Поиск

Полнотекстовый поиск:
Где искать:
везде
только в названии
только в тексте
Выводить:
описание
слова в тексте
только заголовок

Рекомендуем ознакомиться

'Документ'
здоровье дарит» (с изо.) 379 3 1 D 3119 «Поддай, замерзнешь!» ( с изо.) 379 3 D 31 1 «В бане генералов нет» ( с изо.) 379 3 3 D 31 3 «Дух парной, дух ...полностью>>
'Программа'
- д.ю.н., профессор, заведующий кафедрой государственного и муниципального права Омского государственного университета им. Ф.М. Достоевского А.Н. Кост...полностью>>
'Документ'
Объект тендера – минимаркеты при АЗС ООО «ЛУКОЙЛ-Волганефтепродукт» расположенные в Нижегородской, Владимирской, Вологодской областях, Республиках Мар...полностью>>
'Документ'
С 1 по 31 октября 2014 года в Информационном центре (ком. 607) Республиканской научно-технической библиотеки будет открыта новая тематическая выставка...полностью>>

Главная > Документ

Сохрани ссылку в одной из сетей:
Информация о документе
Дата добавления:
Размер:
Доступные форматы для скачивания:

Факс: +7 (495) 723-72-82

e-mail: d.makarischev@

ИЗВЕЩЕНИЕ О ПОДОЗРЕВАЕМОЙ НЕБЛАГОПРИЯТНОЙ ПОБОЧНОЙ РЕАКЦИИ (НПР) ИЛИ НЕЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕКАРСТВЕННОГО СРЕДСТВА

ВРАЧ или другое лицо, сообщающее о НПР

ФИО:

Должность и место работы:

Адрес учреждения:

Телефон:

Дата:

ИНФОРМАЦИЯ О ПАЦИЕНТЕ

Инициалы:

№ амбулаторной карты или истории болезни __________

Пол:  М  Ж

Возраст: _________ Вес (кг): __________

Наличие беременности 

Нарушение функции печени  да  нет  не известно

Нарушение функции почек  да  нет  не известно

Аллергия (указать на что):

Лечение:  амбулаторное  стационарное  самолечение

Сообщение:  первичное

 повторное (дата первичного _________ )

ЛЕКАРСТВЕННОЕ СРЕДСТВО (ЛС), предположительно вызвавшее НПР

Международное непатентованное название (МНН)

Торговое название (ТН)

Производитель

Страна

Номер серии

Показание к назначению

Путь введения

Разовая/Суточная доза

Дата начала терапии

Дата обнаружения

НПР

Доза, вызвавшая НПР

/ /

/ /

ДРУГИЕ ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА, принимаемые в течение последних 3 месяцев, включая ЛС принимаемые пациентом самостоятельно (по собственному решению)

Укажите «НЕТ», если других лекарств пациент не принимал

МНН

ТН

Путь введения

Дата начала терапии

Дата прекращения терапии

Показание

/ /

/ /

/ /

/ /

/ /

/ /

/ /

/ /

/ /

/ /

Описание НПР:

Дата начала НПР:

______/_______/______

Дата разрешения:

______/_______ /______

Сопровождалось ли отмена ЛС исчезновением НПР?  да  нет  ЛС не отменялось

Отмечено ли повторение НПР после повторного назначения ЛС?  да  нет  ЛС повторно не назначалось

Предпринятые меры:

 Без лечения

 Отмена подозреваемого ЛС

 Снижение дозы подозреваемого ЛС

  • Отмена сопутствующего лечения

  • Лекарственная терапия

 Немедикаментозная терапия (в т.ч. хирургическое вмешательство)

 Другое, указать ________________________________

Лекарственная терапия НПР (если понадобилась)

Исход:

 выздоровление без последствий

 госпитализация или ее продление

 угроза жизни

 инвалидность

 состояние без динамики

 рождение ребенка с врожденной аномалией

 смерть

 не известно

 другое, указать ________________________________

Значимая дополнительная информация

Данные клинических, лабораторных, рентгенологических исследований и аутопсии, включая определение концентрации ЛС в крови/тканях, если таковые имеются и связаны с НПР (пожалуйста, приведите даты).

Сопутствующие заболевания.

Анамнестические данные, подозреваемые лекарственные взаимодействия.

Для врожденных аномалий указать все другие ЛС, принимаемые во время беременности, а также дату последней менструации.

Пожалуйста, приложите дополнительные страницы, если это необходимо.



Похожие документы:

  1. Самостоятельная работа 37 Итог-148 Нальчик 201 3 Рабочая программа утверждена на заседании кафедры инфекционных болезней 1 июня 2011 г

    Рабочая программа
    ... хозяина и вируса. Коррекция неблагоприятных факторов хозяина. Зарегистрированные противовирусные препараты ... клиренс лекарственных препаратов; заполнить извещение о подозреваемой неблагоприятной побочной реакции лекарственного средства в Научный центр ...
  2. А. И. Ольховиков доктор медицинских наук, профессор

    Учебник
    ... прием, однократно. Побочных реакций не выявлено, переносимость ... У больных и подозреваемых исследуют сыворотку крови ... подаваться экстренное извещение в территориальный ... условиях постоянного воздействия неблагоприятных экологических факторов, изменяющих ...
  3. О. Л. Иванов Кожные и венерические болезни

    Документ
    ... дают наименьшее число побочных реакций. Это кремы, мази ... присутствии аллергена (подозреваемого лекарственного вещества). ... выставившими диагноз, составляется извещение (форма № 089 ... и т. д.); – неблагоприятными экономическими условиями: безработицей, ...
  4. Www optimum - site ru – создание и оптимизация сайтов Курсы по созданию сайтов

    Документ
    ... на подозреваемого и обвиняемого: Подозреваемый или обвиняемый ... неизбежно приводит к побочным неблагоприятным последствиям, в ... обеспечивающая незамедлительную реакцию на профилактические ... относится и к извещению эксперта о получении дополнительных ...
  5. Л. Н. Викторова канд юр наук, доц гл. 21 (в соавт.)

    Документ
    ... веществами, вступающими в реакцию с потожировыми выделениями ... Корректирующие документы включают извещение о движении осужденного ... б) наличие признаков побочных явлений (корочка, ... неблагоприятных условий. Так, по делу об убийстве Р. подозреваемый ...

Другие похожие документы..