Поиск

Полнотекстовый поиск:
Где искать:
везде
только в названии
только в тексте
Выводить:
описание
слова в тексте
только заголовок

Рекомендуем ознакомиться

'Документ'
Голубушин И.С. Правовое регулирование предоставления в пользование участков недр для целей проведения работ по региональному геологическому изучению н...полностью>>
'Викторина'
Во время правления какого царя появилась эта книга: «Букварь языка славенска, сиречь начало учения детем, хотящим учитися чтению божественных писаний ...полностью>>
'Документ'
1.2. Требования настоящего стандарта распространяются на эксплуатантов независимо от их юридического статуса, ведомственной подчиненности и форм собст...полностью>>
'Документ'
* Направления подготовки (специальности) являются предварительными. Точные сведения будут предоставлены после утверждения Минобрнауки России задания г...полностью>>

Главная > Документ

Сохрани ссылку в одной из сетей:
Информация о документе
Дата добавления:
Размер:
Доступные форматы для скачивания:

Межрегиональная общественная организация

«Московское общество фтизиатров»

Адрес: 107014, г. Москва, ул. Стромынка, д. 10, стр. 1

тел.: +7 (916) 972-37-76, e-mail: mof_2013@

сайт: www.m-o-f.ru, www.mosphtiziatr.ru

Заявление

для вступающих в члены Общества

1. Фамилия ________________________ Имя __________________ Отчество _______________

Дата рождения ________

2. Название учреждения ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

Подразделение: ___________________________________________________________________

3 . Служебный адрес:

Почтовый индекс Субъект РФ _______________________

Город ___________________________________________________________________________

Улица ________________________________________ дом ________ корпус ________________

Телефон: код города (_______) телефон _________________ факс ________________________

E-mail _______________________________________

4. Должность:

Д

иректор Главный врач Главный специалист по фтизиатрии

З

ав. кафедрой Доцент Научный сотрудник Зав. отделением

В

рач Аспирант Клинический ординатор Прочее ____________ (указать)

5. Ученая степень __________________________________________________ (указать)

6. Звание:

А

кадемик Член – корр. Профессор Доцент Другое _________ Нет звания

7 . Домашний адрес:

Почтовый индекс Субъект РФ _________________________

Город ____________________________________________________________________________

Улица ________________________________ дом ________ корпус ______ квартира _________

Телефон: код города (______) телефон _______________ мобильный ______________________

8. Специализация:

Фтизиатрия Травматология и ортопедия Офтальмология

Педиатрия Организация здравоохранения Анестезиология

Хирургия Функциональная диагностика Пульмонология

Акушерство и гинекология Урология Экономика Юриспруденция

Другое _______________________(указать)

9. Область Ваших специальных интересов ______________________________________________

« _____ » _______ 20___ г. Подпись______________________



Похожие документы:

Поиск не дал результатов..