Поиск

Полнотекстовый поиск:
Где искать:
везде
только в названии
только в тексте
Выводить:
описание
слова в тексте
только заголовок

Рекомендуем ознакомиться

'Документ'
Отдел физкультуры и спорта администрации г. Армавир. Общее руководство организацией и проведением соревнований осуществляет МБОУ ДОД ЦДЮТур. Непосредс...полностью>>
'Документ'
В пособии представлены основы разработки технологических процессов в условиях мелкосерийного производства. Рассмотрены технологические процессы загото...полностью>>
'Документ'
00-19.00 Физика (формат ЕГЭ) Кабинет № 5 Вторник 15.00.-1 .00. Обществознание Кабинет № 9 Вторник 18.00-19.00. Обществознание (формат ЕГЭ) Кабинет №9 ...полностью>>
'Документ'
Проблема манипулирования при голосовании заключается в том, что избиратель, намеренно исказив свои истинные предпочтения, может добиться лучшего для с...полностью>>

Главная > Документ

Сохрани ссылку в одной из сетей:
Информация о документе
Дата добавления:
Размер:
Доступные форматы для скачивания:

ОСАО “ИНГОССТРАХ” Отдел ипотечного страхования

ЗАЯВЛЕНИЕ – ВОПРОСНИК

ПО КОМПЛЕКСНОМУ ИПОТЕЧНОМУ СТРАХОВАНИЮ

(заполняется Созаемщиком)

1. ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ

1.1. Фамилия

     

Имя

     

Отчество

     

1.2. Дата и место рождения

     

1.3. Номер телефона

домашний

     

Служебный

Мобильный

     

Адрес электронной почты

     

1.4. Паспорт

Серия           

Выдан       дата выдачи      

1.5. Гражданство

     

1.6. Место работы/род профессиональной деятельности

     

1.7. Кредитная организация (банк), предоставляющая кредит

     

1.8. Ф. И. О. Основного заемщика по предоставляемому кредиту

     

2. СТРАХОВАНИЕ ЖИЗНИ, ПОТЕРИ ТРУДОСПОСОБНОСТИ СОЗАЕМЩИКА

2.1.Имели ли Вы или имеете в настоящее время договоры страхования жизни или от несчастных случаев и болезней?

 Да

 Нет

Если “Да”, то укажите детали (за свой счет или за счет работодателя)      

2.2. Подавали ли Вы заявления на страхование жизни или от несчастных случаев, которые были отклонены страховой компанией?

 Да

 Нет

Если “Да”, то укажите детали      

2.3. Укажите Ваш

Рост:       Вес:      

Изменение веса более чем на 4 кг за последний год?

 Да

 Нет

Если “Да”, то укажите детали      

2.4. Вы курите (прекратили потребление табака менее 6 месяцев назад)

 Да

 Нет

Информация о курении за последний год (количество сигарет в день)      

2.5. Потребление алкогольных напитков за неделю (в литрах)

Пиво       вино      

крепкие напитки (>40%)      

2.6. Получали ли Вы врачебные рекомендации о снижении или отмене потребления табака или алкоголя в связи с состоянием здоровья

 Да

 Нет

Если “Да”, то укажите детали      

2.7. УКАЖИТЕ НАЗВАНИЕ И АДРЕС МЕДИЦИНСКОГО УЧРЕЖДЕНИЯ, В КОТОРОМ ВЫ ОБСЛУЖИВАЕТЕСЬ/ОБСЛУЖИВАЛИСЬ РАНЕЕ

     

ВОПРОСЫ МЕДИЦИНСКОГО ХАРАКТЕРА:

2.7. Были ли у Вас когда-либо выявлены следующие заболевания или их симптомы или жалобы, проходили ли Вы лечение и/или обследование (если “Да”, укажите даты, диагноз, симптомы, жалобы и подробности):

На следующие вопросы должны быть даны четкие и полные ответы

а) заболевания сердца: пороки, шумы, ишемическая болезнь, ревматизм, миокардит, боли за грудиной, одышка, нарушения ритма и т.п.?

 Да

 Нет

Если “Да”, то укажите детали      

б) повышенное кровяное давление, заболевания сосудов или нарушение кровообращения; тромбозы, аневризмы сосудов и т.п.?

 Да

 Нет

Если “Да”, то укажите детали      

в) болезни органов дыхания: астма, хр. бронхит, хр. пневмония, одышка, туберкулез и т.п.?

 Да

 Нет

Если “Да”, то укажите детали      

г) заболевания пищеварительной системы: желчного пузыря, печени, поджелудочной железы, язвенная болезнь желудка, 12 перстной кишки, хр. гастрит, хр. панкреатит, хр. колит; изжога, боли, камни, кровотечения и т.п.?

 Да

 Нет

Если “Да”, то укажите детали      

д) заболевания почек или мочеполовой системы: частые отеки, белок в моче, камни, кровь в моче; венерические заболевания и т.п.?

 Да

 Нет

Если “Да”, то укажите детали      

е) ЛОР заболевания: частые ангины, шум в ушах, снижение слуха и т.п., исключая обычные простуды, грипп и детские инфекционные болезни?

 Да

 Нет

Если “Да”, то укажите детали      

ж) снижение остроты зрения более 4.5-х диоптрий или заболевания глаз, травмы глаз?

 Да

 Нет

Если “Да”, то укажите детали      

з) какие-либо психические или нервные расстройства: мигрень, эпилептические или судорожные припадки, потеря сознания, параличи, парезы, состояния депрессии, бессонница; остеохондроз и пр.? Состоите ли Вы/состояли на учете у невролога, психиатра; проходили ли лечение в психоневрологических/психиатрических клиниках? Лечились ли Вы когда-либо от алкоголизма, наркомании, токсикомании? Делали ли Вы попытки к самоубийству? Находились ли в реанимационном отделении?

 Да

 Нет

Если “Да”, то укажите детали      

и) травмы опорно-двигательного аппарата (мышц, костей, суставов, позвоночника, головы) и внутренних органов? Заболевания опорно-двигательного аппарата и кожи: остеопороз, подарга, артриты, радикулит, ограничение двигательных функций, псориаз, склеродермия и т.п.

 Да

 Нет

Если “Да”, то укажите детали      

к) диабет, заболевания щитовидной железы, поджелудочной железы, гормональные нарушения, нарушения обмена веществ или др. болезни эндокринной системы?

 Да

 Нет

Если “Да”, то укажите детали      

л) новообразования (опухоли злокачественные или доброкачественные), в т.ч. заболевания крови и кроветворных органов? Подвергались ли Вы радио- или химиотерапии? Проводились ли переливания крови и их компонентов? Системные заболевания и т.п.?

 Да

 Нет

Если “Да”, то укажите детали      

м) какие-либо заболевания женских органов (молочных желез, яичников, матки), осложненные беременность, роды, кесарево сечение? Дата рождения последнего ребенка? Беременны ли вы сейчас (если Да, то укажите срок беременности)?

 Да

 Нет

Если “Да”, то укажите детали      

2.8. Проходили ли вы медицинское освидетельствование, лечение или исследования крови в связи со СПИДом (ВИЧ инфекцией), гепатитами «В», «С», «Д»; заболеваниями, передающимися половым путем?

 Да

 Нет

Если “Да”, то укажите детали      

2.9. Принимали ли вы разного рода седативные (снотворные) вещества, транквилизаторы (антидепрессанты) или наркотические вещества в лечебных или иных целях?

 Да

 Нет

Если “Да”, то укажите детали      

2.10. Проходили ли Вы специальные обследования (рентген, ЭКГ, УЗИ и т.п.) в связи с заболеваниями или подозрениями на заболевания за последние 5 лет (если “Да”, укажите даты и подробности)?

 Да

 Нет

Если “Да”, то укажите детали      

2.11. Получали ли Вы когда-нибудь/получаете пособие по инвалидности

 Да

 Нет

Если “Да”, то укажите детали      

2.12. Отстранялись ли Вы когда-либо от работы по состоянию здоровья? (если "Да", укажите даты и подробности)

 Да

 Нет

Если “Да”, то укажите детали      

2.13. Намереваетесь ли Вы обратиться к врачу в течение ближайших 4 недель?

 Да

 Нет

Если “Да”, то укажите детали      

2.14. Страдали ли от диабета, рака, инсульта, заболеваний сердца или болезней почек Ваши родители, братья или сестры, живые или умершие в возрасте до 60 лет?

 Да

 Нет

Если “Да”, то укажите детали      

Пожалуйста, укажите даты и подробности всех других событий медицинского характера, заболеваний, операций, госпитализаций, ранений (включая несчастные случаи и их последствия), не указанных вами выше, по которым Вы проходили обследование или лечение.

 Да

 Нет

     

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ РИСКИ

Занимаетесь ли вы профессионально или в качестве хобби следующими видами спорта (если “Да”, по каждому виду спорта укажите, как часто вы им занимаетесь: иногда, регулярно, участвуете в соревнованиях, профессионально или иным образом, и в каких размерах вы участвуете в соревнованиях, гонках, ралли или подобных соревнованиях.)?

а) Альпинизмом, спелеологией

 Да

 Нет

Если “Да”, то укажите детали      

б) Погружением в воду (плавание с

аквалангом и т.п.),

 Да

 Нет

Если “Да”, то укажите детали      

в) Авиацией, парашютным спортом,

дельтапланеризмом

 Да

 Нет

Если “Да”, то укажите детали      

г) Авто/мотогонками, верховой ездой

 Да

 Нет

Если “Да”, то укажите детали      

д) Горными/водными лыжами,

парусным спортом

 Да

 Нет

Если “Да”, то укажите детали      

е) Боксом, борьбой или боевыми

искусствами

 Да

 Нет

Если “Да”, то укажите детали      

ж) Другими видами деятельности,

спорта, хобби, где возникает экстра-

риск?

 Да

 Нет

Если “Да”, то укажите детали      

Включены ли следующие обязанности в вашу профессию?

а) работа на высоте свыше 15 метров

 Да

 Нет

Если “Да”, то укажите детали      

б) работа в море или под водой

 Да

 Нет

Если “Да”, то укажите детали      

в) работа под землей (например в шахтах)

 Да

 Нет

Если “Да”, то укажите детали      

г) работа с опасными химическими

составами или взрывчатыми веществами

 Да

 Нет

Если “Да”, то укажите детали      

д) другая работа, связанная с

повышенным риском

 Да

 Нет

Если “Да”, то укажите детали      

Намереваетесь ли Вы путешествовать в “горячие” точки планеты (места вооруженных конфликтов или военных действий)

 Да

 Нет

Если “Да”, то укажите детали      

ДЕКЛАРАЦИЯ

Я заявляю, что вышеуказанные сведения, внесенные мной или от моего имени в настоящий Заявление - вопросник соответствуют действительности и будут являться частью Договора страхования. Я выражаю согласие на получение ОСАО «Ингосстрах» информации о состоянии моего здоровья.

Я настоящим подтверждаю, что кредитором была предоставлена возможность выбора программы кредитования, предусматривающая страхование только предмета залога, без страхования иных рисков.

Прошу осуществить страхование рисков смерти, утраты трудоспособности: страховая сумма       ПО ПОТЕРИ ИМУЩЕСТВА В РЕЗУЛЬТАТЕ ПРЕКРАЩЕНИЯ ПРАВА СОБСТВЕННОСТИ

Дата:      

ФИО/подпись: ______________________________________________/_________________________/

Я заявляю, что вышеуказанные сведения, внесенные мной или от моего имени в настоящее Заявление - вопросник соответствуют действительности и будут являться частью Договора страхования.

Подпись: ________________

(ф.и.о.Созаемщика)

Я подтверждаю, что вышеуказанные сведения, внесенные Созаемщиком в настоящее Заявление - вопросник соответствуют действительности и будут являться частью Договора страхования.

Подпись: ________________

(ф.и.о.Страхователя)



Похожие документы:

  1. Анкета предварительной квалификации Заемщика/Созаемщика (2)

    Анкета
    ... квалификации Заемщика/Созаемщика. Заявление - вопросник по комплексному ипотечному страхованию. Заявление Заемщика/Созаемщика об ... предварительной квалификации Заемщика. Заявление - вопросник по комплексному ипотечному страхованию. Копия всех листов ...
  2. Отчет о деятельности Государственной службы регулирования и надзора за финансовым рынком при Правительстве Кыргызской Республики (Госфиннадзор) за 2014 год

    Отчет
    ... обращений, заявлений, жалоб ... и обращения ипотечных ценных бумагах ... на Вопросник, ... по страхованию жизни – 0,2 млн. сомов; - по личному страхованию – 32,5 млн. сомов и в 2,0 раза; - по имущественному страхованию ... устанавливает комплексную программу ...
  3. Информационный бюллетень «Деятельность депутатов фракции «справедливая россия» 22 28 сентября 2014 г

    Информационный бюллетень
    ... ипотечные ... по следующим вопросам: по ответам правительств на вопросники Международной конференции труда; по ... по обязательному социальному страхованию ... по заявлению факта его оскорбления. Так, по материалам проверки заявления ... комплексной программы ...
  4. Информационно-аналитическая работа

    Документ
    ... вопросник «Методологическое пособие в помощь специалистам отделов по ... выплат по договорам страхования, заключенным ... по подпрограмме «Развитие ипотечного ... Наиболее полным и комплексным по объему, качеству ... целью проверки заявленных характеристик ...
  5. Новые поступления из эбс «айбукс»

    Документ
    ... по направлению подготовки бакалавров «Педагогическое образование». 149. 65 Г 59 Годин А. М. Страхование ... о комплексной реабилитации ... документов (заявлений, объяснительных ... недвижимость и ипотечно-инвестиционный ... памятников; вопросники к экзаменам ...

Другие похожие документы..