Поиск

Полнотекстовый поиск:
Где искать:
везде
только в названии
только в тексте
Выводить:
описание
слова в тексте
только заголовок

Рекомендуем ознакомиться

'Программа'
Программа курса «Мир геометрии» разработана на основе УМК по математике системы развивающего обучения Л.В. Занкова в соответствии с требованиями Федер...полностью>>
'Реферат'
Когда я был маленьким мои мама, папа, дядя (брат мамы) и тётя летом в деревне любили играть в козла. Эта игра является для меня большой загадкой. Ни о...полностью>>
'Документ'
23.09.2013 состоялось очередное заседание Правления комитета по ценовой и тарифной политике области, на котором была установлена предельная цена на тв...полностью>>
'Документ'
Материалы конференции должны быть выполнены на листах формата А4 книжной ориентации. Не полностью заполненные страницы нежелательны. Текст набирается ...полностью>>

Главная > Документ

Сохрани ссылку в одной из сетей:
Информация о документе
Дата добавления:
Размер:
Доступные форматы для скачивания:

СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ И ПЕРСПЕКТИВЫ РАЗВИТИЯ ЭНДОСКОПИЧЕСКОЙ ХИРУРГИИ

Профессор С.И. Емельянов

«Если просмотреть историю всех новых методов исследования и диагностики, то мы увидим, через какие препятствия пробивала себе каждый раз дорогу новая мысль, иногда вопреки оппозиции видных ученых»

А. М. Аминев, 1948 г.

Эндоскопическая хирургия прошла в своем развитии долгий путь: от первой в мире лапароскопической холецистэктомии, выполненной в 1987г. (F. Mouret) и первой в России – 1991 г. (Ю.И. Галлингер) до сегодняшних современных и активно внедряемых технологий.

В развитии эндохирургии в Российской Федерации можно выделить несколько закономерных этапов:

  1. - 1991-1995г.г. - внедрение в клиническую практику эндовидеохирургических технологий в крупных административных центрах РФ (накопление практического опыта);

  2. - 1995-2000г.г. - создание научно-методических, обучающих центров, освоение эндохирургических методик в регионах, освоение отечественного рынка эндовидеохирургического оборудования;

  3. - с 2000 года - освоение нового технологического этапа – в условиях достаточного, предлагаемого, спектра инструментального оснащения началось внедрение новых технологий, специально разрабатываемых для эндоскопической хирургии

В настоящее время в эндохирургии активно внедряются несколько перспективных технологий, выделить достоинства или недостатки которых достаточно сложно:

  • 3-D моделирование для предоперационного планирования операции и интраоперационной навигации;

  • роботизированная хирургическая системы «da Vinci»;

  • Radius Surgical System – методика оперирования специальными инструментами;

  • N.O.T.E.S. – эндоскопическая транслюминальная хирургия;

  • SILS – хирургия одного прокола

Технология 3-D моделирования в эндохирургии применяется для точного определения размеров зоны хирургического интереса или новообразования органа в разных плоскостях; выяснения взаимоотношений между новообразованием и органами; четкой идентификации сосудистых структур самого органа и/или новообразования; выявления признаков смещения или прорастания новообразования. Данные положения особо важны для эндоскопических хирургов внедряющих данные технологии в онкологии.

При выполнении данной методики выделяют несколько этапов:

ЭТАП I: КТ-ИССЛЕДОВАНИЕ, ВЕРИФИКАЦИЯ ДИАГНОЗА.

ЭТАП II: ПОСТРОЕНИЕ ВИРТУАЛЬНОЙ МОДЕЛИ. Для трехмерной реконструкции производится компьютерная томография на мультиспиральном (4-х срезовом) компьютерном томографе с контрастным веществом. Непосредственно для построения трехмерных моделей используются данные полученные в различные фазы контрастирования. Для трехмерной реконструкции – «виртуальной лапароскопии» – используется специальное программное обеспечение, при этом осмотр трехмерных моделей производится из первоначального положения, соответствующего положению лапароскопа в ходе операции.

ЭТАП III: ПЛАНИРОВАНИЕ ОПЕРАТИВНОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА С УЧЕТОМ ЗАРАНЕЕ СОЗДАННОЙ МОДЕЛИ ОБЛАСТИ ПРЕДПОЛАГАЕМОЙ ОПЕРАЦИИ: Использование в предоперационном планировании трехмерных диагностических данных при крупных опухолях может в значительной степени объективизировать определение возможности выполнения лапароскопической операции без высокой вероятности конверсии или развития осложнений.

ЭТАП IV: ИНТРАОПЕРАЦИОННАЯ НАВИГАЦИЯ: Однако трехмерные изображения в сложных топографических условиях не только обеспечивают условия планирования хирургического лечения, но и могут использоваться для эффективной интраоперационной навигации. При корректном совмещении диагностических и интраоперационных данных возникают дополнительные возможности, связанные с виртуальной визуализацией частей органов и образований, что позволяет проводить более точные и безопасные манипуляции.

Присутствие на экране хирургического монитора трехмерного изображения новообразования и основных сосудистых структур может в значительной степени улучшить интраоперационную ориентировку при операции. Если при этом удается точно сопоставить видимые части анатомических структур с такими же частями трехмерных диагностических комплексов, то хирург получает представление о расположении фрагментов этих структур, скрытых за другими тканями.

Для измерения расстояний в операционном поле и масштабирования трехмерных изображений используется система измерений, единицей которой служит полусантиметровая метка, чаще всего наносимая на внешнюю поверхность браншей эндохирургического зажима.

Многочисленные данные о применении 3-D моделирования для предоперационного планирования операции и интраоперационной навигации свидетельствуют о целесообразности использования данной методики, которая чаще всего обоснованна получаемыми результатами: снижение в 1,5-2 раза частоты интраоперационных осложнений, т.е. повышение степени безопасности операции для пациента; повышение эффективности оперативных пособий – возможность удаления новообразований больших размеров или выполнения их резекции; уменьшение времени выполнения лапароскопической операции – снижение риска развития анестезиологических осложнений и осложнений связанных с напряженным пневмоперитонеумом.

Внедрение высокотехнологичных способов операций и соответствующего аппаратного и инструментального оснащения определило необходимость соответствующей технической подготовки специалистов, которые должны уметь выполнять соответствующие стандартные, унифицированные манипуляции. Решение данной проблемы было найдено путем обучения специалистов на специальных хирургических симуляторах – виртуальный эндохирургический тренажер LapSim® (Surgical Science Inc.).

Опыт использования симулятора LapSim® для обучения хирургов свидетельствует о значимой, в 2-4 раза, снижении частоты интраоперационных ошибок при самостоятельном выполнении операций и сокращении в 4-5 раз времени выполнения оперативных пособий.

Таким образом, мы получаем качественно новый уровень эндохирургических практических навыков, адаптированных для высокотехнологичного аппаратного и инструментального оснащения, в особенности для роботизированной (интуитивной) хирургии - так называемым операциям через «замочную скважину».

В 1999 г. американская компания «Intuitive Surgical» начала производство роботизированной системы «da Vinci» для выполнения видеоэндоскопических операций. Использование роботов-ассистентов в хирургии началось в 2001 году в США. Ныне в мире около 700 таких роботов. В России, в настоящее время, насчитывается три системы «da Vinci» - Екатеринбург, Ханты-Мансийск и Москва.

Роботизированная система состоит из трех главных частей: операционная консоль с четырьмя рабочими манипуляторами, приборная доска и управляющая панель для работы оператора, откуда он управляет движением робота.

Стерилизуемые принадлежности состоят из инструментов и стереоскопической оптики со световым кабелем. Кабельный манипулятор крепко соединен с троакаром, который вводится вместе с оптикой. Необходимым элементом является мощный источник холодного света. Используются специальные стерилизуемые троакары, которые жестко соединены с инструментальным манипулятором. Крепление инструментов в роботизированной системе является достаточно простой задачей даже для операционной сестры. Правильная фиксация инструмента в манипуляторе подтверждается звуковым сигналом. Манипуляторы с инструментами располагаются в операционном поле.

Принципиальным отличием при работе с роботом является тот факт, что оператор работает в нестерильной зоне с управляющей консоли. Одним из основных способов безопасности является оптическая защита. Инструментальные манипуляторы активизируются только в том случае, если голова оператора правильно позиционируется роботом.

Значительным прогрессом по сравнению с лапароскопией является возможность использовать 3-D изображение операционного поля. Видеокамера, которая используется для контроля за ходом операции, позволяет реконструировать 3-х мерную картину, происходящую в операционном поле. Это достигается за счет наличия в камере 2-х фиброволоконных каналов, которые подобны глазам хирурга.

Очень важно взаимодействие оператора с ассистентом, который остается в течение операции у пациента и вместе с операционной сестрой работает в стерильной части системы.

Движения рук оператора аккуратно переносятся в очень точные движения операционных инструментов. Инструменты, которыми манипулирует хирург, отличаются от стандартных инструментов, применяемых в лапароскопии. Они могут двигаться в разные стороны, они меньше размером, они более тонкие: 4 роботизированные руки, позволяют оперировать в одиночку (Solo Surgery™), управление осуществляется кончиками пальцев, инструменты полностью шарнирны (EndoWrist® ) - 7 степеней свободы и изгиб на 90º, движения хирурга масштабируются и автоматически подавляется тремор.

Все это позволяет оператору более точно и скрупулезно выполнять операцию. В режиме реального времени робот копирует каждое движение хирурга, сидящего за пультом управления роботом. Оператор при этом не стоит в неудобной позе за операционным столом, а сидит отдельно в удобном ему положении. Робот не запрограммирован на выполнения каких-либо действий, не может принять самостоятельных решений по ходу операции.

В настоящее время достаточно сложно перечислить спектр хирургических направлений применения роботизированной системы «da Vinci» - грудная хирургия и кардиохирургия (выделение внутренней грудной артерии, восстановление митрального и трехстворчатого клапана, установка электрода для бивентрикулярной ресинхронизации, трансхиатальная эзофагэктомия, биопсии и резекции легких, пульмонэктомии…), сосудистая хирургия (восстановительные операции на грудной аорте и крупных сосудах, на брюшной аорте, аортобедренное шунтирование…), гинекология и репродуктивная хирургия (реанастомоз маточных труб, миомэктомия, абляция эндометрия, транспозиция яичника, лигирование маточных труб), реконструктивная тазовая хирургия (операция Burch, крестцовая кольпопексия), общая гинекология (гистерэктомия, удаление дермоидной кисты, аднексэктомия, сальпингоэктомия), абдоминальная хирургия (бариатрия; герниопластики; фундопликация; резекции печени, поджелудочной железы; резекции желудка, тонкой, ободочной и прямой кишки; холецистэктомия; симпатэктомия …), урология (da Vinci простатэктомия (ПdV), нефрэктомия, цистэктомия, адреналэктомия, орхиэктомия, забор почки у живого донора для трансплантации…). И этот список постоянно расширяется.

При том, что самый маленький пациент, весом 2,4 кг, в возрасте 5 дней, благополучно перенес операцию по поводу бронхогенной кисты, продолжительностью 127 минут; а самому большому пациенту, весом 230 кг, была успешно выполнена лапароскопическая операция по бандожированию желудка, продолжительность операции 86 минут.

Наиболее часто с использованием роботизированной системы «da Vinci» выполняются пиелопластика и фундопликация по Nissen, а также наиболее сложные операции: реплантация мочеточника в мочевой пузырь, операция Митрофанова, колэктомия, восстановление митрального клапана.

Результаты применения роботизированной системы «da Vinci» свидетельствуют об увеличение эффективности и экономичности эндохирургических операций (снижение числа осложнений, уменьшение гемотрансфузий, уменьшение нагрузки на ухаживающий за пациентами персонал, снижение потребностей в послеоперационной болеутоляющей терапии, уменьшение продолжительности госпитализации, использование всего 2-3 инструментов), а также о перспективности подобных операций (возможность эндохирургического выполнения принципиально новых операций со всеми выгодами малой инвазии; двукратная экономия времени на операцию; значительно меньшее утомление бригады – возможность выполнять больше операций в день; возможность дистанционного оперирования посредством спутниковой или волоконно-оптической связи).

Помимо непосредственных задач (аппаратное и инструментальное обеспечение эндохирургических операций) роботизированная система «da Vinci» обеспечивает условия для обучения хирургов, имея в своем составе консоль для обучения или надзора за правильностью выполнения операции возможностью передачи управления более опытному хирургу.

Другим перспективным направлением развития эндохирургии является применение Radius Surgical System - системы инструментов и управления ими, которая интегрировала в себя достоинства стандартных лапароскопических инструментов (жесткость, надежность, вращение на 360 град. вокруг оси), мобильность инструментов роботизированной системы «da Vinci» (заменяемые рабочие части, возможности их сведения и разведения, вращения, отведения и приведения), эргономичность и функциональность рабочей части инструментов.

Более того, данная система обеспечивает отличную возможность тренировки мануальных навыков хирурга при выполнении технически сложных хирургических манипуляций (фиксация фундопликационной манжетки и желудочного бандажа, наложение гастроеюноанастомоза или уретеровезикального анастомоза, фиксация имплантата при герниопластике и т.д.).

Другим интересным и перспективным направлением развития эндохирургии является N.O.T.E.S. - эндоскопическая транслюминальная хирургия. Отличительной особенностью подобных вмешательств является использование в качестве оперативного доступа естественных отверстий организма с последующим выполнением висцеротомии для осуществления подхода к органам брюшной полости.

В настоящее время для проведения вмешательства используется гибкие операционные видеоэндоскопы, манипуляции выполняются инструментами, проводимыми через каналы эндоскопов или параллельно аппарату. Большинство операций носит характер гибридных, сочетающих в себе элементы N.O.T.E.S. и лапароскопической техники. В зависимости от характера доступа, используемого для проведения основного этапа вмешательства, следует выделять транслюминальные лапароскопически-ассистированные вмешательства и лапароскопические вмешательства с транслюминальной ассистенцией.

Транслюминальные (N.O.T.E.S.) лапароскопически-ассистированные вмешательства – тип операций, основной этап которых (удаление органа, инородного тела, создание анастомоза и т.д.) выполняется с использованием инструментов и эндоскопов, проведенных через естественные отверстия организма. В качестве лапароскопической ассистенции могут использоваться лапароскопические инструменты, введенные через переднюю брюшную стенку.

Лапароскопические операции с транслюминальной ассистенцией представляют собой лапароскопические вмешательства, при которых основные этапы операции (удаление органа, клипирование, выделение, диссекция и т.д.) выполняются инструментами, проведенными через переднюю брюшную стенку. Естественные отверстия используются либо для введения эндоскопа с целью визуализации операционного поля (зоны оперативного вмешательства), инструментов для ассистенции, либо для извлечения удаленного органа (резецированного препарата).

В настоящее время данная хирургическая технология находится в стадии развития, формирования концептуальных позиций, накопления первоначального опыта, определения спектра возможного клинического использования. Специализированные операционные эндоскопы для N.O.T.E.S. и инструментарий, предлагаемые различными фирмами-производителями, находятся на стадии разработки и экспериментальной апробации. Для операций используются стандартные операционные эндоскопы и инструменты для гибкой оперативной эндоскопии.

Еще одно из перспективных направлений развития эндохирургии – технология SILS - «хирургия через один прокол», которая представляет собой более щадящий и косметичный вариант лапароскопической операции. При этом все инструменты устанавливаются через одни прокол в области пупка, в то время как при традиционной лапароскопии выполняется 3-4 прокола длиной от 5 мм до 1,5 см. После правильно выполненной операции через один прокол косметический эффект более выражен. Данная технология предполагает использование эндоскопических инструментов и оптических систем отличающихся рядом особенностей: удлиненный лапароскоп, удлиненные и изгибаемые рабочие инструменты.

В заключении следует еще раз следует подчеркнуть, что несмотря на многочисленные особенности эндоскопических операций, выполняемых по описанным выше новым технологиям, и их инструментального и аппаратного оснащения, все они должны выполняться и выполняются специалистами с соблюдением принципов сохранения стандартных этапов выполнения операций и принципов самой эндохирургической техники манипуляций. Современные эндохирургические технологии не заменяют существующих принципов хирургии. Некоторые из представленных технологий еще развиваются, находятся на этапе набора клинического опыта и совершенствования. Аппаратная и инструментальная поддержка данных технологий также находятся на стадии совершенствования и клинической апробации, что, соответственно, в обозримом будущем, обеспечит эндохирургии новые интересные решения эффективного выполнения операций.



Похожие документы:

  1. Список научных и учебно-методических трудов воронина александра сергеевича

    Документ
    ... С.С. 18. Разработка и внедрение современных медицинских технологий в систему медицинского образования ... С.С. Юнусов Р.Р. Миронов А.А. 21. Современное состояние и перспективы развития эндоскопической хирургии (обзор литературы) (статья) Печатная ...
  2. Список научных трудов казнму за период 2008 - 1 06 2013 г (1)

    Документ
    ... Материалы XIII съезда российской ассоциации эндоскопических хирургов, Москва, 2010 Кудайбергенов Т.К. Травматический стресс ... -ния КазНМУ им. С.Д. Асфендия-рова: Современное состояние и перспективы развития фарм. образования. Алматы, 2011. Датхаев ...
  3. Список научных трудов казнму за период 2008 - 1 06 2013 г (2)

    Документ
    ... Материалы XIII съезда российской ассоциации эндоскопических хирургов, Москва, 2010 Кудайбергенов Т.К. Травматический стресс ... -ния КазНМУ им. С.Д. Асфендия-рова: Современное состояние и перспективы развития фарм. образования. Алматы, 2011. Датхаев ...
  4. Программа Место проведения: отель «РиверПарк»

    Программа
    ... А.В., Парлюк О.В. (Новосибирск). Эндоскопическая хирургия субдуральных гематом, Кискаев Айгази ... Современное состояние и перспективы развития нейрохирургии Республики Бурятия (Борисов Эдуард Борисович) Современное состояние и перспективы развития ...
  5. С. И. Емельянов Председатель Московской областной региональной общественной организации содействия развитию муниципального здравоохранения Подмосковья, Главный врач Центральной городской клинической больницы г. Реуто

    Документ
    ... эндоскопической хирургии ФПДО МГМСУ Научно-практическая конференция Эндовидеохирургические технологии в практике муниципального здравоохранения: состояние и перспективы развития ...

Другие похожие документы..