Поиск

Полнотекстовый поиск:
Где искать:
везде
только в названии
только в тексте
Выводить:
описание
слова в тексте
только заголовок

Рекомендуем ознакомиться

'Решение'
рассмотрев жалобу участника размещения заказа ООО «Радуга-7» на действия комиссии заказчика - Муниципального бюджетного дошкольного образовательного у...полностью>>
'Техническое задание'
* заведующей здравпунктом ОП «ШахтОУПРАВЛЕНИЕ ЧЕРВОНОПАРТИЗАНСКОЕ» ООО «ДТЭК Свердловантрацит» Кравченко Натальей Викторовной моб. тел. 050-476-46-13;...полностью>>
'Документ'
В целях обеспечения устойчивого развития экономики и социальной стабильности в Брянской области, в соответствии с поручением Председателя Правительств...полностью>>
'Документ'
cafe-bar); 001- present Contabil-sef SC “Provicon Grup” SRL - import, export, vinzare, producere (ferestre, usi din PVC)....полностью>>

Главная > Методические рекомендации

Сохрани ссылку в одной из сетей:
Информация о документе
Дата добавления:
Размер:
Доступные форматы для скачивания:

АЛКОГОЛЬНЫЕ И ЛЕКАРСТВЕННО-ТОКСИЧЕСКИЕ ПОРАЖЕНИЯ ПЕЧЕНИ

Практические рекомендации для врачей общей практики (семейных врачей)

Тверь-2007

БИБЛИОТЕКА ВРАЧА ОБЩЕЙ ПРАКТИКИ

(СЕМЕЙНОГО ВРАЧА)

Рецензент: С.В.Колбасников, доцент, главный терапевт Департамента здравоохранения Тверской области

Пособие для врачей подготовлено кандидатом медицинских наук А.Г.Кононовой, ассистентом кафедры общей врачебной практики ФПДО, ПК и ППС (зав.кафедрой - проф. И.С.Петрухин) Тверской государственной медицинской академии

Методические рекомендации посвящены одной из актуальных проблем гепатологии - алкогольным и токсическим повреждениям печени и призваны помочь врачу общей практики в диагностике и лечении данной патологии в амбулаторно-поликлинических условиях

СОДЕРЖАНИЕ

  1. Клиническая оценка изменений печеночных проб

и инструментальных методов исследования печени . . . . .

2. Алкогольная болезнь печени (АБП)

    1. Факторы риска АБП………………………………….

    2. Патогенез АБП………………………………………..

    3. Классификация и клинические варианты АБП…….

    4. Диагностика АБП…………………………………….

    5. Прогноз при АБП…………………………………….

    6. Основные направления лечения АБП………………

    7. Лечение различных форм АБП…………..………….

    8. Экспертиза временной и стойкой

нетрудоспособности при АБП………………………

2.9. Диспансеризация и санаторно-курортное лечение…

3. Лекарственные и токсические поражения печени

3.1. Распространенность лекарственных и токсических поражений печени………………………………..….

3.2 Патогенез и клинические варианты лекарственных и токсических поражений печени…………………….

    1. Классификация лекарственно-токсических

поражений печени……………………………………

    1. Основные группы гепатотоксичных лекарственных препаратов…………………………………………….

    2. Диагностика лекарственных и токсических поражений печени………………………………………………….

    3. Профилактика лекарственных и токсических поражений печени………………………………………………….

    4. Лечение лекарственных и токсических поражений печени………………………………………………….

  1. Приложения ……………………………………………………

  1. Основная литература………………………………………….

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АБП - алкогольная болезнь печени

АДГ – алкогольдегидрогеназа

АЛДГ - альдегиддегидрогеназа

АЛТ – аланиламинотрансфераза

АСТ – аспартатаминотрансфераза

ВОБ - веноокклюзионная болезнь

ВОП – врач общей практики

ГГТП – гамма-глутамилтранспептидаза

ГЦК – гепатоцеллюлярная карцинома

EPL – эссенциальные фосфолипиды

МКБ – международная классификация болезней

МСЭК – медико-социальная экспертиза

МЭОС – микросомальная этанолокислительная система

ОПН - острая почечная недостаточность

ПТВ – протромбиновое время

ПТИ – протромбиновый индекс

СОЭ – скорость оседания эритроцитов

УЗИ – ультразвуковое исследование

ФПН – фульминантная печеночная недостаточность

ХАГ - хронический активный гепатит

ЦНС - центральная нервная система

ЩФ – щелочная фосфатаза

Ig – иммуноглобулин

КЛИНИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА ИЗМЕНЕНИЙ ПЕЧЕНОЧНЫХ ПРОБ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ ПЕЧЕНИ

Аланиламинотрансферазу (АЛТ), аспартатаминотрансферазу (АСТ), гамма-глутамилтранспептидазу (ГГТП), щелочную фосфатазу (ЩФ), билирубин и белки сыворотки называют функциональными печеночными пробами. Но только два последних из четырех ферментов отражают собственно функции печени. Печеночные пробы позволяют оценить имеющиеся нарушения и приблизительно оценить синтетическую функцию печени.

Трансаминазы. Наиболее специфический показатель повреждения паренхимы печени - уровень АЛТ, менее специфично повышение уровня АСТ. Однако уровень АЛТ – недостоверный маркер патологического процесса в печени. Это в первую очередь связано с особенностью лабораторного метода, когда определяется не собственно уровень энзима, а его каталитическая активность, скорость каталитической реакции. Таким образом, количество фермента определяется косвенно. На скорость реакции влияют температура, концентрация веществ, количество ферментов или кофакторов, наличие тормозящих примесей чувствительность спектрометра. У алкоголиков, имеющих дефицит витамина В6, скорость реакции снижена в связи с дефицитом и, в конечном итоге получается ложный результат низкой активности АЛТ.

Норма: не выше 1,5 мккат/л*1

Причины повышения АЛТ и АСТ:

  • Острый и хронический вирусные гепатиты;

  • токсическое повреждение печени (алкоголь, анаболические стероиды, эстрогены, лекарственные препараты);

  • ожирение и сахарный диабет (жировая дистрофия печени);

  • сердечная недостаточность (застойная печень);

  • обструкция желчевыводящих протоков;

  • опухоли печени;

  • повреждение миокарда (АСТ).

Щелочная фосфатаза (ЩФ) – фермент, который вырабатывают различные ткани:

  • печень, желчные протоки, кишечник;

  • кости;

  • плацента.

Норма: у взрослых 1,33-4,9 мккат/л

К причинам повышения ЩФ относятся:

  • физиологическое повышение ЩФ во время беременности и роста скелета;

  • подпеченочная желтуха;

  • первичный билиарный цирроз печени;

  • метастатическое поражение печени;

  • острые и хронические заболевания паренхимы печени;

  • изолированное поражение кишечника (болезнь Крона, неспецифический язвенный колит, кишечные инфекции);

  • заболевания костей (остеомаляция, рахит, болезнь Педжета, метастазы);

  • незначительное повышение наблюдается при гиперпаратиреозе, тиреотоксикозе, заживлении переломов, саркоидозе.

Среди госпитализированных больных лишь в 65% случаев высокий уровень ЩФ обусловлен заболеванием печени. Это происходит при развитии внутри - и внепеченочного холестаза. Проблемы, связанные с лабораторным определением активности фермента и установления границ нормы аналогичны таковым у сывороточных трансаминаз.

Гамма- глутамилтранспептидаза (ГГТП) имеется во многих органах. Повышение ее активности неспецифично и может происходить при обтурации внутри- и внепеченочных желчевыводящих протоков, а также в результате приема фенобарбитала, фенитоина, алкоголя и наркотиков. При выявленном заболевании печени значительное повышение ГГТП может свидетельствовать в пользу его алкогольной природы. При алкогольном поражении печени активность ГГТП обычно превышает активность трансаминаз.

Норма: мужчины – не более 0,8 мккат/л;

женщины – не более 0,5 мккат/л

Одновременное повышение уровня ЩФ и ГГТП свидетельствует о заболевании печени и холестазе.

Билирубин - продукт распада эритроцитов, связанный с альбумином (непрямой билирубин). В печени он отделяется от альбумина, соединяется с глюкуроновой кислотой (прямой билирубин) и выделяется с желчью.

Уровень непрямого (неконъюгированного) билирубина вырастает при его повышенном образовании (гемолиз, неэффективный гемопоэз), нарушении связывания с глюкуроновой кислотой (доброкачественные гипербилирубинемии - синдром Жильбера, синдром Криглера-Найера и др.) и недостаточном печеночном кровотоке (сердечная недостаточность, портоковальное шунтирование).

Уровень прямого (конъюгированного) билирубина свидетельствует о повреждении гепатоцитов, холестазе и повышается при многих заболеваниях: вирусном, токсическом, лекарственном и алкогольном гепатитах, циррозе печени, метаболических нарушениях, обструкции внутри- и внепеченочных желчных протоков.

Уровень прямого и непрямого билирубина повышается при повреждении печеночных клеток (гепатит, рак печени, цирроз).

Норма: общий билирубин - 5,1-21,мкМ/л, прямой – 25% от общего.

Альбумин синтезируется в гепатоцитах. Снижение его уровня в сыворотке крови часто встречается при хронических заболеваниях печени. Альбумин циркулирует в крови достаточно долго, поэтому при острых заболеваниях печени гипоальбуминемии обычно не бывает.

Снижение альбумина может наблюдаться при избыточной потере белка (нефротический синдром, синдром мальабсорбции, диарея, наружные свищи), а также при недостаточном поступлении белка с пищей (неврогенная анорексия, алиментарная дистрофия).

Норма: 35-50 г/л.

Холестерин - синтезируется в печени и снижение его уровня в сыворотке свидетельствует о тяжелом повреждении гепатоцитов. При холестазе, напротив, его уровень значительно повышается.

Повышение холестерина наблюдается также при недостаточной функции щитовидной железы (гипотиреоз), сахарном диабете, атеросклерозе и наследственных гиперлипидемиях, нефротическом синдроме, порфирии.

Снижение холестерина, помимо патологии печени, может быть связано с эндокринной патологией (тиреотоксикоз, хроническая надпочечниковая недостаточность), нарушением всасывания (энтеропатии, хронический панкреатит), сердечной недостаточностью.

Норма: 4,4-5,6 ммоль/л

Протромбиновое время (ПТВ) – удлинение может быть связано как с нарушением синтетической функции печени, так и с дефицитом витамина К. ПТВ удлиняется при недостаточности протромбина и других факторов свертывания крови (V, VII и X). Все они синтезируются в печени и обновляются достаточно быстро (период полурспада составляет от нескольких часов до нескольких суток), поэтому изменение ВТВ – ранний показатель нарушения белково-синтетической функции печени. Синтез факторов свертывания может быть нарушен вследствие дефицита витамина К. В этом случае ПТВ нормализуется после инъекции витамина К. Увеличение ПТВ и отсутствие его реакции на подкожное или внутривенное введение витамина К указывают на заболевание печени.

Норма: 12-16 с.

Протромбиновый индекс (ПТИ) – основной показатель свертывания крови. Снижение ПТИ отмечается при печеночно-клеточной недостаточности, лечении непрямыми кнтикоагулянтами, дефиците витамина К, тяжелых энтеропатиях, ДВС-синдроме.

Норма: 90-110%

Тимоловая проба – неспецифический маркер мезенхимального воспаления, отражает диспротеинемию. Повышается при острых и хронических гепатитах, циррозе печени, жировом гепатозе.

Норма: 0-4 SH ед.

Сулемовая проба – неспецифический маркер мезенхимального воспаления и диспротеинемии. Снижается при печеночной недостаточности.

Норма: 1,8-2,5 мл

Инструментальные исследования

Ультразвуковое исследование (УЗИ) позволяет выявить расширение желчных путей, камни в желчном пузыре. В паренхиме можно обнаружить различные диффузные и очаговые изменения. “Яркая” печень указывает на наличие жировой дистрофии или фиброза, но показатель неспецифичен. Увеличение селезенки, расширение сосудов воротной системы и видимые коллатерали свидетельствуют о портальной гипертензии. Легко можно выявить даже небольшое количество жидкости. Допплеровское исследование позволяет оценить скорость и направление кровотока в сосудах печени. Разрешающая способность метода - 0,5-1 см.

Компьютерная томография используется для исследования паренхимы печени и желчных протоков. По разрешающей способности она несколько превосходит УЗИ (3-5 мм). Кроме того, чтобы лучше визуализировать образования, близкие по плотности к окружающим тканям, применяют контрастирование.

Магнитно-ядерно-резонансная томография по информативности исследования паренхимы печени соответствует компьютерной томографии. Кроме того, она позволяет исследовать сосуды печени без контрастирования. Недостатками являются высокая стоимость и отсутствие доступа к больному во время исследования.

Изотопные и рентгеноконтрастные методы исследования печени

Гепатосцинтиграфия – коллоидные изотопы захватываются макрофагами печени (клетками Купфера), что позволяет получить изображение органа на гамма-камере. Этот метод, дающий некоторое представление о форме и размерах печени, сегодня почти вытеснен УЗИ и компьютерной томографией.

Холесцинтиграфия – меченая иминодиуксусная кислота захватывается гепатоцитами и выводится с желчью. Метод позволяет оценить функцию печеночных клеток и состояние желчных протоков.

Сцинтиграфия с мечеными эритроцитами применяется для диагностики гемангиом печени.

Чрезкожная чрезпеченочная холангиография и ретроградная эндоскопическая холангиопанкреатография позволяют исследовать желчные протоки посредством введенного в них рентгеноконтрастного вещества. Как правило, эти методы используют, если при неинвазивных исследованиях были выявлены изменения, камни или стриктуры желчевыводящих путей.

Противопоказания к рентгеноконтрастному исследованию:

1 – аллергия к иодсодержащим веществам;

2 – нарушения свертывающей системы крови;

3 – печеночно-почечная недостаточность, асцит;

4 – острый панкреатит.

Биопсия печени

  1. Варианты биопсии печени:

а) слепая – показана при диффузных изменениях печени.

б) лапароскопическая – показана при неоднородных поражениях различных отделов печени.

в) прицельная – при очаговых поражениях печени (выполняется подконтролем ультразвука или компьютерной томографии).

г) трансвенозная – при тяжелых нарушениях свертывающей системы крови (через правую или левую яремную вены).

2. Показания к биопсии печени:

  • гепатомегалия неясного генеза;

  • повыщение активности трансаминаз;

  • желтуха или холестатический синдром при исключении подпеченочного происхождения;

  • подозрение на лекарственное или токсическое поражение печени;

  • подозрение на ГЦК;

  • неясные заболевания системы крови;

  • болезни накопления;

  • гранулематозные заболевания (туберкулез, саркоидоз);

  • неясная лихорадка;

  • спленомегалия.

При клинически установленных заболеваниях печени биопсия необходима:

  • для уточнения этиологии, тяжести, прогноза при остром гепатите;

  • для определения степени активности хронического гепатита;

  • для контроля за течением и эффективностью лечения

3. Противопоказания к пункционной биопсии печени:

Абсолютные:

- геморрагический диатез;

  • нагноительные процессы в печени;

  • кисты, эхинококкоз, гемангиома печени;

  • внепеченочный холестаз (более 8-10 дней);

  • отсутствие или уменьшение печеночной тупости;

  • выраженная эмфизема легких, тахипноэ, ортопноэ, застойная сердечная недостаточность,situs inversus;

  • отсутствие согласия больного на проведение биопсии.

Относительные:

  • выраженный асцит;

  • множественные метастазы опухоли в печень;

  • кахексия, тяжелое общее состояние больного;

  • выраженный метеоризм;

  • снижение ПТИ меньше 50%.

4. Осложнения биопсии печени (частота 0,3-0,8%)

  • кровотечение;

  • желчный перитонит;

  • пневмоторакс;

  • перитонеальный шок (гипотония, тахикардия, резкая боль в правом подреберье);

  • панкреатит;

  • нагноение раны в месте прокола;

  • диссеминация опухолевых клеток



Похожие документы:

  1. В связи с проведением 20 ноября 2013 года «Дня правовой помощи детям» информируем о действующих нормативных правовых актах на территории Российской Федерации, п

    Документ
    ... .01.2007 N ФА-916) "Рекомендации по здоровому образу жизни. Методическое пособие для терапевтов и врачей общей практики ...
  2. Проект основные положения стратегии охраны здоровья населения РФ на период 2013-2020 гг и последующие годы

    Документ
    ... Например, в 2007 г. было проведено ... в Тверь. Жители ... общей врачебной (семейной) практике в этом отношении фактически нет. Кроме этих задач врач общей практики (семейный врач ... практически пока практически ... населения для РФ. Уроки и рекомендации для России ...
  3. Клиничекие рекомендации Диагностика и лечение бронхиальной астмы в общей врачебной практике Клинические рекомендации утверждены на

    Документ
    ... врачей общей практики (семейных врачей) Российской Федерации ПРОЕКТ Клиничекие рекомендации Диагностика и лечение бронхиальной астмы в общей врачебной практике Клинические рекомендации ... С.В.(Тверь); ... практически ... для практикующих врачей ... . J. - 2007. - V. ...
  4. Государственная программа Пермского края «Развитие здравоохранения» (далее Программа)

    Программа
    ... общей численности больных туберкулезом. 1.9. Показатель общей заболеваемости в сравнении с 2007 ... врача общей врачебной практики (семейного врача ... практическое здравоохранение Пермского края новых лечебных рекомендаций ... М.А. Тверье»). Для реализации ...
  5. Об утверждении государственной программы пермского края "развитие здравоохранения"

    Документ
    ... общей численности больных туберкулезом. 1.9. Показатель общей заболеваемости в сравнении с 2007 ... врача общей врачебной практики (семейного врача ... практическое здравоохранение Пермского края новых лечебных рекомендаций ... имени М.А.Тверье"). Для реализации ...

Другие похожие документы..