С. Н. Мурато в. Хирургические болезни с уходом за больными

Местное обезболивание и его виды

Под местным обезболиванием (анестезия) понимают выклю­чение болевой чувствительности только в области операционного поля при сохранении сознания больного.

В настоящее время в хирургической практике различают сле­дующие виды местного обезболивания: 1) анестезию смазывани­ем; 2) инфильтрационную анестезию; 3) футлярную анестезию; 4) регионарную анестезию; 5) внутривенную и внутриартериаль-ную анестезию; 6) внутрикостную анестезию; 7) анестезию ох­лаждением; 8) перидуральную анестезию; 9) спинномозговую анестезию.

Местная анестезия из-за своей практической безопасности нашла широкое применение в хирургии. Данный вид обезболива­ния применяется в основном при небольших оперативных вмеша­тельствах (аппендзктомия, грыжесечение и т. д.), однако при достаточных навыках под местной анестезией можно производить и большие операции. Около 80% оперативных вмешательств вы­полняются под местным обезболиванием.

Для местной анестезии широкое применение нашел новокаин как относительно безопасный и малотоксичный препарат. Ново­каин используют в виде 0,25—0,5% раствора и реже для провод­никовой анестезии — более высокие концентрации (1—2% рас­твор). Стерильный раствор хранят в предоперационной комнате. На флаконе с раствором новокаина наклеивают этикетку с над­писью «Раствор новокаина», указанием его концентрации и даты приготовления. При использовании новокаина операционная ме­дицинская сестра и врач обязательно должны проверить этикетку и убедиться, что это именно раствор новокаина, а не какое-либо другое вещество.

Для местной анестезии необходимы шприцы, иглы и посуда для новокаина. Шприцы и иглы необходимо стерилизовать от­дельно от других инструментов в дистиллированной воде, так как содовый раствор, в котором стерилизуется обычно весь инстру­ментарий, инактивирует новокаин.

Осложнения при местной анестезии очень редки. У некоторых больных с повышенной чувствительностью к новокаину развива­ется клиническая картина отравления новокаином: головокруже­ние, общая слабость, тошнота, бледность кожи и видимых слизистых оболочек, частый пульс слабого наполнения. При более тяжелых отравлениях наблюдаются двигательная реакция, возбуждение, чувство страха, галлюцинации, рвота. При возник­новении соответствующей клинической картины необходимо пре­кратить анестезию, дать больному подышать парами амилнитри-та (5 капель на ватку), произвести инъекции 1—2 мл 20% раствора кофеина 1 мл 1% раствора димедрола. Целесообразно дать один из препаратов барбитуровой кислоты: 5—10 мл 2% раствора тиопентал-натрия внутривенно или 2—3 мл 10% рас­твора барбитал-натрия или 0,1 г люминала внутрь, или 5—10 мл 5% раствора барбамила подкожно, или 5—10 мл 5% раствора этаминал-натрия внутривенно. Важно назначить кислородные ингаляции.

Помимо новокаина, для местной анестезии используются бен-каин в виде 0,5%, 1% и 2% растворов (стоматологическая прак­тика), тримекаин (0,25—0,5—1% раствор для инфильтрацион-ной и 2% —для регионарной и спинномозговой анестезии), лидокаин (0,25—0,5% раствор для инфильтрационной, 1—2%—для проводниковой и спинномозговой анестезии), совкаин (1% рас­твор для спинномозговой анестезии), дикаин (0,3% раствор для перидуральной анестезии, 2—3% для анестезии смазыванием).

Хранение: список А (совкаии, дикаин), список Б — остальные анестетики.

Анестезия смазыванием и орошением. Применяется в глазной практике, урологии, оториноларингологии, бронхологии и т. д. Участок тканей, который необходимо лишить болевой чувстви­тельности, орошают или протирают тампоном, смоченным 1 — 10% раствором новокаина, 1—3% раствором дикаина или 0,1% раствором совкаина. Смазывание больших участков слизи­стой оболочки опасно из-за возможного отравления особенно такими анестетиками, как дикаин и совкаин.

Инфильтрационная анестезия. Метод состоит в послойном про­питывании анестезирующим раствором всех тканей в операцион­ной зоне. Для этой цели обычно используется 0,25—0,5% раствор новокаина. Данный вид анестезии детально разработан А. В. Вишневским. Техника анестезии методом ползучего инфиль­трата заключается в следующем. Тонкой иглой анестезируют кожу по линии разреза в виде «лимонной корочки», затем более толстой и длинной иглой инфильтрируют более глубокие ткани. Инфильтрацию могут производить постепенно, покойно, по мере рассечения тканей. При операции в брюшной илн грудной поло­сти обязательно производят анестезию париетальной брюшины или плевры.

Футлярная анестезия. Данный вид обезболивания разработан А. В. Вишневским. Применяется при операциях на конечностях. Выше уровня разреза накладывают жгут, ниже жгута из двух или трех точек через кожу производят глубокие подапоневроти-ческие инъекции 0,25% раствора новокаина (500—800 мл). Рас­твор новокаина нагнетают в фасциальные футляры, где он вступа­ет в контакт с нервными образованиями и вызывает обезболива­ющий эффект. Данный вид обезболивания широко используется при ампутациях конечностей. Осложнения: при быстром снятии жгута может наступить новокаиновая интоксикация. Профилак­тика заключается в медленном снятии жгута, лечение — в приме­нении указанных выше антидотов.

Проводниковая анестезия. Основана на введении раствора новокаина непосредственно в нерв или окружающие его ткани. Для этой цели применяется 1—2% раствор новокаина в количе­стве 10—20 мл. Наиболее широкое распространение этот вид обез­боливания нашел при операциях на пальцах (проводниковая анестезия по Лукашевичу) и верхних конечностях (проводнико­вая анестезия по Куленкампфу). Из осложнений наблюдается травма нерва. Лечение: прозерин, дибазол, электропроцедуры, г

Внутривенная и внутриартериальная анестезия. Данный вид анестезии производится следующим путем. После обескровливания конечности эластичным бинтом тотчас выше последнего у верхней границы операционного поля накладывают венозный жгут. Путем пункции или после выделения сосуда острым путем в последний вводят раствор новокаина. Для верхней конечности требуется 60—80 мл, для нижней конечности—100—200 мл 0,25—0,5% раствора новокаина. Этот вид обезболивания приме­няется при операциях на конечностях. При добавлении к ново­каину антибиотиков такое обезболивание производится при лечении различных видов воспалительных процессов на конечно­стях. При быстром снятии жгута может наступить новокаиновая интоксикация. С целью профилактики этого осложнения жгут снимают медленно. Для лечения осложнений вводят указанные на с. 58 антидоты.

Внутрикостная анестезия является разновидностью внутривен­ной анестезии. Сначала накладывают жгут, а затем вводят рас­твор новокаина в губчатое вещество кости (пяточная кость, мы­щелки бедра, верхний метафиз большеберцовой кости, головки лучевой и локтевой костей). Количество и концентрация раство­ра новокаина те же, что и при предыдущей анестезии. Данный вид обезболивания нашел широкое применение при операциях на опорно-двигательном аппарате в ортопедии и травматологии. Осложнения те же, что и при предыдущем методе, профилактика и лечение — аналогичные.

Анестезия охлаждением. Для этой цели струю хлорэтила на­правляют на участок тканей, который подвергается обезболива­нию. При испарении хлорэтила резко снижается температура. Это охлаждение и вызывает обезболивающий эффект. Обезболи­вание наступает только на поверхности ткани, в частности на коже. Применяется при небольших операциях, например при вскрытии поверхностно расположенного гнойника.

Перидуральная анестезия. При этом виде обезболивания ане­стезирующее вещество вводят не в субарахноидальное простран­ство, как при спинномозговой анестезии, а в перидуральное пространство. Твердую мозговую оболочку не прокалывают. В качестве анестезирующего вещества используют раствор ди-каина в физиологическом растворе 3:1000 (20—30 мл), 1% рас­твор тримекаина (20—30) или 1% раствор лидокаина (20—30 мл). Преимущество данного вида обезболивания по сравнению со спинномозговой анестезией заключается в меньшей ее опасности. Обезболивающий эффект длится 4—5 ч. В настоящее время при­меняют так называемую длительную перидуральную анестезию. Данный вид обезболивания находит применение при снятии бо­лей у больных после торакальных операций.

Спинномозговая анестезия. При этом виде обезболивания ане­стезирующее вещество вводят в субарахноидальное пространст­во спинного мозга. Смешиваясь со спинномозговой жидкостью, оно омывает корешки спинномозговых нервов, чем и вызывает обезболивающий эффект. Обезболивание наступает ниже уровня введения анестезирующего вещества. Для анестезии применяют 5% раствор новокаина в дозе 1—2 мл, 1% раствор совкаина в до­зе 0,5—1 мл, 2% раствор тримекаина в дозе 1—2 мл, 2% раствор лидокаина в дозе 1—2 мл. После наступления анестезии исчеза­ют все виды чувствительности (болевая, тактильная, температур­ная) .Необходимо помнить, что спинномозговая анестезия может вызвать значительное падение артериального давления. Анесте­зию производят в положении больного сидя или лежа на боку при выгнутой спине при помощи специальной иглы Вира с мандре-ном. После введения препарата больного укладывают на спину. Голову несколько приподнимают. Анестезия наступает через 10—15- мин. При использовании новокаина продолжительность анестезии наблюдается около 1 — Р/г ч, совкаина, тримекаина, лидокаина — 2'/г ч. Под спинномозговой анестезией можно про­изводить различные оперативные вмешательства в брюшной по­лости, на органах малого таза и нижних конечностях. Могут на­блюдаться следующие осложнения: 1) острая боль во время пункции в результате прикосновения кончика иглы к чувствитель­ному корешку; 2) снижение артериального давления вплоть до коллапса. Для лечения осложнений прибегают к переливанию крови и кровезаменителей, вводят мезатон, эфедрин, адреналин, сердечные средства. При высокой анестезии может наступить остановка дыхания, с которой борются, применяя искусственное дыхание; кроме того, назначают лобелии. Иногда наблюдаются незначительное повышение температуры, тошнота, рвота, голов­ная боль, задержка мочеиспускания. В этих случаях проводят симптоматическое лечение.

Особенности работы сестры-анестезиста и уход за больным после наркоза

В обязанности медицинской сестры-анестезиста входят:

1) выполнение медикаментозной подготовки по назначению врача-анестезиолога;

2) подготовка анестезиологической аппаратуры к наркозу, а также инструментов, медикаментов, наркотических средств, кислорода и т. д.

3) чистка и дезинфекция инструментов и аппаратов после наркоза;

4) контроль за своевременной доставкой больного для нарко­за и укладкой его на операционном столе;

5) постоянная помощь врачу-анестезиологу в течение всего периода наркоза — до полного пробуждения больного;

6) регистрация во время операции в наркозной карте (рис. 15) пульса, дыхания, артериального давления и других по­казателей;

7) наблюдение за транспортировкой оперированного больного из операционной в послеоперационную палату и последующее наблюдение за ним по указанию врача-анестезиолога. Сестра-ане­стезист не имеет права отлучаться из операционной без разреше­ния врача-анестезиолога;

8) ведение учета израсходованных на обезболивание препа­ратов, своевременная выписка и получение их из аптеки;

9) знание основ анестезиологии, умение в случае необходимо­сти дать масочный наркоз и провести управляемое дыхание.

В первые дни после операции контроль за состоянием больно­го осуществляют врач-анестезиолог и сестра-анестезист. Функ­циональную кровать устанавливают заранее в нужном положе­нии. Подготавливают грелки, аппарат для увлажненного кислорода, подставку для капельницы, аспиратор, тонометр с фонендоскопом, стерильные шприцы, набор лекарственных средств, необходимых для реанимационных мероприятий, салфет­ки, роторасширитель, языкодержатель, воздуховод, ларингоскоп, интубационные трубки, аппарат для искусственного дыхания, на­бор для образования трахеостомы, систему для внутриартериаль-ного нагнетания крови, дефибриллятор. После обычных операций больного укладывают на спину без подушки. К ногам кладут грелки, налаживают подачу увлажненного кислорода, устанавли­вают капельницу с кровью или кровезамещающей жидкостью. Наблюдают за пульсом, дыханием, цветом кожных покровов, из­меряют артериальное давление. Все эти данные записывают в особую карту. В зависимости от состояния больного эти данные фиксируют через 15, 30 или 60 мин. Обо всех изменениях сестра-анестезист обязана докладывать анестезиологу. Она ни на мину­ту не должна покидать больного.

Глава IV

ХИРУРГИЧЕСКАЯ ОПЕРАЦИЯ- ПРЕДОПЕРАЦИОННЫЙ И ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОДЫ. ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ УХОДА ЗА БОЛЬНЫМИ

Понятие а хирургической операции

В основе хирургической работы лежит производство операции но поводу того или иного заболевания. В свою очередь операции делятся на две группы — кровавые и бескровные. Под первым видом операции понимается хирургическое вмешательство, сопро­вождающееся рассечением тканей, остановкой кровотечения из рассеченных тканей, наложением швов при соединении тканей и другими манипуляциями в зависимости от характера оператив­ного вмешательства. Второй вид хирургической операции — это производство тех или иных хирургических манипуляций, которые не связаны с рассечением тканей и при которых отсутствует кровотечение. К таким оперативным мероприятиям относятся вправление вывихов, сопоставление костных отломков. При том или ином оперативном вмешательстве, особенно кровавых опера­циях, предусматривается комплекс профилактических мероприя­тий, направленных на предупреждение инфекции в послеопера­ционном периоде, хорошее обезболивание и тщательную останоз-ку кровотечения из рассеченных тканей.

Положение больного на операционном столе. Горизон­тальное положение на спине применяется наиболее ча­сто. Оно удобно для большинства операций на желудочно-кишеч­ном тракте, грудной клетке, конечностях. Больного укладывают на операционный стол на плотный резиновый матрац, покрытый простыней; под голову кладут клеенчатую подушку. Больного обязательно фиксируют (привязывают). Обычно ноги выше ко­лен фиксируют специальными ремнями или простыней. Одну руку привязывают, а другую оставляют свободной для контроля за пульсом. Фиксация необходима для того, чтобы воспрепятст­вовать неожиданным движениям .больного и предотвратить его падение, особенно во время наркоза. Над изголовьем укрепляют дугу, которую закрывают стерильной простыней, чтобы отграни­чить дыхательные пути больного от операционной раны.

При операциях на шее (трахеостомия, резекция щитовидной железы и т. д.) больной лежит на спине. Под плечи ему подкла-дывают валик, благодаря чему голова запрокидывается.

При операциях на желудке, поджелудочной железе, печени, желчных путях под поясницу подкладывают валик или выдвига­ют специальное приспособление, имеющееся в операционном столе. При удалении молочной железы больную слегка поворачи­вают на бок и отводят руку до прямого угла.

Боковое положение больного требуется при ряде операций на органах грудной клетки. Руку больного фиксируют на специальной приставке. Верхний отдел туловища слегка при­поднимают. В положении на боку производят операции на поч­ках. В этих случаях под поясницу подкладывают валик, ногу, лежащую сверху, сгибают в коленном и тазобедренном сусЦгавах, а другую, прилежащую к столу, выпрямляют.

Положение на животе применяется при операциях на позвоночнике, задней черепномозговой ямке, ягодицах и т. д. Голову больного укрепляют на специальной подставке или пово­рачивают в сторону.

Положение с опущенным головным концом (положение Тренделенбурга) применяется при опера­циях на органах малого таза. В таком положении кишечник сме­щается в верхний отдел живота и не закрывает операционного поля. Наклон стола до 45°. Ножную секцию стола сгибают и к ней фиксируют ноги больного.

Промежностное (гинекологическое) положе­ние придают больным при операциях на промежности, заднем проходе, влагалище. Больного укладывают так, что ягодицы его находятся на конце стола, ноги приподнимают, разводят и укла­дывают на специальные подставки.

Места членов операционной бригады во время операции. В за­висимости от вида операции и числа членов операционной брига­ды их места могут меняться. Обычно при операциях на органах брюшной полости хирург стоит справа от больного, первый ас­систент с противоположной стороны, второй — слева от хирурга, третий — справа от первого.

При операциях на органах грудной клетки при положении больного на боку хирург находится со стороны спины больного, положение ассистентов — такое же, как указано выше. В зависи­мости от характера оперативного вмешательства операционная бригада располагается так, чтобы было максимально удобно про­изводить операцию. Операционная медицинская сестра вместе со своим столиком обычно находится со стороны ножного конца операционного стола на расстоянии, удобном для подачи хирур­гу инструментария. Анестезиологическая бригада находится в головном конце операционного стола.

Хирургические инструменты, применяемые для операций, де­лятся на две большие группы: 1) общий инструментарий, кото­рый используется почти при всех операциях (инструменты для рассечения тканей, вспомогательные инструменты — пинцеты, крючки, зонды, цапки, корнцанги; инструменты для остановки кровотечения в ране, инструменты для соединения тканей); 2) специальные инструменты, которые применяются только при отдельных видах операций (костные, нейрохирургические, урологические и т. д.). Медицинская промышленность выпускает готовые наборы инструментов: большой и малый операционные, а также перевязочный наборы. Ниже перечислены наиболее ча­сто применяемые инструменты.

71

Инструменты, разъединяющие ткани: а) скаль­пель остроконечный; б) скальпель брюшистый; в) ножницы пря­мые остроконечные; г) ножницы Купера; д) сосудистые ножни­цы (рис. 16). -

Вспомогательные инструменты (рис. 17): а) пин­цет зубчатый; б) пинцет хирургический; в) пинцет анатомиче­ский; г) зонд Кохера; д) желобоватый зонд; е) пуговчатый зонд; ж) крючок Фарабефа; з, и) крючки одно- и многозубчатые; к) корнцанг; л) цапки.

Кровоостанавливающие зажимы и лигатур­ные иглы (рис. 18): а) зажим Кохера; б) зажим Бильрота; в) зажим типа «москит»; г) игла Дешана (правая и левая); д) игла комбинированная.

Инструменты, применяемые для соединения тканей (рис. 19): а) иглодержатель Гегара; б, в) иглы кишеч­ные (круглые); г, д) иглы режущие (трехгранные); е) иглы атравматичные; ж) набор для наложения скрепок Мишеля.

Шприцы (рис. 20): а) шприц Жане; б) шприц «Рекорд».

Инструменты для операций на органах брюш­ной полости (рис.21): 1) ранорасширитель Госсе; 2) рано-расширитель Микулича; 3) печеночные зеркала; 4) брюшное зеркало; 5) троакар; 6) шпатель Ревердена; 7) мягкие кишеч­ные жомы; 8) раздавливающие кишечные жомы; 9) жом Пайера.

Инструменты для операций на костях (рис.22):

1) распатор Фарабефа (прямой, изогнутый); 2) долото плоское и желобоватое; 3) остеотом; 4) молотки (металлические и дере­вянные); 5) дуговая пила; 6) проволочная пила Джигли; 7) фик­сационные щипцы Олье; 8) фиксационные щипцы Фарабефа; 9) кусачки Люэра; 10) щипцы Листона.

Инструменты для операций на конечностях (рис. 23): 1—3) ампутационный нож (большой, средний, малый); 4) обоюдоострый нож; 5) фалангальный нож; 6) резекционный нож; 7) скальпель; 8) ретрактор.

Инструменты для трахеостомии (рис. 24): 1) тра-хеостомическая канюля (в собранном и разобранном виде);

2) расширитель трахеи Труссо; 3) однозубый крючок. Инструменты для операций на грудной стен­ке и на органах грудной полости (рис. 25): 1) распа­тор Дуайена; 2) кусачки Дуайена; 3) кусачки Шумахера; 4) ку­сачки Штилле; 5) щипцы Люэра; 6) ранорасширитель; 7) щипцы Фридриха.

Инструменты для нейрохирургических опе­раций (рис. 26): 1) коловорот с фрезами; 2) проволочная пила Джагли; 3) распаторы; 4) мозговой шпатель; 5) диссектор; 6) ножницы; 7) клипсы.

Инструменты для операций на почках и моче-выводящих путях (рис. 27): 1—2) почечный зажим Федо­рова; 3) катетер резиновый; 4—5) катетер металлический; 6) ци­стоскоп; 7) мочеточниковые катетеры (цифры 1—6—номерные обозначения формы носовой части); 8)циотоскоп катетеризацион-ный.

Инструменты для операций на прямой кишке (рис. 28): а) ректоскоп; 2) ректальное зеркало.

Выше перечислены только основные инструменты, причем пе­речень далеко не полный. Современные операционные, особенно специального профиля, оборудованы сложнейшей аппаратурой: аппаратом искусственного кровообращения для операций на сердце, электроэнцефалографом для записи биопотенциалов го­ловного мозга, электрокардиоскопом для контроля за деятель­ностью сердца. Помимо этих аппаратов, имеется аппаратура, которая необходима для многих операций; аппарат для термокоагуляции (применяется для остановки кровотечения и разрезания тканей электроножом), аппарат для аспирации (отсасывания) жидкостей и т. д. О современной наркозной аппаратуре говорится в соответствующем разделе.

Работа операционной медицинской сестры. Все мероприятия по подготовке операционной к работе входят в обязанность опе­рационной медицинской сестры. В ее ведении находятся:

1) операционная, предоперационная, автоклавная и матери­альная комнаты;

2) инструментарий и подготовка его к операции;

3) операционный и перевязочный материал и его приготовле­ние;

4) белье для операционной и его стерилизация;

5) материал для швов и его приготовление;

6) снабжение медикаментами, применяемыми в операцион­ной.

При наличии нескольких операционных медицинских сестер обязанности между ними распределяются, причем одна из них (старшая) является материально ответственной. Она ведает ин­струментарием, следит за изготовлением всего операционного материала (салфетки, тампоны, шарики, шовный материал), за стерилизацией материала, выписывает медикаменты.

Все другие операционные сестры непосредственно принимают участие в изготовлении материала и в операции.

Операционная медицинская сестра должна внимательно сле­дить за младшим медицинским персоналом и предупреждать хирурга о всяком нарушении асептики со стороны присутству­ющих на операции (студенты, врачи и т. д.). Если оперирующи­ми хирургами не замечено какое-либо нарушение асептики, она должна немедленно известить их об этом.

Главной обязанностью операционной медицинской сестры яв­ляется обеспечение хирургов необходимыми инструментами и материалами во время операции. Обычно перед операцией ин­струменты вместе с сеткой вынимают из стерилизатора и перено­сят на сестринский инструментальный стол, покрытый стерильной простыней. При этом следят, чтобы простыня не была намочена, так как это повлечет за собой нарушение асептики. Инструменты раскладываются по видам, а также по этапам с учетом хода опе­рации. Из запасов инструментов на сестринском столе часть ин­струментов переносят на малый, так называемый ассистентский стол, который находится в непосредственной близости от опера­ционного стола. Как правило, на ассистентском столе должны располагаться инструменты, необходимые для обеспечения теку­щего этапа операции. Если за стерильность сестринского стола отвечает только операционная медицинская сестра, то за сте­рильность ассистентского — также и оперирующие хирурги.

Операционная медицинская сестра должна проверять исправ­ность инструментария. Подача инструмента производится двоя­ким способом. Сестра подает инструмент непосредственно в руки хирурга и его ассистента или же подкладывает «под руку», а затем хирург берет инструмент. Подавать инструмент хирургу нужно так, чтобы не повредить ему руки. В большинстве случаев во время операции хирург не смотрит на инструмент, который ему подают, уделяя все внимание операционному полю. В связи с этим операционная медицинская сестра обязана хорошо знать весь ход операции, и если что-либо ей не понятно, спросить об этом хирурга.

1. Цикл лекций «Хирургия», «Основы реаниматологии» (для специальностей «Сестринское дело», «Лечебное дело») Коломна 2013

   Документ
   ... по этапам сестринского процесса. Литература: С.Н.Муратов «Хирургические болезни с уходом за больными». Москва - 81г.; В.М.Буянов, Ю.А.Нестеренко «Хирургия ...

2. Болезни пушных зверей и кроликов

   Учебно-методическое пособие
   ... конечностей, хирургических вмешательствах в ... за внезапной гибели больных зверей. Профилактика как при гепатодистрофии. 3.5. Болезни ... подстилка и предметы ухода за животными и т.п. ... вирус у лисиц выделили Киур-Муратов А.П., Левенберг И.Г., Бузинов И.А., ...

3. Словарь паронимов русского языка

   Литература
   ... часто болеющий; вызываемый болезнью; свидетельствующий о болезни. Синоним: нездоровый. ... Хаджи-Мурате. Л.Толстой. Хаджи-Мурат. 132 ... им работы по уходу за больными и ранеными. А.Степанов ... СКАЛЬПЕЛЬ (спец.). Небольшой хирургический нож. Скальпель: острый ...

4. КъБР-м и къэрал лъэпкъ библиотэкэ Кабардино-Балкарской Республики КъБР-м И ПЕЧАТЫМ И ТХЫДЭ КъМР-ни БАСМА ЛЕТОПИСИ Къэрал библиографическэ указатель

   Документ
   ... Методические указания по курсу «Уход за больными» / М-во высш ... 41.8.4.8 Другие внутренние болезни Лекарственная болезнь и острые аллергозы ... Роман (Вторая книга трилогии «Мурат»). – Балкар. С (Балк ... печени при острой хирургической абдоминальной патологии ( ...

5. «Къбр-м и печатым и тхыдэр» (7)

   Документ
   ... , А. А. Общий уход за терапевтическими больными /М-во образования РФ, ... психология. Психические (душевные) болезни Таукенова, Л. М., ... А. В. Тактика хирургического лечения больных с хронической венозной ... 1700-01 Муратов Б. 1237-39 Муратов Ч. 1161 ...

Другие похожие документы..