Поиск

Полнотекстовый поиск:
Где искать:
везде
только в названии
только в тексте
Выводить:
описание
слова в тексте
только заголовок

Рекомендуем ознакомиться

'Документ'
Это руководство для самостоятельной теоретической подготовки позволит Вам, студентам AФФ, приехавшим в ЦАК им. В.П. Чкалова на аэродром Ступино, полно...полностью>>
'Документ'
маммолог, хирург Кенжалиев Кайыржан Кенжалиевич 08:00-13:00 08:00-13:00 08:00-13:00 08:00-13:00 08:00-13:00 09:00-1 :00 Хирург Кушкенбаев Тургангали Н...полностью>>
'Урок'
- Дома вы должны были повторить постановку знаков препинания при однородных членах. Проведём небольшую самостоятельную работу. Расставьте знаки препин...полностью>>
'Документ'
Основные аспекты исследования и паспортизации водных объектов, их значение в экосистеме и влияние на качество жизни местных жителей – такие темы были ...полностью>>

Главная > Учебник

Сохрани ссылку в одной из сетей:
Информация о документе
Дата добавления:
Размер:
Доступные форматы для скачивания:

Методы научно не обоснованной психотерапии обычно не имеют точных показаний, их цели недостаточно ясны (поэтому вопрос об эффективности не может ставиться), часто бывает трудно понять терапевтическую стратегию действий и предположить их результат. Это означает, что такая психотерапия не может быть реконструирована в виде методологически обоснованного воздействия.

При лечении психических расстройств психотерапевт может иметь дело не с точно определенными феноменами и методами психотерапевтического вмешательства, которые являются методологическими нормами, а лишь с мерами, имеющими эвристичный характер. Но эвристичность может быть и системой методологически обоснованных норм. Она, например, включает направления действий при определенных начальных условиях для достижения определенных целей. Одной из особенностей начальных условий может быть то, что проблема не вполне ясна. В этом случае направление действий должно начинаться не с психотерапии, а с анализа проблемы.

Согласно Перре, искусство применения норм научно обоснованной психотерапевтической практики проявляется в способности творчески настроенного психотерапевта сознательно и планомерно применять доказанные, узаконенные знания, оцененные нормы и эвристичность.

Активный психотерапевт заполняет разрыв между имеющейся научно обоснованной базой знаний и той, которая необходима в действительности, с помощью собственного знания, сформированного на основе личного опыта. Такие лично созданные представления и эвристичность, использующиеся для объяснения эффектов действия, могут быть ложными. Но часто психотерапевт оказывается терапевтически успешным лишь на основе личных знаний.

Способность к решению проблем у психотерапевта увеличивается при условии усвоения им новых научных знаний. Однако это может не проходить в том случае, если психотерапевт приобрел опыт в принятии ложных объяснений причинности и остается успешным в индивидуальных случаях психотерапии. Такие «природные таланты», сформированные личным опытом, представляют опасность создания психотерапевтических школ, базирующихся на их ложных представлениях, особенно, если они обладают определенной харизмой и их «особые методы» отвечают интересам и потребностям текущей моды. Привлекательность таких концепций, созданных одним человеком, обычно является результатом их теоретической простоты, прямой вероятности и универсальности применения, то есть соответствует человеческой потребности в ясности и простоте, неоспоримости утверждений. В противовес этому основа поведения психотерапевта, применяющего научный подход, — это комплексность, открытость для пересмотра и дальнейшего развития.

Для практической психотерапевтической деятельности недостаточно теоретико-методологических и методических знаний. Эффективное решение поведенческих, психологических проблем пациента основывается не только на знаниях, но также на понимании условий их формирования и динамики.

Понимание степени научной обоснованности психотерапии зависит и от социально-исторических условий. До настоящего времени мы встречаемся с представлениями о происхождении и лечении психических расстройств, которые связаны с определенными культурными особенностями, уходящими корнями в далекое прошлое. Причины отличия научного знания от бытового находятся вне личного опыта. Научность зависит, в частности, от обоснованности опытом, полученным в соответствии с нормами научной методологии своего времени. То, что научное сообщество определенной эпохи выделяет как достойное включения в структуру науки, определяется не только социологическими феноменами, но и точными, доступными исследованию результатами, достигнутыми при прогрессе знания. Так, после работ Павлова по условным рефлексам в науке иначе рассматривается ряд психологических феноменов. Таким образом, обоснование «технологий» в психотерапии зависит от прогресса знаний. В этом смысле степень научного обоснования психотерапии является отражением своего времени.

На основании представлений Бунге и Перре в качестве общих критериев научной обоснованности психотерапии Абабков предложил:

1. Доказательства эффективности психотерапии. Эффективность психотерапии не может оцениваться субъективно, на мнении психотерапевта или пациента. Требуются сложные, многофакторные научные исследования.

2. Теоретико-методологическое обоснование психотерапии, которое не противоречит современным научным данным. Этот критерий предполагает использование научных знаний не только в области психотерапии, но также в теориях личности и психопатологии.

3. Применение теорий психотерапии, научно объясняющих эффективность психотерапевтического метода. Такое объяснение касается, прежде всего, методологии психотерапии.

4. Законность психотерапевтических целей, с помощью которых предполагается достижение успеха. Определение цели психотерапии зависит от возможностей психотерапевта, особенностей пациента и условий проведения психотерапии. Выбор наиболее этичной, может быть более сложной или менее финансируемой, цели психотерапии, определяется признанием психотерапевтом данного критерия. Следует учитывать возможность использования психотерапии с политическими или идеологическими целями.

5. Приемлемость психотерапевтического метода. Важность соблюдения этого критерия особенно актуальна в настоящее время в условиях систематической рекламы и применения разнообразных нетрадиционных экстрасенсорных, магических и пр. (по сути психологических) «лечебных» методов воздействия на человека. Экзотические и малоэффективные виды психотерапии остаются в арсенале и дипломированных специалистов.

6. Затраты на метод, необходимые для достижения успеха. В настоящее время здравоохранение даже экономически наиболее развитых стран не может полностью оплачивать порой необходимую долговременную психотерапию. Проблемой является выбор длительности психотерапии в зависимости от ее эффективности, что часто связано с экономическими возможностями. Финансовая сторона психотерапии может рассматриваться и с этических позиций.

7. Вероятность и характер ожидаемых побочных эффектов. Данный критерий особенно важен для клинической психотерапии. Научно обоснованная психотерапия, ясно представляющая механизмы влияния, его цели, задачи и возможности, должна учитывать результаты воздействия и избегать нежелательных или вредных последствий, которые еще не являются редкостью в психотерапевтической практике.

В последний период уточнялись и активно апробировались теоретико-методологические позиции психотерапии как научной дисциплины. Развитие смежных с психотерапией научных областей позволило усовершенствовать и ускорить компьютерные и математико-статистические способы обработки теоретического и практического материала. Это привело к созданию научных работ обобщающего характера, которые ранее были невозможны. К ним относится исследование Ламберта и Бергина, в котором среди общих научных достижений современной психотерапии указаны следующие:

1. Превышение общего эффекта психотерапии над эффектом спонтанных ремиссий.

2. Позитивный характер общего эффекта психотерапии.

3. Превышение эффекта психотерапии над эффектом плацебо-контроля.

4. Определенный разброс результатов даже при гомогенных исследованиях, что рассматривается как следствие влияния факторов, связанных с психотерапевтом, а не с психотерапевтической техникой.

5. Относительная эквивалентность результатов при большом числе использованных методов психотерапии, терапевтических переменных и временных условий.

6. Уникальная эффективность немногих форм психотерапии при специфических нарушениях.

7. Интерактивная и синергическая роль медикаментов при проведении психотерапии.

8. Особая важность взаимоотношений психотерапевт — пациент для предсказания результата и достижения возможных позитивных личностных изменений пациента.

9. Учет негативных эффектов при психотерапии и изучение процессов, которые приводят к ухудшению состояния пациентов.

Бесспорные научные достижения современной психотерапии, дальнейшее ее развитие на основе прогресса в смежных областях являются условием превращения психотерапии в подлинно научную дисциплину.

Контрольные вопросы

1. Для научных знаний (и, следовательно, для научной психотерапии) характерно все указанное, кроме:

1) связи с научным экспериментом;

2) зависимости от методологических норм;

3) оценки посредством бытового знания;

4) следования логике эксперимента.

2. Для научно не обоснованной психотерапии характерно следующее, кроме:

1) недостаточной ясности цели психотерапии;

2) опоры на личный опыт;

3) учета современных теоретико-методологических знаний;

4) отсутствие точных показаний к психотерапии.

Клинические основы психотерапии.

В самом общем плане можно говорить о двух клинических предпосылках широкого и эффективного применения психотерапии. Во-первых, это прямое использование ее лечебного действия при большом круге заболеваний, в этиопатогенезе которых психическому фактору принадлежит определяющая (неврозы) либо весьма существенная роль (другие пограничные состояния, психосоматические расстройства и пр.). Во-вторых, ее лечебно-профилактическое значение с учетом психосоциальных реакций на соматические болезни, их последствия, влияния специфических соматических расстройств на психологическое функционирование индивида, его поведение и пр.

Что же касается целей, задач, выбора методов психотерапии, то они определяются конкретными клиническими характеристиками больного и болезни:

— личностными особенностями пациента и реакциями его на болезнь;

— психологическими факторами этиопатогенеза заболевания;

— нозологической принадлежностью болезни и ее этапами;

— структурно-организационными рамками, в которых проводится психотерапия.

Понятие личностного подхода, традиционно подчеркиваемое в отечественной литературе (Платонов), является одним из важнейших теоретико-методологических принципов медицины. Поэтому крайне актуальным представляется детальное исследование клинических особенностей личности больного, их трансформации в процессе развития болезни. Это необходимо как для решения задач патогенетической и дифференциальной диагностики, так и лечебно-восстановительной практики, психотерапевтической и психокоррекционной работы.

Значимость указанных исследований возрастает ввиду усиливающейся тенденции к выведению ряда личностных характеристик и расстройств непосредственно из патологии мозга, чему немало способствовало установление важной роли лимбико-ретикулярного комплекса в психической деятельности. При всем значении исследований в области «неврологии личности» выяснение генеза личностных особенностей требует одновременного анализа сложных явлений индивидуальной и социальной психологии личности.

Яркой моделью, которую можно использовать для рассмотрения трансформации личностных особенностей в связи с задачами психотерапии, является невротическое заболевание («болезнь личности») с его различными стадиями. При невротической реакции в картине личностных нарушений на первом месте оказываются расстройства, связанные преимущественно с особенностями темперамента. К таким первичным личностным особенностям могут быть отнесены повышенная аффективность больного истерией, тревожность и ригидность обсессивного больного, повышенная истощаемость больного неврастенией. Однако сами по себе эти особенности могут быть причиной лишь кратковременной невротической реакции, развившейся в трудной, психотравмирующей ситуации. В данном случае можно говорить не столько о психогенной, сколько об эмоциогенной ситуации. Вторая стадия невротического заболевания — стадия собственно невроза, психогенного расстройства, в основе которого лежит нарушение значимых отношений личности. Неуверенность в себе, поиски признания как черты невротической личности и есть по сути дела зафиксированное и устойчивое отношение к себе. На третьей стадии невроза — при затяжном его течении и невротическом развитии — отмечается усиление этих черт до степени характерологических акцентуаций и психопатических особенностей, которые во многом определяют поведение человека и его дезадаптацию.

В качестве примера соотношения первичных, вторичных и третичных особенностей личности у больного неврозом можно привести личностные нарушения у пациента с истерической формой невроза (Мясищев). На базе первичной аффективной неустойчивости больного истерией в качестве вторичных личностных особенностей возникает неуверенность в себе и в то же время потребность в признании, а в качестве третичных — демонстративность и претенциозность. Таким образом, первичные личностные черты, связанные с особенностями темперамента, выражаются прежде всего в аффективной сфере; вторичные черты проявляются в нарушении системы отношений и являются глубинными личностными нарушениями, проблемами внутренними, «для себя»; третичные личностные черты обнаруживаются уже на поведенческом уровне и могут выражаться, например, в трудностях общения, межличностного функционирования, то есть в трудностях и проблемах «с другими и для других». Появление третичных, а иногда и вторичных личностных образований у больных неврозами обусловлено, как правило, регулятивными целями сохранения существующей системы отношений, отношения к себе и самооценки, обеспечивающих ее целостность и устойчивость. Это означает, что третичные личностные образования у больных неврозами — особенности поведения и межличностного функционирования — выполняют своего рода защитную функцию, функцию сохранения существующей системы отношений, сохранения хотя бы внешней позитивной самооценки и уверенности в себе. В картине болезни при этом выступают психологические механизмы, свидетельствующие, с одной стороны, о явлениях дезадаптации и сохранении личностных расстройств, а с другой стороны, указывающие на возможные пути их коррекции. Речь идет о невротических защитных механизмах.

Рассмотренные особенности личности пациента, страдающего неврозом, — первичные, вторичные и третичные — играют существенную роль при выборе наиболее оптимальной психотерапевтической тактики. Если при первичных личностных расстройствах существенную роль в терапии могут приобретать биологические методы лечения (в том числе современные психотропные средства), то коррекция вторичных личностных нарушений, нарушений системы отношений личности требует уже проведения личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии, как в индивидуальной, так и, особенно, в групповой форме. Коррекция третичных личностных расстройств при неврозах, которые обнаруживаются в поведенческой сфере, более конструктивно протекает при дополнении патогенетической психотерапии различными методами поведенческого тренинга. Соответствующим образом учет первичных, вторичных и третичных личностных особенностей больных неврозами позволяет более целенаправленно использовать и иные формы психотерапии (суггестию, аутосуггестию и др.).

Воздействие различных лечебно-восстановительных методов (в том числе имеющих психотерапевтическую направленность) и их соотношение, обусловленное наличием первичных, вторичных и третичных личностных образований, можно проследить не только при невротических расстройствах, но и на моделях эпилепсии как органического заболевания головного мозга и ишемической болезни сердца в качестве психосоматического заболевания.

Так, у больных эпилепсией (Игнатьева), как и у больных неврозами, можно выделить первичные, вторичные и третичные личностные особенности. Первичные (замедленное протекание психических процессов, эмоциональная возбудимость, вязкость аффекта и др.) отражают особенности церебральной нейродинамики больных; вторичные (псевдонормативность, назойливость и др.) возникают в качестве компенсации на основе первичных путем сложного взаимодействия психопатологических и микросоциальных факторов; третичные особенности (чувство неполноценности, отгороженности и пр.) связаны с реакцией на заболевание и обусловлены неудовлетворением из-за болезни значимых для личности потребностей. Вторичные образования в структуре личности больного, страдающего эпилепсией, возникают путем патологического взаимодействия больного с его ближайшим окружением. Характерной особенностью этого взаимодействия является наличие порочного круга реакций окружающих на первичные симптомы, имеющиеся у больного, с изменением отношения к нему и ответных реакций больного, связанных с этими изменениями. Отношение к заболеванию участвует при эпилепсии как в формировании вторичных, так и, в особенности, третичных личностных образований. Опыт лечебно-восстановительной работы с больными эпилепсией показывает, что учет первичных, вторичных и третичных особенностей личности позволяет наиболее эффективно построить процесс терапии. Третичные изменения, непосредственно не связанные с биологическими предпосылками и имеющие психологическую природу, оказываются наиболее доступными психотерапевтическим и психокоррекционным воздействиям. В меньшей степени это относится и к вторичным личностным особенностям при эпилепсии, представляющим собой компенсаторные структуры, возникшие в процессе сложного взаимодействия биологических и психосоциальных факторов. И в данном случае постановка задач и выбор конкретных психотерапевтических приемов для их решения опираются на представление об особенностях личности больного и их динамической трансформации в процессе болезни.

Определенную аналогию можно провести, коснувшись особенностей личности больного ишемической болезнью сердца — одного из наиболее распространенных сегодня психосоматических заболеваний. В структуре личности этих больных также можно выделить первичные, вторичные и третичные личностные образования. В качестве первичных, связанных главным образов с нарушением нейродинамических процессов, можно указать тревогу и страх, особенно характерные для начала заболевания и сопровождающие стенокардические приступы. На основе указанных расстройств формируется определенное отношение к болезни. При ишемической болезни оно может быть двух типов: с недооценкой и переоценкой пациентом тяжести болезненного состояния. Под влиянием этих установок формируются третичные личностные образования: анозогностическая установка приводит к игнорированию болезни и нередко ее утяжелению; в то же время переоценка тяжести болезни, оберегающее отношение самого больного, мужа (жены) и других членов семьи с целью уменьшения риска повторного инфаркта приводит к формированию ипохондрических особенностей, вследствие чего больной ограничивает свои социальные контакты. Его сфера общения и круг интересов сужаются, то есть происходит нарушение социального функционирования. И в данном случае эффективным может быть психотерапевтическое воздействие не «вообще», а лишь с учетом типа личностных нарушений разноуровневого характера. Следовательно, психотерапия должна носить содержательный характер.

Изучение феноменологии личностных расстройств и их динамической трансформации в процессе развития болезни, помимо теоретического, имеет и большое практическое значение, способствуя эффективному проведению психотерапии, подбору адекватного соотношения ее с биологическими воздействиями с учетом различного уровня нарушений в структуре личностных расстройств.

Другими примерами клинической направленности психотерапии является выбор психотерапевтических подходов, методов и содержания психотерапевтических воздействий при акцентуациях характера и психопатиях.

Если личностно-ориентированная (реконструктивная) психотерапия больше предназначена для лечения невротических расстройств и опирается на психологические основы в понимании механизмов неврозов, то разработанная Бурно терапия творческим самовыражением психопатичных и хронически-шизофреничных расстройств, в особенности с дефензивными проявлениями, соответственно опирается на тщательный учет клинических особенностей пациента.

Автор указывает следующие особенности работы в терапии творческим самовыражением, касающиеся пациентов различных групп: 1) применительно к психастеникам — научно-лечебная информация, чувственное оживление; 2) астеникам — забота, доброта, художественные, лирические эмоции; 3) дефензивным циклоидам (обычно склонным к вере в своего психотерапевта) — краткая научно-лечебная информация, эмоционально-подробное, юмористически мягкое, жизнеутверждающее воздействие авторитетом психотерапевта; 4) дефензивным шизоидам — помощь в творческом, общественно-полезном выражении своей аутистичности, видении подлинных ценностей в людях другого склада; 5) дефензивным эпилептоидам — помощь в поисках положительного в людях, не согласных в чем-то с ними, общественно-полезном претворении в жизнь своей честной авторитарности; 6) дефензивным истерическим психопатам — помочь научиться заслуживать внимание людей пусть демонстративным, но общественно-полезным самовыражением; 7) ананкастам — помочь сделать навязчивые переживания содержанием творчества; 8) дефензивным малопрогредиентно-шизофреническим пациентам — на почве особого интимного психотерапевтического контакта (невозможного в работе с психопатами) помочь пациенту творчески общественно-полезно выразить в жизни свою личностную полифонию, расщепленность-сюрреалистичность, имеющую свою особую гармонию (неустанно ее активируя).

В несколько ином, но также в клиническом плане рекомендует учитывать тип психопатии и акцентуации характера при выборе психотерапевтических вмешательств известный подростковый психиатр Личко.

При гипертимных психопатиях доверие обычно легко устанавливается, если пациент чувствует к себе доброжелательное отношение, искренний интерес к его проблемам, желание вместе с ним искать выход из трудной ситуации. Надо избегать чрезмерной директивности и, наоборот, следует опасаться утраты дистанции, фамильярности. Не нужно демонстрировать равенство отношений. Пациент скорее почувствует расположение к врачу, если увидит в нем независимую самостоятельную личность. В отношении же медико-педагогических мероприятий следует добавить, что адаптация лучше осуществляется в среде, где открывается возможность для применения инициативы, энергии, для широких контактов, — в большом коллективе, на разнообразной работе, при непрерывной смене обстановки и впечатлений. Слишком размеренный режим закрытых учреждений переносится плохо, толкает на конфликты и ведет к декомпенсации.

При лабильно-аффективной психопатии психотерапия бывает действенной, если подросток сразу чувствует искреннюю благосклонность к нему. Установившийся контакт эти подростки нередко стремятся сохранить возможно дольше. Направление психотерапевтических усилий постепенно можно менять от успокоения к руководству поведением.

При сенситивной психопатии следует учитывать, что за внешней замкнутостью обычно скрывается большая потребность поделиться переживаниями. Необходимы многократные продолжительные беседы с перебором фактов и ситуаций, опровергающих убежденность подростка в его неполноценности и неблагоприятном отношении к нему окружения. В трудовых рекомендациях необходимо побуждать не страшиться выбрать профессию, соответствующую возможностям. Ситуация, стимулирующая чувство ответственности и убежденности в том, что подросток «нужен другим», может способствовать компенсации.

При психастенической психопатии склонность к самоанализу и самокопанию может превратить внешне, казалось бы, успешную психотерапию в пустую словесную жвачку, никак не сказывающуюся на поведении. Необходимо побуждать, тренировать и развивать те сферы психической жизни, которые слабы, — живое восприятие, умение схватить мельком увиденное, нужно даже поощрять фантазирование. Рекомендованные занятия спортом часто забрасываются из-за неудач или превращаются в навязчивый ритуал. Необходимо вызвать у больного гедоническую радость ощущения своего тела в движении. В связи с тем, что нижние конечности у психастеника обычно развиты лучше, чем верхние, начинать надо с бега, лыж, велосипеда и т. п., а в дальнейшем стараться всячески разнообразить занятия. В области трудовых рекомендаций следует избегать всех ситуаций, создающих чрезмерную нагрузку на чувство ответственности.

Психотерапия очень важна при шизоидной психопатии, но добиться неформального контакта бывает нелегко. Прихотливая избирательность шизоида в выборе симпатий и антипатий, казалось бы, обрекает на неудачу все заранее заготовленные схемы. Вначале приходится говорить самому психотерапевту, и лучшая тема для этого — трудность контактов вообще и судьба людей, которым они нелегко даются. Признаком преодоления психологического барьера служит момент, когда шизоидный подросток начинает говорить сам; чем дальше, тем раскрытие может быть все более полным. Нужно лишь учитывать истощаемость шизоида. При трудовых рекомендациях необходимо по возможности учитывать увлечения — желателен близкий к ним выбор профессии. Сами подростки нередко мечтают о профессии, сопряженной с изоляцией от шумного мира в малых группах, связанной с «уединением». От такого выбора следует предостерегать, так как он создает трудную ситуацию — контакт со всеми членами малых изолированных групп неминуемо должен стать неформальным.



Похожие документы:

  1. Литература для студентов медицинских вузов Хирургические болезни

    Литература
    УЧЕБНАЯ ЛИТЕРАТУРА для студентов медицинских вузов Хирургические болезни Под редакцией академика ... Министерства здравоохранения Российской Федерации в качестве учебника для студентов медицинских вузов Москва "Медицина" 2002 УДК 617 ...
  2. Методические рекомендации для студентов лечебного факультета по изучению дисциплины «английский язык» методические рекомендации для студентов по изучению дисциплины «английский язык»

    Методические рекомендации
    ... Учебник для студентов медицинских вузов. Рекомендовано Министерством образования и науки РФ в качестве учебника для медицинских вузов ... В.К. Котова, Т.П. Щедрина. Учебник английского языка для студентов медицинских вузов. М.: Высшая школа, 2008 Список ...
  3. Учебник для студентов высших учебных заведений

    Учебник
    ... М.: Мир, 1974. Общая психология: Учебник для студентов пед. ин-тов / Под ред ... условиях дефицита времени // Военно-медицинский журнал. 1963. Келер В. ... 473 Учебное издание Когнитивная психология Учебник для вузов Художник: П.П. Ефремов Компьютерная ...
  4. Учебника для студентов высших учебных заведений

    Учебник
    ... в качестве учебника для студентов высших учебных заведений ... издательства Н.Д. Эриашвили Управление персоналом: Учебник для вузов/ Под ред. Т.Ю. Базарова ... проверку рекомендаций и послужного списка; • медицинский осмотр; • принятие решения. * Травин ...
  5. Методические рекомендации по выполнению контрольной работы №3 по фармакогнозии для студентов ІV курса фармацевтического факультета (заочное отделение)

    Методические рекомендации
    ... задания и ситуационные задачи: учебное пособие для студентов медицинских вузов / Н.В. Бобкова, И.А. Самылина, Е.В. Сергунова, А.А. ... с.: ил. Муравьева Д. А. Фармакогнозия [Текст] : учебник для студ. фарм. вузов / Д. А. Муравьева, И. А. Самылина, Г. П. ...

Другие похожие документы..