Поиск

Полнотекстовый поиск:
Где искать:
везде
только в названии
только в тексте
Выводить:
описание
слова в тексте
только заголовок

Рекомендуем ознакомиться

'Документ'
80 85, 40,37 10-1 1 980,00 1 88 80 ,80 10 ,91 37,83 - 3 1 980,00 1 9 1,80 103,53 38, - 3 1 450,00 0 718,50 105,19 30,57 - 3 1 450,00 5 3 5,50 108,81 9...полностью>>
'Отчет'
В соответствии со статьей 7 Закона Республики Узбекистан «О налоговом консультировании» (Ведомости палат Олий Мажлиса Республики Узбекистан, 2006 г., ...полностью>>
'Документ'
C) живое существо, обладающее даром речи и мышления, способностью создавать орудия и пользоваться ими в процессе труда, представляющее собой единство ...полностью>>
'Документ'
Утверждение плана работы школы по подготовке и проведению государственной аттестации. Назначение учителей, ответственных за подготовку учащихся к ГИА....полностью>>

Главная > Инструкция

Сохрани ссылку в одной из сетей:
Информация о документе
Дата добавления:
Размер:
Доступные форматы для скачивания:

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ

УТВЕРЖДАЮ

Первый заместитель министра

---------------------------В.В.Колбанов

«--------»------------------- 2004года

Регистрационный номер №-----------

ДИАГНОСТИКА И КОРРЕКЦИЯ ГУМОРАЛЬНЫХ И МЕТАБОЛИЧЕСКИХ НАРУШЕНИЙ У БОЛЬНЫХ С ТЯЖЕЛОЙ ТЕРМИЧЕСКОЙ ТРАВМОЙ

(инструкция по применению)

Утверждение разработчик: Белорусская медицинская академия последипломного образования, кафедра анестезиологии и реаниматологии,

Белорусский государственный медицинский университет,

Авторы: О.Н. Почепень, И.Е. Гурманчук , О.В. Петракова

Минск, 2004

Несмотря на определенные успехи в лечении пострадавших с ограниченными ожогами, по-прежнему остается высокой летальность при площади превышающей 35-40% глубокого ожога и достигает 50% в ведущих ожоговых центрах. Дальнейший прогресс в лечении этой категории больных невозможен без четкого представления о глубинных механизмах длительно протекающих патохимических процессов, вызванных термическим повреждением. Данные литературы и собственные исследования позволяют утверждать, что основу метаболических реакций составляет адаптационная реакция организма интегрированная с системным воспалительным ответом (ССВО). Эффективность нейрогуморальной регуляции гомеостаза является важнейшим моментом в дальнейшем течении и исходе заболевания.

У больных с тяжелой термической травмой нами выявлено несколько вариантов нейрогуморального и метаболического ответа в зависимости от тяжести течения заболевания (ССВО, сепсис, тяжелый сепсис, септический шок, СПОН). Сложные и дорогостоящие методики сывороточных гормонов и ферментов антиоксидантного комплекса, может позволить себе далеко не каждая клиника. В то же время вопрос о необходимости метаболической и гормональной коррекции может возникнуть у любого врача. С этой точки зрения наиболее важное прикладное значение для клинициста имеет разработка клинико-диагностических критериев нейрогуморальных и метаболических нарушений.

УРОВЕНЬ ВНЕДРЕНИЯ

Стационарные ЛПУ.

ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ

Хирургическое лечение больных с тяжелой термической травмой.

ПЕРЕЧЕНЬ НЕОБХОДИМОГО ОБОРУДОВАНИЯ

  1. Клинические, биохимические показатели и функциональные показатели, коррелирующие с уровнем гормонов, которые определяют тип нейрогуморальной регуляции

    1. Показатели состояния системной гемодинамики:

  • среднее артериальное давление (САД),

  • частоту сердечных сокращений (ЧСС),

  • центральное венозное давление (ЦВД),

1.2. Показатели состояния метаболизма:

  • гликемия и глюкозурия,

  • протеинэмия,

  • уровень мочевины в плазме,

  • уровень электролитов (калиемия, натриемия),

  • соотношение К/Nа в моче (норма –0,5) – увеличение соотношения в стороны экскреции калия свидетельствует о преобладании катаболических процессов над анаболическими,

  • уровень мочевины в моче (повышение свыше 1000ммоль/л свидетельствует о выраженном протеолизе ( норма –300-350 ммо/л) и преобладании катаболических процессов

    1. Функциональные показатели, отражающие состояние микроциркуляции:

  • температура и цвет кожных покровов,

  • разница между ректальной и подмышечной температурой ( увеличение разницы более чем на 1,5-2 градуса – показатель грубого нарушения микроциркуляции,

  • диурез (в норме не должен быть ниже 50мл/час),

  • на фоне инфузионной терапии следует оценивать показатель разницы между обьемом инфузионной терапии и диурезом и сопоставлять с ЦВД,

- соотношение ЦВД/диурезу – показатель отражает необходимый уровень массы циркулирующей крови , необходимой для достижения адекватной перфузии неприоритарных тканей,

  • соотношение ЧД / РO2 ( показатель физиологической «цены» эффективного дыхания,

  • соотношение САД/кардиотоники – показатель «терапевтической цены» за поддержание адекватной гемодинамики.

ТЕХНОЛОГИЯ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ МЕТОДА

Для диагностики типа нейрогуморальной регуляции и прогноза заболевания с целью применения необходимой коррекции используются клинические и функциональные показатели, доступные каждой больнице.

У пациентов с тяжелой термической травмой на протяжении всей болезни оценивают комплекс параметров, описанных выше. Выявлены 3 основных варианта нейрогуморальной регуляции, коррелирующие с тяжестью системного воспалительного ответа (ССВО): нормореактивный тип (адаптивный), гиперреактивный, гипореактивный.

Оценка результатов:

  1. Оценивают комплекс параметров, описанных выше:

- показатели гемодинамики,

  • показатели состояния метаболизма,

  • функциональные показатели, отражающие состояние микроциркуляции

При значениях показателей:

    1. гемодинамические показатели

  • значения ЧСС – 100 -110 уд/мин,

  • САД – 96,6-102,1 мм.рт.ст. без кардиотоников,

  • ЦВД - в пределах 3-8 см.Н20,

    1. метаболические показатели:

  • гликемия - не ниже 4,5 ммоль/л, вплоть до уровня умеренной гипергликемии – 7,0-8,0 ммоль/л,

  • отсутствие глюкозурии,

  • натриемия – не ниже 140ммоль/л,

  • протеинэмия – не ниже 65г/л,

  • мочевина пл. – не более 8 ммоль/л

  • соотношение К/Na в моче не более 1,0

  • мочевина в моче не превышает 500-600 ммоль/л,

    1. функциональные показатели:

  • температура тела может повышаться до 38-39 градусов, но быстро купируется введение жаропонижающих,

  • разница между ректальной и подмышечной температурой не превышает 1 градус С,

  • кожные покровы теплые либо горячие на фоне лихорадки,

  • соотношение объем инфузионной терапии/диурез – нулевой либо не отличается (в ту либо другую сторону) на 0,5-1,0 л на фоне оптимальных цифр ЦВД,

  • ЧД/ Sр О2 – не более 30 / 96-98%

Такая комбинация гемодинамических, метаболических и функциональных параметров расценивается как нормореактивная (адаптивная ) и характерна для благоприятного течения ССВО. Нейрогуморальный ответ в данном случае носит адаптационный характер. Для сохранения оптимального течения метаболических процессов для этой категории больных необходимо введение ГКИ – смеси в следующем соотношении под контролем гликемии и глюкозурии:

  • Глюкоза со скоростью 0,2-0,3 г/кг/час,

  • Инсулин в соотношении 1: 2,5 – 1: 2 со скоростью 10ЕД/час,

  • КСL – в дозе 1,0-1,5 ммоль/кг/сут

Контроль гликемии, калиемии проводиться через 3-4 часа. Инсулин добавляется в ГК-смесь ex tempore либо через дозатор. На фоне нормогликемии, отсутствии глюкозурии следует продолжить терапию. В случае уменьшения гликемии до 3,0 ммоль/л следует увеличить скорость подачу глюкозы до 0,5 г/кг/час, а затем уменьшить дозу инсулина до 1:3 –1:4 в зависимости от исходного уровня глюкозы. Об эффективности проводимого лечения судят по благоприятному течению воспаления, а также по росту протеинэмии, уменьшению концентрации мочевины в моче, сохранении либо восстановлении калиевого гомеостаза. Данная методика не исключает назначения парентерального питания в виде аминокислот и жировых эмульсий.

  1. При следующей комбинации параметров:

    1. Гемодинамические показатели

  • значения ЧСС – 110 -130 уд/мин,

  • САД – 96,6-102,1 мм.рт.ст. поддерживается кардиотониками,

  • ЦВД - в пределах менее 3 см. Н20, либо более 8см.Н20,

    1. метаболические показатели:

  • гипергликемии – более 7,0-8,0 ммоль/л,

  • глюкозурия, даже на фоне нормогликемии,

  • натриемия – не ниже 146 – 150 ммоль/л,

  • протеинэмия – ниже 65г/л,

  • мочевина пл. – 8 ммоль/л и более

  • соотношение К/Na в моче более 1,0

  • мочевина в моче превышает 600- 1000 ммоль/л,

    1. функциональные показатели:

  • температура тела в течение суток сохраняется 38-39 градусов, с трудом купируется введение жаропонижающих,

  • разница между ректальной и подмышечной температурой превышает 1-2 градуса С,

  • кожные покровы холодные на фоне лихорадки,

  • соотношение объем инфузионной терапии/диурез – положительный гидробаланс на фоне низких цифр ЦВД –1-2 смН20 и превышает 1,0- 1,5 л

( жидкость задерживается в тканях)

- КЩС – метаболический ацидоз

Такая комбинация гемодинамических, метаболических и функциональных параметров расценивается как гиперреактивная и характерна для трансформации ССВО в сепсис как у больных с благоприятным исходом, так и с неблагоприятным .

Нейрогуморальный ответ в данном случае носит дезадаптационный характер и характеризуется высоким уровнем стресс-гормонов (кортизола, Т3) и крайне низким уровнем инсулина и других анаболических гормонов (прогестерона, тестостерона), что клинически проявляется полиорганной дисфункцией. При отсутствии своевременной метаболической коррекции формируется СПОН.

Для купирования явлений гиперметаболизма и восстановления оптимального течения метаболических процессов для этой категории больных необходимо введение ГКИ – смеси в следующем соотношении под контролем гликемии и глюкозурии:

  • Глюкоза со скоростью 0,15- 0,2 г/кг/час,

  • Инсулин в соотношении 1: 1 – 1: 2 со скоростью 20ЕД/час,

  • КСL – в дозе 2,0-2,5 ммоль/кг/сут

Контроль гликемии, калиемии проводиться через 1 час. Инсулин добавляется в ГК-смесь ex tempore либо через дозатор. На фоне нормогликемии, отсутствии глюкозурии следует продолжить терапию. В случае повышения уровня гликемии свыше 12 ммоль/л следует увеличить дозу инсулина из расчета 0,5ЕД/час не уменьшая дозу вводимой глюкозы. Необходим строгий контроль КЩС и эффективности дыхания. На фоне гипоксии утилизация глюкозы периферическими тканями резко затруднена.

Отсутствие глюкозурии даже на фоне гипергликемии не превышающей 10 ммоль/л, свидетельствует об адекватной утилизации глюкозы на фоне сохраненного гиперметаболизма.

Снижение гликемии до нормогликемии (на фоне отсутствия глюкозурии) свидетельствует о переориентации гиперкатаболизма и адекватном соотношении метаболических процессов. В этом случае следует снизить дозу инсулина до 10ЕД /час., не уменьшая скорость подачи глюкозы., либо увеличить дозу глюкозы дол 0,25-0,3 г/кг/час.

Данная методика не исключает назначения парентерального питания в виде аминокислот и жировых эмульсий.

  1. При следующей комбинации параметров:

    1. Гемодинамические показатели

  • значения ЧСС – 110 -130 уд/мин,

  • САД – 90 - 92 мм.рт.ст. поддерживается кардиотониками,

  • ЦВД - в пределах менее 3 см. Н20, либо более 8см.Н20,

    1. метаболические показатели:

  • гликемии – нестабильная (менее 4,0 ммоль/л либо более 8,0 ммоль/л)

  • глюкозурия, даже на фоне нормогликемии,

  • натриемия – ниже 140 ммоль/л, в том

  • протеинэмия – ниже 60г/л,

  • мочевина пл. – 9-10 ммоль/л и либо менее 3,0 ммоль/л

  • соотношение К/Na в моче более 1,0

  • мочевина в моче превышает 600- 1000 ммоль/л,

  • тромбоцитопения, упорная анемия,

    1. функциональные показатели:

  • температура тела в течение суток сохраняется 38-39 градусов, с трудом купируется введение жаропонижающих, либо нормо и гипотермия

  • кожные покровы холодные на фоне лихорадки,

  • соотношение объем инфузионной терапии/диурез – положительный гидробаланс на фоне низких цифр ЦВД –1-2 смН20 и превышает 1,0- 1,5 л

(жидкость задерживается в тканях),

- диурез 50,0мл и менее в/сутке,

- КЩС – чаще декомпенсированный метаболический алкалоз

Такая комбинация гемодинамических, метаболических и функциональных параметров расценивается как гипореактивная и характерна для больных с СПОН, либо на фоне неконтролируемого ССВО на 3-10 сутки, или на фоне сепсиса после 21 дня от начала заболевания.

Нейрогуморальный ответ в данном случае носит дезадаптационный характер и характеризуется гуморальным дефицитом, как уровня стресс-гормонов (кортизола, Т3) так и крайне низким уровнем инсулина и других анаболических гормонов ( прогестерона, тестостерона), что клинически проявляется полиорганной недостаточностью.

Данная клиническая ситуация с большим трудом поддается коррекции. Особенностью ее является необходимость в длительной заместительной терапии глюкокортикоидами ( гидрокортизон, солумедрол) в дозе 125-15- мг/сут на фоне введения ГКИ в следующей пропорции.

  • Глюкоза со скоростью 0,3- 0,35 г/кг/час,

  • Инсулин в соотношении 1: 2 – 1: 2,5 со скоростью 10ЕД/час,

  • КСL – в дозе 1,0-1,5 ммоль/кг/сут в завмсимости от диуреза

Контроль гликемии, калиемии проводиться через 1 час. На фоне нормогликемии, отсутствии глюкозурии следует продолжить терапию. При уменьшении гликемии до 3 ммоль/л следует увеличить скорость подачи глюкозы до 0,5 г/кг/час. При сохраняющейся гипогликемии уменьшить дозу инсулина до соотношения 1:3. В случае повышения уровня гликемии свыше 12 ммоль/л следует увеличить дозу инсулина из расчета 20ЕД/час не уменьшая дозу вводимой глюкозы. Необходим строгий контроль КЩС и эффективности дыхания. На фоне гипоксии утилизация глюкозы периферическими тканями резко затруднена.

Данная методика не исключает назначения парентерального питания в виде аминокислот и жировых эмульсий.

Приложение 1

Диагностика и коррекция гуморальных и метаболических нарушений у больных с тяжелой термической травмой

Вариант нейрогуморального ответа

Основные клинико–лабораторные критерии

Основные принципы коррекции

  1. Гипер-

реактивный

Характерен для

  • острого периода травмы ( 2-5 сутки),

  • трансформации ССВО в сепсис.

Клинически проявления:

  1. Гемодинамические показатели:

- ЧСС – 110-130 уд/мин,

  • САД – 97 –102 мм.рт.ст. поддерживается кардиотониками

  1. Метаболические показатели:

  • гипергликемия более 8-10ммоль/л,

  • глюкозурия, даже на фоне нормогликемии,

  • натриемия – не ниже 145-150 ммоль/л,

  • гипопротеинэмия,

  • мочевина плазмы – 8-10 ммоль/л,

  • соотношение К/Nа в моче более 1,0

  • концентрация мочевины в моче превышает 600-1000 ммоль/л

  • тромбоцитопения,

  1. Функциональные показатели:

  • температура тела в течении суток 38-39 С

  • разница между ректальной и подмышечной температурой более 1,5 –2 градуса С

  • кожные покровы холодные на фоне лихорадки

  • баланс инфузионной терапии и диуреза – положительный на фоне низких цифр ЦВД (жидкость депонируется в интерстициальном пространстве)

  • КОС – компенсированный и декомпенсированный метаболический ацидоз.

Обязательные условия коррекции:

  • волемическая поддержка,

  • коррекция газового состава крови,

  • адекватное обезболивание

  • контроль гликемии и глюкозурии

Метод коррекции:

вводится глюкозо—калий- инсулиновая (ГКИ)смесь в следующем соотношении:

  • глюкоза со скоростью не более 0,25г/кг/час

  • инсулин в соотношении 1ЕД:1гр. глюкозы ( 20ЕД в час)

  • р-р КСL ( 2 ммоль/кг/сут)

Данная пропорция достигается введением 20% глюкозы - 400,0 + инсулин 80ЕД + р-р КCL7,5% - 25,0 при инфузии со скоростью 100,0мл/час ( в течение 4 часов). При технической возможности ( наличии дозаторов) данная смесь вводится в разных флаконах ( глюкоза + р-р хлорида калия) со скоростью 100,0мл/час и инсулин со скоростью 20ЕД час. Последний вариант наиболее удобен, т.к. есть возможность изменить скорость подачи инсулина при необходимости.

Инсулин вводиться ex tempore в каждый флакон смеси, либо через дозатор. Первый контроль гликемии через 1 час. При повышении уровня гликемии на фоне введения смеси необходимо добавить инсулин из расчета 0,5 ЕД в час при гликемии свыше 12ммоль/л. Отсутствие глюкозурии даже на фоне сохранения умеренной гликемии (6-9 ммоль/л) свидетельствует об адекватной утилизации глюкозы на фоне сохраненного гиперметаболизма. Снижение гликемии до нормогликемии свидетельствует о переориетации гиперкатаболизма и адекватном соотошении ката-анаболических процессов. В этом случае можно снизить дозу инсулина до 10ЕД /час не изменяя скорость подачи глюкозы (см. нормореактивный тип регуляции). Данная методика не исключает назначения аминокислот и жировых эмульсий.

Нормореактивный (адаптивный)

Характерен для

  • благоприятного течения ССВО.

Клинически проявления:

  1. Гемодинамические показатели:

- ЧСС – 100-110 уд/мин,

  • САД – 97 –102 мм.рт.ст. без кардиотоников

  1. Метаболические показатели:

  • гликемия не менее 4,5ммоль/л и не более 8-10ммоль/л,

  • отсутствие глюкозурии,

  • натриемия – не ниже 140 и не более150 ммоль/л,

  • протеинэмия не ниже 65 г/л,

  • мочевина плазмы – не более 8 ммоль/л,

  • соотношение К/Nа в моче 0,5 - 1,0

  • концентрация мочевины в моче не превышает

600 ммоль/л

  1. Функциональные показатели:

  • температура тела может повышаться до 38-39 С, но быстро купируется жаропонижающими,

  • разница между ректальной и подмышечной температурой не более 1 градуса С

  • кожные покровы горячие на фоне лихорадки

  • баланс инфузионной терапии и диуреза не превышает 1,0-1,5 л на фоне оптимальных цифр ЦВД,

  • ЧД/ Sр О2 – не более 30 / 96% -98%

- КОС – компенсированный

Метод коррекции:

Для сохранения оптимального течения метаболических процессов для этой категории больных необходимо введение ГКИ-смеси в следующем соотношении:

  • глюкоза со скоростью 0,3-0,4 г/кг/час

  • инсулин в соотношении 1ЕД:2гр. глюкозы (10ЕД в час)

  • р-р КCL 7,5% (2 ммоль/кг/сут)

Данная пропорция достигается введением 20% глюкозы - 400,0 + инсулин 40ЕД + р-р КCL7,5% - 20,0 при инфузии со скоростью 100,0мл/час (в течение 4 часов). При технической возможности (наличии дозаторов) данная смесь вводится в разных флаконах (глюкоза + р-р хлорида калия) со скоростью 100,0мл/час и инсулин со скоростью 10ЕД час. Первый контроль гликемии через 1 час, в последующем через 4-6 часов. При уменьшении гликемии до 3 ммоль/л следует увеличить дозу вводимой глюкозы до 0,5 г/кг/час, а затем уменьшить дозу инсулина до соотношения 1ЕД / 3 грамма глюкозы. Такая возможность появляется, как правило, на фоне санации ожоговых ран и уменьшении опасности генерализации воспаления. Данная методика не исключает назначения парентерального питания в виде аминокислот и жировых эмульсий.

Гипореактивный

Характерен для

больных с СПОН, либо на фоне неконтролируемого ССВО ( первые 3-10сутки), либо сепсиса ( после 21 суток)

Клинические проявления:

1.Гемодинамические показатели

  • значения ЧСС – 110 -130 уд/мин,

  • САД – 90 - 92 мм.рт.ст. поддерживается кардиотониками,

  • ЦВД - в пределах менее 3 см. Н20, либо более 8см.Н20,

  1. метаболические показатели:

  • гликемии – нестабильная ( менее 4,0 ммоль/л либо более 8,0 ммоль/л)

  • глюкозурия, даже на фоне нормогликемии,

  • натриемия – ниже 140 ммоль/л,

  • протеинэмия – ниже 60г/л,

  • мочевина пл. – 9-10 ммоль/л и либо менее 3,0 ммоль/л

  • соотношение К/Na в моче более 1,0

  • мочевина в моче 50 -150 ммоль/л,

  • тромбоцитопения, упорная анемия,

  1. функциональные показатели:

  • температура тела в течение суток сохраняется 38-39 градусов, с трудом купируется введение жаропонижающих, либо нормо и гипотермия

  • кожные покровы холодные на фоне лихорадки,

  • соотношение объем инфузионной терапии/диурез – положительный гидробаланс на фоне низких цифр ЦВД –1-2 смН20 и превышает 1,0- 1,5 л

( жидкость задерживается в тканях),

- диурез 50,0мл / час и менее,

  • КЩС – чаще декомпенсированный метаболический алкалоз

Характерным признаком срыва нейрогуморальной регуляции может явиться сдвиг лейкоцитарной формулы вправо на фоне неблагоприятной динамики заболевания, а также неустойчивость гемодинамики в интраоперационном и раннем послеоперационном периоде.

Отличительной особенностью данного типа регуляции является относительная надпочечниковая недостаточность, поэтому обязательным условием коррекции является заместительная терапия глюкокортикоидами в дозе 125-150 мг/сут. При возможности выбора между преднизолоном и метилпреднизолоном следует отдать предпочтение метилпреднизолону.

Метод коррекции.

Введение ГКИ-смеси в следующем соотношении:

  • глюкоза – со скоростью 0,25 –0,3 г/кг/час,

  • инсулин со скоростью 10ЕД/час, т.е. соотношение инсулина к глюкозе – 1ЕД/ 2 гр. глюкозы

  • р-р KCL 7,5% в дозе 1,--1,5 ммоль/кг/сут.

Контроль гликемии, калиемии проводиться через 1 час, в дальнейшем через 3 часа. Следует учитывать, что на фоне введения глюкокортикоидов может отмечаться гипергликемия. В этом случае, при гликемии 10-12 ммоль/л следует увеличить дозу инсулина до 20ЕД в час. Нормогликемия ( особенно на фоне предшествующей гипогликемии) является благоприятным признаком. Если наблюдается нормогликемия, либо тенденция к гипогликемии, на фоне дозы инсулина 10ЕД в час и скорости подачи глюкозы 0,25-0,3 г/кг/час следует увеличить скорость подачи глюкозы до 0,5 г/кг/час. Отсутствие глюкозурии и метаболического ацидоза свидетельствуют об адекватной утилизации глюкозы. Данная методика не исключает парентерального питания в виде аминокислот и жировых эмульсий.



Похожие документы:

  1. Н. В. Васильченко, директор Национального центра художественного творчества

    Методические рекомендации
    ... образованияАкадемия последипломного образования” в разделе “Квалификационный экзамен”. Используя имеющийся ресурс по ... кафедры рисунка и живописи Белорусской государственной академии искусств, член ОО “Белорусский ... разработчиками сценарных ... медицинского ...
  2. Новые поступления из эбс «айбукс»

    Документ
    ... по применению ... учреждений последипломного образования, ... разработанных в Белорусском институте ... кафедры ... иллюстрированными инструкциями по овладению ... педиатрической медицинской академии и ... деле, разработчикам программного обеспечения ... утвержденной ...

Другие похожие документы..