Поиск

Полнотекстовый поиск:
Где искать:
везде
только в названии
только в тексте
Выводить:
описание
слова в тексте
только заголовок

Рекомендуем ознакомиться

'Документ'
Проективный графический тест «Дерево» встречается в практике психологической диагностики довольно давно, примерно с XIX века. Одним из первых исследов...полностью>>
'Рабочая программа'
Настоящая рабочая программа курса «Физика» для 9 класса II ступени обучения средней общеобразовательной школы составлена на основе федерального компон...полностью>>
'Расписание'
18. 5 – 19.45 Модуль «Основы православной культуры» курса ОРКСЭ: теория и методика. Р.Б.Шульга, преподаватель кафедры истории и теории религии ОмГУ им...полностью>>
'Учебно-методический комплекс'
Составители: Гайдовская Ирина Александровна и Лебедева Людмила Александровна, преподаватели ГБОУ СПО ПО «Опочецкий индустриально-педагогический коллед...полностью>>

Главная > Литература

Сохрани ссылку в одной из сетей:
Информация о документе
Дата добавления:
Размер:
Доступные форматы для скачивания:

28.10. Трансплантация легких

Необходимость в трансплантации легких возникает у четырех категорий больных с легочными заболеваниями:

  1. с обструктивными заболеваниями (эмфизема легких — наиболее час­тое показание к операции);

  2. с кистозным фиброзом — врожденное заболевание, которое является наиболее частой причиной обструктивного заболевания (конечная стадия ее развития наступает в течение первых трех десятилетий жизни пациента);

  3. с рестриктивными заболеваниями легких — идиопатический фиброз легких, который приводит к уменьшению жизненной емкости легких, ды­хательных объемов и форсированного выдоха;

  4. с легочной гипертензией, включающей первичную легочную гипер-тензию, — наиболее частым показанием к трансплантации легких, — и син­дромом Эйзенменгера.

Выбор реципиента. Трансплантацию легких целесообразно производить реципиентам с тяжелыми заболеваниями легких, подтвержденными клини­ческими, физиологическими и лабораторными данными, у которых меди­каментозное и хирургическое лечение неэффективно, а предполагаемая продолжительность жизни не превышает 12—24 мес. Реципиент должен быть нормально упитан и не иметь противопоказаний к операции.

Основными противопоказаниями являются неустранимая инфекция, он­кологическое заболевание, психические нарушения, наркомания и алкого­лизм, тяжелое заболевание почек, печени, сердца, курение табака, возраст более 65 лет.

Выбор донора. Донор должен быть здоровым человеком в возрасте не бо­лее 55 лет (для односторонней пересадки — 65 лет), мало курящим (менее 20 пачек в год), с нормальной рентгенограммой и отсутствием аспирацион-ных масс в бронхах (по данным бронхоскопии). Легкое донора должно со­ответствовать размерам легкого реципиента. Перед трансплантацией проводят визуальный контроль легкого донора, пробы на гистосовместимость. Только 20—25% донорских легких считаются пригодными для трансплан­тации.

Перед проведением консервации легкого донору внутривенно вводят раствор простагландина El. Легочную артерию промывают 3 л раствора Ев-роКоллинз при температуре +4°С. Легкое изымают и наполняют 100% ки­слородом. Затем его помещают в контейнер и транспортируют при темпе­ратуре 0 ± 1 "С.

Техника операции. Производят торакотомию заднебоковым доступом, а при двусторонней пересадке — срединную стернотомию. После удаления лег­кого реципиента сшивают сначала бронх (трахею), затем соединяют анасто­мозом сосуды. Легкое донора постоянно должно быть закрыто марлевой сал­феткой, смоченной в крошках тающего льда.

После операции реципиенты нуждаются в тщательно спланированной интенсивной терапии, предусматривающей профилактику инфекции, по-стуральный дренаж, физиотерапию, бронхоскопию по показаниям, дрени­рование плевральной полости.

Реакция отторжения трансплантата наблюдается начиная с 3—5-го дня до нескольких лет. Почти все реципиенты имеют эпизод реакции отторжения в течение первых 3 — 4 нед. Клинические проявления ее не имеют специфики. Обычно отмечается ухудшение общего состояния, незначительное повыше­ние температуры, легкое диспноэ, снижение насыщения крови кислородом более 10 мм рт. ст., снижение вентиляционных показателей по данным спи­рометрии, появление инфильтрата в области корня легкого (по данным рент­генологического исследования). Для уточнения диагноза применяют бронхо­скопию с биопсией.

Иммуносупрессивную терапию и лечение криза отторжения производят по общим правилам (стероидные препараты в больших дозах, моноклональ-ные антитела — ОКТЗ, антилимфатический глобулин).

В позднем периоде у 25—30% долго живущих реципиентов появляется облитерирующий бронхиолит (воспалительное поражение бронхиол), кото­рый вызывает серьезную дисфункцию легких. Облитерирующий бронхио-лит наблюдается как при односторонней, так и при двусторонней пересадке легких, независимо от показаний к трансплантации, возраста и пола реци­пиента. Гистологически в стенках мелких бронхов обнаруживается плотная фиброзная ткань и рубцы, облитерация просветов мелких бронхов с брон-хоэктатическим расширением отдельных более крупных бронхов. Больные обычно жалуются на сухой кашель, не поддающийся лечению бронхолити-ками, одышку. При исследовании отмечается уменьшение показателей внешнего дыхания и насыщения крови кислородом.

Результаты трансплантации легких оцениваются как блестящие. По дан­ным международного регистра трансплантаций в Сан-Луисе, из более чем 2700 оперированных выживаемость в течение одного года составила 70%, пя­тилетняя выживаемость 43%. Есть основание предполагать, что выживае­мость будет и дальше увеличиваться по мере усовершенствования иммуносу-прессивной терапии, методики консервации органов, профилактики и лече­ния послеоперационных осложнений.

28.11. Трансплантация тонкой кишки

Показанием к этой операции может служить тотальный некроз тонкой кишки, ее обширный полипоз. В экспериментальных условиях сначала пересаживают изолированную петлю кишки с выведением обоих концов ее на кожу в виде фистулы. Затем после приживления трансплантата осуществля­ют второй этап операции — соединяют концы прижившегося трансплантата с кишечником реципиента. В клинических условиях эта операция выполня­ется редко.

28.12. Врачебный долг и трансплантология

Трансплантология становится клинически значимой областью медици­ны. Успешные операции по пересадке почек, сердца и печени позволили продлить или спасти жизнь тысячам пациентов. Широкому развитию транс­плантологии и применению ее достижений в клинике препятствует недос­таток донорских органов, которые обычно берут у пациентов с мозговой смертью. Врачи не задумываются над проблемой донорства и очень редко переда­ют пациентов со смертью мозга, но еще сохранившимися функциями серд­ца и других органов и систем в руки специалистов по трансплантологии.

При этом играют роль недостаточное знание проблемы, религиозные предрассудки, психологический барьер, отсутствие четкой организации взаимодействия центров трансплантации с больницами. Необходимо объе­динить усилия для решения вопросов донорства органов. Каждый врач дол­жен знать критерии мозговой смерти, уметь преодолевать психологический барьер, связанный с принятием решения о прекращении реанимации и об изъятии органов, знать принятые в данном регионе организационные фор­мы донорства и своевременно информировать центр трансплантологии об имеющемся потенциальном доноре, которому врач бессилен помочь. Толь­ко совместные усилия трансплантологов и врачей других специальностей помогут преодолеть недостатки в организации донорства, расширить кли­ническое применение пересадки органов и спасти жизни возможно больше­му числу пациентов, нуждающихся в трансплантации.

Параллельно организации донорства органов ведутся работы по преодо­лению антигенной несовместимости для пересадки органов животных чело­веку (ксеногенная трансплантация). В этом направлении проводятся интен­сивные и довольно успешные исследования по выращиванию трансгенных свиней с набором HLA-антигенов, близким к человеческому, и изысканию наиболее эффективных средств для предотвращения реакции отторжения ксенотрансплантата. Успешное решение этой проблемы позволило бы ис­пользовать органы животных для пересадки людям и тем самым преодолеть недостаток донорских органов.

Глава 29. ОЖИРЕНИЕ

По данным ВОЗ, в индустриально развитых странах мира 40—50% взрослого населения имеет избыточную массу тела. В России и странах СНГ ожирением различных степеней страдает примерно каждый третий взрос­лый житель. Приблизительно у 5% людей ожирение достигает крайних сте­пеней, т. е. фактическая масса тела превышает идеальную на 45 кг и более.

В этих случаях применяют термин "морбидное" (от англ. morbid — болез­ненный, вызывающий болезнь), или "болезненное", ожирение. Происхож­дение термина связано с тем, что у лиц с ожирением возникают сопутствую­щие заболевания важнейших органов и систем организма, вызывающие значительные ограничения физического, социального и психологического статуса человека. Средства, идущие на лечение сопутствующих ожирению заболеваний внутренних органов, исчисляются сотнями миллионов долла­ров. Если учесть, что избыточной массой тела страдают люди преимущест­венно молодого и зрелого возраста, то проблема ожирения имеет не только важную медицинскую, но и социальную значимость как дополнительный расход государственных средств. Большинство пациентов с чрезмерной мас­сой тела вынуждены менять работу, а многие из них становятся инвалидами в связи с возникновением сопутствующих заболеваний. Риск развития ише-мической болезни сердца у тучных людей возрастает в 2—4 раза. Рак тол­стой кишки и эндометрия у этой категории больных наблюдается примерно в 2—5 раз чаще. Риск смерти у больных с крайними степенями ожирения в молодом и зрелом возрасте более чем в 6 раз превышает таковой у лиц ана­логичного пола и возраста, имеющих нормальную массу тела. Основными причинами смертности являются осложнения атеросклероза — инфаркт миокарда и мозговой инсульт.

В патогенезе ожирения принимают участие множество факторов, из ко­торых наиболее хорошо известны гормональные: первичная опухоль гипо­физа, выделяющая АКТГ, гормонально-активные опухоли и микроангиома-тоз надпочечников, а также некоторые другие (новообразования яичников, длительная терапия кортикостероидами). Однако на практике врачу значи­тельно чаще приходится иметь дело с так называемым экзогенным, или али­ментарно-конституциональным, ожирением, обычно не сопровождающим­ся нарушениями гормонального профиля.

Этиология и патогенез данного страдания достаточно сложны и до конца еще не изучены. Примерно у половины больных отчетливо прослеживается генетическая предрасположенность к полноте. Более того, в 90-х годах XX столетия был открыт "ген ожирения". Основным звеном алиментарно-кон­ституционального ожирения является энергетический дисбаланс, обуслов­ленный значительным объемом принимаемой высококалорийной пищи в сочетании с гиподинамией. Со временем у этих больных нарушается пище­вое поведение, появляется привычка к быстрому потреблению пищи, в ре­зультате чего утрачивается физиологическое чувство насыщения. У некото­рых больных возникает потребность в приеме большого объема пищи в свя­зи с психологическим стрессом, когда они перестают замечать, сколько пи­щи они съели. В последующем нарушенное пищевое поведение достигает крайней степени. Появляется своего рода "пищевая зависимость", аналогич­ная алкогольной, наркотической или никотиновой. Значительно нарушает­ся психика человека, он перестает контролировать себя при приеме пищи и, несмотря на стремительно возрастающую массу тела, косметические и физиологические неудобства, продолжает переедать. При крайних степенях ожирения больные значительно утрачивают двигательную активность, что также способствует увеличению массы тела. Возникают значительные труд­ности в гигиеническом уходе за телом, которые особенно усугубляются при формировании кожно-жировых "фартуков" на передней брюшной стенке, бедрах, ягодицах, руках, где образуются зоны массивной мацерации. Нако­нец, полностью теряется трудоспособность.

При крайних степенях ожирения практически всегда присоединяются различные заболевания внутренних органов — сахарный диабет II типа, ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь, деформирующий артрит суставов ног, желчнокаменная болезнь и многие другие, подчас яв­ляющиеся основной причиной инвалидизации. Довольно частым осложне­нием при выраженном ожирении является синдром Пиквика. Больные жа­луются на дневную сонливость, засыпая в самой неподходящей обстановке — в транспорте, на работе и в других общественных местах. Нередко отмеча­ется симптом апноэ во время сна, когда дыхательные движения во сне могут отсутствовать в течение 1 мин и более. При этом существенно возрастает риск внезапной остановки сердца.

Классификация ожирения. В нашей стране довольно широкое распро­странение получила классификация степеней ожирения М. Н. Егорова и Л. М. Левитского.

I степень — избыток фактической массы тела превышает идеальные по­
казатели на 20—29%;

II степень - 30-49%;

  1. степень - 50-99%;

  2. степень — более 100%.

Некоторые авторы выделяют еще одну степень ожирения — так называе­мое сверхожирение, при котором масса тела превышает идеальную на 125% и более. Именно у этой категории больных чаще встречаются сопутствую­щие заболевания и выраженные кожно-жировые "фартуки" на различных частях тела. Эти больные, как правило, являются инвалидами I группы.

Избыток массы тела (ИМТ) рассчитывают по формуле Брока:

Фактическая масса тела (%) = Масса тела (кг) . т

Рост (см) - 1 0 0

По этой формуле идеальная масса тела принимается за 100%, а избыток массы тела (ИМТ) рассчитывается по формуле:

ИМТ = фактическая масса тела (%) — 1 0 0%.

По предложению Международной группы по изучению ожирения (IOTF) принято определять степень избыточной массы тела по индексу массы тела — BMI (Body Mass Index), являющемуся отношением фактической массы тела к площади поверхности тела. При этом рост человека выражается в метрах. На­пример, при росте в 1 7 5 см в формуле используется величина 1 , 7 5 м.

Рост (м2)

I степень избытка массы тела — BMI от 25 кг/м2 до 29,9 кг/м2.

II степень (ожирение) — от 30 кг/м2 до 35,9 кг/м2.

  1. степень (резко выраженное ожирение) — от 35 кг/м2 до 39,9 кг/м2.

  2. степень (морбидное ожирение) — BMI > 40 кг/м2.

Клиническая картина и диагностика ожирения. Диагноз ставится уже на основании осмотра пациента. Основная задача врача состоит в выявлении заболеваний внутренних органов, сопутствующих ожирению. Прежде всего следует обратить внимание на состояние сердечно-сосудистой и дыхатель­ной систем. Довольно часто у больных с тяжелыми формами ожирения на­блюдается, как уже было сказано ранее, хронический обструктивный брон­хит, ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь, сахарный диа­бет II типа и ряд других заболеваний, требующих длительного предопераци­онного лечения.

Лечение. В настоящее время существуют десятки различных диет и медикаментозных средств, используемых для сни­жения массы тела: широко рек­ламируемые в средствах массо­вой информации Гербалайф, Суперсистема 6 и многие дру­гие. К сожалению, в последние годы широко применяются раз­личные препараты — "сжигате-ли" жира и ряд лекарств на рас­тительной основе, которые по своей сути являются не медика­ментами, а лишь пищевыми до­бавками. Именно под таким названием они и зарегистриро­ваны в производящих их фар­мацевтических фирмах. Боль­шинство этих средств лишь в умеренной степени снижает ап­петит и способствует катабо­лизму. Они могут быть успешно использованы при начальных формах ожирения, когда сни­жение массы тела на несколько килограммов приводит к вполне удовлетворительному косметическому ре­зультату и улучшению тонуса пациентов.

Как показывает клинический опыт, большинство средств, используемых для похудания у лиц с морбидным ожирением, обычно малоэффективно. Более того, после прекращения курса лечения практически у всех больных масса тела возвращается к исходному уровню, а иногда и превышает исход­ные показатели. Это обусловлено прежде всего психологическими наруше­ниями пищевого поведения. Вот почему в большинстве клинических цен­тров, занимающихся проблемой терапевтического и хирургического лече­ния ожирения, в бригаду врачей входят не только хирург и терапевт, а также и психиатр, роль которого особенно велика при отборе больных для опера­тивного лечения — важно выявить пациентов с психическими заболевания­ми (шизофрения, маниакально-депрессивный психоз и др.). Оперативное лечение этим больным не показано, так как впоследствии возникают боль­шие трудности при соблюдении режима питания. В послеоперационном пе­риоде психиатр формирует "пищевое поведение" больного, адаптированное к новым условиям приема пищи после операции.

Показаниями к операции при ожирении являются избыточная масса тела, превышающая идеальные значения на 45 кг и более, или индекс массы тела (BMI) более 40 кг/м2, а также неэффективность ранее проводи­мого комплексного терапевтического лечения.

Известны 2 группы оперативных вмешательств, направленных на сниже­ние массы тела пациента:

  • операции, уменьшающие площадь всасываемой поверхности тонкой кишки (различные виды интестинального шунтирования);

  • гастрорестриктивные вмешательства (оперативные вмешательства на желудке), предусматривающие ограничение объема принимаемой пищи.

Первым хирургическим вме­шательством, выполненным по поводу ожирения в 1952 г. (A. Henriksson), была операция обширной резекции тонкой кишки. Однако травматичность, а также развитие тяжелых мета­болических нарушений заста­вили отказаться от нее. В 1954 г. В. Krenken и Н. Linner впервые выполнили операцию еюноилеального шунтирова­ния. Смысл этой операции за­ключается в уменьшении пло­щади всасываемой поверхности тонкой кишки путем формиро­вания анастамоза между на­чальным отделом тощей кишки и терминальным фрагментом подвздошной (рис. 29.1). Длина тощей кишки от дуоденального перехода до межкишечного анастомоза составляет В сред- Р нем около 25 см, длина участ­вующей в процессе пищеваре­ния подвздошной кишки (от еюноилеального анастомоза до илеоцекального перехода) — 20—25 см. В последующем в связи с мальабсорбцией пищевых ингредиентов масса те­ла довольно быстро снижается вплоть до идеальных значений. В среднем степень снижения избытка массы тела (ИМТ) составляет около 60—65%. Основным недостатком еюноилеального шунтирования в отдаленные сроки после операции является возникновение у значительной части больных тя­желой диареи, плохо поддающейся медикаментозному лечению. Довольно часто поэтому у оперированных наблюдается гипопротеинемия, выражен­ные расстройства водно-электролитного баланса в виде обезвоживания, ги-покалиемии, гипокальциемии, гипомагниемии; нередко наблюдают метабо­лический ацидоз. Примерно у 30% больных развивается оксалатный уроли-тиаз, что служит причиной повторных оперативных вмешательств, направ­ленных на восстановление нормального пассажа пищевого химуса по пище­варительному тракту. В ряде случаев отмечаются тяжелые формы пораже­ния гепатоцитов, вплоть до развития цирроза печени и печеночной недос­таточности. После еюноилеального шунтирования 10—15% больных при­ходится выполнять восстановительные операции. Из-за осложнений, разви­вающихся в отдаленные сроки после операции у значительной части боль­ных, с начала 80-х годов XX столетия данный тип вмешательства был оста­новлен.

В начале 70-х годов итальянским хирургом N. Scopinaro был предложен принципиально новый вид шунтирующей тонкую кишку операции — билиопанкреатическое шунтирование (рис. 29.2). Техника данной операции заключается в следующем. Вначале выполняют субтотальную дис-тальную резекцию желудка. Затем пересекают тонкую кишку на расстоянии 250 см от илеоцекального угла, аборальный отдел пересеченной кишки ана-стомозируют с культей желудка. Оральный отдел кишки анастомозируют с подвдошной кишкой по типу конец в бок на расстоянии 50 см от баугиниевой за­слонки. В результате пищевой химус дос­таточно поздно подвергается воздействию желчи и панкреатического сока. Таким образом значительно снижается перевари-ваемость и всасываемость энергетически ценных ингредиентов пищи. В отличие от последствий еюноилеального шунтирова­ния после операции билиопанкреатиче-ского шунтирования обычно не развива­ются нарушения водно-электролитного баланса, а частота умеренной гипопротеи-немии не превышает 10%. В отдаленные сроки после операции билиопанкреатиче-ского шунтирования наблюдается сниже­ние избытка массы тела больных в сред­нем на 80%. По мнению большинства хи­рургов, занимающихся проблемой опера­тивного лечения ожирения, данный тип операции является наиболее эффектив­ным. Однако в связи с определенной технической сложностью операция производится в ограниченном числе лечебных учреждений. Однако в Ита­лии, например, операция билиопанкреатического шунтирования является одной из самых распространенных в лечении морбидного ожирения. Одним из дополнительных показаний к выполнению этой операции является не­возможность соблюдения режима питания и диеты, необходимых после гастрорестриктивных вмешательств.

Среди гастрорестриктивных операций при ожирении наибольшее рас­пространение получили вертикальная гастропластика, горизонтальная гастропластика с помощью синтетической ленты (Gastric banding), а также мо­дификация, при которой указанная выше операция выполняется с помо­щью "управляемого" бандажа по методике L. Kuzmak.

Вертикальная гастропластика была предложена Е. Masson в 1980 г. (рис. 29.3). При выполнении данной операции вначале с помощью циркулярного сшивающего аппарата формируют сквозное отверстие в же­лудке диаметром около 2 см, сшивая между собой металлическими скобка­ми переднюю и заднюю стенки желудка. Затем с помощью линейного сши­вающего аппарата, начиная от отверстия в стенках желудка по направлению к углу Гиса, накладывают четырехрядный скрепочный шов, формируя та­ким образом в проксимальной части желудка "малый желудок" объемом 20—40 мл. После этого через отверстие в желудке по направлению к малой кривизне накладывают синтетическую ленту длиной 4,5—5 см и сшивают ее концы между собой. Так формируется соустье между "малым желудком" и его дистальным отделом диаметром 10—11 мм. После операции у больного наступает чувство насыщения при приеме небольшого количества пищи, пациент вырабатывает привычку есть малыми порциями, тщательно пере­жевывая пищу.

В отдаленные сроки после операции степень снижения избытка массы тела достигает в среднем 60—70%. Существенных нарушений водно-элек­тролитного баланса и белкового обмена не наблюдается. В 80-х—начале 90-х годов XX столетия горизонтальная гастропластика была наиболее часто ис­пользуемым оперативным вмешательством во всем мире. Однако при дальнейшем наблюдении у 5—10% больных наблюдалось прорезывание части скре­почного шва, что приводило к значи­тельному увеличению соустья между "малым" желудком и просветом осталь­ной части органа. Вследствие этого па­циенты переставали ощущать чувство насыщения после приема небольшого количества пищи и начинали вновь на­бирать массу тела. Обычно прорезыва­ние скрепочных швов отмечается у лиц, не соблюдающих рекомендаций врача и продолжающих принимать объем пищи и после оперативного вмешательства.

Другим достаточно популярным ме­тодом гастропластики в лечении тяже­лых форм ожирения в конце прошлого века являлась горизонтальная ленточная гастропластика

[Wilkinson J., Kolle S., 1982]. Эта опера­ция технически значительно легче, чем вертикальная гастропластика, и пресле­дует ту же цель — ограничение приема больным избыточного количества пищи. Для этого в верхней части желудка через небольшие отверстия в малом сальнике и желудочно-селезеночной связке во­круг его кардиальной части накладыва­ют синтетическую ленту, сужая просвет желудка до 10—11 мм. Свободные кон­цы ленты сшивают между собой, укры­вая ее серозно-мышечными швами. Объем верхней части сформированного таким образом "малого" желудка составляет около 30—40 мл (рис. 29.4). Средние показатели степени снижения избытка массы тела после горизон­тальной ленточной гастропластики примерно такие же, как после операции вертикальной гастропластики. У 5—10% больных, склонных к перееданию, наблюдается пенетрация ленты в просвет желудка. При этом происходит значительное увеличение просвета желудка в его ранее суженной части; и больные вновь набирают вес. Синтетическая лента может отойти естествен­ным путем или ее удаляют с помощью гастроскопа.

"Управляемая" горизонтальная гастропластика в из­вестной мере является модификацией горизонтальной гастропластики по методике L. Kuzmak, предусматривающей регулирование диаметра сужен­ного просвета желудка с помощью лигатур, расположенных в просвете си­ликоновой трубки, проведенной вокруг желудка. С начала 90-х годов дан­ную операцию выполняют с помощью специального устройства, состояще­го из прочной силиконовой основы и тонкой силиконовой мембраны, рас­положенной на ее внутренней поверхности. Пространство между мембра­ной и основой устройства ("протеза") соединено с тонкой пластмассовой трубкой, заканчивающейся герметичным миниатюрным металлическим ре­зервуаром ("портом"), одна из поверхностей которой покрыта эластичной мембраной (рис. 29.5). Как и при операции горизонтальной ленточной гастропластики, "протез" размещают в кардиальной части желудка и, защелкивая его, образуют кольцо (рис. 29.6). С помощью интра-гастрального зонда с раздувае­мым баллоном на конце фор­мируют "малый" желудок объе­мом около 20 мл. При этом просвет желудка в области на­ложенного "протеза" составляет 2 см. Далее устройство укрыва­ют серозно-мышечными шва­ми. Металлический порт, соединенный с устройством, раз­мещают в подкожной клетчатке на переднем листке влагалища прямой мышцы живота. Через 3 нед после операции под контролем рентгеновского экрана производят чрескожную пунк­цию порта и вводят в его про­свет изотонический раствор, при этом раздувается внутрен­няя манжета и просвет желудка в этой зоне суживается. Степень сужения желудка контролируется эндоскопически. Оптимальным является сужение желудка до диаметра 10—11 мм. В дальнейшем по мере надобности можно с помощью повторных пункций увеличивать или уменьшать диаметр соус­тья. Еще одним важным преимуществом данной операции является воз­можность ее выполнения видеолапароскопическим путем.

"Управляемая" горизонтальная гастропластика в настоящее время стала в Европе наиболее распространенным типом операции при ожирении. Толь­ко за последние 6 лет XX столетия было выполнено свыше 30 000 подобных операций. Степень снижения избытка массы тела в отдаленные сроки после вмешательства составляет 70% и более. Специфическим осложнением яв­ляется увеличение объема "малого" желудка за счет выскальзывания ("Slip­page") дистальной части желудка под "протезом" в проксимальном направ­лении. Обычно это наблюдается при недостаточном укрытии устройства се-розно-мышечными швами. Данное осложнение может быть устранено с по­мощью повторной лапароскопической корригирующей операции.

В отдаленные сроки после различных операций, особенно часто у боль­ных со "сверхожирением", вследствие значительного снижения массы тела, формируются массивные кожно-жировые "фартуки" на животе, бедрах, ру­ках. Для косметической коррекции фигуры их удаляют с помощью опера­ции дерматолипэктомии. При небольших локальных жировых отложениях выполняют подкожную аспирацию жировой клетчатки из маленьких разре­зов с помощью специальных металлических канюль. Эта операция получила название липосакции.

В заключение необходимо подчеркнуть, что оперативное вмешательство при крайних степенях алиментарно-конституционального ожирения явля­ется вынужденной мерой хирургического лечения. Это обусловлено, с од­ной стороны, малой эффективностью современных средств медикаментоз­ного воздействия, с другой — прогрессированием сопутствующих ожире­нию тяжелых заболеваний внутренних органов. Операция является не кос­метической, а лечебной, направленной на улучшение качества жизни паци­ентов. При значительном и стойком снижении массы тела оперированных больных в отдаленные сроки после операции частота и степень выражен­ности сопутствующих заболеваний существенно снижаются. Многие паци­енты возвращаются к нормальной социальной и трудовой деятельности.

В подготовке третьего издания приняли участие академик РАМН, профессор М. И. КУЗИН, профессор П. С. ВЕТШЕВ, профессор Н. М. КУЗИН, про­фессор Н. Н. КРЫЛОВ, доцент М. А. ЧИСТОВА, профессор Л. В. УСПЕН­СКИЙ, д. м. н. А. М. КУЛАКОВА, профессор Л. В. ЧИСТОВ, профессор О. С. ШКРОБ, д. м. н. Е. Г. АРТЮХИНА.

Электронная версия и компьютерная верстка – С.А.МИКРЮКОВА.

201



Похожие документы:

  1. Учебник для студентов медицинских вузов

    Учебник
    ... знаний по психотерапии и список рекомендуемой литературы. Для студентов медицинских вузов и врачей общей практики. Владимиру ... ишемическая болезнь сердца или язвенная болезнь желудка, которые нередко заканчиваются хирургическим вмешательством ...
  2. Книги по праву, медицине, ветеринарии, химии, филологии, физике, истории, экологии

    Документ
    ... - 400 с. : ил.      Савельев Виктор Сергеевич .    Хирургические болезни [Электронный ресурс] : Учебник: В 2-х т. Т.1 / ... : ил. - (Учебная литература. Для студентов медицинских вузов).         Глазные болезни. Основы офтальмологии [Электронный ресурс] ...
  3. Пособие ставит своей задачей помочь студентам медицинских вузов в освоении ими практических навыков соматометрии (антропометрических исследований) при определении уровня своего

    Документ
    ... своей задачей помочь студентам медицинских вузов в освоении ими ... последнее время появились в литературе сообщения о различных компьютерных ... существенна также и для внутренних болезней. Преморбидная, в ... аппарата и требует хирургического лечения, не всегда ...
  4. «минусинский медицинский техникум» тексты для чтения по английскому языку для студентов медицинских специальностей минусинск, 2010

    Документ
    ... МЕДИЦИНСКИЙ ТЕХНИКУМ» ТЕКСТЫ ДЛЯ ЧТЕНИЯ ПО АНГЛИЙСКОМУ ЯЗЫКУ для студентов медицинских ... болезни ... Хирургическое ... ЛИТЕРАТУРЫ Аванесьянц Э.М., Кахацкая Н.В., Мифтахова Т.М. Английский язык для старших курсов медицинских ... языка для медицинских вузов./ А.М. ...
  5. Руководство к практическим занятиям по акушерству: Учебное пособие / Под ред. В. Е. Радзинского. М. Гэотар-медиа, 2007. 656 с ил

    Руководство
    ... для студентов медицинского факультета. Ч. 1 / Сост. Миронова Т.В. - М. : Изд-во РУДН, 2012. - 42 с. инфекционные болезни ... литература для студентов лечебного, педиатрического и медико-профилактического факультетов медицинских вузов). Хирургическая ...

Другие похожие документы..