Поиск

Полнотекстовый поиск:
Где искать:
везде
только в названии
только в тексте
Выводить:
описание
слова в тексте
только заголовок

Рекомендуем ознакомиться

'Документ'
в кратких страдательных причастиях Пример: море взволноваНо 5. в кратких прил., образованных от полных страд....полностью>>
'Инструкция'
Электрический самовар потребляет силу тока 10 А. Какое количество теплоты выделится из его спирали за 0,5 часа, если он включен в цепь напряжением 220...полностью>>
'Документ'
1 ООО «Ютрэйд Недвижимость» Сайт: www.utrade1 .ru Конт.тел: (843) 537-1 -8 , 39-19-9 Юридический адрес: г. Казань, ул. Салимжанова, д. 1 Фактический а...полностью>>
'Конкурс'
Н. областной Выставка изобразительного искусства «А. Невский- символ России» 11 человек А Свидетельство участника Яковлева А....полностью>>

Главная > Документ

Сохрани ссылку в одной из сетей:
Информация о документе
Дата добавления:
Размер:
Доступные форматы для скачивания:

Волгоградский государственный медицинский университет

Кафедра________________________________________________

Заведующий кафедрой____________________________________

Преподаватель___________________________________________

История болезни

(Фамилия, имя, отчество больного)

Клинический диагноз:

Основное заболевание______________________________________

Осложнения:______________________________________________

Сопутствующие заболевания:________________________________

Куратор-студент__________________________________________

Курс___________группа___________________________________

Факультет_______________________________________________

________________________________________________________

(Ф.И.О. студента)

Время курации с______________по_____________________20__ г.

I. ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ

Ф.И.О. больного(й)______________________________________________

Возраст_______________________________________________________

Семейное положение____________________________________________

Профессия_____________________________________________________

Место жительства_______________________________________________

Дата поступления_______________________________________________

II. ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО

Необходимо отразить жалобы больного при поступлении и к моменту курации. Должна быть четкая характеристика жалоб связанных как с заболеванием кожи, так и с возможными сопутствующими заболеваниями внутренних органов. У детей жалобы выясняют путем опроса родителей или сопровождающих лиц.

III. АНАМНЕЗ БОЛЕЗНИ

Необходимо тщательно расспросить больного о начале заболевания и о течении процесса.

Должно быть отражено: а) давность заболевания, с чем связано начало заболевание. У женщин выясняют связь заболевания с основными функциями половой сферы: менструальной, секреторной, половой и детородной.

Наличие и характеристика продромальных явлений, описание первоначальной локализации и дальнейшего распространения процесса.

Подробная характеристика первичного морфологического элемента.

б) динамика развития высыпных элементов (длительность цикла, их развитие, периферический рост, наклонность к слиянию, образованию бляшек, очагов диффузного поражения, характер обратного развития – рассасывание , распад и т.д.; последовательность появления вторичных морфологических элементов). Продолжительность ремиссии, частота рецидивов и с чем они связаны (влияние внешних факторов или нарушение функции внутренних органов);

в) влияние основного заболевания на общее состояние больного (температура тела, сон, аппетит, потеря сна, физиологические отправления и пр.)

Выявить наличие подобного заболевания в семье, роду;

г) описание предшествующего лечения (сколько раз лечился, стационарно или амбулаторно, длительность и характер общего и наружного лечения, результаты лечения).

IV. АНАМНЕЗ ЖИЗНИ

а) условия жизни, характер труда (особенности, вредность), курение, злоупотребление алкоголем;

б) перенесенные заболеванием, в том числе инфекционные, туберкулезные, венерические;

в) семейное положение, здоровье членов семьи. У женщин выяснить течение менструального цикла, его нарушение, количество абортов и родов, осложнения и мертворождения, гинекологические заболевания;

г) наследственность

Обратить внимание на те моменты, которые могли сыграть определенную роль в патогенезе данного заболевания. Например: отягощенная наследственность, дурные привычки, особенности быта и производства, психические травмы, перенесенные заболевания и др.

V. НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ

Осмотр больных проводится по общепринятой в клинике внутренних болезней методике. При отсутствии патологических изменений со стороны внутренних органов в историю болезни вносятся основные данные по системе:

а) общая оценка состояния;

б) видимые слизистые, их окраска;

в) лимфатическая система;

г) костно-суставная и мышечная система;

д) грудная клетка и органы дыхания;

е) сердечно-сосудистая система; ж) система пищеварения; з) мочеполовая система; и) органы чувств; к) эндокринная и нервная система. При наличии патологических сдвигов со стороны органов и систем ( последние освещаются в истории болезни подробно) .

VI. СПЕЦИАЛЬНЫЙ СТАТУС

Состоит из двух частей:

а) описание внешне здоровой кожи (цвет, рисунок, пото- и салоотделение, сосудистый и мышечно-волосковый рефлексы, температура кожи, наличие старых рубцов, их характеристика, родимых, гипер- и гипопигментированных пятен, определение различных видов, чувствительности – температурной, болевой, тактильной;

б) описание болезненного процесса (дерматоза). Необходимо дать общую характеристику процесса: локализация, характер поражения, диффузный, очаговый (крупноочаговый или мелкоочаговый), универсальный, границы (четкие, расплывчатые, ровные, фестончатые), единичность или множественность поражения, величина очагов.

Далее идет описание кожи в очаге поражения: подробная характеристика основного морфологического элемента, наличие полиморфизма (истинный, ложный) или мономорфизм. При этом надо иметь в виду: цвет, величину элементов, степень отграниченности от окружающей здоровой кожи, отношение к волосяному покрову, участие потовых и сальных желез, характер содержимого, если элемент полостной, консистенции, взаиморасположение (наклонность к изолированному расположению или слиянию) и так далее.

Вторичные морфологические элементы описываются аналогично. Дается характер воспаления кожи. Приводятся результаты исследования: пальпации, соскоба, диаскопии и др.

VII. ПРЕДПОЛОЖИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Ставится на основании жалоб, анамнеза, объективных исследований и является предметом дальнейшего клинического изучения.

VIII.ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

а) общеклинические лабораторные исследования: общий анализ крови и мочи, сахар крови, хлориды в моче, кал на яйца глистов и другие; биохимические исследования);

б) специальные лабораторные исследования: серологические, рентгенологические, бактериоскопические и бактериологические пробы и пр. по показаниям.

IХ. ДИФФРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Дифференциальная диагностика должна основываться на анамнестических данных, клинической картине болезни, результатах лабораторных и других специальных методах исследования. Проводится дифференциальная диагностика со смежными по развитию, симптоматике и клинической картине заболевания путем исключения схожих заболеваний, сравнивая их.

Х. ОКОНЧАТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Ставится на основании анализа всего вышеизложенного (жалоб, анамнеза, особенности клиники, лабораторных исследований, дифференциального диагноза).

ХI. ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ

В данном разделе следует подробно изложить существующие современные взгляды или общепринятую теорию на этиопатогенез заболевания. Для этого необходимо использовать монографии и центральные специальные журналы.

ХII. ЛЕЧЕНИЕ

Должно быть обосновано в каждом отдельном случае. Этиопатогенетическое лечение должно сочетаться при необходимости с симптоматическим, диетическим, физиотерапевтическим, курортотерапией. Необходимость проведения общего и местного лечения.

В каждом разделе освещается подробный план лечения настоящего заболевания как общее, так и местное. При этом необходимо обосновывать терапевтическое действие лекарственных средств, привести примеры лекарственных прописей.

Лечение же, получаемое больным за период курации, отражается в дневнике.

ХIII. ДНЕВНИК

В ежедневных записях должно отражаться общее состояние больного и динамика кожного процесса; проводимое лечение и его переносимость.

ХIV.ПРОФИЛАКТИКА

(для заразных кожных и венерических болезнях)

ХV.ПРОГНОЗ

(для жизни и работы)

Используемая литература

Подпись куратора_____________________________________________________



Похожие документы:

  1. Фамилия, имя, отчество родителя (заявителя) в именительном падеже)

    Документ
    ... ребенка ____________________________ (Фамилия, имя, отчество родителя (заявителя ... контакте с инфекционными больными, оказанием первой ... связи с тем, (фамилия, имя ребенка) что __________________________________________________________ ...
  2. Отчет интерна по практике фамилия, имя, отчество

    Отчет
    ... ФЕДЕРАЦИИ ОТЧЕТ ИНТЕРНА ПО ПРАКТИКЕ Фамилия, имя, отчество ……… Наименование специальности подготовки Терапия 1. Место ... (приобретенные знания, практические навыки) Курировала больных в …….. отделениях и в поликлинике…; проводила первичный осмотр ...
  3. 5. Фамилия, имя, отчество родителей

    Документ
    ... 4. Домашний телефон, адрес________________________________________________________ 5. Фамилия, имя, отчество родителей, место работы, должность ... _____________________ светлый _________________ больной ___________________ прямой _____________________ ...
  4. Правила внутреннего распорядка гбуз

    Документ
    ... карта амбулаторного больного, в которую вносятся следующие сведения о пациенте: фамилия, имя, отчество (полностью); ... подлежащих строгому учету. В направлении указываются: фамилия, имя, отчество больного полностью (для иностранных граждан желательна ...
  5. Инструкция о порядке учета в лечебно-профилактических учреждениях посещений к врачам и среднему медицинскому персоналу, утвержденная Приказом n 710 от 10 июня 1983 г. (приложение n 1)

    Инструкция
    ... в паспортной части указывается фамилия, имя, отчество больного, его адрес или ... Место кода   1. Фамилия, имя, отчество больного ________________________________________ ___________________________________________________________________________ 2. Адрес ...

Другие похожие документы..