Поиск

Полнотекстовый поиск:
Где искать:
везде
только в названии
только в тексте
Выводить:
описание
слова в тексте
только заголовок

Рекомендуем ознакомиться

'Документ'
лиц, зачисленных слушателями факультета заочного обучения на 1 курс на базе среднего (полного) общего образования (срок обучения 6 лет) по специальнос...полностью>>
'Документ'
Изучите внешнее строение лягушки: поработайте с модулем №1 «Места обитания и внешнее строение земноводных» и перейдите по ссылке на ЭОР №2 «Внешнее ст...полностью>>
'Документ'
При описании фигуры во время экзамена не пытайтесь сразу сообщить максимальное количество информации. Наилучший результат будет, если давать информаци...полностью>>
'Документ'
Собственники помещений в многоквартирном доме и их представители - список присутствующих на очном обсуждении прилагается (приложение № 4), список лиц,...полностью>>

Главная > Анкета

Сохрани ссылку в одной из сетей:
Информация о документе
Дата добавления:
Размер:
Доступные форматы для скачивания:

НачальникуМУ «УДМТ»_________

(наименование уполномоченного органа

Пономаревой И.Ю.__________________________

по месту жительства)

________________________________________ ,

(Ф.И.О. заявителя)

проживающего по адресу:

___________________________________________

(адрес места жительства)

___________________________________________

(телефон для связи)

ЗАЯВЛЕНИЕ

о предоставлении путевки в организации отдыха, оздоровления

и санаторно-курортного лечения детей

Прошу предоставить путевку в ______________________________________________

(наименованиеформы отдыха (детский оздоровительный

_________________________________________________________________________________

лагерь, санаторно-курортное учреждение, пришкольная площадка, палаточный лагерь и т.п.)) и место отдыха _________________________________________________________________________________

(Черноморское побережье, территория Ямало-Ненецкого автономного округа, юг Тюменской области, средняя

__________________________________________________________________________________________________

полоса Российской Федерации))

для _________________________________________________________________________________.

(указывается Ф.И.О., дата рождения ребёнка, его категория (если есть))

Дополнительные сведения: ______________________________________________________

(желаемое время отдыха, смена (месяц))

К заявлению прилагаю следующие документы:

1.анкета заявителя - ___ л ;

2.копия паспорта заявителя- __ л.;

3.копия свид-ва о рождении/паспорта ребенка- ___л.;

4.документы, подтв. категорию -__л.;

5.справка с места учебы - __л;

6. ответственность заявителя - __л;

7.согласие на обработку персональных данных- __л.

Противопоказаний для нахождения в учреждении отдыха и оздоровления у моего ребёнка _______________________________________________________________________ нет.

(Ф.И.О., дата рождения ребёнка)

________________________ _________________________

(подпись заявителя) (дата)

Анкета заявителя (родителя)

(заполняется собственноручно)

1. Фамилия

2. Имя

3. Отчество

4. Число, месяц, год

и место рождения

5. Паспорт или иной документ его заменяющий (серия, номер, кем и когда выдан)

6. Адрес и дата регистрации по месту жительства

7. ИНН

8. Номер страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования

9. Место работы /учебы, должность

10. Домашний телефон

11. Рабочий телефон

Приложение

ОБЯЗАТЕЛЬСТВО ЗАЯВИТЕЛЯ (РОДИТЕЛЯ)

Я, ______________________________________________ обязуюсь

(Ф.И.О. полностью)

  1. Использовать детскую путевку для отдыха и оздоровления ребенка в ДОЛ ________________________________________________________ с ________ по __________ 20__ г. по назначению.

МНЕ ИЗВЕСТНО, ЧТО

  1. Отказ от отдыха и оздоровления ребёнка (детей) по инициативе заявителя менее чем за 45 дней до организованного выезда к месту отдыха возможен только в случае наступления форс-мажорных обстоятельств, к которым относится: получение ребёнком травмы или заболевания, не совместимых с возможностью отдыха и оздоровления, а также наступление обстоятельств непреодолимой силы (стихийное бедствие, военные действия, эпидемия). При этом заявитель обязан незамедлительно уведомить о наступлении случая вынужденного отказа уполномоченный орган по месту жительства с предоставлением соответствующих подтверждающих документов.

  2. В случае добровольного отказа от отдыха и оздоровления ребёнка (детей), необходимости внесения изменений в предоставленные сведения и документы, необходимости изменения существенных условий отдыха и оздоровления ребёнка (детей) по инициативе заявителя, заявителю необходимо лично обратиться в уполномоченный орган по месту жительства с письменным заявлением с указанием причин возникновения такой необходимости не позднее чем за 45 дней до организованного выезда к месту отдыха и оздоровления.

  3. В случае нарушения порядка отказа от отдыха и оздоровления, предусмотренного настоящим пунктом, департамент молодёжной политики и туризма Ямало-Ненецкого автономного округа имеет право обратиться в суд с требованием взыскания с заявителя понесённых расходов на организацию отдыха и оздоровления.

  4. При отсутствии свободных мест на отдых и оздоровление ребёнка (детей) за счёт средств окружного бюджета, заявитель имеет право подать все необходимые сведения и документы в резервный список.

Дата _________________ Подпись____________________

Начальнику МУ «УДМТ»______

Пономаревой И.Ю.____________________

___________________________________________________________

Ф.И.О. представителя субъекта персональных данных

___________________________________________________________

Адрес регистрации представителя субъекта персональных данных, обязательно указать индекс

___________________________________________________________

___________________________________________________________

Номер основного документа, удостоверяющего его личность

___________________________________________________________

Наименование органа, выдавшего документ, дата выдачи указанного документа

___________________________________________________________

Согласие на обработку персональных данных

Я, ___________________________________________________________________________

Ф.И.О.

в соответствии с Федеральным Законом от 27 июля 2006 года № 152 – ФЗ «О персональных данных», даю свое согласие на обработку персональных данных, моих и моего ребенка_________________________________________________________________,

Ф.И.О. ребенка

а именно на совершение действий предусмотренных п. 3, части 1, статьи 3 Федерального Закона от 27 июля 2006 года № 152 – ФЗ «О персональных данных»:

  1. Ф.И.О.;

  2. дата рождения;

  3. данные основного документа, удостоверяющего личность субъекта;

  4. адрес фактического проживания;

  5. контактные телефоны;

  6. сведения о профессии;

  7. страховой номер индивидуального лицевого счета в Пенсионном фонде России (СНИЛС);

  8. реквизиты полиса ОМС (ДМС);

  9. ИНН

  10. данные о состоянии здоровья

в целях обработки данных для отправки ребёнка в лагерь ___________________________

(указать цель обработки персональных данных)

Разрешаю оператору передавать персональные данные, свои и ребенка в форме анкет и копий документов третьим лицам, а также осуществлять их обработку любым другим способом в соответствии с действующим законодательством.

Настоящее согласие дано мной «____» ___________ 201__г. и действует бессрочно.

В случае неправомерного использования предоставленных данных настоящее согласие может быть в любое время отозвано мной.

Дата _________________ Подпись______________



Похожие документы:

  1. Анкета заявителя (6)

    Анкета
    АНКЕТА ЗАЯВИТЕЛЯ 1. Фамилия Имя Отчество 2. Образование (специальность ... известно, что сообщение о себе в анкете заведомо ложных сведений может повлечь ... обработкой персональных данных, указанных в настоящей анкете, в целях заключения договора найма в ...
  2. Анкета заявителя на приобретение статуса дилера компании «кухниспаркс»

    Анкета
    АНКЕТА ЗАЯВИТЕЛЯ НА ПРИОБРЕТЕНИЕ СТАТУСА ДИЛЕРА КОМПАНИИ « ... достаток) СПАСИБО ЗА ПРЕДОСТАВЛЕННУЮ ИНФОРМАЦИЮ Анкету необходимо отправить по электронной почте ...
  3. Анкета заявителя (5)

    Анкета
    АНКЕТА ЗАЯВИТЕЛЯ   (для физического лица) Фамилия, имя, ...
  4. Анкета заявителя (7)

    Анкета
    Анкета заявителя ФИО: Тема доклада Адрес Домашний ...
  5. Анкета заявителя (приложение 2)

    Анкета
    ... саморегулируемой организацией. Копия устава организации. Анкета заявителя (приложение 2). Сведения об объектах ... должность подпись расшифровка подписи м.п. Приложение 2 АНКЕТА ЗАЯВИТЕЛЯ дата заполнения ______________________ Полное наименование ...
  6. Анкета заявителя (технического

    Анкета
    ... Приложение 1 к заявлению (форма) Анкета заявителя (технического заказчика) I. Сведения о заявителе (если заявитель и технический заказчик не одно ... факс, E-Mail Свидетельство о допуске СРО Заявитель: (должность руководителя организации (подпись) ( ...

Другие похожие документы..