Инструкция по применению Утверждение разработчик: Белорусская медицинская академия последипломного образования, кафедра анестезиологии и реаниматологии, Белорусский государственный медицинский университет

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ

УТВЕРЖДАЮ

Первый заместитель министра

---------------------------В.В.Колбанов

«--------»------------------- 2004года

Регистрационный номер №-----------

ДИАГНОСТИКА И КОРРЕКЦИЯ ГУМОРАЛЬНЫХ И МЕТАБОЛИЧЕСКИХ НАРУШЕНИЙ У БОЛЬНЫХ С ТЯЖЕЛОЙ ТЕРМИЧЕСКОЙ ТРАВМОЙ

(инструкция по применению)

Утверждение разработчик: Белорусская медицинская академия последипломного образования, кафедра анестезиологии и реаниматологии,

Белорусский государственный медицинский университет,

Авторы: О.Н. Почепень, И.Е. Гурманчук , О.В. Петракова

Минск, 2004

Несмотря на определенные успехи в лечении пострадавших с ограниченными ожогами, по-прежнему остается высокой летальность при площади превышающей 35-40% глубокого ожога и достигает 50% в ведущих ожоговых центрах. Дальнейший прогресс в лечении этой категории больных невозможен без четкого представления о глубинных механизмах длительно протекающих патохимических процессов, вызванных термическим повреждением. Данные литературы и собственные исследования позволяют утверждать, что основу метаболических реакций составляет адаптационная реакция организма интегрированная с системным воспалительным ответом (ССВО). Эффективность нейрогуморальной регуляции гомеостаза является важнейшим моментом в дальнейшем течении и исходе заболевания.

У больных с тяжелой термической травмой нами выявлено несколько вариантов нейрогуморального и метаболического ответа в зависимости от тяжести течения заболевания (ССВО, сепсис, тяжелый сепсис, септический шок, СПОН). Сложные и дорогостоящие методики сывороточных гормонов и ферментов антиоксидантного комплекса, может позволить себе далеко не каждая клиника. В то же время вопрос о необходимости метаболической и гормональной коррекции может возникнуть у любого врача. С этой точки зрения наиболее важное прикладное значение для клинициста имеет разработка клинико-диагностических критериев нейрогуморальных и метаболических нарушений.

УРОВЕНЬ ВНЕДРЕНИЯ

Стационарные ЛПУ.

ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ

Хирургическое лечение больных с тяжелой термической травмой.

ПЕРЕЧЕНЬ НЕОБХОДИМОГО ОБОРУДОВАНИЯ

1. Клинические, биохимические показатели и функциональные показатели, коррелирующие с уровнем гормонов, которые определяют тип нейрогуморальной регуляции

   1. Показатели состояния системной гемодинамики:

• среднее артериальное давление (САД),

• частоту сердечных сокращений (ЧСС),

• центральное венозное давление (ЦВД),

1.2. Показатели состояния метаболизма:

• гликемия и глюкозурия,

• протеинэмия,

• уровень мочевины в плазме,

• уровень электролитов (калиемия, натриемия),

• соотношение К/Nа в моче (норма –0,5) – увеличение соотношения в стороны экскреции калия свидетельствует о преобладании катаболических процессов над анаболическими,

• уровень мочевины в моче (повышение свыше 1000ммоль/л свидетельствует о выраженном протеолизе ( норма –300-350 ммо/л) и преобладании катаболических процессов

1. Функциональные показатели, отражающие состояние микроциркуляции:

• температура и цвет кожных покровов,

• разница между ректальной и подмышечной температурой ( увеличение разницы более чем на 1,5-2 градуса – показатель грубого нарушения микроциркуляции,

• диурез (в норме не должен быть ниже 50мл/час),

• на фоне инфузионной терапии следует оценивать показатель разницы между обьемом инфузионной терапии и диурезом и сопоставлять с ЦВД,

- соотношение ЦВД/диурезу – показатель отражает необходимый уровень массы циркулирующей крови , необходимой для достижения адекватной перфузии неприоритарных тканей,

• соотношение ЧД / РO2 ( показатель физиологической «цены» эффективного дыхания,

• соотношение САД/кардиотоники – показатель «терапевтической цены» за поддержание адекватной гемодинамики.

ТЕХНОЛОГИЯ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ МЕТОДА

Для диагностики типа нейрогуморальной регуляции и прогноза заболевания с целью применения необходимой коррекции используются клинические и функциональные показатели, доступные каждой больнице.

У пациентов с тяжелой термической травмой на протяжении всей болезни оценивают комплекс параметров, описанных выше. Выявлены 3 основных варианта нейрогуморальной регуляции, коррелирующие с тяжестью системного воспалительного ответа (ССВО): нормореактивный тип (адаптивный), гиперреактивный, гипореактивный.

Оценка результатов:

1. Оценивают комплекс параметров, описанных выше:

- показатели гемодинамики,

• показатели состояния метаболизма,

• функциональные показатели, отражающие состояние микроциркуляции

При значениях показателей:

1. гемодинамические показатели

• значения ЧСС – 100 -110 уд/мин,

• САД – 96,6-102,1 мм.рт.ст. без кардиотоников,

• ЦВД - в пределах 3-8 см.Н20,

1. метаболические показатели:

• гликемия - не ниже 4,5 ммоль/л, вплоть до уровня умеренной гипергликемии – 7,0-8,0 ммоль/л,

• отсутствие глюкозурии,

• натриемия – не ниже 140ммоль/л,

• протеинэмия – не ниже 65г/л,

• мочевина пл. – не более 8 ммоль/л

• соотношение К/Na в моче не более 1,0

• мочевина в моче не превышает 500-600 ммоль/л,

1. функциональные показатели:

• температура тела может повышаться до 38-39 градусов, но быстро купируется введение жаропонижающих,

• разница между ректальной и подмышечной температурой не превышает 1 градус С,

• кожные покровы теплые либо горячие на фоне лихорадки,

• соотношение объем инфузионной терапии/диурез – нулевой либо не отличается (в ту либо другую сторону) на 0,5-1,0 л на фоне оптимальных цифр ЦВД,

• ЧД/ Sр О2 – не более 30 / 96-98%

Такая комбинация гемодинамических, метаболических и функциональных параметров расценивается как нормореактивная (адаптивная ) и характерна для благоприятного течения ССВО. Нейрогуморальный ответ в данном случае носит адаптационный характер. Для сохранения оптимального течения метаболических процессов для этой категории больных необходимо введение ГКИ – смеси в следующем соотношении под контролем гликемии и глюкозурии:

• Глюкоза со скоростью 0,2-0,3 г/кг/час,

• Инсулин в соотношении 1: 2,5 – 1: 2 со скоростью 10ЕД/час,

• КСL – в дозе 1,0-1,5 ммоль/кг/сут

Контроль гликемии, калиемии проводиться через 3-4 часа. Инсулин добавляется в ГК-смесь ex tempore либо через дозатор. На фоне нормогликемии, отсутствии глюкозурии следует продолжить терапию. В случае уменьшения гликемии до 3,0 ммоль/л следует увеличить скорость подачу глюкозы до 0,5 г/кг/час, а затем уменьшить дозу инсулина до 1:3 –1:4 в зависимости от исходного уровня глюкозы. Об эффективности проводимого лечения судят по благоприятному течению воспаления, а также по росту протеинэмии, уменьшению концентрации мочевины в моче, сохранении либо восстановлении калиевого гомеостаза. Данная методика не исключает назначения парентерального питания в виде аминокислот и жировых эмульсий.

2. При следующей комбинации параметров:

   1. Гемодинамические показатели

• значения ЧСС – 110 -130 уд/мин,

• САД – 96,6-102,1 мм.рт.ст. поддерживается кардиотониками,

• ЦВД - в пределах менее 3 см. Н20, либо более 8см.Н20,

1. метаболические показатели:

• гипергликемии – более 7,0-8,0 ммоль/л,

• глюкозурия, даже на фоне нормогликемии,

• натриемия – не ниже 146 – 150 ммоль/л,

• протеинэмия – ниже 65г/л,

• мочевина пл. – 8 ммоль/л и более

• соотношение К/Na в моче более 1,0

• мочевина в моче превышает 600- 1000 ммоль/л,

1. функциональные показатели:

• температура тела в течение суток сохраняется 38-39 градусов, с трудом купируется введение жаропонижающих,

• разница между ректальной и подмышечной температурой превышает 1-2 градуса С,

• кожные покровы холодные на фоне лихорадки,

• соотношение объем инфузионной терапии/диурез – положительный гидробаланс на фоне низких цифр ЦВД –1-2 смН20 и превышает 1,0- 1,5 л

( жидкость задерживается в тканях)

- КЩС – метаболический ацидоз

Такая комбинация гемодинамических, метаболических и функциональных параметров расценивается как гиперреактивная и характерна для трансформации ССВО в сепсис как у больных с благоприятным исходом, так и с неблагоприятным .

Нейрогуморальный ответ в данном случае носит дезадаптационный характер и характеризуется высоким уровнем стресс-гормонов (кортизола, Т3) и крайне низким уровнем инсулина и других анаболических гормонов (прогестерона, тестостерона), что клинически проявляется полиорганной дисфункцией. При отсутствии своевременной метаболической коррекции формируется СПОН.

Для купирования явлений гиперметаболизма и восстановления оптимального течения метаболических процессов для этой категории больных необходимо введение ГКИ – смеси в следующем соотношении под контролем гликемии и глюкозурии:

• Глюкоза со скоростью 0,15- 0,2 г/кг/час,

• Инсулин в соотношении 1: 1 – 1: 2 со скоростью 20ЕД/час,

• КСL – в дозе 2,0-2,5 ммоль/кг/сут

Контроль гликемии, калиемии проводиться через 1 час. Инсулин добавляется в ГК-смесь ex tempore либо через дозатор. На фоне нормогликемии, отсутствии глюкозурии следует продолжить терапию. В случае повышения уровня гликемии свыше 12 ммоль/л следует увеличить дозу инсулина из расчета 0,5ЕД/час не уменьшая дозу вводимой глюкозы. Необходим строгий контроль КЩС и эффективности дыхания. На фоне гипоксии утилизация глюкозы периферическими тканями резко затруднена.

Отсутствие глюкозурии даже на фоне гипергликемии не превышающей 10 ммоль/л, свидетельствует об адекватной утилизации глюкозы на фоне сохраненного гиперметаболизма.

Снижение гликемии до нормогликемии (на фоне отсутствия глюкозурии) свидетельствует о переориентации гиперкатаболизма и адекватном соотношении метаболических процессов. В этом случае следует снизить дозу инсулина до 10ЕД /час., не уменьшая скорость подачи глюкозы., либо увеличить дозу глюкозы дол 0,25-0,3 г/кг/час.

Данная методика не исключает назначения парентерального питания в виде аминокислот и жировых эмульсий.

3. При следующей комбинации параметров:

   1. Гемодинамические показатели

• значения ЧСС – 110 -130 уд/мин,

• САД – 90 - 92 мм.рт.ст. поддерживается кардиотониками,

• ЦВД - в пределах менее 3 см. Н20, либо более 8см.Н20,

1. метаболические показатели:

• гликемии – нестабильная (менее 4,0 ммоль/л либо более 8,0 ммоль/л)

• глюкозурия, даже на фоне нормогликемии,

• натриемия – ниже 140 ммоль/л, в том

• протеинэмия – ниже 60г/л,

• мочевина пл. – 9-10 ммоль/л и либо менее 3,0 ммоль/л

• соотношение К/Na в моче более 1,0

• мочевина в моче превышает 600- 1000 ммоль/л,

• тромбоцитопения, упорная анемия,

1. функциональные показатели:

• температура тела в течение суток сохраняется 38-39 градусов, с трудом купируется введение жаропонижающих, либо нормо и гипотермия

• кожные покровы холодные на фоне лихорадки,

• соотношение объем инфузионной терапии/диурез – положительный гидробаланс на фоне низких цифр ЦВД –1-2 смН20 и превышает 1,0- 1,5 л

(жидкость задерживается в тканях),

- диурез 50,0мл и менее в/сутке,

- КЩС – чаще декомпенсированный метаболический алкалоз

Такая комбинация гемодинамических, метаболических и функциональных параметров расценивается как гипореактивная и характерна для больных с СПОН, либо на фоне неконтролируемого ССВО на 3-10 сутки, или на фоне сепсиса после 21 дня от начала заболевания.

Нейрогуморальный ответ в данном случае носит дезадаптационный характер и характеризуется гуморальным дефицитом, как уровня стресс-гормонов (кортизола, Т3) так и крайне низким уровнем инсулина и других анаболических гормонов ( прогестерона, тестостерона), что клинически проявляется полиорганной недостаточностью.

Данная клиническая ситуация с большим трудом поддается коррекции. Особенностью ее является необходимость в длительной заместительной терапии глюкокортикоидами ( гидрокортизон, солумедрол) в дозе 125-15- мг/сут на фоне введения ГКИ в следующей пропорции.

• Глюкоза со скоростью 0,3- 0,35 г/кг/час,

• Инсулин в соотношении 1: 2 – 1: 2,5 со скоростью 10ЕД/час,

• КСL – в дозе 1,0-1,5 ммоль/кг/сут в завмсимости от диуреза

Контроль гликемии, калиемии проводиться через 1 час. На фоне нормогликемии, отсутствии глюкозурии следует продолжить терапию. При уменьшении гликемии до 3 ммоль/л следует увеличить скорость подачи глюкозы до 0,5 г/кг/час. При сохраняющейся гипогликемии уменьшить дозу инсулина до соотношения 1:3. В случае повышения уровня гликемии свыше 12 ммоль/л следует увеличить дозу инсулина из расчета 20ЕД/час не уменьшая дозу вводимой глюкозы. Необходим строгий контроль КЩС и эффективности дыхания. На фоне гипоксии утилизация глюкозы периферическими тканями резко затруднена.

Данная методика не исключает назначения парентерального питания в виде аминокислот и жировых эмульсий.

Приложение 1

Диагностика и коррекция гуморальных и метаболических нарушений у больных с тяжелой термической травмой

1. Н. В. Васильченко, директор Национального центра художественного творчества

   Методические рекомендации
   ... образования “Академия последипломного образования” в разделе “Квалификационный экзамен”. Используя имеющийся ресурс по ... кафедры рисунка и живописи Белорусской государственной академии искусств, член ОО “Белорусский ... разработчиками сценарных ... медицинского ...

2. Новые поступления из эбс «айбукс»

   Документ
   ... по применению ... учреждений последипломного образования, ... разработанных в Белорусском институте ... кафедры ... иллюстрированными инструкциями по овладению ... педиатрической медицинской академии и ... деле, разработчикам программного обеспечения ... утвержденной ...

Другие похожие документы..