога, а иногда на сле­дующий день. Поверхностный (эпидермальный) слой кожи омерт­вевает. При вскрытии пузыря обнаруживается ярко-красный сосочковый слой кожи. При благоприятном течении на 4—6-е сутки жидкость из пузыря всасывается. Новый, молодой эпидер­мис первое время имеет розовый цвет и легко повреждается.

При осложнении инфекций содержимое пузыря нагнаивает­ся. Впоследствии заживление происходит с образованием гра­нуляций и рубцовой ткани, что удлиняет сроки и ухудшает ис­ход.

III степень ожога характеризуется омертвением поверхност­ного слоя кожи, в том числе и ростковой зоны (подгруппа А) или всей толщи кожи (подгруппа Б) (рис. 108). На обожженной поверхности появляется струп темного цвета. Струп образуется за счет коагуляции (свертывания) белков и прекращения крово­обращения. Заживление ожога этой степени происходит по прин­ципу вторичного натяжения. После отторжения струпа появляют­ся грануляции, которые переходят в рубцовую ткань. Эпителиза-ция начинается с краев. При ожоге поверхностного слоя кожи поврежденный участок кожи может полностью эпителизировать-ся. При омертвении всего слоя кожи эпителиальная ткань разви­вается медленно и полностью не закрывает обожженной поверх­ности. На месте о,жога появляется грубый (келоидный) рубец. При неправильном лечении на конечностях могут образоваться так называемые плавательные перепонки. Заживление при ожо­гах этой степени происходит несколько месяцев.

При IV степени ожога наблюдается омертвение, помимо кожи, и более глубоко лежащих тканей (подкожная клетчатка, мышцы, кости). Заживление происходит очень медленно с образованием больших рубцов. Может наблюдаться отторжение отдельных участков ткани, вплоть до самопроизвольной ампутации конечно­стей.

Клиническое течение ожога зависит от степени и площади ожоговой поверхности. Чем больше площадь ожога, тем тяжелее состояние больного. При ожогах, захватывающих 30% тела и бо­лее, может наступить смертельный исход.

Измерение площади ожога. Измерение ла­донью — ладонь человека приблизительно соответствует 1 —1,2% кожной поверхности.

Измерение по правилу девяток (способ Тенисона — Руслаки). Площадь поверхности головы и шеи составляет 9%' всей поверхности тела, верхней конечности — 9%, туловища спе­реди— 18% (9X2), сзади — 18% (9x2), нижней конечности — 18% (9X2). Суммарно это составляет 99% {одиннадцать девя­ток); 1 из 100% приходится на промежность.

Способ Б.Н.Постникова. Стерильный лист отмытой рентгеновской пленки накладывают на ожоговую поверхность (стерилизацию производят в парах формалина). Границы ожога отмечают бриллиантовым зеленым или другим красящим веще­ством. Пленку накладывают на сантиметровую сетку и определя­ют площадь в квадратных сантиметрах. У человека среднего роста общая площадь тела приблизительно равна 16 000 см2, т. е. 1% составляет 160 см2.

Для удобства обозначения площади и степени ожога исполь­зуют дробь, где числитель обозначает площадь ожога, а знамена­тель—степень ожога. Например, ожог передней поверхности ту­ловища III степени подгруппы А, площадью 15% обозначается так: термический ожог передней поверхности туловища г—г.

По клиническому течению ожоги условно делят на 4 периода.

Период шока при ожоге напоминает травматический шок, но протекает более тяжело за счет выраженной интоксикации ор­ганизма и плазмопотери. Как и при травматическом шоке, в эректильную фазу больной возбужден, артериальное давление может повышаться, пульс учащен. Торпидная фаза сопровожда­ется резким угнетением: больной апатичен, температура тела и артериальное давление снижаются, кожные покровы бледные, черты лица заострены, появляется акроцианоз (посинение губ, ушных раковин, кончиков пальцев). Мочеотделение снижается вплоть до полной анурии.

Период токсемии начинается через несколько часов после ожога. На фоне большой плазмопотери с ожоговой поверх­ности начинается всасывание токсических веществ, которые обра­зуются за счет распада тканей организма и бактерий. В этот период состояние больного крайне тяжелое, наблюдается высокий подъем температуры, аппетит отсутствует, появляются бессонни­ца, рвота, задержка стула. Из-за сгущения крови (потеря плаз­мы) увеличивается количество гемоглобина и эритроцитов. Отме­чается сдвиг лейкоцитарной формулы влево. В моче появляются эритроциты, белок, цилиндры.

Период септикотоксемии наблюдается после разви­тия инфекции ожоговой поверхности. Клинически этот период мало отличается от предыдущего. Ожоговая поверхность покры­вается обильным гнойным отделяемым. Температура носит гек-тический характер (сепсис). Грануляции бледные, вялые. Обра­зуются пролежни, гнойные метастазы (гнойные очаги в отдален­ных участках тела). Иногда наблюдается и ареактивное состоя­ние, что свидетельствует об истощении защитных сил организма.

Период реконвадесценции. Температура тела, кровь и моча нормализуются, у больных появляется аппетит, некроти­ческие участки тканей отторгаются, на ожоговых поверхностях возникают хорошие, сочные грануляции.

Деление клинического течения у больных с ожогами на перио­ды весьма условно. Тяжесть состояния зависит в основном от степени и площади ожоговой поверхности, а также от общего со­стояния организма (авитаминоз, истощение).

Оказание первой помощи и лечение при ожо­гах. Основным мероприятием при оказании первой помощи при ожогах является прекращение действия термического фактора необходимо прекратить подачу горячей воды и пара, при загора­нии одежды пострадавшего плотно завернуть в одеяло или лю­бую одежду, чтобы погасить огонь.

Одежду при ожогах не снимают, а разрезают. Накладывают асептические повязки, вводят наркотики, производят иммобили­зацию поврежденного участка тела (профилактика шока), тепло укутывают больного (опасность переохлаждения) и доставляют в лечебное учреждение.

Лечебные мероприятия проводят в двух направлениях: мест­ное лечение ожоговой поверхности и общее лечение. К последне­му относятся профилактика и лечение: шока, плазмопотери и сгу­щения крови, инфекции, токсемии.

В настоящее время для лечения ожоговых больных при круп­ных хирургических стационарах создают специальные ожоговые центры. К этим центрам предъявляются повышенные требова­ния в отношении асептики, температуры помещений, рациональ­ного питания.

Туалет ожоговой поверхности. Перед туалетом ожо­говой поверхности при обширных ожогах больных помещают в ванну с теплым раствором перманганата калия, после чего по­вязки легко отстают. При ожогах конечностей применяют местные ванны. При небольших ожоговых поверхностях повязки сма­чивают раствором перманганата калия или перекисью водорода. Перед обработкой небольших ожоговых поверхностей больным вводят анальгетики, а при обработке больших поверхностей дают наркоз.

Кожу вокруг ожога очищают от грязи марлевыми тампонами, смоченными бензином, эфиром или спиртом. Ожоговую поверх­ность осторожно промывают физиологическим раствором. Сохра­нившиеся пузыри не вскрывают. Поврежденные пузыри обраба­тывают, осторожно срезая ножницами эпидермис. Поверхность высушивают. Дальнейшее лечение проводят открытым или за­крытым методом.

При открытом методе больного помещают на постель, покрытую стерильными простынями, под каркас с электрически­ми лампочками и сверху каркас закрывают стерильной простыней (рис. 109). При этом методе ожоговая поверхность равномерно высушивается и на ее месте образуется струп, который предохра­няет от плазмопотери и нагноения ожоговой поверхности. Под струпом образуется эпителиальная ткань. Для ускорения образо­вания струпа иногда применяют дубящие вещества, которыми смазывают ожоговую поверхность. Для этого используют 10% раствор перманганата калия, 5% раствор танина. В последнее время широкое распространение получил биологический метод — создание защитной пленки. Ожоговую поверхность покрывают салфетками, смоченными кровью, или специальными фибринны-ми пленками, пропитанными раствором антибиотиков.

Недостатком открытого метода является опасность инфициро­вания ожоговой поверхности. Кроме того, на струпе образуются трещины, из которых изливается плазма.

При закрытом методе применяют различные повязки. Для этой цели используют синтомициновую или стрептомицино-вую эмульсию, мазь Вишневского, витаминизированный рыбий жир, вазелиновое масло, подогретую до 70% парафино-вазелино-вую смесь и т. д. Перевязки делают не чаще, чем через 8—12 дней. На перевязках осторожно иссекают омертвевшие участки тканей и добиваются очищения раневой поверхности. После очи­щения раневой поверхности прибегают к кожной пластике — за­крытию этих участков кожным трансплантатом.

При обширных ожоговых поверхностях, когда четко намеча­ются очаги некроза, их полностью иссекают, а раневой дефект закрывают расщепленным участком кожи, взятым дерматомом со здорового участка тела (аутотрансплантация). В тех же слу­чаях, когда здоровый участок кожи по размерам недостаточен для закрытия раневой поверхности, аутотрансплантат разрезают на кусочки в виде почтовых марок (марочный метод) и на неко­тором расстоянии друг от друга накладывают на раневую по­верхность. Эти участки кожи приживают и являются центрами эпителизации, которая полностью закрывает дефект. При очень больших дефектах кожи прибегают к гомотрансплантации. Для этой цели используют участки кожи от здоровых лиц (доноры-добровольцы) или трупов. Эта кожа не приживает, но выполняет функцию биологической повязки (профилактика инфицирования, потери плазмы). После улучшения состояния больного произво­дят аутотрансплантацию. В ряде случаев комбинируют кожную ауто- и гомотрансплантацию.

Для предупреждения рубцовых контрактур суставов конечно­стям придают функционально выгодное положение. В процессе лечения этих лиц широко применяют физио- и бальнеотерапию (парафиновые и озокеритовые аппликации, грязевые и сероводо­родные ванны, гальванизация, массаж, лечебная гимнастика)'.

Общие лечебные мероприятия при ожогах. При ожогах, так же как при других открытых повреждениях, больным в обязательном порядке вводят противостолбнячную сы­воротку и столбнячный анатоксин. Для предупреждения развития шока применяют анальгетики и нейролептанальгетики (дропери-дол, фентанил) и различные виды новокаиновых блокад: при ожо­гах конечностей — футлярную, при ожогах грудной клетки—ваго-симпатическую, при ожогах живота, поясничной области — пара-нефральную блокаду. Для борьбы с шоком, токсемией и плазмо-потерей внутривенно вливают противошоковую жидкость, кровь, физиологический раствор и другие препараты. Общее количество вводимой жидкости в сутки может составить 2500—3000 мл. Для профилактики перегрузки сердечно-сосудистой системы вводят сердечные препараты и мочегонные средства.

Вследствие токсемии может наступить блокада почек. Для контроля за работой почек больному ставят постоянный катетер (за 1 ч в норме должно выделяться около 50 мл мочи). Сокраще­ние количества мочи является показателем почечной недостаточ­ности. При явлениях анурии, помимо переливания жидкости, проводят паранефральную новокаиновую блокаду, применяют диатермию на область почек, дают мочегонные средства. Больной должен много пить. Особенно хороший эффект дают соляно-ще-лочные смеси (на 1 л воды 1 чайная ложка хлорида натрия и '/г1 чайной ложки питьевой соды). В тяжелых случаях можно прибег­нуть к гемодиализу, подключив аппарат «искусственная почка».

Для борьбы с инфекцией применяются антибиотики с учетом их чувствительности к микрофлоре, находящейся на ожоговой поверхности.

Большое внимание уделяют питанию обожженных больных. Пища должна быть высококалорийной, богатой белками, вита­минами и минеральными солями, разнообразной, с хорошими вкусовыми качествами. Общая калорийность должна составлять 3000—4000 кал. В течение суток больной должен получить не менее 200—150 г белка.

Химические ожоги. Встречаются несколько реже, чем терми­ческие ожоги. Они возникают при воздействии на ткани химических веществ (кислоты, щелочи, соли тяжелых металлов, фосфор и т. д.). Причина их — небрежное обращение с химическими веществами как на производстве, так и в быту.

При ожогах кислотами и солями тяжелых металлов наступа­ют свертывание белков тканей и их обезвоживание. Образуется плотный струп, так как наступает коагуляционный некроз. Струп имеет белый цвет при ожоге соляной кислотой, желтый — азотной кислотой, темный — серной кислотой.

При воздействии щелочей наступает более глубокое повреж­дение тканей, так как некроз тканей колликвационный (разжи­жение тканей).

При ожогах слизистых оболочек рта, пищевода, желудка, по­мимо местной ожоговой реакции от воздействия химических ве­ществ, отмечается токсическое резорбтивное воздействие на ор­ганизм.

Первая помощь и лечение. Необходимо быстро смыть химическое вещество сильной струей воды с последующей нейтра­лизацией. Для нейтрализации кислот применяют 2% раствор питьевой соды. При сильном ожоге этот участок обильно присы­пают порошком мела, жженой магнезии. Щелочи нейтрализуют 2% раствором уксусной или лимонной кислоты.

При попадании на кожу кусочков горящего фосфора этот участок тела необходимо погрузить в воду и пинцетом удалить остаток фосфора. На поврежденный участок накладывают повяз­ку, смоченную 5% раствором медного купороса, или присыпают его порошком талька. Хороший эффект оказывает противофос-форная паста.

Дальнейшее лечение проводят так же, как при термических ожогах. Мазевые повязки не рекомендуются, так как жиры спо­собствуют всасыванию фосфора.

Электротравма

При прохождении тока через тело пострадавшего возможно как местное, так и общее воздействие его на организм. Опасным для организма является ток высокого напряжения и низкой часто­ты. Определенную роль играет влажность кожи. Если пострадав­ший был мокрый (в ванной, под дождем), смертельный исход может наступить и при прохождении тока напряжением 120 В. Большую опасность представляет поражение молнией.

Местные изменения тканей при электротравме выражаются в ожогах, чаще III—IV степени. Некроз происходит на широкой площади в глубжележащих тканях, что при первом осмотре труд­но отметить. Нередко наблюдаются ожоги в виде симметрично расположенных полос, опаление волос, нередко можно видеть ги­перемию кожи и кровоизлияния. Иногда обожженный участок имеет перламутровую окраску. В области входа и выхода разря­да наблюдаются обожженные участки кожи. Иногда на коже видны темные знаки в виде многоветвистых зигзагов и полос (парез сосудов).

Общее воздействие электрического тока вызывает клиниче­скую картину, сходную с сотрясением мозга. Иногда наблюдают­ся- параличи, нарушение зрения, расстройства глотания. В тяже­лых случаях наступает паралич центров дыхания и сердечной деятельности, что приводит к состоянию мнимой смерти. В этих случаях следует немедленно провести полный комплекс реанимационных мероприятий (см. раздел реанимации).

Первая помощь и лечение. Необходимо немедленно прекратить действие электрического тока. Очень часто, схватив обнаженный провод, пострадавший не может выпустить его из-за судорожного сокращения мышц. В квартирах и в производствен­ных условиях необходимо немедленно отключить электрический ток (выключатель, пробки, рубильник), на улице — разорвать провод каким-нибудь неэлектропроводным предметом. В случае невозможности отключить электрический ток при оттягивании по­страдавшего необходимо использовать плохие проводники элек­трического тока (резиновые перчатки, калоши, резиновые сапо­ги, шерстяное одеяло, шелковая ткань, сухое дерево).

Местное лечение электроожогов проводят по той же схеме, что и термических ожогов. При общих явлениях применяют симп­томатическую терапию — искусственное дыхание, сердечные средства. Больные, пострадавшие от тока, нуждаются в тщатель­ном уходе и наблюдении (индивидуальный пост), так как у них может наступить внезапная смерть (паралич дыхания, прекра­щение сердечной деятельности).

Большую роль в предупреждении электротравмы играют зна­ние и соблюдение правил техники безопасности.

Отморожения

Отморожения возникают при воздействии низкой температу­ры. При некоторых условиях (влажная тесная обувь, истощение) отморожение может наблюдаться при 0°С и даже при более высо­кой температуре. Наиболее часто отморожению подвергаются пальцы нижних и верхних конечностей, уши, кончик носа (огра­ниченное кровообращение). Различают четыре степени отморо­жения.

I степень характеризуется побледнением кожного покрова (спазм сосудов) и потерей чувствительности. После согревания кожа данного участка становится синюшной с красноватым от­тенком (паралич сосудов), отечной и болезненной. После выздо­ровления может сохраниться повышенная чувствительность к холоду, иногда остается синюшная окраска кожи.

При II степени наблюдается более глубокое поражение крово­обращения с последующим образованием пузырей, наполненных прозрачной жидкостью. Вокруг пузырей кожа имеет красно-синюшную окраску. Возможно присоединение инфекции. Без нее заживление происходит в среднем через 2 нед. Зона пузырей эпителизируется.

При III степени происходит гибель (некроз) кожи на всю глу­бину. Омертвение характеризуется образованием дряблых пузы­рей, заполненных геморрагической жидкостью, которые затем могут привести к образованию струпа. Часто присоединяется нагноение. К 7—-10-му дню появляется демаркационная линия, отделяющая омертвевшие ткани от здоровых. После отторжения мертвых тканей на их месте возникают грануляции с последу­ющим рубцеванием и эпителизацией. Заживление протекает 1—2 мес.

При IV степени некроз захватывает глубжележащие ткани, в том числе кости. Пораженный участок тела имеет темно-багро­вый цвет, покрыт вялыми пузырями с темным содержимым. Обычно пузыри появляются на 2-й неделе после отморожения (вторичные). Демаркационная линия образуется медленно и не­четко. На участках отморожения теряются все виды чувствитель­ности. В дальнейшем происходит высыхание (мумификация) по­раженного участка с последующим отторжением и образованием рубца (рис. ПО).

Общее состояние больного при отморожении зависит от сте­пени отморожения. Если при первых двух степенях общее состоя­ние страдает мало, то при последующих появляется клиническая картина, обусловленная токсемией и присоединением инфекции (высокая температура, общая слабость, потеря аппетита, лейко­цитоз, повышенная СОЭ и т. д.).

Первая помощь и лечение. Больного помещают в теп­лое помещение. Ему дают горячий чай, алкоголь, сердечные и обезболивающие средства, помещают в ванну, температуру воды в которой начиная с 18—20° постепенно повышают до 37°. В ванне осторожно производят массаж до восстановления крово­снабжения и чувствительности. Кожу конечности протирают спир­том и накладывают асептическую повязку с толстым слоем марли.

Не рекомендуется растирать снегом отмороженный участок кожи (повреждение кожи мелкими льдинками, инфицирование). В полевых условиях можно растирать мягкой шерстяной ва­режкой.

В план лечения включаются мероприятия по ликвидации рас­стройства кровообращения к предупреждению инфекции. При отморожении I степени вполне достаточны мероприятия первой помощи. При II степени удаляют пузыри и накладывают асепти­ческую или мазевую повязку. Через 5—7 дней применяют физио­терапевтические процедуры (УВЧ-терапия, ультрафиолетовое об­лучение, местная дарсонвализация). При III—IV степени для уменьшения отека и интоксикации иногда производят н е к р о-т о м и ю (продольное рассечение тканей на всю длину) с последующим лечением открытым методом, как при термических ожо­гах. После появления грануляций накладывают мазевые повязки. При образовании демаркационной линии производят некрэктомию — полное удаление омертвевших тканей, на конечностях —< ампутации.

При общем лечении отморожения необходимо назначать вы­сококалорийную пищу, богатую белками и витаминами. Для борьбы с инфекцией применяют антибиотики. Для уменьшения токсикоза показаны переливания крови, кровезаменителей, обильное питье.

Замерзание. Наступает в результате общего воздействия низ­кой температуры на организм. При этом наступают глубокие, необратимые изменения в жизненно важных органах (мозг, серд­це, легкие, печень, почки), что может привести к смерти. У по­страдавших появляются вялость, озноб, усталость, сонливость. Пульс замедляется, ухудшается его наполнение. Дыхлние стано­вится поверхностным.

Необходимо срочно применить весь комплекс реанимационных мероприятий: согревание организма, переливание крови и крове­заменителей, введение анальгетиков, сердечных средств, дыха­тельных аналептиков.

Ознобление. Возникает в результате длительного несколько раз повторяющегося воздействия умеренно низких температур. Наиболее часто озноблению подвергаются стопы, кисти рук. В военное время такие явления наблюдались у солдат, поэтому получили название «траншейная стопа».

На коже появляются красно-синюшные пятна с багровым от­тенком, небольшая отечность, зуд, жжение, умеренная боль.

Необходимо прекратить воздействие низких температур. Хо­роший эффект оказывает физиотерапевтическое лечение: ультра­фиолетовое облучение, диатермия, парафиновые аппликации и др.

Уход за больными с ожогами, электротравмой и отморожениями

Основная задача при уходе за этими больными — не допу­стить развития инфекции в поврежденных зонах. Помимо общей антибиотикотерапии, необходим строгий контроль за зоной по­вреждения. При открытых методах лечения стерильные простыни на каркасе и под больным меняют ежедневно. Температура под каркасом должна быть 24—25°С. Ее регулируют подключением или отключением отдельных лампочек. Если под струпом появи­лось нагноение (боль, покраснение кожных краев раны, высокая температура), часть струпа снимают и выпускают гнойное содер­жимое. При закрытом методе лечения перевязки производят редко (один раз в 7—10 дней). Перевязки необходимо делать очень осторожно, не причиняя боли пациенту. Предварительно больному вводят морфин или промедол. Повязку отмачивают в ванне со слабым раствором перманганата калия. Учитывая большую потерю жидкости и плазмы через поврежденные участ­ки кожи, этим больным вводят до 3—5 л жидкости (физиологи­ческий раствор, 5% раствор глюкозы), плазму, переливают кровь.

Большое внимание обращают на питание. Пища должна быть разнообразной, хорошо приготовленной и высококалорийной. Рекомендуются молочные продукты (кефир, сметана, молоко, сливки,творог), легко усвояемое мясо (курятина, телятина), раз­нообразные овощи и фрукты.

Учитывая возможность развития контрактур, конечностям приходится создавать функционально выгодное положение, что в ряде случаев больные переносят с трудом. Задача медицинской сестры — терпеливо объяснять, с какой целью больным придает­ся соответствующее положение и какие последствия могут быть при невыполнении предписания врача.

У больных с электротравмой в течение первых суток может наступить остановка дыхания и сердечной деятельности. В связи с этим в реанимационной палате должны быть соответствующие медикаменты и аппаратура для реанимационных мероприятий. Для профилактики отека легких и повышения внутричерепного давления им периодически назначают кровопускания, спинномоз­говые пункции, сердечные и сосудистые средства, глюкозу, дли­тельную кислородотерапию.

При отморожении главной задачей ухода также является предупреждение инфицирования поврежденной зоны. Это дости­гается путем соблюдения строжайшей асептики, предупреждения инфицирования ран, образующихся после удаления пузырей и не­кротических тканей. Перевязки, уход за кожей и общий уход проводятся так же, как у больных с ожогами. При отморожении любой степени имеется опасность проникновения в организм па­лочек столбняка и газовой гангрены. Всем больным с отмороже­нием необходимо вводить противостолбнячную, а при значитель­ном загрязнении — противогангренозную сыворотку. Необходимо иметь в виду, что больные с отморожением страдают отсутствием аппетита. В связи с этим пища должна быть высококалорийной, разнообразной и богатой витаминами. При нагноении зоны отмо­рожения для лучшего удаления гноя и очищения раны делают теплые ванны со слабым раствором перманганата калия. Повяз­ки накладывают с 10% раствором хлорида натрия или мазью Вишневского. После ампутации следует проводить лечебную гим­настику и обучить больного пользоваться костылями или про­тезом.

Глава XI ХИРУРГИЧЕСКАЯ ИНФЕКЦИЯ

Под хирургической инфекцией понимают воспалительные за­болевания, лечение которых проводится преимущественно хирур­гическими методами. К ним относятся заболевания, вызванные неспецифическими (фурункул, карбункул, флегмона и др.) и спе­цифическими (костный туберкулез и др.) возбудителями.

По клиническому течению хирургическая инфекция делится на: острую (гнойная, анаэробная, специфическая) и хроническую (специфическая, неспецифическая). Она может локализоваться: 1) на коже и в подкожной клетчатке; 2) на грудной стенке; 3) в плевральной полости; 4) в брюшине и органах брюшной по­лости и др.

Гнойная инфекция вызывается гноеродными кокками, и таки­ми, как стрептококк, стафилококк, синегнойная палочка и др. Бактерии, попадая в ткани, при благоприятных условиях быстро размножаются. Размножаясь и распространяясь по межтканевым щелям, они выделяют ядовитые вещества — токсины, действу­ющие на окружающие ткани как непосредственно, так и рефлек-торно, через центральную нервную систему. Реакция организма на внедрение патогенных микроорганизмов в первую очередь проявляется развитием местного воспаления.

Биологическая сущность воспаления открыта И. И. Мечнико­вым. Им описано пожирание (фагоцитоз) микробов лейкоцитами и соединительнотканными клетками (тканевой фагоцитоз) в зо­не очага воспаления. Изучение воспалительного процесса показы­вает, что при нем происходят нарушение целостности тканей, изменения со стороны сосудов и размножение тканевых эле­ментов.

Нарушение целостности тканей (некроз, перерождение) на­ступает прежде всего вследствие воздействия на них агентов, ко­торые вызвали воспаление. Наряду с этим наступают изменения со стороны сосудов, которые первоначально суживаются, а затем быстро расширяются. Клинически это проявляется местной гипе­ремией (покраснением) в зоне воспаления. Из расширенных, по-розных сосудов в окружающие ткани выходят жидкая часть крови, лейкоциты, появляется размножение (пролиферация) кле­ток местных тканей, что приводит к образованию припухлости — воспалительного инфильтрата. Нервные волокна, проходящие в этой зоне, сдавливаются и раздражаются за счет воспалитель­ных изменений, что приводит к болевой реакции. Местное увеличение кровенаполнения и биохимические процессы, которые происходят вследствие разрушения тканей, вызывают местное повышение температуры. Отек тканей и боль приводят к наруше­нию функции данного участка тела.

В дальнейшем местное расстройство кровообращения нара­стает за счет прогрессирования воспалительного процесса. Раз­вивается тромбоз мелких артерий и вен. Увеличивается действие бактериальных токсинов, что суммарно вызывает еще большую гибель и перерождение тканей (некроз); при этом растворяется часть погибших тканей. Растворение тканей происходит за счет освобождения из погибших лейкоцитов большого количества ферментов, способных растворять белковые тела (протеолитиче-ские ферменты). Таким образом, из лейкоцитов, продуктов рас­пада тканей и выпота из сосудов образуется гной, который при отсутствии выхода наружу распространяется по окружающим тканям, вызывая их гибель.

Почти одновременно с процессом гибели тканей отмечается появление новых клеток, образующих грануляционный вал, кото­рый как бы барьером окружает зону воспаления. В основе обра­зования грануляционного вала лежит размножение соединитель­нотканных клеток. При скоплении гноя в очаге воспаления может произойти отграничение (инкапсулирование) его соединительно­тканной оболочкой.

Наблюдаемые при воспалении изменения не следует считать только местной реакцией тканей. У больных отмечается ряд об­щих явлений как результат реакции всего организма на воспали­тельный процесс.

При наличии воспалительного процесса происходят функцио­нальные изменения центральной нервной системы (бессонница, общая разбитость, головная боль, раздражительность и т. д.). Помимо этого, нарушаются функции других органов, в частности кишечника: пропадает аппетит, язык становится обложенным, сухим, отмечаются диспепсические явления. Характерна для вос­паления и температурная кривая. По вечерам температура повы­шается, по утрам снижается. Резкое повышение температуры, как правило, наблюдается при задержке в тканях гнойного содер­жимого.

Несоответствие между температурными данными и течением процесса (низкая температура при тяжелой гнойной инфекции) язляется плохим прогностическим признаком, так как свидетель­ствует об ареактивности состояния организма.

Учащение пульса обычно параллельно подъему температуры. Чем выше температура, тем чаще пульс. При ареактивном состоя­нии наблюдается обратная зависимость между температурной реакцией и пульсом: при падении температуры учащается пульс.

Воспалительный процесс чаще всего сопровождается увели­чением количества лейкоцитов до 10 000 — 20 000 и более. Одно­временно изменяется соотношение различных видов лейкоцитов между собой: уменьшается количество лимфоцитов (лимфопения) и увеличивается количество нейтрофилов (нейтрофилез). При длительном воспалительном процессе СОЭ повышается до 50 мм рт. ст. и более. Длительный воспалительный процесс может привести к амилоидному перерождению внутренних органов. В за­висимости от состояния защитных сил организма, вирулентности возбудителя и состояния центральной нервной системы воспале­ние может протекать с разной степенью выраженности: но р м е р-гически (средняя степень выраженности), г и пер ер г и че­ски (бурно протекающий процесс) игипоергически или анергически (процесс со слабо выраженными местными и общими проявлениями).

Местная гнойная хирургическая инфекция

Фурункул. Гнойное воспаление волосяного мешочка и сальной железы, переходящее на окружающую клетчатку. Появлению фурункула способствуют несоблюдение правил личной гигиены и расчесы. Предрасполагающими моментами могут быть хрони­ческие заболевания, особенно диабет, анемия, инфекционные за­болевания, истощение больного, нервно-психическое переутомле­ние. Возбудителем фурункула является стафилококк.

Клиническая картина. Фурункул начинается с появле­ния округлого болезненного уплотнения кожи (инфильтрат) красноватого цвета, слегка приподнятого над кожей. На вершине припухлости имеется темное или желтоватое пятнышко. В даль­нейшем на месте пятнышка образуется участок некроза белого цвета — стержень фурункула. После отторжения стержня обра­зуется полость, заполненная грануляционной тканью. Общая реакция организма при фурункуле выражена мало.

Лечение. При фурункулах назначается покой. При одиноч­ных фурункулах с выраженной воспалительной реакцией приме­няют короткую новокаиновую блокаду по Вишнев­скому. Под воспалительный очаг вводят 200 000 — 300 000 ЕД пенициллина, разведенного в 5—10 мл 0,25—0,5% раствора ново­каина. Эффективнее последовательная новокаиновая блокада пролонгированного действия по Мура­тову. Под зону воспаления вводят 5—10 мл 2% раствора новокаи­на. Через 5—10 мин, не вынимая иглы, вводят 200 000 — 300 000 ЕД пенициллина, разведенного в 5 мл 0,5% раствора новокаина.

В процессе лечения важное значение имеет уход за кожей вокруг зоны воспаления. Кожу протирают бензином, спиртом или раствором перманганата калия. Компрессы из-за опасности ма­церации кожи и распространения инфекции лучше не применять. Хороший эффект дают физиотерапевтические процедуры: ультра­фиолетовое облучение, УВЧ-терапия и др. Крупных размеров фурункулы, находящиеся не на лице, вскрывают и удаляют стержень и гнойное содержимое.

Фурункулез. Появление нескольких фурункулов в различных участках тела называется фурункулезом. Как правило, фурунку­лез возникает у ослабленных и истощенных больных, особенно на фоне диабета.

Лечение. Помимо местного лечения, необходимы общие ме­роприятия, направленные на улучшение общего состояния орга­низма. Назначают диету, богатую белками и витаминами, дрож­жи, производят аутогемотерапию, ультрафиолетовое облучение.

Карбункул. Под карбункулом понимают гнойно-некротическое воспаление волосяных мешочков и сальных желез с захватом ок­ружающих тканей на широком протяжении в единый воспа­лительный инфильтрат. Некрозу подвергаются обширные участ­ки тканей. Карбункулы чаще наблюдаются у стариков или истощенных лиц при несоблюдении правил личной гигиены. Чаще карбункул локализуется на затылочной поверхности шеи, спине, ягодицах, бедрах.

Клиническая картина. Заболевание может начинаться одним гнойником с постепенным захватом соседних волосяных мешочков и сальных желез. В разгар заболевания наблюдается ограниченное воспалительное образование (опухоль) багрово-красного цвета с цианотичным оттенком и множеством гнойных точек. Процесс сопровождается сильными болями, высокой тем­пературой, общим недомоганием.

Особенно опасны фурункулы и карбункулы лица и шеи. При этой локализации гнойный процесс по венозной системе может распространиться на мозг и его оболочки, что в большом процен­те случаев приводит к смертельному исходу.

Лечение комплексное. Проводят общую антибиотикотера-пию: пенициллин по 250 000 ЕД 4—6 раз в сутки и стрептомицин по 250 000 ЕД 2 раза в сутки внутримышечно. Хороший эффект оказывает последовательное введение антибиоти­ков по Муратову с целью пролонгированного действия. Для этого в подкожную клетчатку плеча или бедра вводят 10 мл 2% раствора новокаина. Иглу прикрывают стериль­ным шариком в виде капюшона. Через 10 мин через эту же иглу вводят по 500 000 ЕД пенициллина и стрептомицина, разведенных в 5 мл 0,25—-0,5% раствора новокаина. Антибиотики вводят один раз в сутки.. Данная методика может быть применена при лечении и других воспалительных процессов. Назначают витамины, диету и местное лечение. При местном лечении применяют короткие или последовательные новокаиновые блокады. В случае безуспешно­сти указанных мероприятий производят оперативное лечение — крестообразное рассечение воспалительного инфильтрата и пол­ное иссечение некротизированных тканей в пределах здоровых тканей. Образующуюся полость заполняют тампонами с мазью Вишневского, синтомициновой или стрептомицийовой эмульсией. Хороший эффект очищения дают протеолитические ферменты и гипертонические растворы. Особенностями лечения фурункулов и карбункулов в области лица являются массивная антибак­териальная терапия и местная новокаиновая блокада. Категори­чески запрещается выдавливание гнойника.

Гидраденит. Острое гнойное воспаление потовых желез, чаще локализующееся в подмышечной области (в просторечии ги­драденит называют «сучьим выменем»).

Клиническая картина. В подмышечной области появ­ляется небольшой плотный воспалительный инфильтрат с гладкой поверхностью, синюшно-багрового цвета. В дальнейшем по со­седству возникает еще несколько таких образований. Они могут сливаться, образуя единый воспалительный инфильтрат. В не­скольких местах инфильтрат может размягчиться с выделением небольшого количества гнойного содержимого. Заболевание про­текает длительно, с частыми рецидивами.

Лечение. Общеукрепляющая терапия, короткая или после­довательная новокаиновая блокада. При абсцедировании показа­но вскрытие этих участков с последующей физиотерапией (уль­трафиолетовое облучение, соллюкс, УВЧ-терапия).

Абсцесс. Гнойник, ограниченный пиогенной оболочкой, может локализоваться в любом участке тела. Абсцессы возникают вследствие попадания в ткани и органы стафилококка или стреп­тококка, значительно реже наблюдаются другие возбудители. Входными воротами инфекции могут быть ранения кожи и слизи­стых оболочек, инородные тела (заноза, пуля и т. д.), места инъекций лекарственных веществ у ослабленных больных. Неред­ко наблюдаются метастатические абсцессы при переносе инфек­ции из одного участка тела в другой лимфогенным (по лимфати­ческим сосудам) или гематогенным (по кровеносным сосудам) путем. При поверхностной локализации на фоне воспалительного инфильтрата после его расплавления образуется очаг флюктуа­ции. Часто абсцессы расплавляют кожу, гнойное содержимое вьь ходит наружу и может наступить самоизлечение. При абсцессах, расположенных во внутренних органах (печень, селезенка, мозг и т. д.), на первое место выступает клиническая картина общей гнойной инфекции (высокая температура, озноб, проливной пот, лейкоцитоз).

Лечение. В начальных стадиях воспаления применяют ан­тибиотики и сульфаниламиды. При образовании гнойного содер­жимого производят вскрытие с последующим лечением по прин­ципу лечения гнойных ран.

Флегмона. Острое разлитое гнойное воспаление клетчаточных пространств: подкожной, межмышечной, забрюшинной и другой клетчатки. В отличие от абсцесса при этом заболевании гнойник не имеет пиогенной оболочки и склонен к распространению. Флег­моны вызываются теми же факторами, что и абсцессы. Воспали­тельный процесс, помимо стафилококка и стрептококка, могут вызывать кишечная палочка, синегнойная палочка, гонококки и др. Распространение гнойника обусловлено вирулентностью микроорганизмов, значительным ослаблением защитных сил ор­ганизма и анатомическими особенностями локализации.

Клиническая картина зависит от вида инфекции, глу­бины и локализации воспалительного процесса, а также от харак­тера реакции организма на инфекцию. Наблюдаются высокая температура, озноб, отсутствие аппетита, головная боль. При по­верхностно расположенной флегмоне местно отмечаются разли­тая припухлость, покраснение кожи без четких границ, резкая болезненность и местное повышение температуры. В дальнейшем инфильтрат размягчается и появляется флюктуация. Процесс быстро распространяется по тканям.

Лечение. В первой стадии заболевания (воспалительный инфильтрат) местно применяют новокаиновые блокады. При гнойном расплавлении тканей производят вскрытие гнойника, делая достаточной величины разрезы, способствующие хорошему отхождению гноя. Обязательно вскрывают все карманы, полости очищают от гнойного содержимого. Если необходимо, для обеспе­чения хорошего оттока гноя делают дополнительные разрезы (контрапертуры). В дальнейшем лечение проводят по принципу лечения гнойных ран.

Рожистое воспаление. Под этим заболеванием понимают ост­рое воспаление кожи или слизистых оболочек и лимфатических путей, вызванное стрептококком.

Входные ворота — царапины, ссадины, раны. Ведущую роль в возникновении рожистого воспаления играет состояние больно­го. У людей, перенесших рожистое воспаление, не вырабатывает­ся иммунитет, а, наоборот, появляется наклонность к повторному заболеванию. Наиболее часто рожистый процесс поражает кожу лица, головы, голеней, реже туловища. Инкубационный период (время от начала микробного загрязнения до появления клиниче­ской картины) равен 2—7 сут.

Клиническая картина. Заболевание начинается остро с ознобом и повышением температуры до 40—41°С. Одновременно на коже появляются краснота и припухлость. Кожа становится напряженной, болезненной, горячей на ощупь и приобретает яр­ко-красную окраску с резко очерченной границей, по краям кото­рой наблюдается валикообразная припухлость. В ряде случаев краснота приобретает форму острых выступов, напоминающих протуберанцы на солнце (рис. 111). Описанная картина получила название эритематозной формы. Иногда на покраснев­шем участке тканей появляются пузыри (буллезная фор« м а) и некроз кожи (некротическая форма).

Наиболее тяжело протекает так называемая блуждающая, или мигрирующая, форма, при которой процесс переходит с одного участка тела на другой.

Рожистое воспаление может осложняться воспалением легких, флегмоной, абцессами, сепсисом. Необходимо помнить, что рожи­стое воспаление может передаваться от одного человека другому, поэтому больной с рожистым воспалением должен быть изо­лирован.

Лечение. Участок рожистого воспаления облучают ультра­фиолетовыми лучами в субэритемных дозах, смазывают роство-ром йода и камфарным маслом. Местно применяют стрептоцидо-вую или синтомициновую эмульсию. С целью общего лечения проводят терапию антибиотиками и сульфаниламидами.

Лимфангит. Воспаление лимфатических сосудов. Лимфангит является результатом другого воспалительного процесса (кар­бункул, флегмона и т. д.). Острый лимфангит делится на сетча­тый (ретикулярный) и стволовый (трабекулярный), а также на поверхностный и глубокий. При сетчатом лимфанги­те поражаются мельчайшие лимфатические капилляры, при ство­ловом — лимфатические стволы. При поверхностном лимфангите процесс захватывает лимфатическую систему, находящуюся в коже, при глубоком — подлежащие ткани.

Клиническая картина. При сетчатом лимфангите во­круг зоны воспаления появляется обширный очаг покраснения кожи без четких границ, переходящий в здоровые участки. При стволовом лимфангите отчетливо видны покрасневшие участки кожи в виде полос от первичного очага поражения к центру, к ре­гионарным лимфатическим узлам. В области полос появляются уплотнение тканей и болезненность. Глубокий лимфангит, как правило, сопровождается отеком мягких тканей. Наблюдаются подъем температуры, озноб, головная боль, лейкоцитоз.

Лечение. Необходимо ликвидировать основной воспали­тельный очаг, приводящий к лимфангиту, создать покой, конеч­ность иммобилизовать шиной или гипсовой повязкой, на область воспаления наложить повязку с мазью Вишневского, провести антибиотико- и сульфаниламидотерапию.

Лимфаденит. Воспаление лимфатических узлов. Возникает вследствие попадания в них микроорганизмов и их токсинов из первичного воспалительного очага (фурункул, карбункул, абс­цесс, флегмона и т. д.).

Клиническая картина проявляется увеличением лим­фатического узла и болезненностью его при пальпации. Выра­женный воспалительный процесс из лимфатического узла перехо­дит на окружающую клетчатку. В ряде случаев лимфатический узел гнойно расплавляется и в этом месте появляется флюктуа­ция. Иногда лимфаденит развивается при уже стихающем воспа­лительном процессе в первичном очаге.

Лечение. Необходимо ликвидировать первичный воспали­тельный очаг. При начальной форме лимфаденита применяют тепло, создают покой. Назначают антибиотики и сульфанилами­ды. При гнойном расплавлении показано вскрытие гнойника.

Флебит и тромбофлебит. Под флебитом понимают воспали­тельный процесс вены, который может начинаться как с наруж­ной, так и внутренней стенки. Причиной может быть воспалительный процесс в тканях, окружающих вену, а также введение в ве­ну раздражающих веществ (гипертонические растворы, антибио­тики и т. д.). На фоне воспаления вены в ее просвете происходит свертывание крови (тромб), что и приводит к тромбофлебиту. Флебиты и тромбофлебиты могут быть как поверхностные, так и глубокие в зависимости от того, какая вена поражена. Они мо­гут протекать как с нагноением тканей, так и без нагноения.

Клиническая картина. При воспалении поверхностных вен над ними наблюдаются покраснение кожи, инфильтрация мягких тканей, местная болевая реакция. При тромбофлебите отдельные участки сосуда плотные. При поражении глубоких вен возникает отек конечностей. Помимо местных клинических прояв­лений, отмечаются высокая температура, озноб, лейкоцитоз, по­вышенная СОЭ.

Лечение. Необходим постельный режим. Конечности прида­ют возвышенное положение. Назначают антибиотики, антигоагу-лянты (гепарин, неодикумарин, пелентан и др.) с обязательным ежедневным контролем протромбинового индекса. На конечность накладывают компресс с мазью Вишневского или повязку с гепа­риновой мазью.

В остром периоде противопоказан массаж, который может привести к отрыву тромба с последующей эмболией сосудов легких.

Бурсит. Под этим названием понимают воспаление синовиаль­ных околосуставных сумок (локтевая, препателлярная, плечевая и т. д.). Возбудителем может быть разнообразная флора. Острый бурсит может возникнуть при экскориации кожи, метастатиче­ском заносе инфекции при карбункулах, фурункулах и т. д. Хро­нический бурсит часто возникает при хронической, часто профес­сиональной травме. Бурситом могут осложняться ангины, грипп и др. Сначала в сумке образуется серозный выпот с большим ко­личеством фибрина; в дальнейшем фибрин выпадает в осадок, образуя комочки —«рисовые тела», процесс переходит в гной-ный.

Клиническая картина зависит от формы заболевания. При острой форме в области бурсы появляются покраснение и отечность тканей, выпот в сумке флюктуирует. Хронический бурсит протекает стерто; периодически наблюдается обострение с увеличением жидкости в сумке. Иногда через кожу пальпиру­ются плотные подвижные «рисовые тела». При присоединении гнойного воспаления появляется клиническая картина острого гнойного процесса.

Лечение. При остром бурсите без нагноения применяют по­кой, общую антибиотикотерапию, мазевые повязки. В случаях нагноения производят пункцию бурсы или вскрытие ее с удале­нием гнойного содержимого и последующим ведением, как обыч­ной гнойной раны. При хронических бурситах производят пунк­цию с отсасыванием содержимого и введением концентрированных растворов антибиотиков. Иногда с целью облитерации сумки вводят склерозирующие вещества (спирт, раствор йода). Для ускорения рассасывания экссудата применяют сухое тепло, УВЧ-терапию. При частых рецидивах показано оперативное лечение — удаление сумки.

Артрит. Этим термином обозначают воспаление сустава. Наи­более часто возбудителем являются стрептококки и стафилокок­ки, реже пневмококки и гонококки. Артрит может быть вызван и специфической инфекцией (гонококк, брюшной тиф, турберку-лез и др.). Входными воротами являются ссадины; ранения — прямой путь. Существуют и другие пути: лимфогенный — через лимфатические пути из~ расположенных по соседству воспали­тельных процессов (лимфаденит, остеомиелит, абсцесс и др.) и гематогенный — по кровеносным сосудам (сепсис, тромбофле­бит и др.).

В зависимости от стадии развития процесса и возбудителя заболевания различают следующие формы артрита: серозный, гнойный, гнойно-геморрагический и гнилостный. При гнойном процессе могут происходить расплавление синовиальной оболоч­ки и переход процесса на окружающие ткани.

Клиническая картина зависит от формы и стадии забо­левания. При серозно-фибринозном артрите наблюдаются сгла­женность контуров сустава, небольшое повышение местной тем­пературы, местная боль и ограничение движений в суставе, ко­нечность приобретает вынужденное положение.

При гнойном артрите, особенно при переходе процесса на окружающие ткани, область сустава резко отечна, гиперемирова-на, выражена боль, почти полностью отсутствуют движения в су­ставе. Выражены общие явления: высокая температура, озноб, лейкоцитоз, повышение СОЭ. При разрушении связочного аппа­рата появляется патологическая подвижность.

Лечение. При серозных артритах (их называют также си-новиитами) производят пункцию сустава и откачивание из него серозного содержимого с последующим введением антибиотиков. При гнойных артритах, если пункции сустава не дают положи­тельного результата, производят артротомию — вскрытие сустава с удалением гнойного содержимого и дренирование. Как при се­розных, так и при гнойных артритах применяют иммобилизацию конечности. После стихания острых явлений назначают лечебную физкультуру для разработки движений в суставе. В случаях гнойного артрита с разрушением хрящевого покрова и связочно­го аппарата иммобилизацию применяют длительное время с целью создания полной неподвижности в суставе (анкилоз).

Остеомиелит. Воспаление костного мозга и кости. Возбудите­лями являются стафилококк, стрептококк и другие микроор­ганизмы. Инфекция может проникать в костный мозг гематоген­ным путом из какого-либо воспалительного очага (гематогенный, или первичный, остеомиелит) или непосредственно из зоны гнойной раны при ранении (трав­матический, или вторичный, остеомиелит).

Наиболее частая локали­зация гематогенного остео­миелита: большеберцовая кость, нижняя треть бедрен­ной кости и плечевая кость.

Инфекция, попадающая в мозговой канал, вызывает острое воспаление костного мозга с последующим гной­ным его расплавлением. Гной из костномозгового ка­нала через гаверсозы кана­лы проходит через кость и скапливается под надкост­ницей. Одновременно про­исходит поражение костного вещества, сосуды которого тромбируются, что приводит к омертвению костной тка­ни. Гнойно-некротический участок кости отграничива­ется от здоровой грануляци­онным валом, что и приво­дит к образованию участка мертвой ткани (секвестра) и полости, окружающей секвестр (секвестральная коробка). В случае разрушения надкостницы гнойное содержимое распространяется в окружающие ткани, об­разуя остеомиелитическую флегмону. Иногда гнойник вскрыва­ется самостоятельно и появляются гнойные свищи.

Клиническая картина. При остром остеомиелите про­цесс может начаться с выраженных общих явлений интоксикации, на фоне которой возникает местная отечность тканей, гиперемия, местное повышение температуры, боль, нарушение функции ко­нечности. Рентгенологические изменения отмечаются в среднем через 10 дней и характеризуются отслойкой утолщенной надко­стницы. Хронический остеомиелит возникает как следствие ост­рого. Он проявляется периодическими обострениями воспалитель­ного процесса. Обострение сопровождается повышением темпера­туры, возобновлением боли в очаге нагноения, отечностью тканей, покраснением кожи, образованием свищей с выделением из них гноя и секвестров. Рентгенологически определяется деструкция кости с наличием секвестральной коробки, секвестров, утолщени­ем и деформацией кости (рис. 112). Хронический остеомиелит, являющийся следствием острого, называется вторичным хро­ническим остеомиелитом. Помимо него может наблюдаться первичный хронический остеомиелит, когда воспалитель­ный процесс с самого начала приобретает хроническое течение. К этому виду остеомиелита относятся абсцесс Броди (огра­ниченная полость, покрытая соединительнотканной оболочкой с локализацией, как правило, в эпифизарной части костей), а л ь-буминозный остеомиелит Оллье (богатый белком экссудат, не переходящий в гной; воспалительный процесс как бы останавливается на стадии серозного пропитывания с локализа­цией в корковом слое кости) .склерозирующий остеомие­лит Гарре (сопровождается резким склерозом кости в ее диафизарной части за счет резкого утолщения и уплотнения костной ткани и полной облитерации костномозгового канала). Лечение. При остром остеомиелите назначают антибиотики (иногда их вводят внутрикостно в участок пораженной кости), дезинтоксикационную терапию. При образовании гнойника его вскрывают. При наличии гноя в костномозговом канале произво­дят трепанацию кости. При хроническом остеомиелите лечение оперативное: вскрывают секвестральную коробку, удаляют сек­вестр, полость очищают от грануляций. Рану зашивают наглухо с последующим отсасыванием содержимого секвестральной по­лости и введением антибиотиков. Иногда полость заполняют био­логической пломбой — мышцей на ножке. После стихания обост­рения хороший эффект дает курортное лечение.

Общая гнойная инфекция (сепсис)

Сепсис — это тяжелое инфекционное заболевание, вызывае­мое различной микрофлорой и ее токсинами. Процесс проявля­ется определенной клинической картиной, несмотря на различие вызывающих его возбудителей. Специфических патологоанатоми-ческих изменений нет. Сепсис может быть первичным, возника­ющим в ответ на проникновение бактерий в организм, и вторич­ным, развивающимся на фоне первичного воспалительного процесса (фурункулы, карбункулы, флегмоны, абсцессы). Дли­тельность течения сепсиса различна — от нескольких часов (молниеносная форма) до нескольких лет (хрониче­ская форма). Тяжесть клинического течения зависит от: 1) микробиологического фактора, т. е. вида и вирулентности воз­будителя; 2) очага внедрения инфекции, его характера, объема разрушенных тканей, состояния кровообращения в очаге и т. д.; 3) реактивности организма, т. е. состояния иммунобиологических защитных сил организма. Таким образом, развитие и течение сеп­сиса являются результатом весьма динамичного и сложного про­цесса взаимодействия между внедрившимися в организм микро­бами и организмом больного.

Многообразие форм и клинических проявлений сепсиса созда­ет значительные трудности для классификации. Различают сепсис:

1. По возбудителю: 1) стафилококковый; 2) стрептококковый; 3) пневмококковый; 4) гонококковый; 5) колибациллярный; 6) смешанный и др.

2. По источнику: 1) раневой; 2) при заболеваниях внутрен­них органов (ангина, пневмония и др.); 3) послеоперационный; 4) криптогенный (источник установить не удается).

3. По локализации первичного очага: 1) гинекологический; 2) урологический; 3) отогенный и т. д.

4. По клиническому течению: 1) молниеносный; 2) острый; 3) подострый; 4) рецидивирующий; 5) хронический.

5. Клинико-анатомически: 1) септицемию — сепсис без гной­ных метастазов; 2) септикопиемию — сепсис с гнойными мета­стазами.

Клиническая картина. Специфических симптомов нет. В ряде случаев гнойная интоксикация вызывает клиническую картину, близкую к сепсису, что создает трудности для диагно­стики.

Наиболее частыми признаками, которые наблюдаются при сепсисе, являются: 1) нарушения со стороны центральной нерв­ной системы: головная боль, раздражительность, бессонница, угнетенное состояние; 2) общая реакция организма: повышение температуры до 40°С со значительными колебаниями по утрам и вечерам, при гнойных метастазах потрясающий озноб и пролив­ной пот, падение веса; 3) со стороны сердечно-сосудистой систе­мы резкое учащение пульса, уменьшение его накопления, сниже­ние артериального и венозного давления; 4) в крови нараста­ющая анемизация, повышение СОЭ и лейкоцитоза, сдвиг лейкоцитарной формулы влево при отсутствии или небольшом количестве лимфоцитов. В ряде случаев при посеве крови удается выявить бактериемию (наличие бактерий); 5) со стороны парен­химатозных органов нарушение функции почек со значительным снижением относительной плотности мочи и появлением в ней белка и форменных элементов, ухудшение функции печени, не­редко с развитием желтухи и явлениями гепатита, увеличение селезенки; 6) со стороны желудочно-кишечного тракта нарушение аппетита, упорный септический понос, тошнота и рвота.

Для септической раны характерны: вялость грануляций, скудность отделяемого, которое имеет грязно-мутный вид и не­редко гнилостный характер. Отмечаются тромбозы сосудов, лим­фангиты, лимфадениты. Все перечисленные симптомы отличают­ся значительной стойкостью.

Молниеносный сепсис развивается бурно, приводя к про­явлению полного комплекса симптомов за несколько часов.

При остром сепсисе требуется несколько дней для развития полной клинической картины.

При подострой форме симптоматика характерна для сепсиса, но не бывает столь яркой, как при первых двух формах. Процесс развивается в течение нескольких недель.

Хронический сепсис характеризуется вялым течением и малозаметными клиническими проявлениями, которые наблю­даются месяцами.

При рецидивирующем сепсисе периоды обострения сменяются периодами ремиссии (затихание).

Клиника сепсиса с метастазами (септикопие-м и я) характеризуется развитием множественных гнойников в различных тканях и органах, что сопровождается обострением симптоматики.

Клиническая картина сепсиса без метастазов (сеп­тицемия) обычно более тяжелая и постоянная. При этой фор­ме не наблюдается ремиссий и вся симптоматика выражена ярко.

Лечение должно быть комплексным и направлено на борь­бу с возбудителем, на уменьшение интоксикации, повышение за­щитных сил организма, улучшение обмена веществ и функций внутренних органов, а также кроветворения. Больным рекомен­дуется вводить большое количество жидкостей в виде обильного питья (чай, морс, витаминные напитки, молоко), подкожного или внутривенного введения физиологического раствора и 5% рас­твора глюкозы до 3 л в сутки.

Для повышения сопротивляемости организма производят дроб­ное переливание крови небольшими порциями, плазмы и белко­вых препаратов. Питание должно быть разнообразным и полно­ценным. Больные получают мясной экстракт, отварную рыбу, яйца, творог. С целью обогащения организма витаминами реко­мендуются свежие овощи, фрукты. Назначают антибиотики с учетом их чувствительности к микрофлоре, вызвавшей сепсис. Если невозможно установить источник сепсиса, назначают анти­биотики широкого спектра действия. Проводят симптоматиче­скую терапию.

Особое значение имеет активное лечение очага инфекции, а именно своевременное вскрытие гнойных затеков и метастатиче­ских очагов, удаление инородных тел.

Большое значение имеет также уход за больными с устране­нием всех отрицательных действий на психику (шум, неприятные запахи, неуверенность в выздоровлении). Воздух в палате дол­жен быть свежим.

Необходимо внимательно следить, чтобы у больного не раз­вились пролежни, нормально функционировал желудочно-кишеч­ный тракт и т. д.

Анаэробная инфекция

Анаэробная инфекция вызывается микроорганизмами, кото­рые развиваются в отсутствие кислорода (воздуха). Наиболее часто встречаются такие формы анаэробной инфекции, как газо­вая гангрена и столбняк.

Газовая гангрена. Возбудителями гчзовой гангрены являются В. perfringes, В. oedematiens, Vibrion septicus и В. hystoliticus. В большинстве случаев заболевание вызывает комбинация этих микробов.

Большое значение для развития газовой гангрены имеют на­личие травмированных и некротических мягких тканей и нару­шение кровообращения. Часто заболевание возникает при сле­пых, сильно загрязненных и рвано-ушибленных ранах с обшир­ным повреждением мышц. Продолжительность инкубационного периода до 7 дней. Чем короче инкубационный период, тем обыч­но тяжелее протекает заболевание.

Анаэробная инфекция протекает без специфической воспали­тельной реакции и характеризуется омертвлением тканей, разви­тием отека и образованием газа в тканях, действием токсинов, выделяемых микробами.

По патологоанатомическим изменениям и клиническому тече­нию различают следующие формы газовой гангрены: отечную (протекает с явлениями сильного отека тканей и интоксикацией), эмфизематозную (с явлениями образования в тканях газа), смешанную (характеризуется сильным отеком и образова­нием значительного количества газов), некротическую (пре­обладает некроз тканей),флегмонозную (клинически проте­кает легче предыдущих), тканерасплавляющую (проте­кает со значительным расплавлением тканей, сильной интоксикацией и особенно злокачественна по течению).

Общая клиническая картина характеризуется возбуждением или угнетением центральной нервной системы. Сознание обычно сохранено, сон отсутствует, температура повышается до 39—40°С, пульс — до 120—160 ударов в минуту. Наблюдается падение сер­дечной деятельности. Артериальное давление снижается до 80— 90 мм рт. ст. Дыхание часто поверхностное. Отмечаются лейко­цитоз, повышение СОЭ, уменьшение количества эритроцитов и гемоглобина.

В ране появляются сильные, распирающие боли, мягкие тка­ни отечны. Кожа вначале бледная (хорошо видны подкожные вены), затем покрывается бурыми, багровыми и синюшными пят­нами, ткани на ощупь становятся холодными. При надавлива­нии на ткань из раны выделяются пузырьки газа. Мышцы приобретают вид вареного мяса, затем становятся темными, с зеленоватым оттенком. Клетчатка окрашивается в гряз­но-серый цвет. При ощупывании кожи определяется крепитация (рис.113).

Профилактика. При хорошем кровоснабжении анаэроб­ная инфекция развивается редко, поэтому при наложении повя­зок необходимо не нарушать кровообращения. Необходима хо­рошая иммобилизация. Своевременная и правильная хирурги­ческая обработка раны является лучшим профилактическим мероприятием. При обширных, размозженных и загрязненных ранах необходимо вводить профилактические дозы противоган-гренозной сыворотки.

Профилактическая доза противогангренозной сыворотки составляет 30 000 АЕ (по 10 000 АЕ сывороток противоперфрингенс, противоэдематиенс и про-тивосептикум). Предварительно ставят внутрикожную пробу на чувствитель­ность сыворотки, разведенной 1:100. Введение осуществляют и результаты оценивают так же, как при введении противостолбнячной сыворотки. При отрицательной реакции подкожно вводят 0,1 мл неразведенной сыворотки и при отсутствии реакции через 30 мин — всю дозу. Анафилактическая реакция при введении противогангренозной сыворотки протекает так же, как и при исполь­зовании противостолбнячной сыворотки. Тактика лечения аналогична.

Лечение. При развивающейся газовой гангрене делают широкие лампасные разрезы мягких тканей до кости, наклады­вают повязки с перекисью водорода (выделение кислорода), про­водят аэрацию раневой поверхности. Внутривенно капельно вво­дят противогангренозную сыворотку (по 150 000—200 000 АЕ в течение нескольких дней).

С лечебной целью сыворотку вводят внутривенно очень медленно, капельно с теплым физиологическим раствором (100 мл сыворотки на 100—400 мл физиологического раствора). Вводят вначале 1 мл; при отсутствии реакции через 5 мин вводят всю дозу из расчета 1 мл в минуту (25 капель).

Больному вводят до 3—4 л жидкости, переливают кровь, дают сердечные средства, антибиотики. Больные с газовой инфекцией нуждаются в постоянном наблюдении и тщательном уходе.

С целью предупреждения внутрибольничной инфекции боль­ных изолируют в отдельные палаты, использованный перевязоч­ный материал сжигают, инструменты подвергают дробной сте­рилизации. Операционные после операций по поводу газовой ин­фекции подвергают обязательной двукратной генеральной уборке.

Столбняк. Заболевание вызывают токсины, которые выделя­ет столбнячная палочка. Она широко распространена в природе; особенно много ее в почве и навозе. Споры столбняка очень стой­кие к физическим и химическим воздействиям и могут сохра­няться длительное время. Благоприятными моментами для раз­вития столбняка являются нарушение кровообращения и ослабле­ние защитных сил организма. Столбнячный токсин действует на нервную систему. Инкубационный период в среднем составляет 7—10 дней, может длиться до 11/2 мес.

Клиника. Первоначально появляются судороги в области жевательных мышц, в связи с чем больные не могут открыть рот (тризм), затем возникают судороги мимических мышц лица, что, придает лицу страдальческое выражение («сардоническая улыб­ка»). В дальнейшем судороги захватывают мышцы туловища, конечностей, что приводит к определенному положению больно­го: голова запрокидывается назад, спина выгибается, больной принимает положение «мостика» (опистотонус) (рис. 114). Мо­жет отмечаться спазм мускулатуры глотки, межреберных мышц и диафрагмы (затрудненное дыхание). При сильных судорогах может наблюдаться перелом костей. Судороги очень болезненны, они вызываются каким-либо внешним раздражителем (свет, шум, боль и др.). Температура 40°С и выше, пульс и дыхание учащены. Смерть наступает от удушья и паралича сердечной мышцы.

Профилактика. Меры предупреждения такие же, как в отношении газовой гангрены. Вместо противогангренозной сы­воротки вводят 3000 АЕ противостолбнячной сыворотки (пассив­ная иммунизация) и 1 мл столбнячного анатоксина (активная иммунизация). В отличие от профилактики газовой гангрены сы­воротки вводят не только при больших ранениях, но и неболь­ших повреждениях тканей.

Предварительно для выявления чувствительности к лошадиному белку больному ставят внутрикожную пробу с разведенной 1:100 сывороткой. Инъек­цию производят в сгибательную поверхность предплечья, внутрикожно вводят 0,1 мл разведенной сыворотки и наблюдают в течение 20 мин. Проба считается отрицательной, если диаметр папулы не превышает 0,9 см с ограниченной гиперемией. При отрицательной внутрикожной пробе неразведенную противо­столбнячную сыворотку вводят подкожно в количестве 0,1 мл. При отсутствии реакции через 30 мин—1 ч вводят остальную дозу сыворотки (3000 ME). В случае положительной реакции противостолбнячную сыворотку не применя­ют, а производят активную иммунизацию столбнячным анатоксином (1 мл).

Введение сыворотки иногда сопровождается различными реакциями. Эти реакции бывают трех типов: немедленная, наступающая сразу же после вве­дения сыворотки, ранняя (на 4—6-й день) и отдаленная (через 2 нед и позднее). Реакция проявляется повышением температуры, ознобом, судорогами, различ­ными сыпями и нарушением сердечно-сосудистой деятельности. В этих слу­чаях рекомендуется внутривенное вливание 1 мл адреналина (1:1000) или 1 мл 5% раствора эфедрина, 10 мл 0,5% раствора новокаина, 10 мл 10%' раствора хлорида кальция, 20—50 мл 20—40% раствора глюкозы. Вводят гормональные препараты (преднизолон, кортизон, гидрокортизон), сердечные средства и т. д.

Лечение. Специфического лечения развивающегося столб­няка нет, так как токсины, связанные с нервной системой, ней­трализации не поддаются. Для нейтрализации еще не связанных токсинов, циркулирующих в крови, применяют лечебные дозы противостолбнячной сыворотки (100 000—150 000 АЕ).

Кроме того, назначают столбнячный анатоксин в дозе 1—2 мл через 2—3 дня. Для успокоения больного ставят хлоралгидратовые клизмы (30 мл 3% раствора хлоралгидрата), вводят сно­творные и нейроплегики (1—4 мл 2,5% раствора аминазина 4— 5 раз в сутки). Иногда применяют алкогольно-гексеналовый нар­коз (10 мл 10% раствора гексенала и 10 мл 30% раствора спир­та). Для предупреждения обезвоживания капельно ректально вводят жидкости. Рекомендуется жидкая или полужидкая пища. Больного помещают в теплую затемненную комнату, соблюдают тишину. В тяжелых случаях производят трахеостомию, назнача­ют миорелаксанты и переводят больного на управляемое ды­хание.

Хроническая специфическая инфекция

К специфической хронической инфекции относят воспали­тельные процессы, вызываемые специфическими возбудителями (туберкулез, актиномикоз, бруцеллез).

Хирургический туберкулез. При этом заболевании ткани по­ражаются туберкулезными микобактериями. Как и при неспе­цифической инфекции, для развития специфической инфекции требуются особые условия: снижение защитных сил организма (чаще вследствие неполноценного питания, тяжелых жилищно-бытовых условий), психическое перенапряжение и т. д. В настоя­щее время в связи со значительным улучшением материального, благосостояния населения в Советском Союзе заболеваемость туберкулезом снизилась.

Под воздействием туберкулезных микобактерий в зоне ее локализации образуется бугорок, состоящий из специфических клеток. Вокруг бугорка происходят капилляростаз и скопление лимфоцитов. При скоплении нескольких таких бугорков обра­зуется первичный туберкулезный очаг. Внутри очага отмечается творожистый некроз. Расплавление творожистой массы приводит к образованию гнойника. Туберкулезный гнойник в отличие от неспецифического обычно не характеризуется бурной симптома­тикой.

Костно-суставный туберкулез. Заболевание всегда является вторичным, а первичный очаг находится в легких или брюшной полости.

Заболевание начинается в губчатом веществе кости (эпифи-зарно-метафизарная зона): образуется первичный туберкулез­ный очаг, затем происходит расплавление костного вещества с образованием мелких секвестров и костных полостей. Скапли­вающийся гной выходит из костной полости и распространяется по межтканевым промежуткам (холодные натечники). Процесс может перейти на сустав. Однако может наблюдаться и первич­ное поражение сустава. При суставном туберкулезе синовиаль­ная оболочка становится отечной, гиперемированной, ворсинки набухают, в полости появляется серозно-фибринозный выпот, пе­реходящий в гнойный с последующим прорывом его наружу и образованием свища. Туберкулезный процесс может поражать позвоночник и эпифизарно-метафизарные зоны крупных трубча­тых костей.

Клиническая картина. Больной предъявляет жалобы на ноющие боли в пораженной зоне. Наступает атрофия мышц на фоне отечности кожи и подкожной клетчатки. Кожная склад­ка в зоне поражения значительно толще по сравнению с симмет­ричным здоровым участком (симптом Александрова). При пора­жении сустава наблюдаются сглаженность его контуров, увели­чение в объеме, кожа принимает белую окраску («белая опухоль»). Движения в суставе резко ограничены. Общая клини­ческая картина характеризуется слабостью, потерей аппетита, субфебрильной температурой, потерей веса. При свищевой форме может присоединиться неспецифическая инфекция, что резко ухудшает течение болезни.

Обычно заболевание длится несколько лет.

Лечение. Больных (обычно дети) лечат в специальных са­наториях. Из общих мероприятий применяют усиленное питание, облучение ультрафиолетовыми лучами, дозированные воздушные и солнечные ванны. Из медикаментозных препаратов больной получает стрептомицин, ПАСК, фтивазид, рифодин и др. Произ­водят иммобилизацию пораженного участка тела: при туберку­лезном спондилите применяют гипсовую кроватку, при пораже­нии тазобедренного сустава — кокситную гипсовую повязку, ко­ленного—гонитную повязку.

При наличии натечников производят пункцию (разрез про­тивопоказан из-за опасности присоединения неспецифической ин­фекции), отсасывают гнойное содержимое и вводят в полость 10% йодоформную эмульсию на глицерине, раствор стрепто­мицина и пенициллина.

В настоящее время все шире прибегают к хирургическим методам лечения костно-суставного туберкулеза. При туберку­лезном спондилите удаляют некротические ткани пораженного позвонка с последующей фиксацией его костным транспланта­том. При туберкулезном поражении сустава удаляют поражен­ную синовиальную оболочку вместе с очагом костной деструк­ции, а затем создают анкилоз в функционально выгодном поло­жении конечности.

Хирургический туберкулез легких. Клиника туберкулеза лег­ких излагается в курсе внутренних болезней. Под хирургическим туберкулезом легких понимают такие его формы, которые не поддаются терапевтическому лечению. К ним относятся ограни­ченные поражения участков легкого с казеозным распадом тка­ней (туберкулезом) или же наличие в легочной ткани больших полостей с плотной фиброзной капсулой. Раньше в этих случаях в плевральную полость вводили воздух (пневмоторакс) или опе­ративно удаляли ребра и участок мягких тканей вдавливали в направлении каверны (торакопластика). Полость (туберкулез­ная каверна) спадалась с последующим рубцеванием и заживлением очага. Но эти методы не всегда давали положительные результаты. Что касается торакопластики, то она приводила к инвалидности больных. В настоящее время в таких случаях удаляют пораженный участок легкого (резекция).

Актиномикоз. При актиномикозе происходит поражение тка­ней лучистым грибом (актиномицет). Актиномицет попадает в организм через дыхательные пути или желудочно-кишечный тракт (экзогенный путь). В зоне внедрения актиномицета возни­кает специфическая воспалительная реакция, основу которой составляет колония грибов, состоящая из сети тонких нитей, расходящихся к периферии в виде лучей и заканчивающихся булавовидными утолщениями (друзы). Вокруг друзы образуется очень плотный инфильтрат. Кожа над ним принимает краснова­то-синюшную окраску. В отдельных местах она истончается; об­разуются свищи, из которых выделяется светло-желтая жидкость с друзами (рис. 115). При актиномикозе легких клиническая картина протекает в виде острого или хронического абсцесса, бронхопневмонии. Актиномикоз захватывает грудную стенку и дает метастазы как по кровеносным, так и лимфатическим пу­тям.

При диагностике большое значение имеют микробиологиче­ское, серологическое и рентгенологическое исследования.

Лечение. Назначают массивные дозы антибиотиков (пени­циллин, стрептомицин, ауромицин) и специфическое лечение ак« тинолизатом (с 0,1 до 2 мл через 2—3 дня; всего до 20 инъек­ций), а также рентгенотерапия. Из хирургических методов при­меняют вскрытие гнойных полостей.

Особенности ухода за больными с хирургической инфекцией

Хирургическая инфекция — наиболее распространенная пато­логия, с которой встречается хирург. Она имеет большой удель­ный вес как в амбулаторных, так и стационарных условиях. В крупных хирургических стационарах выделяются специальные' отделения для больных с хирургической инфекцией. Роль сред­него медицинского персонала при лечении таких больных чрез­вычайно велика. В основе его работы, помимо поддержания идеальной чистоты в помещении, где находятся больные, лежат непосредственный уход за больными и оказание соответствующей помощи врачу.

Необходимо помнить учение И. П. Павлова об охранительном режиме. У больных необходимо поддерживать хорошее настрое­ние и уверенность в благополучном исходе заболевания. Внима­тельное и чуткое отношение к больному — закон работы меди­цинского персонала.

Необходимо помнить, что нет малых и больших заболеваний, Небольшой фурункул в области лица может привести к смертельному исходу при неправильном и несвоевременном лечении. Правильно проводимыми лечебными мероприятиями можно до­биться полного выздоровления и при тяжелом сепсисе.

Медицинская сестра отделения гнойной хирургии должна в совершенстве владеть методами десмургии, гипсовой техники, парентеральным введением различных лекарственных веществ и т. д.

Основой ухода за больными с хирургической инфекцией яв­ляется специфика лечения гнойных заболеваний. Учитывая, что при местном воспалении всегда имеется реакция всего организ­ма, при лечении воспалительного очага необходимо одновремен­но воздействовать на организм в целом.

Общее лечение больных с гнойной инфекцией описано в раз­деле о сепсисе. Оно направлено на дезинтоксикацию организма, нормализацию нарушений физиологических функций сердечно­сосудистой системы, органов кроветворения и т. д. Большое зна­чение придается рациональному питанию больных. Пища должна быть богата витаминами, белками, иметь хорошие вкусовые ка­чества.

Уход за больными с общей гнойной инфекци­ей (сепсис). Больного необходимо поместить в палату с не­большим количеством больных, а лучше изолировать в отдель­ную палату. Палату следует регулярно проветривать и содер­жать в идеальной чистоте (ежедневная влажная уборка, облучение лампами БУФ). Большое внимание уделяют чистоте белья. Влажное белье и складки на нем способствуют развитию пролежней. Больного несколько раз в день переворачивают, про­тирают спину и все тело. Для профилактики легочных осложне­ний больному необходимо придавать полусидячее положение, проводить дыхательную гимнастику, учить отхаркивать мокроту.

Высокая температура и обезвоживание организма приводят к нарушению работы желудочно-кишечного тракта. В связи с этим необходима тщательная обработка полости рта (полоска­ние, протирание влажным тампоном).

Для нормализации стула не реже одного раза в 2 еут ставят очистительную клизму или проводят другие мероприятия, на­правленные на усиление перистальтики кишечника (гипертониче­ская клизма, клизма по Огневу, 10% раствор хлорида натрия внутривенно, прозе.рин или питуитрин внутримышечно). Обяза­тельно определяют суточный диурез (контроль за функцией по­чек). В период выздоровления большое внимание уделяют уси­ленному питанию больного, постепенному вставанию, лечебной гимнастике, массажу мышц.

Уход за больными с газовой инфекцией. Боль­ные нуждаются в таком же уходе, как и больные сепсисом. Не­обходимо создать спокойную обстановку и соблюдать тишину в палате. Для борьбы с бессонницей назначают снотворные (лю­минал, ноксирон), успокаивающие (андаксин, препараты брома, валерианы), обезболивающие (промедол, пантопон, морфин, фентанил).

Анаэробная газовая инфекция легко передается другим боль­ным. В связи с этим больной должен находиться в изолированной палате. Обслуживающий персонал надевает там специальные халаты, в которых нельзя выходить к другим больным. Пользу­ются перчатками, фартуками. Весь перевязочный материал обя­зательно сжигают. Белье больных подлежит специальной обра­ботке в автоклавах. Для обслуживания этих больных выделяют специальный инструментарий, который после каждой перевязки стерилизуют дробным кипячением или сухим жаром.

Уход за больными столбняком. Больного помеща­ют в отдельную палату с зашторенными окнами и неярким све­том. Тишина должна быть абсолютной. Несоблюдение этих усло­вий приводит к приступам судорог. В связи со значительным обезвоживанием больные парентерально или в капельных клиз­мах должны получать 3—4 л жидкости. Если больной самостоя­тельно не мочится, необходимо 2 раза в день выпускать мочу катетером после предварительной анестезии уретры (дикаин, но­вокаин, совкаин). Кормление больного с судорожным синдромом осуществляют через постоянный тонкий зонд, вставленный через нос. Пищу вводят в жидком виде. Она должна быть высокока­лорийной и богатой витаминами. Как и при сепсисе, необходимо следить за регулярным стулом, своевременным мочеиспусканием, чистотой кожи, проводить профилактику пролежней, воспаления легких и т. д.

Уход за больными костно-суставным тубер­кулезом. Основным контингентом больных с этой патологией являются дети, что обусловливает специфику ухода. Многие про­цедуры могут вызывать необоснованный протест, капризы. Очень частые случаи уклонения от приема лекарств, особенно с не­приятным вкусом. Следует также помнить, что эти больные дли­тельное время находятся в вынужденном положении с гипсовы­ми повязками. В связи с этим необходимо серьезное внимание обращать на профилактику пролежней, воспаления легких, атро­фию мышц и т. д. Больные должны быть обеспечены достаточ­ным количеством свежего воздуха. Для этого палата должна хорошо вентилироваться. Таким требованиям отвечают больни­цы, специально вынесенные за черту города. Показаны дозиро­ванные солнечные ванны, ультрафиолетовое облучение. Больные должны получать разнообразную пищу с хорошими вкусовыми качествами, богатую белками, витаминами.

При наличии свищей необходимо проводить все мероприятия против заноса неспецифической гнойной инфекции. Комбинация специфической и неспецифической инфекции резко ухудшает те­чение основного заболевания и требует специального лечения. Оперированным больным обеспечивают такой же уход, как и после операций при переломах, но с учетом пониженного сопротивления организма вследствие длительности заболевания и хро­нической интоксикации.

Взятие мазка для определения характера микрофлоры и ее чувствительности к антибиотикам в гнойном содержимом. Ис­пользуют заранее приготовленную стерильную пробирку, внутри которой находится стерильный ватный тампон, насаженный на проволоку или деревянный стержень, проходящий через пробку пробирки. Тампон вынимают из пробирки, на него берут содер­жимое для исследования, закладывают назад в пробирку, стара­ясь не коснуться ее стенок, и плотно закрывают пробирку проб­кой. Пробирку сразу же доставляют в бактериологическую лабораторию (опасность высыхания и аутолиза микробов) с со­проводительной запиской, где указываются фамилия, имя и от­чество больного, название отделения, диагноз, место, откуда взят мазок, и цель исследования (характер микрофлоры, ее чувстви­тельность к определенным видам антибиотиков и т. д.).

Глава XII

ОМЕРТВЕНИЯ. ЯЗВЫ, СВИЩИ. ЗАБОЛЕВАНИЯ СОСУДОВ

Понятие о некрозе, или омертвении

Этим термином принято обозначать местную гибель тканей или органов. В основе некроза лежат глубокие нарушения кро­воснабжения и питания тканей, вызванные рядом внешних и внутренних факторов. К внешним факторам, вызывающим некрозы, относятся: 1) острая травма, обусловливающая значи­тельное повреждение тканей (мышцы, нервы, сосуды); 2) дли­тельное сдавление тканей жгутом или гипсовой повязкой; 3) ущемление кишки в грыжевых воротах; 4) воздействие тер­мических и химических факторов (отморожение, ожог). Внут­ренними факторами являются: 1) закупорка кровеносного сосуда эмболом, тромбом или вследствие сужения просвета со­судов при облитерирующем эндартериите или атеросклерозе; 2) влияние ядовитых продуктов жизнедеятельности микробов — токсинов (токсические некрозы при газовой гангрене); 3) нару­шение иннервации тканей вследствие заболевания или повреж­дения периферической и центральной нервной системы.

Виды некрозов. Гангрена наступает вследствие нарушения проходимости крупных кровеносных сосудов на конечности. Раз­личают два вида гангрены— сухую и влажную.

Сухая гангрена характеризуется постепенным уплотне­нием и высушиванием (мумификация) некротических тканей. Этот вид гангрены развивается при постепенном прекращении артериального кровоснабжения в асептических условиях. На гра­нице между здоровыми и омертвевшими тканями образуется демаркационная линия из грануляционной ткани. Омертвевший участок ткани может самостоятельно отторгнуться.

Влажная гангрена наблюдается при быстром закры­тии просвета артериального сосуда (эмболия) при расстройстве венозного кровообращения и присоединении гнойной или гни­лостной инфекции. Клинически она характеризуется отечностью тканей, на коже появляются грязно-красные или серые пятна и пузыри, наполненные жидкостью с гнилостным запахом. Заболе­вание протекает на фоне выраженной интоксикации. Без свое­временного лечения больные погибают.

Инфарктом называется некроз части органа в результате закрытия просвета концевых артериальных сосудов (спазм, тромбоз, эмболия). Наиболее часто инфаркт наблюдается в сер­дечной мышце, легких, почках. Клиника инфаркта характери­зуется нарушением деятельности пострадавшего органа.

Пролежни — некроз кожи и подлежащих тканей, вызванный сдавленней собственной массой тела. Пролежни обычно разви­ваются на спине, крестце и копчике, пятках у тяжелобольных различными заболеваниями или у больных с повреждением спин­ного мозга. Вначале в зоне сдавления появляется покраснение кожи, нарушение чувствительности, в дальнейшем наступают экскориация кожи, ее мумификация, отторжение, присоединив­шаяся инфекция расплавляет подлежащие ткани.

В основе лечения различных форм некроза лежит устране­ние причины, вызвавшей его. При повреждении кровеносного со­суда производят его сшивание. При закупорке тромбом или эм-болом их удаляют.

При некрозе необходимо предупредить развитие влажной ган­грены. С этой целью на участке некроза проводят лечение от­крытым методом, рассчитанным на высушивание тканей.

При влажной гангрене необходимо попытаться перевести ее в сухую. Для этого накладывают спиртовые повязки, омертвев­шие ткани смазывают раствором йода. При появлении демарка­ционной линии производят некрэктомию (удаление зоны омертвения).

Облитерирующий эндартериит и атеросклероз

Облитерирующий эндартериит — это заболевание, сопровож­дающееся постепенной облитерацией артериальных сосудов. Наи­более часто поражаются сосуды нижних конечностей. Болеют чаще мужчины молодого возраста. Предрасполагающими фак­торами являются переохлаждение ног, нервно-психическая трав­ма, курение, хроническая интоксикация. Первоначально наблю­дается спазм сосудов с последующими морфологическими изме­нениями стенок в виде разрастания соединительной ткани.

Облитерирующий атеросклероз развивается у лиц пожилого возраста на фоне общего атеросклероза и характеризуется мор­фологическими изменениями сосудов нижних конечностей за счет разрастания соединительной ткани и атеросклеротическим их поражением.

Клиническая картина облитерирующего эндартериита и облитерирующего атеросклероза имеет много общего. Перво­начально больные предъявляют жалобы на чувство похолодания в пораженной конечности, ползание мурашек. Затем присоеди­няются боли в икроножных мышцах. Вначале эти боли наблю­даются только во время ходьбы, а при остановке исчезают (симптом перемежающейся хромоты). При осмот­ре в первый период заболевания отмечается побледнение кож­ных покровов. Кожа шелушится, ногти становятся ломкими, конечность холодная на ощупь, исчезает пульс на артерии тыла стопы и задней большеберцовой артерии. В дальнейшем, обычно на I пальце стопы, появляется язвочка, которая увеличивается и переходит в гангрену пальца, а затем и стопы (рис. 116).

Лечение направлено на улучшение кровоснабжения. Ре­комендуется ограничение дальнейшей нагрузки. Из медикамен­тозных средств назначают спазмолитические и сосудорасширяю­щие: дипрофен (по 0,025—0,05 г в день), пахикарпин (0,12 г 3 раза в день), падутин или ангиотрофин (1 ампула в день), вита­мины Bi, В12 и аскорбиновую кислоту. Определенный эффект дают внутриартериальное введение новокаина с морфином, око­лопочечная новокаиновая блокада по А. В. Вишневскому, под­кожное введение кислорода. При недостаточной эффективности консервативной терапии прибегают к оперативным методам лечения. При морфологических изменениях в сосуде на ограни­ченном участке удаляют тромб вместе с интимой (интимтромб-эктомия), накладывают обходной анастомоз с помощью транс­плантата или резецируют данный участок сосуда, восста­навливая затем проходимость путем пересадки сосудистого трансплантата.

Больным запрещается курение. При гангрене производят некрэктомию или ампутацию соответствующего участка конеч­ности.

Варикозное расширение вен

Варикозное расширение вен наблюдается преимущественно на нижних конечностях и поражает, как правило, систему боль­шой подкожной вены. Предрасполагающими факторами явля­ются нарушения в сфере эндокринной регуляции и иннервации сосудов, неполноценность эластических и мышечных элементов венозной стенки, беременность, работа, связанная с длительным стоянием (в горячих цехах, прачечных, пекарнях и т. д.).

Клиническая.картин а. Больных беспокоят повышенная утомляемость пораженной конечности, чувство тяжести, отеки голени и стопы при стоянии, а также извитые и расширенные под­кожные вены, отчетливо видимые в положении стоя. Могут на­блюдаться судороги в икроножных мышцах. Кожа истончена, шелушится, появляются экзема и незаживающие язвы.

Лечение консервативное и оперативное. При консерватив­ном лечении предлагают ношение эластических бинтов, эласти­ческое бинтование.

При небольшом варикозе можно вводить в вену склерозирую-щие вещества. Вена склерозируется и просвет ее облитерируется.

При значительном варикозе показано оперативное лечение: удаление вены при помощи зонда (операция Бэбкока), открытое иссечение (операция Маделунга). При этих операциях обяза­тельно производят перевязку большой подкожной вены в зоне ее впадения в бедренную вену (операция Троянова — Тренделенбурга) и пересечение с лигированием на голени над лодыжкой группы перфорирующих вглубь вен (операция Линтона). Опера­тивное лечение возможно только при проходимости глубоких вен.

Тромбозы и эмболии

При изменении свертывающей системы крови или поврежде­нии стенки сосуда из крови выпадает ряд ее составных частей (фибрин, эритроциты, лейкоциты), которые, склеиваясь между собой, образуют компактную массу, закупоривающую просвет сосуда и вызывающую нарушение кровообращения. Эта масса называется тромбом, а закупорка сосуда — тромбозом. Обычно процесс тромбообразования происходит медленно, что создает условия для развития окольного кровообращения через вновь расширившиеся мелкие сосуды, которые называются кол-латералями.

Часть тромба может оторваться от основной массы и пре­вратиться в эмбол, который может закупорить просвет сосуда по ходу крови (эмболия). Эмболами могут быть также кусоч­ки жира, пузырьки воздуха, конгломераты микробов, попавшие в просвет сосуда при травме или инфекциях. Расстройство крово­обращения при эмболии наступает внезапно, коллатерали не успевают развиться, что быстро приводит к некрозу соответст­вующего участка тканей или органа. Особенно опасны эмболии сосудов головного мозга, сердца и легких, которые могут вы­звать внезапную смерть.

Клиническая картина зависит от быстроты образова­ния тромба, величины сосуда и количества коллатералей. При тромбозе вен расстройство кровообращения выражается в яв­лениях застоя крови (цианоз, отек, боли в области пораженной вены). При тромбозе артерии наступает картина посте­пенного нарушения кровообращения при полном закрытии про­света сосуда (гангрена). При эмболии артерий отмечают­ся внезапная резкая боль, похолодание конечности, отсутствие пульса и развитие гангрены. При эмболии головного мозга, лег­ких, сердца наблюдается внезапное выключение их функции. При частичной эмболии полного выключения функции не про­исходит и правильно проведенное лечение может спасти боль­ного.

Лечение. Консервативные мероприятия направлены на снятие спазма сосуда (папаверин, новокаиновые блокады) и вве­дение антикоагулянтов (гепарин, нелентан, неодикумарин, фиб-ринолизин и др.). Антикоагулянты применяют под контролем протромбинового индекса (норма 70—200%, снижают до 30%). Конечности придают возвышенное положение и обеспечивают абсолютный покой. При эмболии крупных артериальных стволов производят срочное оперативное лечение — удаление эмбола (эм-болэктомия).

Язвы

Язвой называют дефект кожи или слизистой оболочки, иногда переходящий и на подлежащие ткани, со слабой наклонностью к заживлению. Характерной особенностью язвы является ее хро­ническое течение.

Причины образования язв разнообразны, но в основе их ле­жит нарушение питания тканей, приводящее к дистрофическому процессу и некрозу. Наиболее часто язвы развиваются на фоне варикозного расширения вен нижних конечностей, облитерирую-щего эндартериита и атеросклероза. Иногда трофические язвы об« разуются при повреждении нервных стволов (например, при повреждении седалищного нерва появляется язва в области пят­ки или плюсны). Встречаются сифилитические и туберкулезные язвы.

Лечение. Необходимо выяснить причину образования язвы. Ликвидация причины, как правило, приводит к излечению язвы. При варикозном расширении вен их удаляют или перевязывают. Язву иссекают и образовавшийся кожный дефект закрывают кожным трансплантатом. При подготовке больного к операции назначают ножные ванны с 0,5% раствором перманганата калия. Применяют цинкжелатиновые повязки (окиси цинка и желатина по 25 г, глицерина 60 г, воды 120 мл). Повязку накладывают не менее чем на 5—7 дней.

При язвах, развившихся вследствие повреждения нервных стволов, производят его выделение из рубцовых тканей, в слу­чае полного анатомического перерыва — сшивание. В дальней­шем может наступить самостоятельное заживление язвы.

При сифилисе и туберкулезе излечение основных заболеваний приводит к излечению и язвы.

Свищи

Под свищом понимают ход (канал), идущий из глубжележа-щих тканей, органов и полостей на наружную поверхность тела (наружный свищ) или в другой орган (внутренний свищ).

По происхождению свищи делятся на врожденные, об­разующиеся в эмбриональном периоде при незаращении щелей и протоков (свищи шеи, пупка, мочевого пузыря и т. д.), и при­обретенные— свищи, возникшие вследствие гнойно-воспали­тельных процессов (флегмона, абсцесс) или различных ранений. Особую группу составляют искусственные свищи, образованные хирургом по определенным показаниям (например, желудочный свищ при непроходимости пищевода, мочевой свищ при задерж­ке мочеиспускания, каловый свищ при заболевании прямой киш­ки и т.д.).

Диагностика свищей, особенно наружных, не представляет больших затруднений. В этих случаях показаны зондирование свищевого канала и введение в него контрастного вещества (йодолипол, сергозин, кардиотраст), а затем — рентгенография (фистулография).

Лечение направлено на ликвидацию причины, приведшей к образованию свища. При врожденных и приобретенных сви­щах часто прибегают к их оперативному закрытию.

Особенности ухода за больными с омертвением, язвами, свищами и заболеваниями сосудов

Эта категория больных относится к группе наиболее тяжелых. Основные принципы ухода те же, что и при уходе за больными с гнойной инфекцией. Большая роль отводится нормализации психического состояния больного. К нему надо относиться забот­ливо и внимательно. Палату следует хорошо проветривать и со­держать в идеальной чистоте.

Уход за больными с обл итерирующим эндар-териитом и атеросклерозом. Основное условие при лечении этих больных — прекращение курения. Ноги должны содержаться в тепле и идеальной чистоте. Небольшая царапина и потертость могут привести к развитию трофической язвы. Обувь должна быть свободной и теплой. При наличии трофиче­ской язвы необходимо периодически менять повя-зки с учетом-принципа строжайшей асептики. При выраженных болях для их снятия необходимо начинать с сосудорасширяющих препаратов и только при их недостаточной эффективности применять нар­котики.

Уход за больными с варикозным расширени­ем вен. Своевременное и правильное бинтование конечностей эластическим бинтом и ношение эластических чулок значительно тормозят развитие болезни. Обувь должна быть свободной; сле­дует избегать потертостей. Данное заболевание иногда приводит к значительным венозным кровотечениям. Давящая повязка мо­жет остановить кровотечение. При лечении трофических язв не­обходима строжайшая асептика. Работа не должна быть связана с длительным стоянием.

Уход за больными гангреной описан в разделе «Особенности ухода за больными с хирургической инфекцией», уход за боль­ными со свищами — в главе «Заболевания органов желудочно-кишечного тракта».

Глава ХШ ОПУХОЛИ

Понятие об опухолях

Под опухолью понимают патологическое разрастание тканей, образовавшееся без видимых причин и отличающееся от нор­мальных тканей строением, развитием, ростом, процессами пита­ния и обмена.

Особенностью опухоли является прогрессивное размножение клеток. Гистологически большинство опухолей имеет строение, несколько напоминающее орган или ткань, из которых образует­ся последняя (органоподобное и тканеподобное строение). Опу­холь состоит из собственной -ткани (паренхима) и поддержи­вающей ткани — сосудов, нервов, соединительной ткани (стро-ма). Вместе с тем строение опухоли существенно отличается от строения здорового органа или ткани.

Классификация и общая характеристика опухолей

Опухоли подразделяют на группы в зависимости от строения тканей, из которых они образуются.

1. Эпителиальные: а) доброкачественные (папилломы — со-сочковые, аденомы — железистые, кисти — опухоли с полостью); б) злокачественные (карцинома или рак).

2. Соединительнотканные: а) доброкачественные (фибромы — из соединительной ткани, липомы — из жировой ткани); б) зло­качественные (саркомы).

3. Сосудистые — ангиомы.

4. Мышечные — доброкачественные миомы.

5. Нервные — доброкачественные невриномы (опухоли из нер­ва) и глиомы (опухоли мозга).

6. Смешанные — опухоли, состоящие из различных тканей доброкачественного и злокачественного строения.

Злокачественными считают опухоли, состоящие из не­зрелой ткани. Они отличаются быстрым ростом, прорастанием в соседние ткани и наклонностью к переносам опухолевых клеток по лимфатической (лимфогениый путь) или кровеносной (гема­тогенный путь) системе в другие органы и ткани (метаста­зы).

После удаления опухоли она может вновь возникнуть в этом участке (рецидив). Прорастание соседних тканей происходит путем внедрения клеток опухоли в межтканевые щели, разру­шения и замещения клеток соседних тканей. Такой рост назы­вается инфильтрирующим. Метастатическая опухоль имеет стро­ение материнской и отличается таким же прогрессирующим рос­том. При злокачественных опухолях наблюдается истощение организма — кахексия. Злокачественные опухоли могут распа­даться.

В развитии злокачественной опухоли'различают четыре пе­риода: 1) местный рост опухоли; 2) распространение ее по лим­фатическим путям до ближайших лимфатических узлов; 3) ге­матогенное распространение метастазов; 4) диссеминацию опу­холи по всему организму.

К доброкачественным относятся опухоли из зрелой ткани, растущие путем раздвигания соседних тканей, не прора­стающие их, не дающие метастазов, общего истощения и не рас­падающиеся.

Причины возникновения и развития опухолей

Причины появления опухолей полностью не выяснены. Суще­ствует много теорий образования опухолей.

В настоящее время большинство ученых считают, что причи­ной возникновения опухолей могут быть различные факторы внешней среды, влияющие на организм, в том числе химические и вирусные воздействия.

Частота поражений злокачественными опухолями различных органов и тканей неодинакова. На первом месте стоит рак же­лудка, на втором — рак матки, на третьем — рак пищевода, на четвертом — рак легких, на пятом — рак молочной железы. Чаще раковый процесс поражает людей старше 40 лет. Существует мнение, что в настоящее время число больных со злокачествен­ными новообразованиями увеличилось.

Общая характеристика опухолей

Папиллом ы—это сосочковые опухоли, состоящие из соеди­нительнотканной основы, покрытые эпителием. Они могут наблю­даться на коже или слизистых оболочках (чаще желудка, кишеч­ника и мочевыводящего аппарата). Папилломы могут озлока-чествляться.

Аденомы образуются в железистых тканях. Могут пере­ходить в железистый рак. Они встречаются во всех участках тела, где имеется железистая ткань (молочная и щитовидные железы, яичники и т. д.).

Дермоидные кисты относятся к кистозным формам и возникают вследствие погружения в глубину небольших частиц кожи в период эмбрионального развития. Они имеют плотную оболочку, покрывающую кашицеобразную массу, состоящую из смеси кожного сала с отпавшими чешуйками эпителия, волосами. Наиболее частая локализация — тазовая область и средостение.

Рак — наиболее часто встречающаяся злокачественная опу­холь, развивающаяся из эпителиальных клеток. Рак поражает все органы, где имеется эпителий. Признаком раковой опухоли считается изменение эпителия, состоящее в приобретении им ати­пичного строения.

Быстрый рост раковой опухоли и недостаточное кровоснаб­жение ее приводят к омертвению участков опухоли с последую­щим распадом и образованием полостей и язв. Раковая язва имеет характерные отличительные признаки: края ее и дно плот­ные, покрыты грязным, сальным налетом. При росте раковая опухоль разрушает и соседние ткани, прорастая в них. Для рако­вой опухоли характерны метастазы по лимфатическим и крове­носным сосудам. Раковый процесс часто сопровождается кахек­сией. Особенно часто кахексия наблюдается при раковом пора­жении желудка.

Фиброма — доброкачественная опухоль из соединительной ткани. Встречается почти во всех тканях организма. Излюблен­ная локализация: матка, кожа, подкожная клетчатка. Может расти до гигантских размеров.

Липома — доброкачественная опухоль, образующаяся из жировой ткани. Имеет дольчатое строение, покрыта тонкостенной капсулой, растет медленно. Локализация разнообразная (везде, где имеется жировая клетчатка). Бывают одиночные и множест­венные липомы. Опухоль может достигать гигантских размеров.

Хондрома — доброкачественная опухоль, состоящая из хрящевой ткани. Отличается медленным ростом.

Остеома — опухоль из костной ткани. Растет медленно. Мо­жет наблюдаться злокачественное перерождение.

С а р ко м а —злокачественная опухоль, развивающаяся из соединительной ткани. Саркома, исходящая из хрящевой ткани, называется хондросаркомой, из кости — остеосаркомой, из фас­ций— фибросаркомой, из лимфатических узлов — лимфосарко-мой, из кровеносных сосудов — ангиосаркомой.

По характеру течения имеет все признаки злокачественности (быстрый рост, прорастание окружающих тканей, метастазы, ка­хексия, распад).

Ангиома — доброкачественная опухоль, исходящая из со­судов. Опухоли, возникшие из лимфатических сосудов, называ­ются лимфангиомы, из кровеносных — гемангиомы. Гемангиомы в свою очередь делятся на: 1) простые, или капиллярные (роди­мые пятна); 2) кавернозные, или пещеристые; 3) ветвистые.

При больших гемангиомах в области опухоли часто можно прослушать сосудистый шум.

Миома — опухоль из мышечной ткани. Опухоль из гладкой мускулатуры носит название лейомиомы, из поперечнополоса­той — рабдомиомы. Рост медленный.

Не ври ном а — опухоль из шванновских оболочек нервного ствола (шваннома). Встречается редко. Наиболее частая лока­лизация — седалищный, срединный и локтевой нервы. Представ­ляет собой небольшое опухолевидное образование, вызывающее выраженные боли по проводниковому типу.

Глиома — опухоль головного и спинного мозга. Несмотря на то что относится к доброкачественным опухолям, характери­зуется быстрым инфильтрирующим ростом с прорастанием окру­жающих тканей. После удаления глиомы может наступить ре­цидив.

Диагностика злокачественных опухолей. При диагностике злокачественных опухолей, как и при диагностике других забо­леваний, большое внимание уделяется анамнестическим данным, жалобам больного, результатам осмотра и дополнительным ме­тодам исследования (биопсия — взятие ткани для исследования, обзорная рентгенография, томография, цитология, бронхоскопия, гастроскопия и др.), которые позволяют установить точный диа­гноз.

В тактическом отношении ценно раннее выявление опухоли, когда она еще не дала метастазов. При типичной клинической картине диагностика обычно не представляет затруднений, но лечение может быть уже запоздалым. Для раннего выявления злокачественных опухолей прибегают к профилактическим ос­мотрам, фотофлюорографии, эндоскопическим методам исследо­вания.

Эндоскопические исследования, проводимые при помощи современных приборов с волокнистой оптикой (фибробронхоскоп, фиброэозофагоскоп, фиброгастроскоп и др.), значительно рас­ширяют диагностические возможности.

Стадии развития злокачественных опухолей. Помимо уста­новления диагноза злокачественной опухоли, необходимо опре­делить, в какой стадии находится заболевание. В зависимости от стадии назначают терапию.

I стадия характеризуется наличием опухоли небольших раз­меров, без захвата регионарных лимфатических узлов и без про­растания глубжележащих тканей.

Во II стадии опухоль отчетливо определяется, но еще не вы­ходит за пределы пораженного органа. Могут быть единичные метастазы в регионарные лимфатические узлы.

В III стадии опухоль выходит за пределы пораженного орга­на и прорастает близлежащую ткань. Имеются множественные метастазы в регионарные лимфатические узлы.

В IV стадии наблюдаются множественные отдаленные мета­стазы не только в лимфатические узлы, но также в органы и ткани с кахексией.

В последних двух стадиях радикальное лечение не прово­дится.

Лечение злокачественных опухолей. В настоящее время при лечении злокачественных опухолей применяют следующие мето­ды: хирургический, лучевой, химиотерапию и гормонотерапию. Часто эти методы лечения комбинируют.

Хирургические методы лечения являются наибо­лее радикальными и применяются чаще при поражении внутрен­них органов (пищевод, желудок, легкие, матка и др.). При таком виде лечения удаляют полностью орган или его часть в пределах здоровых тканей. При метастазах в регионарные лимфатические узлы их удаляют единым блоком с окружающей их клетчаткой (радикальная операция). В тех же случаях, когда имеются отда­ленные метастазы, производят удаление только пораженного ор­гана (паллиативная операция). Паллиативные операции рассчи­таны только на временное облегчение состояния больного. Как правило, их сочетают с дополнительной лучевой или химиотера­пией.

Лучевую терапию применяют как самостоятельный вид лечения или в комбинации с хирургическим, гормональным и хи-миотерапевтическим лечением.

При существующем многообразии спектра ионизирующего излучения все методы лучевой терапии в зависимости от способа подведения могут быть условно разделены на три группы: 1) ме­тоды наружного чрескожного облучения; 2) внутриполостное об­лучение, рассчитанное на введение источника излучения в есте­ственные отверстия (полость рта, матки, пищевод, мочевой пузырь и т. д.) или искусственно созданные полости (в рану пос­ле удаления желудка, верхней челюсти и т. д.); 3) методы внут­ритканевого (внутриопухолевого) облучения.

В последние годы значительное распространение получила химиотерапия, при которой применяют специальные препа­раты, действующие избирательно на злокачественные клетки. Чаще всего используют ТиоТЭФ, эмбихин, допан, сарколизин, лофенал, колхамин и др.

Для уничтожения злокачественных клеток приходится вво­дить большие дозы химиопрепаратов, что не безразлично для организма из-за токсического действия.

При некоторых злокачественных новообразованиях проводят гормонотерапию. Так, при раке молочной железы приме­няют мужские половые гормоны —андрогены, при раке предста­тельной железы — женские половые гормоны (эстрогены). В со­четании с другими методами гормонотерапия дает хороший те­рапевтический эффект. Чем раньше применяется направленная терапия, тем лучше результаты.

Лечение доброкачественных опухолей не представляет каких-либо затруднений. При доброкачественных опухолях производят хирургическое удаление опухоли. Необходимо помнить, что доб­рокачественная опухоль может переродиться в злокачественную, поэтому ее удаление является профилактикой злокачественного перерождения.

Понятие о предраковом состоянии

Предраком принято называть различные процессы или со­стояния, которые закономерно предшествуют злокачественной опухоли и часто в нее переходят. К таким состояниям относят пороки развития, в том числе заблудившиеся эмбриональные за­чатки, хронические воспалительные процессы, нарушение реге­нераций тканей, гиперпластические процессы.

Все больные с предраковыми заболеваниями должны нахо­диться на диспансерном учете и не реже 2 раз в год подвергаться тщательному онкологическому обследованию.

Организация онкологической помощи в СССР

В СССР создана специальная противораковая организация, в состав которой входят: 1) сеть научных и практических учреж­дений — онкологические институты, онкологические диспансеры, онкологические отделения и кабинеты в поликлиниках и больни­цах; 2) кафедры онкологии при медицинских институтах и инсти­тутах усовершенствования врачей; 3) Всесоюзное общество он­кологов с филиалами в республиках и областях; 4) журнал «Вопросы онкологии».

Основным законом онкологической службы является онколо­гические диспансеры. Они осуществляют диагностику и лечение злокачественных опухолей на территории своей деятельности, проводят учет онкологических больных и больных предраковыми заболеваниями, а также занимаются санитарно-просветительной работой.

Онкологические диспансеры оснащены современной диагно­стической и лечебной аппаратурой, имеют штаты квалифициро­ванных специалистов.

Задачами онкологических кабинетов (отделений) являются учет онкологических больных, диспансерное наблюдение за ними, обеспечение их соответствующим лечением и организация раз­личных мероприятий по профилактике и ранней диагностике рака на территории своей деятельности.

Онкологические институты обычно обслуживают больных, в отношении которых трудно проводить диагностику и лечение, а также занимаются изысканием новых методов диагностики и лечения злокачественных опухолей.

Для полного учета и обеспечения диспансерным наблюдением всех онкологических больных введены следующие клинические группы:

группа 1а — больные заболеваниями, подозрительными на злокачественные новообразования;

группа 16 — больные предопухолевыми заболеваниями;

группа II — больные со злокачественными образованиями, подлежащие специальному лечению;

группа Па — больные со злокачественными опухолями, под­лежащие радикальному лечению;

группа III— практически здоровые (излеченные от рака);

группа IV —больные заболеваниями в запущенной стадии, подлежащие симптоматическому лечению.

Клинические группы не следует путать со стадиями заболе­вания (см. выше).

Большое значение в выявлении злокачественных опухолей имеют профилактические осмотры. Существуют три вида профи­лактических осмотров; 1) комплексные осмотры, когда выявля­ются не только предраковые и раковые заболевания, но и хи­рургические, терапевтические, гинекологические и др.; 2) целевые осмотры, когда специально выявляются предраковые заболева­ния и злокачественные опухоли; 3) индивидуальный профилак­тический осмотр на рак, проводимый в поликлинике или больни­це врачом, к которому больной обратился по поводу другого за­болевания.

Особенности ухода за онкологическими больными

Важнейшей особенностью ухода за больными онкологически­ми заболеваниями является щадящий психику подход. Необ­ходимо скрывать от больного истинный диагноз. Термины «рак», «саркома» следует заменять словами «язва», «сужение», «уплот­нение» и т. д. Латинских терминов «канцер», «ц-р», «бластома», «неоплазма» следует также избегать, ибо многие больные пре­красно разбираются в терминологии. Психика онкологических больных очень лабильная, легко ранимая. Надо стараться отде­лить больных с запущенным заболеванием от больных с началь­ной формой.

Необходимо следить, чтобы документы, касающиеся больного, случайно не попали ему в руки. Об истинном диагнозе можно поставить в известность ближайших родственников больного, предупредив их, что об этом не сообщать больному.

В случае, если не удалось произвести радикальную операцию, больному не говорят об этом. Близких родственников следует предупредить о незаразности онкологических заболеваний. Не­обходимо принять меры против попыток лечиться знахарскими методами, так как они не дают положительных результатов, а только способствуют запущенности заболевания.

Необходимо обучить родственников и самого больного меро­приятиям гигиенического характера. Мокроту, которую выделяет больной с раком легкого, следует собирать в специальную пле­вательницу с плотно притертой крышкой. Плевательницу нужно ежедневно мыть горячей водой и дезинфицировать 10—12% рас­твором хлорной извести. Для уничтожения зловонного запаха (дезодорация) в плевательницу добавляют 10--15 мл скипидара.

Мокроту, мочу и кал для исследований собирают в специальную фаянсовую или резиновую посуду, которую нужно регулярно мыть горячей водой и дезинфицирующим раствором.

Под лежачих больных подкладывают специальный резиновый круг для профилактики пролежней. Кожу спины и ягодиц сле­дует протирать несколько раз в день камфарным спиртом.

При уходе за больными, страдающими неоперабельными фор­мами рака, если позволяет состояние, необходимо организовать небольшие прогулки, часто проветривать помещение.

Важен правильный режим питания. Больной должен полу­чать богатую витаминами и белками пищу, не менее 4—6 раз в сутки. Она должна быть разнообразной и с хорошими вкусо­выми свойствами. Обычно больные со злокачественными опухо­лями имеют плохой аппетит и даже испытывают отвращение к пище. В таких случаях перед едой можно давать больному 25—50 мл сухого вина или коньяку. Придерживаться какой-либо специальной диеты не следует. Нужно лишь избегать чрезмерно горячей, холодной, жирной или острой пищи. Больным с запу­щенными формами рака желудка следует давать щадящую пищу (сметана, творог, отварная рыба, мясной бульон, паровые кот­леты, фрукты и овощи в размельченном или протертом виде). Во время еды больной должен принимать по 1 столовой ложке 0,5—1 % раствор соляной кислоты с пепсином. Больным раком пищевода или при кормлении через гастростому следует давать пищу в измельченном виде.

У больных с неоперабельными формами злокачественных опу­холей наблюдаются боли. Для снятия их не следует сразу при­бегать к наркотическим средствам, которые ослабляют больных и вызывают привыкание. Лучше начинать с анальгетиков. Реко­мендуется следующая последовательность в применении обезбо­ливающих средств с учетом привыкания больного к этим пре­паратам.

1. Ацетилсалициловая кислота с антипирином — в дозе 0,15 г, кофеин — 0,05 г.

2. Ацетилсалициловая кислота с анальгином — в дозе 0,05 г, кофеин — 0,05 г.

3. Фенацетин с амидопирином — в дозе 0,2 г, барбамил—• 0,15 г, кофеин — 0,05 г, кодеин — 0,015 г.

4. Раствор новокаина 0,5%' —в дозе 50 мл внутривенно 1 раз в 2—3 дня.

5. Амидопирин с фенацетином в дозе 0,2 г, кофеин 0,05 г, пантопон — 0,02 г.

6. Амидопирин с фенацетином — в дозе 0,2 г, кофеин — 0, 05 г, кодеин — 0,015 г, морфин — 0,02 г.

7. Хороший обезболивающий эффект дает магнезиально-мор-финная смесь (4 мл 25% раствора сульфата магния и 1 мл: 1% раствора морфина). Эта смесь не вызывает побочных явле­ний. Привыкание к морфину происходит достаточно медленно.

При метастазах опухоли в костный аппарат, в частности в по­звоночник, рекомендуются внутримышечные инъекции 10 мл 1%' раствора гексенала.

Боли при опухолях во многом зависят от наличия воспали­тельной реакции окружающих тканей. В этих случаях следует на­значать антибиотики.

У онкологических больных часто наблюдается запор. Следует шире применять очистительные клизмы, а также давать слаби­тельные средства (фенолфталеин, ревень, вазелиновое масло и т. д.). Особенно это важно при раке прямой кишки.

Указанные выше мероприятия можно проводить как в ста­ционарах, так и домашних условиях.

Часть вторая ЧАСТНАЯ ХИРУРГИЯ

Глава XIV

ПОВРЕЖДЕНИЯ И ЗАБОЛЕВАНИЯ ГОЛОВЫ, ЛИЦА И РОТОВОЙ ПОЛОСТИ

Повреждения мягких тканей лица и головы

Ушибы. При воздействии тупого предмета на мягкие ткани головы и лица наблюдаются ушибы. При этом повреждаются кожа и подкожная клетчатка. В связи с особым строением под­кожной клетчатки кровь из поврежденных сосудов не распро­страняется по ширине, а скапливается в участке ушиба.

Клинически в области ушиба появляется опухолевидное образование — «шишка», столь часто наблюдаемая у детей. На мягких тканях лица, особенно в области орбиты, появляется синяк, который необходимо дифференцировать с симптомом очков, наблюдаемым при переломах основания черепа (см. дальше). В последующие дни синяк приобретает зеленоватый оттенок, в дальнейшем — желтушный и постепенно полностью исчезает.

Лечение консервативное: покой, холод к месту ушиба, да­вящая повязка, при большой гематоме опорожнение ее пункцией. Если наблюдаются пульсация в зоне гематомы (повреждение артерии), ее увеличение, то лечение оперативное: вскрытие гема­томы, перевязка кровоточащего сосуда, швы на кожу.

Раны. Одной из особенностей ран этой локализации является сильное кровотечение в связи с хорошим кровоснабжением дан­ной области. У лиц с длинными волосами могут наблюдаться скальпированные раны, если волосы попадают в движущиеся части какого-либо механизма. При этом мягкие ткани головы вместе с волосами полностью отрываются от черепа (скальп).

Первая помощь и лечение. Оснбвой первой помощи является немедленная остановка кровотечения на месте проис­шествия. При небольших ранениях вполне достаточно наложить давящую повязку. При повреждениях более крупных артериаль­ных стволов необходимо прижать сосуд на протяжении и доста­вить пострадавшего в хирургический стационар. При ранении наружной височной артерии ее прижимают впереди ушной рако­вины, наружной челюстной артерии — у нижнего края нижней челюсти на 1—2 см кпереди от ее угла. В хирургическом ста­ционаре производят первичную хирургическую обработку раны. Особенностью обработки ран в области лица и головы является экономное иссечение только явно нежизнеспособных и резко загрязненных ран с наложением первичных швов. Хоро­шее кровоснабжение способствует гладкому заживлению ран.

При скальпированных ранах необходимо сохранить скальп. Волосы и размозженные мягкие ткани удаляют, на коже делают множественные проколы скальпелем и скальп при­шивают на прежнее место.

Повреждение лицевой части головы

Перелом костей носа. Причина — прямая травма. Клиниче­ская картина. Наблюдаются сильная боль, значительное носовое кровотечение, деформация носа. При осторожной паль­пации иногда появляется специфический звук — крепитация, возникающая от трения костных отломков. Для уточнения ди­агноза необходимо сделать рентгенограмму в двух проекциях.

Первая помощь и лечение. Первая помощь заклю­чается в остановке кровотечения. Для этой цели больного уса­живают на стул с слегка наклоненной головой. На нос наклады­вают холодный компресс, в носовые ходы вводят стерильные ватные шарики. При носовых кровотечениях запрещается укла­дывать больного на спину с запрокинутой головой. При этом кровотечение не останавливается, а кровь затекает в трахеи и пищевод, что приводит к мучительному кашлю и рвоте.

При обильных кровотечениях применяют переднюю или зад­нюю тампонаду носа при помощи марлевых тампонов. Эту там­понаду и сопоставление костных отломков производит врач-спе­циалист.

Вывихи нижней челюсти. Причина — боковой удар в нижнюю челюсть, сильное раскрытие рта при смехе, зевоте, пении и т. д. Наиболее часто встречается вывих вперед, когда головка сустав­ного отростка выходит из суставной впадины и заходит за су­ставный бугорок. Вывихи нижней челюсти бывают одно- и дву­сторонними.

Клиническая картина. При двустороннем вывихе рот полуоткрыт и закрыть его невозможно. Под кожей ниже скуло­вой дуги прощупываются круглые выпячивания, представляющие собой вывихнутые суставные головки. В наружный слуховой ход палец можно ввести значительно глубже, чем в нормальном со­стоянии (рис. 117). При одностороннем вывихе челюсть (подбо­родок) смещается в здоровую сторону.

Л еч ен и е —вправление вывиха. Больного усаживают на стул. Помощник становится сзади и фиксирует голову. Хирург обматывает I пальцы полотенцем или марлевой салфеткой, ста­новится напротив больного, I пальцы вводит в рот больного и помещает их на коренные зубы, остальными пальцами обхваты­вает снаружи нижний край челюсти. Постепенно усиливающимся надавливанием I пальцев нижнюю челюсть оттягивают книзу и одновременно кзади, поднимая подбородок несколько кпереди (рис. 118). При соскальзывании суставной головки в суставную ямку челюсти смыкаются со значительной силой и больной мо­жет прикусить пальцы вправляющего, если они не защищены.

Переломы верхней челюсти. Типичные переломы верхней че­люсти делятся по Лефору на три типа.

При первом типе (Лефор I) линия перелома проходит гори­зонтально на границе альвеолярного отростка и тела челюсти от грушевидной вырезки по направлению к челюстному бугру (рис. 119).

При втором типе (Лефор II) линия перелома проходит попе­речно в области переносья по внутренней стенке глазницы и от­части по дну орбиты, пройдя через подглазничный край, спу­скается вниз почти вертикально по челюстно-скуловому шву и далее, на альвеолярный отросток кзади до крыловидного отрост­ка основной кости (рис. 120).

При третьем типе (Лефор III) линия перелома вначале сов­падает с линией перелома второго типа, т. е. начинается с пере­носья, переходит на внутреннюю стенку глазницы, затем прохо­дит по дну глазницы до нижнеглазничной щели, далее идет по лобно-скуловому шву, проходит через скуловую дугу, отсюда на челюстной бугор и крыловидные отростки клиновидной кости (рис. 121).

Клиническая картина во многом зависит от типа сме­щения костных отломков. Почти во всех случаях наблюдается опускание оторванной части верхней челюсти. В результате лицо удлиняется, глаза как бы западают. Для переломов второго и третьего типов характерен симптом, выражающийся в движении верхней половины лица при смыкании челюстей, По линии пере­лома отмечается значительное кровоизлияние.

Диагноз подтверждается путем рентгенографии в двух про­екциях.

Переломы нижней челюсти. По локализации переломы ниж­ней челюсти разделяют на следующие виды: 1) центральный, или срединный,— по средней линии между резцами; 2) ментальный (боковой)—в средней трети тела челюсти; 3) в области угла челюсти; 4) в области шейки суставного отростка (цервикаль-ный). Переломы венечного отростка и продольные переломы вос­ходящей ветви встречаются редко.

Помимо деления по локализации, различают следующие виды переломов: полные и неполные, прямые и непрямые, одиночные, двойные и множественные, линейные, зигзагообразные и осколь-чатые, неосложненные (закрытые без повреждения мягких тка­ней) и осложненные (открытые с повреждением мягких тканей), с дефектом и без дефекта кости.

Клиническая картина в определенной степени опре­деляется характером смещения костных отломков. Смещение костных отломков зависит от направления силы удара, тяги мышц и силы тяжести челюсти.

При центральном переломе смещение костных отломков почти не происходит. При ментальном переломе короткий отломок от­тягивается вверх, а длинный вниз. При переломе в области угла нижней челюсти и других видах смещение костных отломков практически не происходит.

Как и при других видах, при переломе нижней челюсти мо­гут наблюдаться абсолютные симптомы (деформация, крепита­ция костных отломков и патологическая подвижность), а также относительные (отечность, кровоизлияние, боль и нарушение же­вания).

Первая помощь, транспортировка и лечение больных с пере­ломами челюстей. Первая помощь этой категории больных за­ключается в остановке кровотечения путем наложения давящей повязки. Если больной находится в бессознательном состоянии, необходимо помните о возможности асфиксии. Для профилак­тики асфиксии из ротовой полости удаляют слизь, кровь, костные отломки, зубы и т. д. Язык прошивают ниткой или прокалывают булавкой и фиксируют к одежде больного (профилактика запа-дения). С целью иммобилизации верхней челюсти можно поло­жить в рот палочку или дощечку и концы ее фиксировать к голо­ве мягкими бинтами. При переломе нижней челюсти можно применить пращевидную повязку на подбородок. С целью иммо­билизации при переломах как верхней, так и нижней челюсти можно наложить обычную повязку с фиксацией нижней челюсти.

С целью иммобилизации можно использовать стандартную под­бородочную шину-пращу Энтина, стандартную шину-дощечку из фанеры Лимберга и стандартную верхнечелюстную шину-лож­ку Лимберга с внеротовыми стержнями (рис. 122). Больному вводят наркотики и сердечно-сосудистые средства.

Если состояние больного удовлетворительное, то транспорти­ровку производят в полусидячем положении. Если больной в бес­сознательном состоянии, то его укладывают на носилки вниз лицом, положив под грудь и под голову скатанную одежду, одеяло и т. д.

При лечении переломов нижней челюсти без смещения кост­ных отломков применяют одночелюстные связующие шины из алюминиевой проволоки. Проволоку изгибают с таким расчетом, чтобы она лежала на наружней поверхности зубов, а концы ее загибают для обхвата последнего ряда зубов. Шину к зубам фиксируют специальной тонкой бронзово-алюминиевой проволо­кой. Из проволоки делают шпильки; концы их проводят через межзубные промежутки и закручивают вокруг алюминиевой шины. В тех же случаях, когда перелом бывает со смещением или имеется перелом верхней челюсти, применяют шину с зацеп­ными петлями для межчелюстного вытяжения. С этой целью используют две алюминиевые шины для верхней и нижней че­люсти. На этих шинах путем изгибания делают зацепные петли. На зацепные петли шин верхней и нижней челюстей надевают резиновые кольца из обычной дренажной трубки, которые со­здают эластическое межчелюстное вытяжение отломков (рис. 123).

При переломах верхней челюсти в этих случаях обязательно фиксируют подбородок шиной Энтина. Можно применить и стан­дартную верхнечелюстную шину-ложку Лимберга. Средний срок фиксации — 4—6 нед.

Закрытая черепно-мозговая травма

К закрытой черепно-мозговой травме относятся сотрясение головного мозга, ушиб головного мозга и его, сдавление. Такое их разделение является условным, часто наблюдается их комби­нация— травматическая болезнь головного мозга.

Причиной закрытой черепномозговой травмы часто является прямая травма (удар по голове тяжелым предметом, падение на голову).

Сотрясение головного мозга. Наиболее часто встречающаяся патология из всех травм черепа. Как правило, при сотрясении головного мозга повреждений костей черепа не наблюдается. Воздействие короткого и сильного удара приводит в движение головной мозг и жидкую составную часть (ликвор, кровь). Мор­фологически при этом наблюдаются весьма незначительные из­менения: кратковременный спазм сосудов с последующим их расширянием, венозный застой, отек мозга и оболочек, точечные кровоизлияния. Продолжительность этих изменений 1—2 нед.

Клиническая картина. Ведущими симптомами при со­трясении головного мозга являются потеря сознания от несколь­ких минут до нескольких часов и ретроградная амнезия (больной не помнит, что с ним произошло). Может возникнуть рвота. Отмечается побледнение кожных покровов лица,, реже гиперемия. Дыхание поверхностное. При легкой степени сотря­сения головного мозга пульс учащается (тахикардия), при тяже­лой, наоборот, замедляется (брадикардия). Могут наблюдаться равномерное сужение или расширение зрачков, легкая сглажен­ность носогубной складки. В дальнейшем появляются головная боль, головокружение, шум в ушах, тяжесть в голове,, ломота в глазах, усиливающиеся при их движении и ярком освещении (симптом Манна—Гуревича). При спинномозговой пункции лик-вор обычно, без патологических изменений, но давление его мо­жет быть повышено. Спустя несколько дней после травмы разви­ваются бессонница, раздражительность, потливость, общая сла« бость, расходящееся косоглазие при чтении (симптом Седона).

В зависимости от тяжести повреждения по классификации Пти выделяют три степени сотрясения головного мозга: легкую (кратковременная потеря сознания без ретроградной амнезии), средней тяжести (с ретроградной амнезией, но без общих или очаговых черепномозговых расстройств) и тяжелую (со значи­тельными мозговыми расстройствами).

Лечение. В основе лечения лежит строгий постельный ре­жим. При- сотрясении головного мозга легкой степени его назна­чают на 1—2 нед, при средней тяжести — на 2—3 нед, при тяже­лой — на 3—4 нед. Широкое применение нашли нейроплегиче-ские, антигистаминные и витаминные препараты. При повышении черепномозгового давления внутривенно вводят 40—60 мл 40% раствора глюкозы, 10—20 мл 10% раствора хлорида натрия, 5—10 мл 40% раствора уротропина, внутримышечно —10 мл 20% раствора сернокислой магнезии, назначают мочегонные. По­казана бессолевая диета с ограничением жидкости.

При явлениях отека головного мозга дополнительно вводят внутривенно 5—10 мл 2%. раствора гексония, 1—2 мл 2% рас­твора димедрола, 50—100 мг кортизона или гидрокортизона. При снижении внутричерепного давления подкожно или внутривенно вводят физиологический раствор или дистиллированную воду.

Ушиб головного мозга. Ушиб отличается более тяжелой кли­нической картиной по сравнению с сотрясением головного мозга. Морфологически в мозговой ткани отмечаются очаги разрушения мозгового- вещества (разрыв, размягчение, размозжение, крово­излияние и т. д.). Пострадавший участок чаще располагается в коре, подкорковом слое и мозговых оболочках. Особенно опас­ны ушибы и кровоизлияния в стволе мозга, мозжечка, мозговых желудочков.

Клиническая картина напоминает тяжелое сотрясе­ние головного мозга: потеря сознания происходит на более про­должительное время, сменяясь заторможенностью на несколько дней и даже недель. Ретроградная амнезия более выражена. По­вышается температура, отмечаются нейтрофильный лейкоцитоз, постоянная примесь крови в ликворе.

При ушибе головного мозга преобладает локальная централь­ная симптоматика: параличи и парезы черепномозговых нервов и конечностей, гемиплегия, патологические рефлексы.

Лечение проводят по такой же схеме, как и при сотрясении головного мозга, но учитывают состояние внутренних органов, зависящих от стволовых расстройств. При нарушениях дыхания отсасывают слизь из трахеи и бронхов через интубированную гортань и одновременно дают кислород. Больному вводят лобе-лин и цититон. При нарастании этих явлений накладывают тра-хеостому и налаживают управляемое дыхание. Для нормализа­ции кровообращения применяют сердечно-сосудистые средства (кофеин, кордиамин и др.).

Сдавление головного мозга. Отмечается более тяжелое тече­ние. Патологоанатомические изменения сводятся к постепенному увеличению сдавления мозга за счет его отека и нарастающей гематомы (разрыв сосуда). По локализации гематомы делят на: субдуральные (под твердую мозговую оболочку), эпидуральные (над твердой мозговой оболочкой), субарахноидальные (под мягкую мозговую оболочку) и внутрицеребральные (в вещество мозга).

Клиническая картина. При сдавлении головного моз­га, особенно за счет гематомы, наблюдается так называемый светлый промежуток от нескольких минут до нескольких часов с последующей потерей сознания. Появляется брадикардия до 40—50 ударов в минуту. Зрачки вначале сужены, потом расши­ряются. Возникает рвота, нарушается акт глотания. В светлый промежуток времени наблюдаются выраженная головная боль и головокружение.

При дифференциальной диагностике между различными ви-. дами гематом большое значение имеют клиника и показатели спинномозговой пункции. При эпидуральной гематоме потеря сознания наступает довольно быстро, ликворное давление увели­чено. При субдуральной гематоме светлый промежуток более длительный, в ликворе кровь. При субарахноидальной гематоме светлый промежуток может длиться до нескольких суток, потеря сознания может и вообще не наступить. В ликворе большая при­месь крови.

По мере нарастания общемозговых симптомов более ярко проявляется очаговая симптоматология сдавления и дислокации мозга: парезы и параличи черепномозговых нервов на стороне кровоизлияния (анизокория, птоз верхнего века, сужение с по­следующим расширением зрачка, косоглазие), парезы и параличи мускулатуры конечностей (моноплегия с патологическими рефлексами, эпилептиформные судороги) — на противоположной стороне.

Лечение в основном оперативное. Сущность операции заключается в трепанации черепа, опорожнении гематомы и оста­новке кровотечения (декомпрессивная трепанация черепа). Если нет значительного повреждения мозгового вещества и произведена надежная остановка кровотечения, де­фект в костях черепа закрывают при помощи сохранившейся костной створки. Если невозможно произвести первичную пласти­ку костного дефекта, ее осуществляют через несколько месяцев.

Переломы свода черепа. Механизм — прямая травма. По ха­рактеру перелом свода черепа может быть в виде трещины, ос-кольчатого перелома и дефектов костной ткани. Последний вид переломов наблюдается в основном при огнестрельных ранениях.

Переломы могут быть полными, т. е. распространяться на всю толщину кости, и неполными, когда ломаются только наруж­ная или внутренняя пластинки свода черепа. При оскольчатых переломах, а также переломе внутренней пластинки поврежда­ются мозговые оболочки и мозговое вещество. Такая же картина может иметь место при открытых переломах.

Клиническая картина. Наблюдаются общемозговые симптомы, связанные с сотрясением и отеком мозга, и очаговые симптомы, вызванные повреждением тех или иных отделов участ­ков мозга, которые могут нарастать.

Лечение. При закрытых переломах черепа и отсутствии внутричерепного кровотечения лечение проводят по такой же схеме, что и при закрытой черепномозговой травме. При внут­ричерепном кровотечении, осколочных и открытых переломах показано оперативное вмешательство. В основе операции лежат принцип удаления вдавленных костных отломков и остановка кровотечения.

Переломы основания черепа. Механизм травмы — падение с высоты на голову или на ноги. При этом происходит поврежде­ние костей основания черепа (основная и височная кости).

Клиническая картина. При диагностике основную роль играют анамнестические данные, локализация кровоподте­ков и кровотечений. При повреждении передней черепной ямки появляются кровоподтеки в области век и вокруг глаз—«симп­том очков» (рис. 124), а также носовые кровотечения, при по­вреждении средней и задней черепных ямок — кровоподтеки в области зева и кровотечение из ушей. При повреждении задней черепной ямки — кровоподтеки в области сосцевидных отростков. Иногда наблюдается истечение ликвора из носа и ушей. При пе­реломе основания черепа часто повреждаются черепномозговые нервы: лицевой, отводящий и глазодвигательный. За счет раздра­жения мозговых оболочек возникают явления менингизма (ри­гидность затылочных мышц).

Лечение проводят по тому же принципу, что и лечение со­трясения головного мозга. Спинномозговая пункция с выпуска­нием ликвора снижает внутричерепное давление, что приводит к уменьшению головной боли и головокружения. С целью про­филактики инфекции назначают.антибиотики. При кровотечении не рекомендуется промывать слуховой проход и нос из-за воз­можности заноса инфекции. Тампонаду носа производят только ири сильном кровотечении.

Открытая черепно-мозговая травма

При открытой черепно-мозговой травме повреждаются мягкие ткани, кости черепа, твердая мозговая оболочка, а в ряде слу­чаев и мозгевее вещество. Такой вид травмы наблюдается при ударе по голове твердым предметом с острыми краями, при огне­стрельных ранениях.

Диагностика не представляет затруднений. При ревизии раны на операционном столе определяют величину и характер повреж­дения мягких тканей, костей черепа, твердой мозговой оболочки и мозгового вещества.

Первая помэщь и транспортировка больных с закрытой и от­крытой черепке-мозговом травмой. На месте происшествия при открытых повреждениях накладывают повязку. Больного укла­дывают на несилки со слегка приподнятой головой. Во время транспортировки голову необходимо придерживать. Если боль­ной в бессознательном состоянии, то с целью профилактики запа-дения языка его прошивают шелковой нитью и фиксируют к под­бородку или одежде.

Лечение. Производят первичную хирургическую обработку раны с удалением размозженных и нежизнеспособных тканей. Показана общая антибиотикотерапия с целью предупреждения развития инфекции.

Гнойные заболевания головного мозга и его оболочек

Абсцесс мозга. Причиной абсцесса мозга могут быть откры­тая черепномозговая травма, инородные тела. Часто абсцессы головного> мозга образуются вследствие заноса (метастатически) гнойной инфекции из других органов и ткаией.

Клиническая картина. Из наиболее частых симптомов при абсцессе головного мозга отмечаются головная боль, голо­вокружение, потери сознания, боль при поколачввании в месте проекции абсцесса. Наблюдаются рвота, затемненное сознание, переходящее в глубокую кому. На этом фоне могут появиться очаговые симптомы вследствие разрушения отдельных участков головного мозга. У больных повышается температура, увеличи­вается ликворное давление в появляются застойные явления в со­судах глазного дна.

По клиническому течению различают острые и хронические абсцессы мозга. Их величина широко варьирует. Большое значе­ние в диагностике имеют эхография и электроэнцефалография.

Лечение. Трепанация черепа, вскрытие гнойника. Иногда накладывают фрезевые отверстия в кости черепа, через них про­водят пункцию гнойника, отсасывают гнойное содержимое и по­лость промывают антисептиками. Периодическое повторение та­ких пункций приводит к ликвидации абсцесса.

Гнойный менингит. Этим термином обозначают гнойное вос­паление мозговых оболочек. Возбудителем может быть разно­образная гнойная инфекция (менингококк, стрептококк, стафи­лококк и пр.). По происхождению различают: травматиче­ский менингит (следствие открытого повреждения голов­ного мозга), отогенный менингит (осложнение гнойного воспаления среднего уха), метастатический менингит (вследствие заноса инфекции по кровеносным сосудам и лим­фатическим путям из гнойного очага различной локализации).

Клиническая картина. Болезнь начинается с потря­сающего озноба и высокой температуры (до 40°С). Больной жа­луется на сильную роль в области лба, затылка или висков. По­является рвота. Зрачки равномерно расширяются или сужива­ются. Больной беспокоен, сознание затемнено, появляется бред. Одним из важнейших симптомов является ригидность (напря­жение) затылочных мышц. Невозможно разогнуть ногу при сги­бании в тазобедренном суставе (симптом Кернига). При наги­бании головы вперед происходит сгибание конечностей (симптом Брудзинского). Наблюдается симптом «лягавой собаки» — запро-,кинутая голова, согнутые в коленях ноги, втянутый живот. Могут развиться параличи и парезы черепномозговых нервов, -судороги, упорный запор. В спинномозговой жидкости большое количество лейкоцитов, В крови лейкоцитоз, сдвиг формулы влево.

Лечение. Необходимо ликвидировать первичный очаг гной­ной инфекции. Производят общую терапию антибиотиками и сульфаниламидами. Хороший терапевтический эффект дает вве­дение антибиотиков в общую сонную артерию и спинномозговой канал. Рекомендуются частые спинномозговые пункции с выпус­канием части спинномозговой жидкости. Назначают большое количество жидкости, парентерально вводят 5% раствор глюкозы и физиологический раствор. Рекомендуется внутривенное влива­ние 40% раствора глюкозы и уротропина. При беспокойном со­стоянии больного применяют клизмы с хлоралгидратом.

Опухоли головного мозга

По строению различают опухоли мозговой ткани (глиомы), опухоли твердой мозговой оболочки (менингиомы), опухоли ги­пофиза (аденомы). Реже наблюдаются сосудистые опухоли, нев-риномы, саркомы. Помимо истинных опухолей, в головном мозге могут развиться сифилитические гуммы, туберкуломы, парази­тарные кисты и т. д., которые могут характеризоваться симпто­матологией опухолей мозга.

Клиническая картина зависит от общих симптомов, возникающих из-за повышения внутричерепного давления, и местных, за счет выпадения функции определенных участков мозгового вещества, раздраженных опухолью. Из общемозговых симптомов развиваются головная боль, головокружение, рвота. Могут наблюдаться эпилептиформные припадки. Появляются застойный сосок, выпячивание глазных яблок (экзофтальм).

Очаговые симптомы зависят от локализации опухоли. При поражении лобных долей на первое место выступает нарушение психики: агрессивность, раздражительность, чудачество, или, на­оборот, вялость, апатия. При опухолях центральных извилин возникают чувствительные и двигательные нарушения. Опухоли височной доли приводят к расстройству речи, утрате памяти на слова, словесной глухоте, обонятельным, слуховым и зрительным галлюцинациям. При опухолях затылочной области наблюдаются расстройство зрения и зрительные галлюцинации. При поражении мозжечка больной теряет равновесие при стоянии и" ходьбе, на­рушается координация движений.

При диагностике большое значение имеют вентрикулография и энцефалография — прямое введение в желудочки мозга или через спинномозговой канал воздуха или кислорода с последую­щей рентгенографией. На фоне воздуха можно видеть деформа­цию стенок желудочков и субарахноидального пространства за счет опухоли. Определенную роль играет запись биотоков голов­ного мозга (электроэнцефалография).

Лечение оперативное. Опухоль можно удалять полностью (радикальная операция) или же при больших поражениях моз­гового вещества не удалять ее, а с целью уменьшения внутриче­репного давления удалить части костей черепа, т. е. произвести декомпрессивную трепанацию черепа (паллиативная операция).

В случаях большого распространения опухоли и тяжелого состояния, когда больной не сможет выдержать оперативное вме­шательство, применяют симптоматическую терапию (горячие и холодные ножные ванны, пузырь со льдом на голову, пиявки, бо­леутоляющие средства).

Черепно-мозговые грыжи

Под черепно-мозговыми грыжами понимают выпячивание моз­гового вещества или его оболочек через отверстия в костях чере­па. Они относятся к врожденным уродствам, возникающим в ран­ний период внутриутробной жизни. По локализации наиболее часто наблюдаются передние грыжи (область переносья) и зад­ние (затылочная область). В зависимости от грыжевого содер­жимого различают опухоли из мозгового вещества (энцефалоцеле), из мозгового вещества с полостью, наполненной ликвором (энцефалоцистоцеле), из мозговых оболочек (менингоцеле) и их комбинации (энцефаломенингоцеле). Величина грыж может быть различной —от горошины и до головки самого ребенка. При плаче ребёнка опухоль напрягается. Иногда она может пульси­ровать. Кожа над опухолью натянута. Иногда можно пропаль-пировать грыжевые ворота.

Лечение оперативное. Удаляют грыжевое содержимое, гры­жевые ворота закрывают костным или аллотрансплантатом.

Гидроцефалия

Гидроцефалия, или водянка головного мозга, представляет собой сложный симптомокомплекс, имеющий в основе разнооб­разную патологию ликворной системы и характеризующийся чрезмерным скоплением цереброспинальной жидкости в полости черепа. Гидроцефалия может быть врожденной и приоб­ретенной. В последнем случае причиной могут быть инфек­ция, травма и другие заболевания.

Патогенез водянки головного мозга заключается в наруше­нии процессов выделения, всасывания и распределения церебро­спинальной жидкости в ликворной системе, т. е. в желудочках мозга и субарахноидальном пространстве.

Различают внутреннюю водянку, когда жидкость скап­ливается в желудочках мозга, и наружную, когда жидкость скапливается в субарахноидальном пространстве. Часто эти фор­мы сочетаются друг с другом. Помимо этого, различают не со­общающуюся (окклюзионную) гидроцефалию, которая на­блюдается после закупорки (воспаление, опухоль, спайки и т. д.) коммуникационных отверстий Монро, Мажанди, Лушка, сильви-ева водопровода. Сообщающаяся гидроцефалия характери­зуется свободным ликворотоком и избыточным скоплением жид­кости во всей ликворной системе. Последнее зависит от повышен­ной продукции ликвора (гиперсекреторная форма) ли­бо от уменьшения ее всасывания (гипорезорбтивная, или арезорбтивная форма).

Клиническая картина. При врожденной форме гидро­цефалии у маленьких детей обнаруживается значительное уве­личение мозгового черепа (более 37 см) по сравнению с лицевым. Кости свода черепа истончены, кожные покровы тонкие, бледные, с просвечивающими извитыми и расширенными венами. Роднич­ки резко увеличены и напряжены, костные швы разъединены. В затемненной комнате при проходящем свете головка просвечи­вается (симптом Страсбургера). При быстром прогрессировании болезни зрение резко снижено или вовсе утрачено.

Конечности находятся в состоянии спастической контрактуры. Ребенок беспокоен. Иногда наблюдаются рвота, судороги, исху­дание, застойные соски глазного дна.

При приобретенной форме гидроцефалии симптоматология стертая. Установить диагноз помогают люмбальная и вентрику-лярные пункции с измерением давления, биохимические и цито­логические исследования ликвора, рентгенография костей черепа с введением контрастного вещества (воздуха) в ликворную си­стему (вентрикулография).

Лечение. К консервативным методам относятся ограниче­ние жидкости, назначение мочегонных, слабительных и потогон­ных средств. Производят люмбальные и вентрикулярные пункции с выпусканием до 100—150 мл жидкости. Все эти виды лечения приносят лишь кратковременное облегчение.

При оперативных вмешательствах чаще не наблюдается ра­дикального излечения. К ним относится операция Дольотти — пункция переднего рога бокового желудочка через верхнюю стен­ку орбиты с созданием оттока избыточной жидкости в ретро-бульбарную клетчатку. При несообщающейся форме производят прокол мозолистого тела (операция Брамана), перфорацию дна III желудочка (операция Денди), ветавление резинового дрена­жа из бокового желудочка в большую цистерну (операция Тор-килдсена). При сообщающейся водянке образует сообщение суб-дурального пространства спинного мозга с мочеточником (опера­ция Гейле).

Пороки развития лица и ротовой полости

Соответствующие пороки зависят от неправильного эмбрио­генеза эктодермы и мезодермы первой жаберной дуги, которые закладываются на 2—3-й неделе. Процесс формирования лица и его составных частей завершается на 7-й неделе эмбриональ­ного развития.

Незаращение верхней губы (заячья губа). Различают сле­дующие формы: полное (расщелина доходит до основания носовой перегородки), неполное (частичное расщепление), одно- и двустороннее (может сопровождаться расщели­ной верхней челюсти и неба).

Диагностика не сложна. При расщелине верхней губы ребенок плохо сосет вследствие нарушения герметизма между губами и соском.

Лечение хирургическое. При удовлетворительном состоя­нии ребенка пластику губы лучше производить с 4-го месяца жиз­ни, по достижении ребенком массы 5 кг. В этот период происхо­дит хорошая регенерация тканей. При более сложной патологии пластику губы следует производить во втором полугодии жизни. При двустороннем расщеплении губы пластику осуществляют одновременно.

Если при расщеплении губы имеется расщелина верхней че­люсти, то операцию делят на два этапа: 1) пластику губы в воз­расте 6—8 мес; 2) пластику неба через 2—3 мес после первой операции.

Оперативное лечение верхней губы заключается в отделении красной каймы губы от кожи с той и другой стороны, выкраива­нии встречных треугольных лоскутов и их перемещении с после­дующей фиксацией одиночными швами (рис. 125).,При пластике особое внимание уделяют устранению косметического дефекта.

В послеоперационном периоде, для того чтобы ребенок не кос­нулся руками зоны операции, на них накладывают гипсовые лон­геты или шины. Некоторые больные стараются тереть лицо о по­душку, постель, какой-либо предмет, что может стать причиной расхождения швов. В связи с этим требуется постоянное наблю­дение за оперированным.

Незаращение неба (волчья пасть). Различают четыре основ­ные клинические формы незаращения: неполное (в пределах мягких тканей неба), полное (в пределах мягкого и твердого неба), одностороннее проходящее (сквозное) и двустороннее проходящее (сквозное), или волчью пасть в узком смысле слова.

Сообщение полости рта с полостью носа ведет к нарушению глотания и речи. Затрудняется прием пищи: при глотании она выходит обратно через расщелину и нос. Нарушаются фильтра­ция воздуха, его увлажнение и согревание, что приводит к ча­стым заболеваниям дыхательных путей. С началом речи появ­ляются серьезные расстройства — косноязычие и гнусавость.

Лечение. Детям грудного возраста назначают специаль­ные обтураторы, облегчающие сосание и прием пищи. Оперативное лечение начинают с 8-месячного возраста при расще­лине только мягкого неба — производят сшивание (велопла­ст и к а). При расщелине твердого неба пластику применяют до 3-летнего возраста. При операции в этем возрасте речь разви­вается нормально. Целью пластики неба является восстановление достаточно длинного и подвижного мягкого неба с замыканием носоглотки при фонации и глотании.

В зависимости от формы незаращения применяют соответст­вующие оперативные вмешательства. При расщелине мягкого неба, как мы указывали, производят велопластику. При проходя­щих расщелинах исправление начинают с пластики губы и рас­щелины верхней челюсти, иногда также передней части расщели­ны неба. На втором этапе осуществляют пластику неба. При дву­сторонних проходящих расщелинах пластику производят в три этапа: сначала пластику губы и верхней челюсти на одной сто­роне, затем на другой стороне и, наконец, пластику неба.

Воспалительные заболевания лица

На лице бывают такие воспалительные процессы, как фурун­кул и карбункул. Клиническая картина, особенности течения и тактика лечения при их локализации на лице изложены в раз­деле, посвященном хирургической инфекции. По клиническому течению рожистое воспаление не имеет особенностей в сравнении с другой локализацией, но может осложниться воспалительным процессом головного мозга и его оболочек. В связи с этим про­водят более активную терапию с включением антибиотиков ши­рокого спектра действия.

Заболевания полости рта

Язвенный стоматит. Под этим заболеванием понимают вос­паление слизистой оболочки полости рта с образованием язв. Возбудителями этого заболевания считают ассоциацию микро­бов, состоящую из Treponema Vincenti и Вас. fusiformis. Пред­располагающими факторами являются механические поврежде­ния слизистой оболочки, авитаминозы, интоксикация солями тяжелых металлов (ртуть, мышьяк) и фосфорными соедине­ниями.

Клиническая картина. Десны отечны и в области шеек зубов имеют синевато-красноватый цвет. Вскоре десневой край подвергается некротическому распаду и покрывается грязным серовато-зеленым налетом. Некротический процесс может рас­пространиться и на соседние участки слизистой оболочки. Изо рта появляется неприятный запах, повышается температура, раз­вивается регионарный лимфаденит.

Лечение. Назначают так называемые местные кислород­ные ванночки. Для этого используют промывание перекисью водорода, перманганата калия. После орошения язвенную поверх­ность осушивают марлевыми тампонами и прижигают 8% раствором хлорида цинка, 5—13% раствором нитрата серебра. После стихания острых явлений необходимо провести тщатель­ную санацию полости рта. Запрещают курение и пользование зубной щеткой. Назначают диету, богатую витамином С. При тяжелой инфекции проводят терапию антибиотиками и сульфа­ниламидами.

Рак языка. Предрасполагающими моментами являются недо­статочная гигиена полости рта, кариозные зубы, механические повреждения. Определенную роль играют курение и жевание табака. Рак языка может развиться на почве лейкоплакии.

Клиническая картина. Рак языка может проявиться в виде раковой язвы (выступающие в форме валика края плот­ной, иногда хрящевой консистенции), грибовидного выроста и плотного инфильтрата, находящегося в ткани языка.

По мере роста опухоль переходит на окружающие ткани и вызывает их разрушение. Появляются болевые ощущения, слю­нотечение, запах изо рта, иногда кровотечение. Метастазы в ре­гионарные лимфатические узлы возникают очень быстро. Лим­фатические узлы в подчелюстной и подбородочной областях, а затем по ходу сосудистых пучков шеи увеличиваются, становятся плотными. Вначале они подвижны, а затем спаиваются с окру­жающими тканями. Рак языка отличается сравнительно быстрым течением.

Для уточнения диагноза проводят биопсию.

Лечение может быть: 1) оперативное, когда опухоль в пре­делах здоровых тканей иссекают при помощи электроножа; 2) лучевое (наружное облучение или введение радиоактивных игл в область раковой опухоли); 3) комбинированное, когда при­меняют оба метода.

Паротит. Воспаление околоушной железы чаще возникает у ослабленных больных, после обширного вмешательства на же­лудочно-кишечном тракте, особенно у лиц со злокачественными опухолями. Ограничение приема пищи после операции ведет к выключению акта жевания, уменьшению выделения слюны (обладает бактериоцидным действием). При этом бактерии из ротовой полости проникают в слюнные железы и вызывают вос­паление.

Клиническая картина характеризуется болями при жевании и разговоре. В области околоушных желез появляется припухлость, повышается температура.

Профилактика послеоперационных паротитов направлена на усиление секреции слюнных желез: сосание кусочков лимона, по­лоскание слабым раствором перекиси водорода, соды. Если боль­ной не получает пищи, то ему разрешается жевать сухари с по­следующим выплевыванием их и ополаскиванием ротовой по­лости.

Лечение сводится к применению согревающих спиртомазевых компрессов, антибиотиков. При абсцедировании производят вскрытие гнойника.

Особенности ухода за больными с повреждениями и заболеваниями головы, лица и ротовой полости

Уход за больными с повреждениями и забо­леваниями ротовой полости. В связи с тем что у этой категории больных нарушается акт жевания и затрудняется са­моочищение ротовой полости, уход за ними имеет ряд особен­ностей.

Во избежание проглатывания и аспирации слизи, крови и некротических масс следует с первых дней придавать больным полусидячее положение. Рекомендуется частое поворачивание для предупреждения застойных явлений в легких и развития пневмонии. Больные должны быть обеспечены специальными резиновыми мешочками или слюноприемниками, а грудь закры­вать клеенкой.

Кроме обычных перевязок, необходимо систематическое про­мывание полости рта слабыми растворами дезинфицирующих средств. Промывание может быть осуществлено из шприца, рези­нового баллона или кружки Эсмарха, снабженной резиновой трубкой и стерильным стеклянным наконечником. При промыва­нии полости рта под подбородок подставляют лоток или тазик, угол рта оттягивают шпателем и струей жидкости под умеренным давлением промывают сначала преддверие рта, а затем собственно полость рта. Особенно тщательно надо промывать складки, углубления и ниши полости рта. Промывание производят 4—5 раз в день до и после приема пищи. Кроме того, марлевыми шариками, пропитанными раствором перекиси водорода, следует по возможности очищать межзубные промежутки.

Особое внимание уделяют больным после шинирования. На­ряду с уходом за полостью рта необходимо обеспечить наблю­дение за состоянием проволочных шин. После обработки рта струей жидкости следует тщательно очистить шины и шейки зу­бов от застрявших между ними, а также между шиной и лига­турами пищевых частиц. Удобнее всего делать это деревянными палочками с ватой на конце, пропитанной раствором перекиси, водорода.

Больным назначают жидкую, полужидкую и сливкообразную высококалорийную пищу с достаточным количеством витаминов. Необходимо стремиться, чтобы больные принимали пищу через рот. Для этой цели используют специальные поильники, снаб­женные длинным носиком. На носик надевают резиновую трубку длиной 20—25 см. При кормлении голова больного должна быть несколько приподнята. Резиновую трубку вводят в рот и по спинке языка подводят к корню языка и зеву. Периодически сжимая резиновую трубку, регулируют поступление жидкой пищи неболь­шими порциями, чтобы больной не захлебнулся. При двухче-люстном шинировании, когда обе челюсти находятся в сомкнутом состоянии, резиновую трубку проводят через дефект в зуб­ном ряду или позади последнего коренного зуба в ротовую по­лость.

Только очень тяжело больных кормят через зонд, введенный через носовой ход в верхний отдел пищевода.

Уход за больными с повреждениями и забо­леваниями головы и головного мозга. Если больной находится в тяжелом состоянии, на первое место выступают потеря сознания, нарушение психики и другие нарушения дея­тельности центральной нервной системы. Учитывая эти особен­ности, организуют уход за больным.

При травмах черепа не назначают наркотических средств (угнетение дыхательного центра). При судорогах больному не­обходимо создать абсолютный покой. В это время противопока­заны какие-либо микстуры, вода, камфора, кордиамин, вдыхание кислорода, так как судороги могут усилиться.

При бессознательном состоянии необходимо следить за дыха­нием, очищать носоглотку от слизи и рвотных масс. К голове часто прикладывают пузырь со льдом. Больных с нарушением глотания питают парентерально (подкожные и внутривенные вливания глюкозы, физиологического раствора, кровезамените­лей), иногда жидкие смеси вводят в питательной клизме или че­рез зонд, введенный в желудок.

При возбужденном состоянии применяют клизмы с 3—5% раствором хлоралгидрата (30—40 мл), инъекции 1 мл 2,5% рас­твора аминазина (противопоказан при снижении артериального давления и расстройстве дыхания).

При головных болях назначают анальгин с пирамидоном, при бессоннице — снотворные.

Профилактику инфекций мозговых оболочек и мозгового ве­щества и борьбу с ними проводят путем соблюдения правил асептики и введения антибиотиков.

Накануне операции больному дают обычную пищу, а утром в день операции больной выпивает стакан сладкого чая, кофе или какао с сухарем или печеньем. Истощенным и ослабленным больным, кроме высококалорийной пищи, полезно давать комп­лекс витаминов (поливитаминов) 3—4 раза в день после еды в течение 1—2 нед.

Бритье головы лучше производить в день операции. При под­готовке больного к операции на задней черепной ямке волосы выбривают как на голове, шее, так и в области обеих надплечий, а при операциях в суперорбитальной области сбривают брови. После бритья больному делают гигиеническую ванну; особенно тщательно моют голову. Тяжелобольным гигиеническую ванну заменяют обтиранием тела в постели или на каталке, а голову моют теплой водой с мылом.

Уход за больными после операции на черепе и головном мозге и профилактику послеоперационных осложнений начинают еще на операционном столе. Так, в послеоперационном периоде могут наблюдаться двигательное возбуждение, различные нарушения психики и т. д. Для того чтобы больной не сорвал повязку, ее тщательно фиксируют. С этой целью кожу на голове по окруж­ности раны смазывают клеолом, а поверх перевязочного мате­риала накладывают салфетку, края которой со всех-сторон проч­но подклеивают к коже. Особенно важно подклеивать повязку при операциях на задней черепной ямке.

Бинтование, переноску больного на каталку и укладывание его в постель производят осторожно, без резких движений голо­вы. Голову обязательно поддерживают двумя руками.

После трепанации свода черепа больного укладывают на спи­ну или на бок, противоположный стороне операции. После тре­панации задней черепной ямки больного укладывают на бок, слегка повернув его на живот. Такого больного поворачивают через живот, а голову поддерживают руками.

Глава XV

ПОВРЕЖДЕНИЯ И ЗАБОЛЕВАНИЯ ШЕИ, ДЫХАТЕЛЬНОГО ГОРЛА И ПИЩЕВОДА

Инородные тела дыхательных путей и пищевода

Инородные тела (семечки, монеты, пуговицы, гвозди, шари­ки, кости и т. д.) в дыхательные пути и пищевод обычно попада­ют во время еды, при смехе, игре и пр. Клиническая картина зависит от того, в какой орган проникло инородное тело, а также от характера самого инородного тела.

При попадании инородного тела в дыхательные пути наблю­дается сильный кашель, лицо становится синюшным, набухают сосуды шеи, появляется слезотечение. Через некоторое время ка­шель проходит, но при передвижении инородного тела возоб­новляется. При закупорке бронха наступает ателектаз соответ­ствующего участка легкого. В диагностике большая роль отво­дится бронхоскопии, ларингоскопии и рентгенографии.

Клиническая картина инородных тел в пищеводе совершенно иная. Пищевод обладает свойством пропускать без особых по­вреждений довольно крупные и острые предметы. Наиболее часто застревают острые предметы (рыбья кость), когда они одним острым концом прокалывают стенку пищевода. Появляется боль при глотании, твердая пища не может пройти по пищеводу (дисфагия).

Лечение. Инородные тела удаляют путем ларингоскопии, бронхоскопии или эзофагоскопии. В тех же случаях, когда ино­родное тело невозможно убрать указанными приемами, удаление производят оперативным путем. С этой целью вскрывают пище­вод, трахею или удаляют участок легкого, где находится ино­родное тело, в зависимости от его локализации.