Поиск

Полнотекстовый поиск:
Где искать:
везде
только в названии
только в тексте
Выводить:
описание
слова в тексте
только заголовок

Рекомендуем ознакомиться

'Документ'
Обобщенная оценка личностных результатов учебной деятельности обучающихся может осуществляться в ходе различных мониторинговых исследований. Для этого...полностью>>
'Документ'
Одной из главных опасностей для оборудования электрических сетей является перенапряжение. Увеличение стоимости электрооборудования не позволяет проект...полностью>>
'Документ'
Как измерить информацию? Часто мы говорим, что, прочитав статью в журнале или просмотрев новости, не получили никакой информации, или наоборот, кратко...полностью>>
'Документ'
Музыкальная культура аборигенов Чукотки основывается на быте, роде занятий, верованиях и обрядах, зависит от прародины и расселении, территориальной п...полностью>>

Главная > Документ

Сохрани ссылку в одной из сетей:
Информация о документе
Дата добавления:
Размер:
Доступные форматы для скачивания:

В Челябинский филиал СОАО "ВСК"

от_________________________________________________

(Фамилия, Имя, Отчество)

___________________________________________________

дата рождения_______________________________________

паспорт: серия ______________________________________

выдан: _____________________________________________

___________________________________________________

проживающего по адресу:_____________________________

___________________________________________________

контактный телефон _________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

на выплату страхового обеспечения

Прошу Вас выплатить мне страховое обеспечение по Договору/Полису № _______________________________

от "_____"______________ _______ года в связи с произошедшим "_____"______________20 г. с Застрахованным ______________________________________________________________________________________________________

(Фамилия, Имя, Отчество)

"__________" года рождения, страховым случаем __________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________,

так как я являюсь: Застрахованным, Выгодоприобретателем, Наследником по данному Договору

(нужное подчеркнуть)

Прошу причитающуюся сумму (выбрать нужное):

  1. Перевести на расчетный счет № _____________________ в отделении Сбербанка ______________________

  2. Выплатить наличными через кассу филиала

К заявлению прилагаю (выбрать нужное):

1. Страховой договор/полис №____________________

2. Документ, удостоверяющий личность Застрахованного/наследника

3. Листок нетрудоспособности

4. Справка из медицинского учреждения с диагнозом

5. Выписной эпикриз в случае стационарного лечения

6. Выписка из амбулаторной карты /ксерокопии записей врача в амбулаторной карте

7. Заключение МСЭК/ медицинское заключение КЭК для детей по форме 325/у

8. Акт о несчастном случае на производстве (форма Н-1)

9. Акт о расследовании несчастного случая на производстве/ акт о расследовании несчастного случая на производстве с возможным инвалидным исходом/ акт о расследовании несчастного случая на производстве со смертельным исходом

10. Объяснительная с описанием произошедшего случая

11. Акт о несчастном случае в быту

12. Свидетельство о смерти Застрахованного

13. Свидетельство о смерти Выгодоприобретателя

14. Свидетельство о праве на наследство с указанием долей

Все сведения, изложенные мной, являются достоверными и правдивыми. Я даю разрешение СОАО «ВСК» на получение информации от любого врача, у которого я когда-либо консультировался и/или лечился, а также от любой страховой компании, в которую я обращался.

"_____"_________________20 г.

_________________________________________________________________________________/____________________/

(Фамилия, Имя , Отчество) (Подпись)

Лицо, принявшее Заявление и прилагаемые документы:

________________________________________________________________________________/_____________________/

(Фамилия, Имя , Отчество) (Подпись)

"_____"___________________ 20 г.

Директору Челябинского

филиала СОАО «ВСК»

Тену А.В.

От ______________________________

(ФИО)

________________________________

Заявление

Прошу страховое возмещение перечислить по следующим реквизитам:

1. ИННбанка


2. БИК банка

3. № расчетного счета банка

4. № лицевого счета клиента

5. наименование банка и город местонахождения_____________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

6. корреспондентский счет

7. Получатель____________________________________________________________

(Ф.И.О.)

Дата__________________

Подпись _________/___________________

ФИО



Похожие документы:

  1. Проект Положения Банка России "о плане счетов бухгалтерского учета в некредитных финансовых организациях и порядке его применения" (по состоянию на 03. 02. 2015)

    Документ
    Настоящее Положение разработано в соответствии с Федеральным законом от 10 июля 2002 года N 86-ФЗ О Центральном банке Российской Федерации (Банке России) (Собрание законодательства Российской Федерации, 2002, N 28, ст.
  2. Приказ Минтруда от 01. 08. 12 №39н (Об утверждении методики расчета скидок и надбавок к страховым тарифам на травматизм)- стр. 193

    Анализ
    1.Основные направления налоговой политики РФ на 2013год и на плановый период 2014 и 2015 годов, разработанные МФ РФ и утвержденные Правительством РФ(выдержки) стр.
  3. Федеральный закон о внесении изменений в части первую и вторую Налогового кодекса Российской Федерации в связи с передачей налоговым органам полномочий по администрированию страховых взносов на обязательное пенсионное, социальное и медицинское страхование

    Документ
    О внесении изменений в части первую и вторую Налогового кодекса Российской Федерации в связи с передачей налоговым органам полномочий по администрированию страховых взносов на обязательное пенсионное,
  4. Долгосрочная целевая программа «Развитие субъектов малого и среднего предпринимательства в Новосибирской области на 2012-2016 годы» в ред постановлений Правительства Новосибирской области

    Программа
    Распоряжение Правительства Новосибирской области от 22.07.2011 № 331-рп «Об утверждении концепции долгосрочной целевой программы «Развитие субъектов малого и среднего предпринимательства в Новосибирской области на 2012-2016 годы»
  5. Основные изменения в законодательстве, регулирующем порядок администрирования страховых взносов с 01. 01. 2017

    Документ
    - дополнен положениями, устанавливающими нормативно-правовое регулирование правил исчисления и уплаты страховых взносов в том числе в ФСС РФ по обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством (ВНиМ),
  6. Направляем вам ежедневный обзор российских средств массовой информации по общеполитической и социальной тематике. Обращаем ваше внимание на то, что в обзор вхо (1)

    Документ
    Направляем вам ежедневный обзор российских средств массовой информации по общеполитической и социальной тематике. Обращаем ваше внимание на то, что в обзор входят материалы, опубликованные в центральной печати и в других средствах

Другие похожие документы..