Поиск

Полнотекстовый поиск:
Где искать:
везде
только в названии
только в тексте
Выводить:
описание
слова в тексте
только заголовок

Рекомендуем ознакомиться

'Документ'
1. Помещение по адресу: г.Томск, пр. Ленина 36, находящееся в государственной (муниципальной) собственности (владении) , было предоставлено в соответс...полностью>>
'Документ'
Насуханова Мария Николаевна 07....полностью>>
'Рабочая программа'
На 2012-2013 учебный год, согласно приказа МО и Н РТ № №7699\12 от 23.06.2012 «Об учебных планах для 1-9 классов школ Республики Татарстан, реализующи...полностью>>
'Исследовательская работа'
Исследовательская работа, представленная на конференцию, должна иметь характер научного исследования, центром которого является проблема (некрупная, н...полностью>>

Главная > Документ

Сохрани ссылку в одной из сетей:
Информация о документе
Дата добавления:
Размер:
Доступные форматы для скачивания:

Приложение №2

к Положению о Благотворительной программе

«Помогаем вместе»

Заявление

о предоставлении благотворительной помощи.

« » ______________ 20___ г.

Я, (ФИО/организация или учреждение в лице)_________________________________________________,

прошу оказать благотворительную помощь

мне иному лицу.

Если просьба состоит в предоставлении благотворительной помощи иному лицу, указать, кому должна быть предоставлена помощь и в каких отношениях заявитель состоит с лицом, нуждающимся в помощи.

_______________________________________________________________________________________

Вид необходимой помощи (нужное отметить значком V):

- оплата лечения

- оплата лекарственных средств/ технических средств реабилитации

- оплата медицинских приборов, аппаратуры и других товаров медицинского назначения

- оплата материально-технического обеспечения учреждений социальной защиты населения/ творчества и спорта молодых дарований

- другое (написать) _________________________________________________________

Благотворительную помощь прошу:

  1. по моей просьбе перечислить лечебному учреждению / компании-поставщику (указать наименование компании-поставщика (производителя), вид и номер документа - основания для оплаты, выставленного на имя Благополучателя ):____________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

Подлинники документов прилагаю: ________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

  1. в натуральной форме:

в виде (указать вид и количество) ______________________________________________________

Поставщик (указать наименование компании-поставщика (производителя)):__________________________

____________________________________________________________________________________________

  1. по моей просьбе перечислить на личный счёт:

Получатель (ФИО ИП/ наименование организации __________________________________________

ИНН получателя _____________________________________________________________________

№ счета_____________________________________________________________________________

наименование банка___________________________________________________________________

в г. _________________________________ БИК ___________________________________________

кор.счет _____________________________________________________________________________

С Положением о Благотворительной Программе, ознакомлен, согласен и подтверждаю.

К настоящему заявлению прилагаю (для физических лиц):

  1. копия паспорта,

  2. копия государственного страхового пенсионного свидетельства;

  3. заключение специалиста лечебного учреждения, где планируется провести лечение;

  4. заключение местных органов соцзащиты или иные документы, свидетельствующие о материальном положении Благополучателя;

  5. счет лечебного учреждения за лечение и/или счет компании-дистрибьютора (компании-производителя) на оплату товаров (материалов) медицинского назначения, технических средств реабилитации, иных товаров;

  6. справка об отсутствии квоты на лечение от соответствующего органа управления здравоохранением (министерство, департамент, комитет) субъекта РФ;

  7. цветная фотография неформального образца;

для юридических лиц:

1. копия свидетельства о государственной регистрации юридического лица;

2. копия документа, подтверждающего полномочия руководителя юридического лица,

3. документы, обосновывающие необходимость предоставления благотворительной помощи.

Для связи со мной прошу использовать следующие контактные данные:

Адрес для переписки (с указанием индекса): _______________________________________________________________________________________

Домашний телефон (с кодом города): +7 ( )______________________________________________

Рабочий телефон (с кодом города): +7 ( )_______________________________________________

Мобильный телефон: +7( )_____________________________________________________________

Адрес электронной почты: ______________________________________________________________

Настоящим заявлением выражаю и подтверждаю своей подписью согласие на обработку моих персональных данных согласно Приложению № 1 к Заявлению.

В случае принятия положительного решения о предоставлении финансирования, даю разрешение на использование и публикацию информации*, представленной мной для участия в Программе «Помогаем вместе».

Разрешение на использование и публикацию информации даю (без ограничения по количеству повторов и срокам использования и размещения публикаций) Фонду и/или третьими лицами с согласия Фонда в рамках реализации Программы. В частности, для информирования общественности и третьих лиц о необходимости лечении меня и/или иного лица, указанного в Заявлении, для привлечения средств на вышеуказанное лечение, для информирования Доноров о результатах вышеуказанного лечения и в иных случаях

* включая ФИО/наименование Благополучателя, год рождения, регион проживания, историю заболевания, данные, подтверждающие состояние здоровья меня и/или иного лица, указанного в Заявлении, прохождение и результаты лечения, место проведения лечения и фотографию.

Настоящим я подтверждаю, что настоящее заявление подписано мной добровольно, без какого-либо внешнего воздействия морального или физического характера, что мне понятен смысл всех положений, содержащихся в настоящем заявлении, а также все проистекающие из них мои обязательства и действия.

_______________________________________________________________________________________

(ФИО полностью и подпись Заявителя)

Благотворительный фонд «Сияние сердца»

Адрес: 644092, г. Омск, ул. Путилова, 7.

Подача Заявлений происходит по почте на адрес Фонда или непосредственно в Фонд по указанному адресу, после предварительной договорённости о встрече по телефону. ( См. п.9.3.1. программы)

Приложение № 2.1

к Заявлению о предоставлении благотворительной помощи

Согласие  на обработку персональных данных

Настоящим Приложением Стороны согласились с нижеследующими положениями по обработке персональных данных Благополучателя.

1. Под обработкой персональных данных Благополучателя (субъекта персональных данных) понимаются действия (операции) Фонда с персональными данными, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных.

2. Целью предоставления  Благополучателем персональных данных и последующей обработки их Фондом является определение обоснованности предоставления Благополучателю благотворительной помощи Фонда.

3. Заключение настоящего Приложения признается Сторонами  согласием Благополучателя, исполненным в простой письменной форме, на обработку следующих персональных данных:

- фамилии, имени, отчества;

- даты рождения;

- почтовых адресов (по месту регистрации и для контактов);

- сведений о гражданстве;

- номере основного документа, удостоверяющего личность Благополучателя, сведений о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе;

- номеров телефонов; адресах электронной почты (E-mail);

- сведения о состоянии  здоровья;

- сведения о семейном, социальном, имущественном положении;

- сведения об образовании,  профессии;

-сведения о доходах.

4. Стороны признают  общедоступными персональными данными  следующие данные: фамилия, имя отчество; E-mail; почтовый адрес (для контактов).

5. Благополучатель, в целях исполнения настоящего Приложения, предоставляет Фонду право осуществлять следующие действия (операции) с персональными данными: 
сбор и накопление; хранение в течение срока действия выполнения Заявки на предоставление благотворительной помощи и не менее, чем установленные нормативными документами сроки хранения отчетности, но не менее трех лет, с момента даты прекращения действия Заявки; уточнение (обновление, изменение); использование; уничтожение; обезличивание; передача, с соблюдением мер, обеспечивающих защиту персональных данных от несанкционированного доступа.

В случае если Фонд считает, что принятые им меры не могут обеспечить полную защиту персональных данных при передаче, Благополучатель соглашается с тем, что его персональные данные будут переданы в обезличенном виде, в случае если это не повлечет за собой неисполнение обязательств Фонда. 

_______________________________________________________________________________________

(ФИО полностью и подпись Заявителя)



Похожие документы:

  1. Договор о предоставлении благотворительной помощи

    Документ
    ДОГОВОР о предоставлении благотворительной помощи г. Санкт-Петербург 28 августа 2012 года Санкт-Петербургская благотворительная общественная организация ... договор, может быть, расторгнут по заявлению одной из СТОРОН, в случае невыполнения ...
  2. Договор на осуществление безвозмездной благотворительной помощи

    Документ
    ... Фонд не осуществляет предоставление благотворительной помощи в рамках экспериментального ... благотворительной помощи с предоставлением письменного заявления; ходатайствовать перед Фондом об изменении назначения использования благотворительной помощи ...
  3. Директору Благотворительного фонда помощи больным детям

    Документ
    ... Благотворительного фонда помощи больным детям «Бумажный журавлик» Зиборовой К.В. от ______________________________________ (Ф.И.О.) ЗАЯВЛЕНИЕ о предоставлении благотворительной помощи в соответствии с благотворительной ... благотворительной помощи он ...
  4. "Предоставление информации о текущей успеваемости учащегося, ведение электронного дневника и электронного журнала успеваемости"

    Документ
    ... основании заявления родителей (законных представителей) несовершеннолетних или совершеннолетних граждан о предоставлении ... об оказании благотворительной помощи принимается родителем добровольно, а сумма благотворительных взносов является произвольной ...
  5. В связи с проведением 20 ноября 2013 года «Дня правовой помощи детям» информируем о действующих нормативных правовых актах на территории Российской Федерации, п

    Документ
    ... N 674н "Об утверждении Правил подачи заявления о предоставлении единовременной выплаты за счет средств ... предприятий торговли и общественного питания, оказывающих благотворительную помощь малоимущим и малообеспеченным гражданам, а также участвующих ...

Другие похожие документы..