Поиск

Полнотекстовый поиск:
Где искать:
везде
только в названии
только в тексте
Выводить:
описание
слова в тексте
только заголовок

Рекомендуем ознакомиться

'Документ'
Контрольная работа по дисциплине «Деньги, кредит, банки» выполняется в соответствии с учебным планом подготовки специалистов по специальности «Финансы...полностью>>
'Документ'
основных областных физкультурно-массовых и спортивных мероприятий Управления по физической культуре, спорту и туризму Курганской области на февраль 20...полностью>>
'Конкурс'
* при использовании внешних площадок (т.е. не находящихся в пользовании соискателя) необходимо предоставить письмо-согласование, подтверждающее готовн...полностью>>
'Примерная программа'
Ознакомление с проблематикой социологии журналистики, с социологическими подходами к изучению и оценке функционирования СМИ, основными методами сбора ...полностью>>

Главная > Документ

Сохрани ссылку в одной из сетей:
Информация о документе
Дата добавления:
Размер:
Доступные форматы для скачивания:

1

Смотреть полностью

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Красноярский государственный медицинский университет имени профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого» Министерства здравоохранения

Российской Федерации

Кафедра патологической физиологии с курсом клинической патофизиологии

им. профессора В.В. Иванова

Патофизиология, клиническая патофизиология

СБОРНИК МЕТОДИЧЕСКИХ РЕКОМЕНДАЦИЙ

ДЛЯ ОБУЧАЮЩИХСЯ К ПРАКТИЧЕСКИМ

ЗАНЯТИЯМ

для специальности 060101 – Лечебное дело

(очная форма обучения)

Красноярск

2014

УДК 616 – 092 (07)

ББК 52.52

П 20

Патофизиология, клиническая патофизиология : сб. метод. рекомендаций для обучающихся к практ. занятиям для специальности 060101 – Лечебное дело (очная форма обучения) / сост. Ю.А. Фефелова, Т.Г.Рукша, Е.Ю.Сергеева [и др.]. – Красноярск : тип. КрасГМУ, 2014. – 252 с.

Составители: д.б.н., доцент Фефелова Ю.А.

д.м.н., Рукша Т.Г.

д.б.н., профессор Сергеева Е.Ю.

ст. преподаватель Климина Г.М.

ассистент Новикова Л.В.

к.м.н., ассистент Гырылова С.Н.

к.м.н., ассистент Локтева И.А.

к.м.н., ассистент Михайлова А.К.

к.б.н., ст. преподаватель Белоногов Р.Н.

к.м.н., ассистент Аксененко М.Б.

Сборник методических рекомендаций к практическим занятиям предназначен для аудиторной работы обучающихся. Составлен в соответствии с ФГОС ВПО 2010 по специальности 060101 Лечебное дело (очная форма обучения), рабочей программой дисциплины (2012г.) и СТО СМК 4.2.04-12. Выпуск 1.

Рекомендован к изданию по решению ЦКМС (Протокол №__ от «___»__________20__).

КрасГМУ

2014

Содержание

1. Занятие №1
Тема: «Предмет, разделы и методы патофизиологии. Основные понятия общей нозологии». 5

1. Занятие № 2
Тема: «Патогенное действие факторов внешней и внутренней среды». 11

1. Занятие № 3
Тема: «Повреждение клетки». 17

1. Занятие №4 23

Тема: «Наследственность, изменчивость и патология. Реактивность и резистентность организма. Их значение в патологии». 23

1. Занятие № 5 30

Тема: «Общая нозология; повреждение клетки; патогенное действие факторов внешней и внутренней среды; патология наследственности. Контрольное занятие». 30

1. Занятие № 6 33

Тема: «Типовые нарушения органно-тканевого кровообращения и микроциркуляции». 33

1. Занятие № 7
Тема: «Патофизиология воспаления». 46

1. Занятие № 8
Тема: «Патофизиология ответа острой фазы. Лихорадка». 52

1. Занятие № 9 58

Тема: «Типовые нарушения иммуногенной реактивности организма. Иммунопатологические состояния (состояния и болезни иммунной аутоагрессии, иммунодефицитные состояния, патологическая толерантность)». 58

1. Занятие № 10
Тема: «Иммунопатологические состояния. Аллергия». 65

1. Занятие № 11 71

Тема: «Типовые нарушения тканевого роста. Опухоли. (Интерактивное занятие. Кейс-стади)». 71

1. Занятие № 12
Тема: «Типовые патологические процессы. Контрольное занятие». 78

1.Занятие №13
Тема: «Типовые формы нарушения обмена веществ: углеводный обмен». 81

1. Занятие № 14
Тема: «Типовые формы нарушения обмена веществ: липидный обмен». 87

1.Занятие №15
Тема: «Типовые формы нарушения обмена веществ: белковый обмен». 93

1. Занятие № 16 98

Тема: «Нарушения водно-электролитного обмена и кислотно-основного состояния». 98

1. Занятие № 17
Тема: «Патология обмена веществ. Контрольное занятие». 105

1.Занятие №18 107

Тема: «Типовые формы патологии эндокринной системы. Стресс и его значение в патологии. (Интерактивное занятие. Кейс-стади)». 107

1. Занятие №19. 114

Тема: «Патофизиология гипофиза, надпочечников, половых желёз». 114

1. Занятие №20 121

Тема: «Патофизиология щитовидной и паращитовидной желёз» (Интерактивное занятие. Кейс-стади). 121

1. Занятие №21 128

Тема: «Типовые формы патологии нервной системы и высшей нервной деятельности». 128

1. Занятие № 23
Тема: «Типовые формы патологии системы эритроцитов». 138

1. Занятие № 24
Тема: «Типовые формы патологии системы лейкоцитов». 146

1. Занятие № 25
Тема: «Типовые формы нарушений системы гемостаза». 153

1. Занятие № 26
Тема: «Патология системы крови. Контрольное занятие». 161

1. Занятие №27
Тема: «Патофизиология коронарной и сердечной недостаточности». 163

1. Занятие№28. 170

Тема: «Сердечные аритмии. Артериальные гипертензии» (Интерактивное занятие. Кейс-стади). 170

1. Занятие №29. 179

Тема: «Типовые формы патологии газообменной функции лёгких. Патофизиология гипоксии и гипероксии». Интерактивное занятие. Кейс-стади. 179

1. Занятие № 30
Тема: «Патофизиология экстремальных и терминальных состояний». 187

1. Занятие №31 195

Тема: «Патология центрального кровообращения. Патология СВД. Патофизиология экстремальных и терминальных состояний. Контрольное занятие». 195

1.Занятие №32 197

Тема: «Типовые формы нарушений пищеварения в желудке и кишечнике. Язвенная болезнь». 197

1. Занятие №33
Тема: «Печеночная недостаточность. Желтухи». 205

1.Занятие №34
Тема: «Типовые формы патологии почек». 213

1.Занятие №35 221

Тема: «Типовые формы нарушений пищеварения в желудке и кишечнике. Язвенная болезнь. Печеночная недостаточность. Желтухи. Типовые формы патологии почек. Контрольное занятие». 221

1. Занятие № 36
Тема: «Синдром системного воспалительного ответа». 223

1. Занятие № 37
Тема: «Метаболический синдром». 230

1. Занятие № 38 235

Тема: «Недостаточность системного кровообращения» (Интерактивное занятие.Кейс-стади). 235

1. Занятие № 39
Тема: «Синдром ишемического повреждения головного мозга. Зачетное занятие» 242

1. Занятие №1
Тема: «Предмет, разделы и методы патофизиологии. Основные понятия общей нозологии».

2.Форма организации учебного процесса: практическое. Разновидность занятия: дискуссия, анализ проблемных ситуаций, работа в малых группах. Методы обучения: объяснительно-иллюстративный, метод проблемного изложения, репродуктивный.

3.Значение темы: патофизиология изучает типовые патологические процессы, типовые формы патологии тканей, органов и их систем, синдромы болезней и болезненные состояния, которые рассматриваются в патофизиологии с позиций этиологии и патогенеза, проявлений и механизмов развития, принципов их диагностики, лечения и профилактики. На данном занятии вводятся понятия этиологии, патогенеза, диагностики, лечения, профилактики, рассматриваются методы патофизиологии и ряд основных понятий общей нозологии.

4.Цели обучения:

- общая: обучающийся должен обладать:

- способностью и готовностью анализировать социально-значимые проблемы и процессы, использовать на практике методы гуманитарных, естественнонаучных, медико-биологических и клинических наук в различных видах профессиональной и социальной деятельности (ОК-1);

- способностью и готовностью к логическому и аргументированному анализу, к публичной речи, ведению дискуссии и полемики, к редактированию текстов профессионального содержания, к осуществлению воспитательной и педагогической деятельности, к сотрудничеству и разрешению конфликтов, к толерантности (ОК-5);

- способностью и готовностью к формированию системного подхода к анализу медицинской информации, опираясь на всеобъемлющие принципы доказательной медицины, основанной на поиске решений с использованием теоретических знаний и практических умений в целях совершенствования профессиональной деятельности (ПК-3);

- способностью и готовностью к участию в освоении современных теоретических и экспериментальных методов исследования с целью создания новых перспективных средств, в организации работ по практическому использованию и внедрению результатов исследований (ПК-32);

- учебная:

знать:

- основные понятия общей нозологии (норма, здоровье, переходные состояния организма между здоровьем и болезнью, патологический процесс, патологическая реакция, патологическое состояние, типовой патологический процесс, типовые формы патологии);

- основные закономерности общей этиологии (роль причин, условий и реактивности организма в возникновении заболеваний);

- общий патогенез: причинно-следственные связи, ведущие звенья патогенеза, «порочные круги», единство функциональных и структурных изменений в патогенезе заболеваний;

- виды моделирования патологии, возможности и ограничения экспериментального метода исследования;

- законы логического и аргументированного анализа, правила ведения дискуссии и полемики;

уметь:

- обобщать полученные знания, определять последовательность звеньев патогенеза, ключевые звенья патогенеза, «порочные круги»;

- планировать и участвовать в проведении (с соблюдением соответствующих правил) экспериментов на животных; обрабатывать и анализировать результаты опытов, правильно понимать значение эксперимента для изучения клинических форм патологии;

- вести дискуссию;

владеть:

- навыками дифференциации причин и условий возникновения патологических процессов и болезней, оценки рисков хронизации, осложнений и рецидивов;

- приемами анализа теоретических и экспериментальных результатов исследований; принципами доказательной медицины, основанной на поиске решений с использованием теоретических знаний и практических умений;

- приемами анализа медицинской информации (при проведении экспериментальной работы в ходе занятия);

- навыками публичной речи, ведения дискуссии и полемики, изложения самостоятельной точки зрения и аргументированного ее обоснования.

5. План изучения темы:

5.1. Проверка альбомов. Контроль исходного уровня знаний.

Тестовые задания по теме (примеры):

001. ОСНОВНЫЕ РАЗДЕЛЫ ДИСЦИПЛИНЫ ПАТОФИЗИОЛОГИЯ

1) общая нозология, этиология, патогенез, частная патофизиология

2) общая нозология, типовые патологические процессы, частная патофизиология

3) типовые патологические процессы, частная патофизиология

4) этиология, патогенез, частная патофизиология

002. ОБЩАЯ ПАТОФИЗИОЛОГИЯ – ЭТО УЧЕНИЕ О

1) патологических реакциях, процессах, состояниях организма и принципах их профилактики и лечения

2) причинах и механизмах заболеваний и принципах их профилактики и лечения

3) основных закономерностях возникновения, течения и исхода расстройств разных уровней организации организма и принципах их профилактики и лечения

4) приспособительных и патологических изменениях в организме и принципах их коррекции

003. ТИПОВЫЕ ПАТОЛОГИЧЕСКИЕ ПРОЦЕССЫ ХАРАКТЕРИЗУЮТСЯ ТЕМ, ЧТО

1) возникают под действием одинаковых причин

2) состоят только из патологических реакций

3) протекают стереотипно у разных видов живых существ

4) все ответы правильные

004. РУБЕЦ НА МЕСТЕ ОЖОГА ЯВЛЯЕТСЯ ПРИМЕРОМ

1) патологической реакции

2) патологического процесса

3) патологического состояния

4) синдрома ожоговой болезни

005. РЕШАЮЩЕЕ ЗНАЧЕНИЕ В РАЗВИТИИ ЗАБОЛЕВАНИЯ, НЕОБХОДИМОЕ ДЛЯ РАЗВЕРТЫВАНИЯ ВСЕХ ЗВЕНЬЕВ ПАТОГЕНЕЗА И ПРЕДШЕСТВУЮЩЕЕ ИМ, ИМЕНУЕТСЯ

1) патогенетическим фактором

2) ведущим звеном патогенеза

3) основным звеном патогенеза

4) порочным кругом

006. ПАТОЛОГИЧЕСКИЙ ПРОЦЕСС ЭТО

1) нарушения в различных системах и органах, имеющие отрицательное биологическое значение

2) неадекватный раздражителю элементарный ответ организма, имеющее отрицательное биологическое значение

3) комплекс патологических и защитно-компенсаторно-приспособительных реакций живой структуры в ответ на действие патогенных факторов

4) любое изменение, возникающее в процессе болезни, влияющее на его течение и исход

007. КАКОЕ ИЗ ПРИВЕДЕННЫХ СООТВЕТСТВИЙ ПРАВИЛЬНО?

1) ремиссия — период разгара болезни

2) рецидив — период выздоровления

3) реконвалесценция — период обострения болезни

4) продромальный период — период появления первых неспецифических симптомов

008. ПРАВИЛЬНОЙ ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОСТЬЮ ПЕРИОДОВ БОЛЕЗНИ ЯВЛЯЕТСЯ

1) латентный — продромальный — разгар болезни — исход

2) латентный — разгар болезни — исход — продромальный

3) латентный — разгар болезни — продромальный — исход

4) продромальный — латентный — разгар болезни — исход

009. УЧЕНИЕ О ПРИЧИННЫХ ФАКТОРАХ И УСЛОВИЯХ ВОЗНИКНОВЕНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ НАЗЫВАЕТСЯ

1) патологией

2) этиологией

3) патогенезом

4) нозологией

010. РЕШАЮЩЕЕ ИЗМЕНЕНИЕ, НЕОБХОДИМОЕ ДЛЯ РАЗВЕРТЫВАНИЯ ВСЕХ ПОСЛЕДУЮЩИХ ЗВЕНЬЕВ ПАТОГЕНЕЗА, НАЗЫВАЕТСЯ

1) этиологическим фактором

2) ведущим звеном патогенеза

3) патогенетическим фактором

4) основным звеном патогенеза

5.2. Основные понятия и положения темы.

Патофизиология – раздел медицины и биологии: изучает и описывает конкретные причины, механизмы и общие закономерности возникновения, развития и завершения болезней, патологических процессов, состояний и реакций; формулирует принципы и методы их выявления (диагностики), лечения и профилактики; разрабатывает учение о болезни и больном организме, а также теоретические положения медицины и биологии.

Компонентами предмета патофизиология являются: болезни и болезненные состояния; типовые патологические процессы; типовые формы патологии органов, тканей, их систем.

Задачи патофизиологии. Патофизиология разрабатывает проблемы этиологии и патогенеза заболеваний, механизмов их проявлений, формулирует принципы диагностики, лечения и профилактики болезней.
Методы патофизиологии. моделирование, теоретический анализ, клиническое исследование, а также методы других медико-биологических дисциплин (биохимические, морфологические, биофизические, статистические и др.). Моделирование – основной метод патофизиологии.
Разделы патофизиологии. Патофизиология включает три основных раздела: общую нозологию, учение о типовых патологических процессах и учение о типовых формах патологии тканей, органов и их физиологических систем.
Общая нозология. В рамках общей нозологии разрабатывают три важных категории учений (теоретических концепций).
Собственно нозология — учение о болезни.
Общая этиология — учение о причинах и условиях возникновения болезней, болезненных состояний и патологических процессов, а также о принципах и методах их этиотропного лечения и профилактики.
Общий патогенез — учение о механизмах развития и завершения болезней, болезненных состояний и патологических процессов, а также о принципах и методах их патогенетической терапии и профилактики.
Учение о типовых патологических процессах. Этот раздел патофизиологии посвящён изучению, описанию и объяснению этиологии, патогенеза, проявлений и механизмов типовых патологических процессов, а также разработке принципов и методов их выявления, лечения и профилактики.
Учение о типовых формах патологии тканей, органов и их систем. Данный раздел патофизиологии проводит исследование, описание и научную трактовку закономерностей возникновения, развития и завершения типовых форм патологии, отдельных патологических синдромов и болезней, поражающих конкретные ткани, органы и их физиологические системы, а также формулирует принципы их диагностики, терапии и профилактики.
Принципы патогенетической терапии и профилактики. Цель патогенетического лечения больного — прерывание и/или снижение эффективности механизмов повреждения и одновременно — активация адаптивных (саногенетических) реакций и процессов. Иногда эти группы мероприятий называют патогенетической и саногенетической терапией соответственно.
Патогенетическая терапия. В качестве примера лечебного воздействия, направленного на прерывание патогенетических реакций повреждения, можно назвать применение антигистаминных препаратов при развитии воспаления или аллергических реакций. При указанных патологических процессах образуется избыток гистамина, играющего одну из ключевых ролей в их патогенезе. Торможение синтеза и/или эффектов гистамина даёт существенный терапевтический эффект. Одновременно достижение этого эффекта предупреждает развитие и других последствий: отёка, расстройств крово- и лимфообращения, чувства боли и др.
Саногенетическая терапия. Примером терапевтических мероприятий, направленных на активацию адаптивных процессов в организме, может быть применение комплекса иммуномодулирующих и иммуностимулирующих препаратов. Последние тормозят или предупреждают формирование иммунопатологических состояний, например, у пациентов с воспалительным или аллергическим компонентом патогенеза различных болезней (бронхиальной астмы, диффузного гломерулонефрита, хронического гепатита, ревматоидного артрита и многих других).
Заместительная терапия. Важный метод реализации патогенетического принципа лечения — заместительная терапия. Она предусматривает использование агентов, ликвидирующих дефицит или отсутствие в организме какого-либо фактора или факторов. Именно с этой целью применяют препараты гормонов, ферментов, витаминов.
Эффективность лечения значительно повышается при сочетании (в тех случаях, когда для этого есть основания) этиотропного и патогенетического лечения (например, при воспалении, иммунопатологических процессах, лихорадке, гипоксиях и др.).

5.3. Самостоятельная работа по теме:

Решение ситуацонных задач.

Практическая работа:

Работа №1. Основные принципы выполнения эксперимента с мелкими лабораторными животными. Освоение техники наркотизации, фиксации и инъекции.

Изучение общих правил работы с лабораторными животными, планирования эксперимента, этических норм.

Анализ состояния лабораторных животных, их двигательной активности.

Практика фиксации лабораторного животного, выполнения внутримышечной инъекции.

С этой целью:

Разобрать общие правила работы с мелкими лабораторными животными.

Подкожные и внутримышечные инъекции произвести в области задних лапок. Место предполагаемой инъекции освободить от шерсти (выстричь изогнутыми ножницами) и обработать йодом. Инъекции проводить с соблюдением правил асептики.

Для внутрибрюшинной инъекции крысу вместе с доской перевернуть вниз головой, чтобы кишечник сместился ближе к головному концу тела. Инъекции произвести по средней линии на границе между нижней и средней третью живота. Сначала оттянуть пинцетом и проколоть иглой, надетой на шприц, кожу, затем иглу повернуть перпендикулярно к поверхности тела, проколоть быстрым толчком брюшину (ощущение попадания в пустоту) и медленно ввести физиологический раствор.

5.4. Итоговый контроль знаний:

- ответы на вопросы по теме занятия;

- решение ситуационных задач, тестовых заданий по теме.

Задача №1.

У больного М., определяются следующие признаки сердечной недостаточности:

Стеноз левого атриовентрикулярного отверстия;

Расширение левого предсердия;

Застой в малом круге кровообращения;

Нарушение функции правого желудочка;

Застой в большом круге кровообращения;

Кислородное голодание циркуляторного типа;

Одышка.

1. Определите главное звено в данной цепи патогенеза возникающих в организме нарушений, устранение которого вызовет ликвидацию всех вышеуказанных нарушений.

2. Дайте понятие «порочного круга» в патогенезе болезни.

3. Дайте понятие патологического процесса.

Задача №2.

Для местной артериальной гиперемии характерны следующие проявления:

Ускорение кровотока;

Покраснение ткани;

Расширение артериол;

Увеличение объема органа;

Повышение температуры ткани;

Усиление обмена веществ.

1. Определите главное звено в данной цепи патогенеза артериальной гиперемии, устранение которого приведет к ликвидации всех указанных проявлений.

2. Дайте понятие причины болезни.

3. Дайте понятие условия возникновения болезни.

Задача №3.

Пациент А., прибыл в Мацесту для курортного лечения с жалобами на слабость в мышцах правой голени при ходьбе. Пять лет назад на фоне заболевания сосудов у него развилась сухая гангрена левой стопы, по поводу чего она была ампутирована. На курорте больному были назначены теплые сероводородные ванны. Однако вскоре процедуры пришлось отменить, так как по ходу подкожных вен правой голени появились болезненные уплотнения, связанные с развитием воспалительного процесса в венах (флебит). Кроме того, больной плохо переносил процедуры: во время приема ванн у него повышалось артериальное давление и появлялись головные боли.

1. Какая патологическая реакция, какой патологический процесс и какое патологическое состояние отмечались у больного?

2. Дайте понятие патологической реакции.

Задача №4.

Пациент К. доставлен в инфекционное отделение больницы с диагнозом «менингит». Из анамнеза болезни известно, что за день до госпитализации пытался выдавить фурункул в области носогубной складки, а к вечеру следующего дня состояние резко ухудшилось. Появились лихорадка, резкая головная боль, тошнота и рвота.

1. Какова, по Вашему мнению, этиология менингита у больного К.?

2. Дайте определение понятия «патогенез».

3. Дайте определение понятия «патологическое состояние».

Задача №5.

Ребенок 14 лет поступил в клинику по поводу туберкулезного гонита (воспаление коленного сустава). Болен в течение 2 лет. Начало заболевания связывает с ушибом коленного сустава при падении. Часто болел простудными заболеваниями. Ребенок пониженного питания.

1. Что явилось причиной заболевания?

2. Какие условия способствовали развитию заболевания?

6. Домашнее задание для уяснения темы занятия:

контрольные вопросы по теме «Патогенное действие факторов внешней и внутренней среды», тестовые задания, ситуационные задачи без эталонов ответов.

7. Рекомендации по выполнению НИРС:

- оформление альбома с учетом соответствующих заданий по теме, используя учебную и методическую литературу.

Примерная тематика докладов-презентаций по теме занятия:

1. Модельные организмы, их использование для разъяснения основ этиопатогенеза заболеваний человека.

2. Новые науки (протеомика, метаболомика, геномика, транскриптомика и др.) и их вклад в раскрытие молекулярных, механизмов развития болезней.

3. Экспериментальная и клиническая патофизиология. Моделирование - основной метод патофизиологии. Технологии создания трансгенных и нокаутных животных.

4. Возможности и ограничения применения этиотропного, патогенетического, симптоматического, саногенетического принципов лечения болезней.

1. Занятие № 2
Тема: «Патогенное действие факторов внешней и внутренней среды».

2. Форма организации учебного процесса: практическое. Разновидность занятия: дискуссия, анализ проблемных ситуаций, работа в малых группах. Методы обучения: объяснительно-иллюстративный, метод проблемного изложения, репродуктивный.

3. Значение темы: факторы внешней среды, особенно высокой силы, могут оказывать повреждающее действие на организм человека. Пагубному воздействию факторов внешней среды человек подвержен не только при техногенных авариях, но также в условиях хронического воздействия ультрафиолетового излучения, ионизирующей радиации.

4.Цели обучения:

общая: обучающийся должен обладать:

  • способностью и готовностью анализировать социально-значимые проблемы и процессы, использовать на практике методы гуманитарных, естественнонаучных, медико-биологических и клинических наук в различных видах профессиональной и социальной деятельности (ОК-1);

- способностью и готовностью к логическому и аргументированному анализу, к публичной речи, ведению дискуссии и полемики, к редактированию текстов профессионального содержания, к осуществлению воспитательной и педагогической деятельности, к сотрудничеству и разрешению конфликтов, к толерантности (ОК-5);

- способностью и готовностью к формированию системного подхода к анализу медицинской информации, опираясь на всеобъемлющие принципы доказательной медицины, основанной на поиске решений с использованием теоретических знаний и практических умений в целях совершенствования профессиональной деятельности (ПК-3);

- учебная: обучающийся должен знать:

- закономерности возникновения и формирования патологических процессов, развивающихся в организме человека при действии температурного фактора, излучений различных видов, атмосферного давления, электрического тока;

- иметь представление о роли адаптационных возможностей организма и изменениях его реактивности при формировании ответа на воздействие повреждающих факторов внешней среды;

- законы логического и аргументированного анализа, правила ведения дискуссии и полемики;

уметь:

- обобщать полученные знания, определять последовательность звеньев патогенеза, ключевые звенья патогенеза, «порочные круги» при развитии острой и хронической лучевой болезни, гипотермии и гипертермии, ожоговой болезни, горной и кессонной болезни, при электротравме;

- вести дискуссию;

- владеть:

- навыками определения стадии костно-мозговой формы острой лучевой болезни по показателям системы крови;

- навыками публичной речи, ведения дискуссии и полемики, изложения самостоятельной точки зрения и аргументированного ее обоснования.

5. План изучения темы:

5.1. Проверка альбомов. Контроль исходного уровня знаний.

Тестовые задания по теме (примеры):

001. МИНИМАЛЬНАЯ ТЕМПЕРАТУРА ЯДРА ТЕЛА, ПРИ КОТОРОЙ ВОЗМОЖНО ВОССТАНОВЛЕНИЕ ЖИЗНЕДЕЯТЕЛЬНОСТИ ЧЕЛОВЕКА:

1) 16–18 °С

2) 20–22 °С

3) 24–26 °С

4) 28–30 °С

002. ХАРАКТЕРНЫМ ПРИЗНАКОМ ВТОРОЙ СТЕПЕНИ ТЕРМИЧЕСКОГО ОЖОГА ЯВЛЯЕТСЯ

1) эритема

2) образование пузырей

3) некроз всех слоев кожи

4) некроз кожи и глубжележащих тканей

003. СТАДИЯ КОМПЕНСАЦИИ ГИПОТЕРМИИ ХАРКТЕРИЗУЕТСЯ

1) сужением просвета периферических сосудов

2) дисфункцией и рассогласованием разных структур ЦНС

3) прогрессирующим снижением уровня основного обмена

4) расширением периферических сосудов

004. ОБЩАЯ ГИПОТЕРМИЯ ОРГАНИЗМА РАЗВИВАЕТСЯ В РЕЗУЛЬТАТЕ

1) превалирования процессов теплоотдачи над процессами теплопродукции

2) повышения теплопродукции при не изменившейся (нормальной) теплоотдачи

3) снижения теплопродукции при не изменившейся (нормальной) теплоотдаче

4) повышения теплопродукции при сниженной теплоотдачи

005. ДОПУСТИМЫЙ ДИАПАЗОН КОЛЕБАНИЙ ТЕМПЕРАТУРЫ ЯДРА ТЕЛА

1) 2°С

2) 4°С

3)10°С

4) 8°С

006. СИНДРОМ ИНФЕКЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ ПРИ ОЖОГОВОЙ БОЛЕЗНИ СВЯЗАН С

1) развитием иммунодефицита

2) развитием аутоиммунизации

3) срывом иммунологической толерантности

4) изменением антигенного состава поврежденной ткани

007. В КАКУЮ СТАДИЮ ОЖОГОВОЙ БОЛЕЗНИ РАЗВИВАЕТСЯ ЦЕНТРАЛИЗАЦИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ

1) истощения

2) токсико-инфекционную

3) ожогового шока

4) декомпенсации

008. ВЕДУЩИМ КЛЕТОЧНО-МОЛЕКУЛЯРНЫМ МЕХАНИЗМОМ РАЗВИТИЯ ОБЩЕГО ПЕРЕГРЕВАНИЯ ОРГАНИЗМА ЯВЛЯЕТСЯ

1) инактивация цитохромов дыхательной цепи

2) повышение текучести липидов биомембран клеток

3) усиление анаэробного гликолиза

4) денатурация рецепторов биомембран клеток

5) инактивация ферментов антиоксидантной системы клетки

009. РАДИОЧУВСТВИТЕЛЬНЫМИ КЛЕТКАМИ, ОРГАНАМИ И ТКАНЯМИ ЯВЛЯЮТСЯ

1) костный мозг, эпителий, тимус

2) костный мозг, головной мозг, тимус

3) мышцы, головной мозг, эпителий

4) мышцы, головной мозг, эпителий, тимус

5) мышцы, костный мозг, головной мозг, эпителий

010. КАКОЕ ИЗМЕНЕНИЕ В ОРГАНИЗМЕ ХАРАКТЕРНО ДЛЯ СТАДИИ КОМПЕНСАЦИИ ОСТРОЙ ГОРНОЙ (ВЫСОТНОЙ) БОЛЕЗНИ

1) уменьшение частоты сердечных сокращений

2) гипервентиляция легких

3) уменьшение числа эритроцитов в крови

4) уменьшение продукции эритропоэтинов почками

5) снижение артериального давления

5.2. Основные понятия и положения темы.

Действие пониженного барометрического давления. Горная болезнь. Факторы, обусловливающие основные патологические изменения в организме: снижение атмосферного давления (декомпрессия) и уменьшение парциального давления кислорода во вдыхаемом воздухе. Симптомы декомпрессии развиваются на высоте более 9000м. Происходит переход в газообразное состояние растворенного в тканях азота с образованием пузырьков свободного газа (риск эмболии сосудов и ишемии тканей).

В патогенезе горной болезни выделяют 2 стадии: стадию приспособления и стадию декомпенсации. В стадию компенсации в связи с гипоксией происходит рефлекторная стимуляция дыхательного, сосудодвигательного и других центров вегетативной системы (при раздражении хеморецепторов сосудов каротидного синуса и дуги аорты). Развиваются одышка, тахикардия, повышается АД, выброс эритроцитов из органов-депо. Стадия декомпенсации характеризуется развитием гипокапнии и газового алкалоза. Происходит снижение возбудимости дыхательного центра. Возбуждение сменяется угнетением, депрессией.

Кессонная болезнь. Гипербария развивается при водолазных и кессонных работах. Основной патогенный фактор гипербарии связан с сатурацией (повышение растворимости газов в жидких средах организма). Особенно активно насыщаются азотом ткани и органы с высоким содержанием липидов и, прежде всего, страдает нервная система (возбуждение – «глубинный восторг» сменяется наркотическим и токсическим эффектом с превалированием реакций торможения, вплоть до нарушения сознания).

Декомпрессионная (кессонная) болезнь развивается при переходе из области повышенного барометрического давления в область нормального. Происходит снижение растворимости газов (десатурация). Высвобождающийся азот не успевает диффундировать из крови в легкие для выведения из организма и образует пузырьки газа (риск газовой эмболии).

Ожог (термический) — повреждение тканей при увеличении их температуры до 45–50 оС и выше в результате действия пламени, горячих жидкостей, пара, разогретых твердых тел. В зависимости от глубины поражения тканей различают четыре степени ожогов: 1) покраснение кожи (эритема); 2) образование пузырей (буллы); 3) А — частичный или полный некроз мальпигиевого (росткового) слоя кожи, Б — полный некроз кожи во всю ее толщину; 4) некроз, распространяющийся за пределы кожи.

Ожоговая болезнь — разносторонние функциональные нарушения внутренних органов и систем целостного организма, обусловленные обширными (более 10–15 % поверхности тела) и глубокими ожогами.

Периоды ожоговой болезни: 1) ожоговый шок; 2) общая токсемия; 3) септикотоксемия (присоединение инфекции); 4) ожоговое истощение; 5) реконвалесценция.

Принципы патогенетической терапии ожоговой болезни:

1. На первой стадии — восстановление нормального объема циркулирующей крови, снижение плазмопотери, восстановление реологических свойств крови, блокада болевой афферентации, стресс-протекция и экстракорпоральные методы детоксикации.

2. На второй и третьей стадиях — удаление токсинов, нормализация функций почек (гемосорбция, гемодиализ), водно-минерального обмена, борьба с инфекцией и устранение иммунодефицита. Усиленное парентеральное питание.

Перегревание (гипертермия) — временное патологическое повышение температуры тела при действии тепловой нагрузки внешней среды, влекущее за собой нарушение функций органов и систем организма. В этом случае термический фактор первично оказывает общее действие (при ожогах — местное). Острое перегревание организма может привести к тепловому удару. Стадии теплового удара: компенсации и декомпенсации. В 1 стадию происходит возбуждение нейроэндокринной системы, возбуждение сердечной мышцы и ее симпатической иннервации, возбуждение сосудодвигательного центра, нарушение теплорегуляции, сгущение крови. Во 2 стадию происходит торможение коры мозга, потеря сознания, паралич дыхательного центра, угнетение сосудо-двигательного центра.

Гипотермия - нарушение теплового баланса в организме, приводящее к понижению температуры тела. Гипотермия возникает при нарушениях механизмов теплопродукции и теплоотдачи. Выделяют 2 стадии гипотермии: компенсации и декомпенсации. В стадию компенсации происходит ограничение теплоотдачи (спазм сосудов кожи, уменьшению потоотделения) и увеличение теплопродукции. Активируется и сократительный термогенез, который проявляется в усилении мышечной дрожи.

Стадия декомпенсации характеризуется нарушением естественных механизмов химической теплорегуляции и сохранением механизмов физической теплорегуляции. Происходит снижение температуры тела, прекращается мышечная дрожь, снижается потребление кислорода и интенсивность обменных процессов, расширяются периферические кровеносные сосуды, снижается возбудимость миокарда, скорость проведения возбуждения, увеличивается рефрактерного периода. Угнетение функций ЦНС при охлаждении может иметь и охранительное (приспособительное) значение, так как понижается чувствительность нервных клеток к недостатку кислорода и дальнейшему снижению температуры тела. Кроме того, снижение обмена веществ, в свою очередь, уменьшает потребность организма в кислороде. Искусственное снижение температуры тела (гибернация), достигаемое под наркозом, широко применяется в медицине. Цель — снижение потребности организма в кислороде, предупреждение последствий временной ишемии мозга (в кардио- и нейрохирургии). Также используются методы криотерапии (удаления тканей, имеющих обильное кровоснабжение, путем быстрого их охлаждения до оледенения (ЛОР-болезни, гинекология и т.п.).

Повреждающее действие ионизирующих излучений. Формы острой лучевой болезни: 1-10 Гр – костно-мозговая форма; 10-20 Гр – кишечная; 20-80 Гр – токсемическая; выше 80 Гр – церебральная форма.

По тяжести поражения типичную форму ОЛБ подразделяют на 4 группы: I – легкой степени (1-2 Гр); II – средней степени (2-4 Гр); III – тяжелой степени (4-6 Гр); IV – крайне тяжелой степени (свыше 6 Гр).

В течении ОЛБ выделяют четыре фазы: 1. первичной острой реакции; 2. мнимого клинического благополучия (скрытая фаза); 3. разгара болезни; 4. восстановления.

Хроническая лучевая болезнь. Степени тяжести: легкая (I), средней тяжести (II) и тяжелая степень (III).

Повреждающее действие излучения лазеров. Механизм повреждающего действия на клетку связан с возбуждением атомов и повреждением молекул (белков, нуклеиновых кислот и др.). Инициируется процесс свободно-радикального повреждения. Выделяют термический эффект (происходит тепловая инактивация белка) и кавитационное действие (быстрое внутриклеточное повышение температуры и испарение жидкой части клетки – «взрывной эффект» с образованием микрополости с повышенным давлением и ударной волной, распостраняющейся от микрополости и повреждающей ткани).

Болезнетворное действие электрического тока. Патогенное действие при электротравме зависит от вида тока (постоянный, переменный), силы тока, напряжения, направления и продолжительности прохождения через тело, от сопротивления тканей и состояния реактивности организма. При одинаковой силе тока переменный ток более опасен, чем постоянный. При напряжении выше 450-500 В постоянный ток становится более опасным, чем переменный. Напряжение до 40 В не вызывает смертельных поражений. Наибольшим сопротивлением электрическому току обладает наружный эпидермальный слой кожи, затем – сухожилия, кости, нервы, мышцы, кровь.

Электротравма может вызывать местные (знаки тока, ожоги) и общие изменения в организме. Общие реакции связаны с возбуждением нервных рецепторов и проводников, скелетной и гладкой мускулатуры, железистых тканей. Возникают тонические судороги скелетных и гладких мышц, возбуждение нервной системы. Электрохимическое действие тока вызывает деполяризацию клеточных мембран и коагуляцию цитоплазмы, что приводит к поражению дыхательного и сосудодвигательного центров.

Действие ультрафиолетового излучения на клетки активирует процессы свободнорадикального окисления нуклеиновых кислот, белков, липидов, в результате чего необратимо повреждаются ферменты и мембраны клеток, нарушаются процессы передачи генетической информации.

5.3. Самостоятельная работа по теме:

Решение ситуацонных задач.

5.4. Итоговый контроль знаний:

- ответы на вопросы по теме занятия;

- решение ситуационных задач, тестовых заданий по теме.

Задача №1.

Больной К. доставлен в медицинский пункт. Отмечается гиперемия лица, пульс 130 мин-1 (60-80 мин-1) , АД – 140/90 мм рт.ст. (120/70 мм.рт.ст.). Дыхание частое и поверхностное. Температура тела – 390 С. По свидетельству сопровождавшего, пострадавший, ликвидируя аварию, в течение часа работал при температуре около 600 С и высокой влажности воздуха.

1.Какое нарушение теплового баланса имеет место в данном случае?

2. Назовите основные компенсаторные механизмы, включающиеся при воздействии высокой температуры окружающей среды.

3. Объясните механизмы учащения пульса при повышении температуры тела.

Задача №2.

Радиоиммунологический анализ: адреналин 0,8 мкг/ч (0,5 мкг/ч), кортизол 40 мкг/100 мл (12-26 мкг/ч), рН крови 7,32 (7,36-7,44), частота дыхания - 9 раз в мин. (16-18 в мин), калий плазмы - 7 ммоль/л (3,6-5,4 ммоль/л), натрий плазмы- 110 ммоль/л (130-150 ммоль/л), гематокрит 65% (36-48%). В анамнезе - ожог пламенем: площадь - 20 %, степень – 3b.

1. Как Вы обозначите патологическое состояние, развившееся у пациента? Ответ обоснуйте.

2. Какая стадия развития данного патологического состояния?

3. Каковы основные механизмы развития данной стадии?

Задача №3.

Больной Н., находится в клинике на лечении. Две недели тому назад в результате несчастного случая подвергся общему облучению потоком нейтронов (доза - 500 БЭР или 5 Гр).

При поступлении отмечались рвота, понос, головная боль, повышение температуры тела, эритема, колебания артериального давления и частоты сердечных сокращений. Через два дня наступило улучшение самочувствия, беспокоила лишь общая слабость. На 14-й день состояние больного вновь ухудшилось. Температура тела повысилась до 39°С, диагностированы пневмония, стоматит и гингивит. На коже и слизистых появились точечные кровоизлияния; в мокроте, моче и кале примесь крови. Отмечались олигурия, гиперазотемия. В анализе крови: эритроциты - 3,5х1012/л (4,5-5,3х1012/л); НЬ - 70 г/л (140-160 г/л), ретикулоцитов нет, лейкоциты -1,5х 109/л (4-8х109/л), тромбоциты-25х109/л (180-320х109/л).

1. Какое заболевание развилось у пациента?

2. Какова его стадия?

3. Каков механизм развития геморрагического синдрома, инфекционных осложнений и токсемии?

Задача №4.

Летчик В., поступил в госпиталь для определения годности к летной работе. С этой целью был подвергнут испытанию в барокамере. Через 5 мин после «подъема» на высоту 5000 метров стал жаловаться на головную боль, головокружение. Появились одышка, цианоз кончиков пальцев, лицо побледнело. АД повысилось со 120/70 до 130/75 мм рт. ст., пульс 120 в мин, слабого наполнения. Внезапно пульс и дыхание стали уряжаться, АД снизилось, испытуемый потерял сознание.

1. Какое заболевание развилось у пациента?

2. Укажите его основной патогенетический фактор.

3. Каковы срочные и долговременные механизмы компенсации при гипоксии?

Задача №5.

Водолаз С., после быстрой декомпрессии жаловался на боль в коленных, плечевых суставах и бедренных костях. При движении боли усиливались, отмечалась болезненность при надавливании, хруст и крепитация. При рентгенологическом исследовании суставов во время приступа в мягких тканях, в полостях суставов и вокруг них обнаруживалось скопление газа в виде пузырьков.

1. Каков патогенез обнаруженных патологических изменений?

2. Каковы меры профилактики данных нарушений?

3. Разовьется ли гипоксия у водолаза в данных условиях.

6. Домашнее задание для уяснения темы занятия:

контрольные вопросы по теме «Повреждение клетки», тестовые задания, ситуационные задачи без эталонов ответов.

7. Рекомендации по выполнению НИРС:

- оформление альбома с учетом соответствующих заданий по теме, используя учебную и методическую литературу.

Примерная тематика докладов-презентаций по теме занятия:

1. Области применения гипотермии в медицине.

2. Механизмы повреждения органов и тканей при электротравме.

3. Лазеры в медицине.

4. Действие факторов космического полёта. Гравитационная патофизиология.

5. Патогенное действие звуков и шума.

1. Занятие № 3
Тема: «Повреждение клетки».

  1. Форма организации учебного процесса: практическое. Разновидность занятия: дискуссия, анализ проблемных ситуаций, работа в малых группах. Методы обучения: объяснительно-иллюстративный, метод проблемного изложения, репродуктивный.

  2. Значение темы: формирование любого заболевания можно рассмотреть с позиции повреждения клетки, которое происходит по нескольким основным механизмам. Любая клетка либо функционирует в диапазоне нормы, либо приспосабливается к жизнедеятельности в экстремальных условиях (адаптация), либо гибнет при превышении ее адаптивных возможностей или при воздействии соответствующего сигнала. Для понимания патогенеза различных болезней, патологических процессов и состояний необходимо иметь представление о нарушениях, происходящих на клеточном уровне.

4.Цели обучения:

  • общая: обучающийся должен обладать:

  • способностью и готовностью анализировать социально-значимые проблемы и процессы, использовать на практике методы гуманитарных, естественнонаучных, медико-биологических и клинических наук в различных видах профессиональной и социальной деятельности (ОК-1);

  • способностью и готовностью к логическому и аргументированному анализу, к публичной речи, ведению дискуссии и полемики, к редактированию текстов профессионального содержания, к осуществлению воспитательной и педагогической деятельности, к сотрудничеству и разрешению конфликтов, к толерантности (ОК-5);

- способностью и готовностью к формированию системного подхода к анализу медицинской информации, опираясь на всеобъемлющие принципы доказательной медицины, основанной на поиске решений с использованием теоретических знаний и практических умений в целях совершенствования профессиональной деятельности (ПК-3);

- учебная: обучающийся должен знать:

  • основные закономерности общей этиологии (роль причин, условий) в повреждении клетки;

  • общие механизмы повреждения клетки;

  • основные типовые формы патологии клетки;

  • механизмы защиты и адаптации клеток при повреждающих воздействиях;

- законы логического и аргументированного анализа, правила ведения дискуссии и полемики;

уметь:

  • оценивать изменения основных показателей клетки при патологии;

  • определять последовательность звеньев патогенеза повреждения клетки;

  • выделять ключевые звенья патогенеза повреждения клетки и давать им патофизиологическую характеристику;

владеть:

  • навыками патофизиологического анализа клинико-лабораторных, экспериментальных данных и форомулирпвоания на их основе заключения о возможных причинах и механизмах развития типовых патологическихм процессов.

- навыками публичной речи, ведения дискуссии и полемики, изложения самостоятельной точки зрения и аргументированного ее обоснования. 9. Тестовые задания по теме с эталонами ответов.

5. План изучения темы:

5.1. Проверка альбомов. Контроль исходного уровня знаний.

Тестовые задания по теме (примеры):

001. К АКТИВНОМУ МЕХАНИЗМУ ЗАЩИТЫ, КОМПЕНСАЦИИ И ПРИСПОСОБЛЕНИЯ ПОВРЕЖДЕННЫХ КЛЕТОК ОТНОСИТСЯ

1) снижение продукции и эффективности действия защитных белков

2) активизация генетического аппарата

3) повреждение антимутационных систем

4) гипоксия

002. ПРАВИЛЬНОЙ ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОСТЬЮ ПЕРЕХОДА ДИСТРОФИЙ В НЕОБРАТИМЫЕ СОСТОЯНИЯ ЯВЛЯЕТСЯ

1) некробиоз → обратимая дистрофия → паранекроз → некроз

2) обратимая дистрофия → паранекроз → некробиоз → некроз

3) обратимая дистрофия → некробиоз → паранекроз → некроз

4) некроз→ обратимая дистрофия → некробиоз → паранекроз

003. ПОЛ В НОРМАЛЬНЫХ УСЛОВИЯХ ОБЫЧНО ПРИВОДИТ К

1) активизации антиоксидантов

2) стабильному функционированию мембран

3) ингибированию опухолевого роста

4) возникновению всех перечисленных состояний

004. НАРУШЕНИЯ ДЕПОНИРОВАНИЯ И ОСВОБОЖДЕНИЯ КАЛЬЦИЯ ИЗ КЛЕТОК СВЯЗАНЫ С ПАТОЛОГИЕЙ

1) аппарата Гольджи

2) эндоплазматического ретикулума

3) лизосом

4) рибосом

005. АНТИОКСИДАНТНОЙ АКТИВНОСТЬЮ ОБЛАДАЮТ

1) свободные радикалы

2) супероксиддисмутаза (СОД)

3) ультрафиолетовое облучение

4) катехоламины

006. ПРИЧИНЫ ГИПЕРГИДРАТАЦИИ КЛЕТКИ ПРИ ПОВРЕЖДЕНИИ

1) уменьшение активности Na+/К+ -АТФазы

2) уменьшение активности гликогенсинтетазы

3) увеличение активности фосфофруктокиназы

4) уменьшение активности фосфолипазы С

007. САМЫМ РАННИМ ПРИЗНАКОМ АПОПТОЗА, ВЫЯВЛЯЕМОМ НА ЭЛЕКТРОННО-МИКРОСКОПИЧЕСКОМ УРОВНЕ ЯВЛЯЮТСЯ

1) разрушение мембран и дезинтеграция клетки

2) резко очерченные уплотнения ядерного хроматина в виде гомогенной массы

3) разрушение митохондрий

4) фагоцитоз апоптотических телец соседней клеткой

5) распад ядра на фрагменты

008. ГИПОКСИЯ ТКАНЕВОГО ТИПА ХАРАКТЕРИЗУЕТСЯ

1) угнетением активности ферментов тканевого дыхания

2) повышением активности ферментов тканевого дыхания

3) увеличением метгемоглобина

4) снижением оксигемоглобина

009. К ВАЖНОМУ ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОМУ ФАКТОРУ ГИПОКСИЧЕСКОГО ПОВРЕЖДЕНИЯ КЛЕТОК ОТНОСИТСЯ

1) снижение в клетках Na+ и Ca2+

2) активизация фосфолипазы А2

3) стабилизация мембран лизосом

4) гипергидратация

010. ГИПОКСИЯ – ЭТО

1) ощущение недостатка воздуха

2) недостаток кислорода в воздухе

3) уменьшение доставки и использования кислорода в тканях

4) уменьшение концентрации кислорода в крови

5.2. Основные понятия и положения темы.
Повреждение клетки это такие изменения ее структуры, метаболизма, физико-химических свойств и функции, которые ведут к нарушению жизнедеятельности.
Причины повреждения клетки классифицируют по природе патогенных факторов, их происхождению и эффектам. Природа повреждающего фактора может быть физической, химической и биологической. Причины повреждения клеток классифицируют также в зависимости от их происхождения на экзогенные или эндогенные, инфекционные или неинфекционные. Действие повреждающих факторов на клетки осуществляется прямо (первичные факторы повреждения) или опосредованно. В последнем случае речь идет о формировании цепи вторичных, нередко многоступенчатых, реакций, реализующих повреждающее влияние первичных патогенных факторов.

Основные механизмы повреждения клетки:

Расстройства энергетического обеспечения клетки

  • Снижение интенсивности и/или эффективности ресинтеза АТФ

  • Нарушение транспорта энергии АТФ

  • Нарушение использования энергии АТФ

Повреждение мембран и ферментов клетки

  • Чрезмерное образование активных форм кислорода, интенсификация свободнорадикальных реакций и СПОЛ

  • Значительная активация гидролаз (лизосомальных, мембраносвязанных, свободных).

  • Внедрение амфифильных соединений в липидную фазу мембран и их детергентное действие

  • Торможение ресинтеза повреждённых компонентов мембран и/или синтеза их denovo

  • Нарушение конформации макромолекул белка, ЛП, фосфолипидов

  • Перерастяжение и разрыв мембран набухших клеток и/или их органелл

Дисбаланс ионов и воды в клетке

  • Изменение соотношения отдельных ионов в цитозоле

  • Нарушение трансмембранного соотношения ионов

  • Гипергидратация клеток

  • Гипогидратация клеток

  • Нарушения электрогенеза

Нарушения в геноме и/или механизмов экспрессии генов

  • Мутации

  • Дерепрессия патогенных генов

  • Репрессия жизненно важных генов

  • Трансфекция (внедрение в геном чужеродной ДНК)

  • Дефекты транскрипции, процессинга, трансляции, посттрансляционной модификации

  • Дефекты репликации и репарации

  • Нарушение митоза и мейоза

Расстройства регуляции функций клеток

  • Нарушение рецепции регулирующих воздействий

  • Образование вторых посредников

Расстройства регуляции метаболических процессов в клетке.

К типовым формам патологии клеток/признакам обратимого повреждения клеток относят дистрофии, дисплазии, некроз, патологические формы апоптоза, нарушения отдельных субклеточных структур и компонентов. К обратимым формам повреждения клетки относят гипертрофию, гипотрофию, атрофию, дисплазию, дистрофию и метаплазию.
Клеточные дистрофии — нарушения обмена веществ, сопровождающиеся расстройством функций клеток, пластических процессов в них, а также структурными изменениями, ведущими к нарушению жизнедеятельности клеток
Гипертрофия – увеличение размеров и массы клеток. В основе развития гипертрофии лежит повышенная продукция белка.
Гипотрофия – уменьшение размеров и массы клетки. Атрофия – прижизненное выраженное уменьшение размеров и массы клеток, сопровождающееся нарушением их функционирования. Атрофия является следствием сниженного синтеза белка и повышенной его внутриклеточной деградации.
Дисплазия – нарушение дифференцировки клеток, сопровождающееся стойкими изменениями структуры, метаболизма и функционирования клеток.
Дистрофия – нарушение обмена веществ, сопровождающееся расстройством функции клеток. В возникновении дистрофий могут играть роль энзимопатии, избыточное поступление веществ в клетку из межтканевой жидкости, активная резорбция веществ в клетку. Нарушения физико-химических свойств субклеточных структур.
Метаплазия – замещение клеток, свойственных данному органу, нормальными клетками другого типа. Основу развития метаплазии составляет репрограммирование стволовых клеток или недифференцированных мезенхимальных клеток.
Гибель клетки.
Некроз — смерть повреждённой клетки, сопровождающаяся необратимым прекращением её жизнедеятельности. Некроз является завершающим этапом клеточных дистрофий или следствием прямого действия на клетку повреждающих факторов значительной (разрушающей) силы. Некроз, как правило, сопровождается воспалительной реакцией.
Апоптоз – форма гибели отдельных клеток, возникающая под действием вне- или внутриклеточных факторов. Осуществляется путем активации специализированных внутриклеточных процессов, регулируемых определенными генами. Апоптоз — программируемая гибель клетки. В этом его принципиальное отличие от некроза.
Другое важное отличие апоптоза от некроза состоит в том, что программу апоптоза запускает информационный сигнал, тогда как некроз клеток развивается под непосредственным влиянием повреждающего агента.
В финале некроза происходит лизис клеток и освобождение их содержимого в межклеточное пространство. В связи с этим, в зоне некроза развивается воспаление. Апоптоз же завершается фагоцитозом фрагментов разрушенной клетки и признаки воспаления, как правило, отсутствуют.
Некроз — всегда результат действия патогенного фактора значительной силы. Апоптоз, в отличие от этого, наблюдается в ходе многих физиологических процессов, а также при адаптации клетки к факторам среды.
Апоптоз — в отличие от некроза — энергозависим, требует синтеза РНК и белков.
Помимо этого, выделяют иные формы клеточной гибели – каспазонезависимая гибель клетки, онкоз, аутофагия.
Адаптация клеток. Действие на клетку патогенных факторов сопровождается активацией (или включением) различных реакций и процессов, направленных на устранение либо уменьшение степени повреждения и его последствий, а также обеспечивающих устойчивость клеток к повреждению. Совокупность этих реакций обеспечивает приспособление (адаптацию) клетки к изменившимся условиям её жизнедеятельности.
Комплекс адаптивных реакций клеток условно подразделяют на внутриклеточные и межклеточные.
К внутриклеточным адаптивным механизмам относят следующие реакции и процессы:

Компенсация нарушений энергетического обеспечения клетки;

Защита мембран и ферментов клетки;

Уменьшение выраженности или устранение дисбаланса ионов и воды в клетке;

Устранение дефектов генетической программы клетки и механизмов её реализации;

Компенсация расстройств механизмов регуляции внутриклеточных процессов;

Снижение функциональной активности клеток;

Регенерация;

Гипертрофия;

Гиперплазия.
Для межклеточных (системных) механизмов адаптации к повреждению характерно взаимодействие клеток друг с другом. Такое взаимодействие осуществляется несколькими путями:

• Обмен метаболитами, местными БАВ — цитокинами, ионами.

• Реализация реакций системы ИБН.

• Изменения лимфо  и кровообращения.

• Эндокринные влияния.

• Нервные воздействия.

Ответом клетки на повреждение не всегда является ее гибель и существует несколько форм обратимых изменений клетки, не сопровождаемых прекращением жизнедеятельности клетки.

5.3. Самостоятельная работа по теме:

Решение ситуацонных задач.

5.4. Итоговый контроль знаний:

- ответы на вопросы по теме занятия;

- решение ситуационных задач, тестовых заданий по теме.

Задача №1.

При иммуноцитохимическом исследовании биоптата костного мозга у больного острым лейкозом обнаружено значительное количество клеток с признаками специфической для апоптоза фрагментации ДНК. Этот показатель возрастает в динамике курса химиотерапии.

1. Объясните патогенетическую роль апоптоза в развитии злокачественного заболевания.

2. Перечислите основные отличия апоптоза от некроза.

3. Положительным или отрицательным прогностическим маркером является прогрессивное увеличение количества клеток, подвергающихся апоптозу, в процессе химиотерапии лейкоза.

Задача №2.

У больного ишемической болезнью сердца проведена операция аорто-коронарного шунтирования. В раннем послеоперационном периоде обнаружено значительное повышение в крови активности МВ-фракции креатинфосфокиназы, аспартатаминотрансферазы, концентрации тропонина I, миоглобина. В биоптате миокарда, полученном в интраоперационном периоде, гистологически обнаружено большое количество клеток в состоянии некроза. В биоптате миокарда, полученном в послеоперационном периоде (5 дней после операции), обнаружено увеличение зоны повреждения за счет апоптотической гибели клеток.

1. Объясните причину изменения биохимических параметров крови у больного.

2. Объясните возможный патогенез указанных реакций в период ишемии миокарда и в период реперфузии миокарда.

3. Какой тип клеточной гибели кардиомиоцитов является более оптимальным с биологической точки зрения и почему.

Задача №3.

У больного с острым нарушением мозгового кровообращения удалось достичь снижения степени выраженности неврологической симптоматики путем применения препаратов, нормализующих функционирование митохондрий клеток и препятствующих активации каспаз.

1. Объясните, с какой целью проведено лечение указанными препаратами.

2. Объясните, какова роль митохондриальной дисфункции и повышения специфической активности протеаз (каспаз) в клетках в патогенезе клеточной гибели, индуцированной ишемией/реперфузией.

3. Как вы считаете, будет ли оправдано применение препаратов, регулирующих поступление в клетки кальция или его депонирование во внутриклеточных органеллах, и почему.

Задача №4.

В эксперименте кратковременная гипертермия гепатоцитов (+42оС, 30 мин) приводит к значительному снижению токсического действия гепатотропного яда (акриламида), регистрируемого по цитолизу гепатоцитов, накоплению продуктов перекисного окисления липидов мембран, продуктов окисления и агрегации белков гепатоцитов. Этот эффект развивается в период с 6 по 48 часы после гипертермии и блокируется препаратами-ингибиторами белкового синтеза.

1. Объясните, за счет каких механизмов осуществляется протекторное действие гипертермии в гепатоцитах.

2. Приведите примеры возможного использования этого эффекта в клинической практике.

3. Какова функция шаперонов?

Задача №5.

У ребенка с гемолитической анемией обнаружена склонность к частым инфекционным заболеваниям, отмечается задержка умственного развития. При комплексном обследовании обнаружен наследственный дефект гена, кодирующего глутатион-синтетазу.

1.Объясните патогенетическую связь между недостаточностью глутатион-синтетазы и обнаруженными клиническими симптомами.

2.Как называется состояние, характеризующееся развитием дисбаланса в окислительно-восстановительной системе клеток?

3.Перечислите основные компоненты системы поддержания окислительно-восстановительного гомеостаза клеток.

6. Домашнее задание для уяснения темы занятия:

контрольные вопросы по теме «Наследственность, изменчивость и патология. Реактивность и резистентность организма. Их значение в патологии», тестовые задания, ситуационные задачи без эталонов ответов.

7. Рекомендации по выполнению НИРС:

- оформление альбома с учетом соответствующих заданий по теме, используя учебную и методическую литературу.

Примерная тематика докладов-презентаций по данной теме:

1. Окислительный стресс. Антиоксидантные системы клеток.

2. Виды клеточной гибели: каспазонезависимая гибель клетки, онкоз, аутофагия.

3. Роль нарушения функции митохондрий в патогенезе клеточного повреждения.

4. Клеточные и молекулярные механизмы повреждения при гипоксии. Синдром реперфузионных осложнений.

5. Механизмы регуляции клеточных функций. Клеточные сигнальные системы.

6. Патология биологических мембран. Мембранотоксичность в действии повреждающих факторов внешней среды.

7. Митохондриальная медицина.

1. Занятие №4

Тема: «Наследственность, изменчивость и патология. Реактивность и резистентность организма. Их значение в патологии».

2.Форма организации учебного процесса: практическое. Разновидность занятия: дискуссия, анализ проблемных ситуаций, работа в малых группах. Методы обучения: объяснительно-иллюстративный, метод проблемного изложения.

3.Значение темы: актуальность темы обусловлена высокой частотой мультифакториальных заболеваний, а также стремительным развитием экспериментальной генной инженерии и генной терапии, использованием для медицинских и фармацевтических целей методов геномного и протеомного анализа, позволяющих идентифицировать биомаркёры, специфичные для данного типа клеток; изучать изменения в составе белков в ответ на действие лекарственных средств; обнаруживать онкомаркёры; выявлять маркёры нейродегенеративных заболеваний и т. п.

4.Цели обучения:

  • общая: обучающийся должен обладать:

  • способностью и готовностью анализировать социально-значимые проблемы и процессы, использовать на практике методы гуманитарных, естественнонаучных, медико-биологических и клинических наук в различных видах профессиональной и социальной деятельности (ОК-1);

  • способностью и готовностью к логическому и аргументированному анализу, к публичной речи, ведению дискуссии и полемики, к редактированию текстов профессионального содержания, к осуществлению воспитательной и педагогической деятельности, к сотрудничеству и разрешению конфликтов, к толерантности (ОК-5);

- способностью и готовностью к формированию системного подхода к анализу медицинской информации, опираясь на всеобъемлющие принципы доказательной медицины, основанной на поиске решений с использованием теоретических знаний и практических умений в целях совершенствования профессиональной деятельности (ПК-3);

    1. - учебная:

    2. обучающийся должен знать:

- этиологию, патогенез, классификацию наследственных форм патологии, типы передачи наследственных болезней;

- иметь представление о применении молекулярно-биологических методов в медицинской генетике (FISH, ПЦР, микроэррей), современных подходах к профилактике и терапии наследственных болезней, генотерапии и генной инженерии;

- законы логического и аргументированного анализа, правила ведения дискуссии и полемики;

уметь:

- определить тип наследования по приведённым родословным;

- определить вероятность наследования заболевания детьми пробанда по приведённому семейному анамнезу;

- освоить алгоритм решения ситуационных задач по теме занятия;

- вести дискуссию;

владеть:

- навыками определения генотипа и типа наследования по приведенным данным;

- навыками публичной речи, ведения дискуссии и полемики, изложения самостоятельной точки зрения и аргументированного ее обоснования.

5. План изучения темы:

5.1. Проверка альбомов. Контроль исходного уровня знаний.

Тестовые задания по теме (примеры):

001. ГЛАВНЫМ ЗВЕНОМ ПАТОГЕНЕЗА ХРОМОСОМНЫХ НАСЛЕДСТВЕННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ЯВЛЯЕТСЯ

1) генная мутация в половой клетке

2) генная мутация в соматической клетке

3) хромосомная мутация в половой клетке

4) хромосомная мутация в соматической клетке

002. С ПОМОЩЬЮ ОЦЕНКИ ПОЛОВОГО ХРОМАТИНА МОЖНО ДИАГНОСТИРОВАТЬ

1) полипоз слизистой оболочки толстого кишечника

2) фенилкетонурию

3) гемофилию

4) синдром Клайнфельтера

003. ФЕНОКОПИИ – ЭТО

1) ненаследственные врожденные формы патологии, сходные по внешним проявлениям с наследственными

2) разновидность наследственных хромосомных болезней

3) разновидность наследственных генных болезней

4) болезни с наследственной предрасположенностью

5) болезни, причинами которых являются исключительно неблагоприятные воздействия окружающей среды

004. КАРИОТИП СИНДРОМА КЛАЙНФЕЛЬТЕРА

1) 46, ХУ

2) 47, ХХУ

3) 45, ХО

4) 47, ХУУ

005. ПАТОГЕНЕТИЧЕСКУЮ ТЕРАПИЮ ФЕНИЛКЕТОНУРИИ

1) гемотрансфузия

2) диетотерапия – ограничение потребления фенилаланина

3) гемодиализ

4) диета, богатая белками

5) назначение психотропных препаратов

006. ПРИ МУЛЬТИФАКТОРИАЛЬНОМ НАСЛЕДОВАНИИ СУЩЕСТВУЕТ СЛЕДУЮЩЕЕ КОЛИЧЕСТВЕННОЕ СООТНОШЕНИЕ ГЕНЕТИЧЕСКИХ И СРЕДОВЫХ ФАКТОРОВ

1) один ген и один средовой фактор

2) один ген и много средовых факторов

3) много генов и один средовой фактор

4) сочетание множества генетических и средовых факторов

007. ПРИЗНАКИ НАСЛЕДСТВЕННЫХ БОЛЕЗНЕЙ

1) проявляются в родословной не менее чем в 2-х поколениях

2) не проявляются в родословной данного пациента

3) связаны с проявлением патологии в эмбриональный период

4) нет аномалий в генотипе, но механизм передачи наследственной информации нарушен

008. ЗАБОЛЕВАНИЕ С ПОЛИГЕННЫМ ТИПОМ НАСЛЕДОВАНИЯ

1) гемофилия

2) гипертоническая болезнь

3) талассемия

4) фенилкетонурия

5) синдром Дауна

009. В КАКИХ СЛУЧАЯХ ПРИ АУТОСОМНО-ДОМИНАНТНОМ ТИПЕ ПЕРЕДАЧИ НАСЛЕДСТВЕННЫХ БОЛЕЗНЕЙ РОДИТЕЛИ МОГУТ ИМЕТЬ ФЕНОТИПИЧЕСКИ ЗДОРОВЫХ ДЕТЕЙ

1) когда они оба гомозиготны по аномальному признаку

2) когда они оба гетерозиготны по аномальному признаку

3) когда один из них гомозиготен по аномальному признаку, а второй гетерозиготен

4) когда один из них гомозиготен по аномальному признаку, а второй здоров

010. НАБОР ПОЛОВЫХ ХРОМОСОМ, ХАРАКТЕРНЫЙ ДЛЯ СИНДРОМА ШЕРЕШЕВСКОГО-ТЕРНЕРА

1) УО

2) XXX

3) XX

4) ХО

5.2. Основные понятия и положения темы.

Наследственный аппарат характеризуется двумя противоположными свойствами: устойчивостью и изменчивостью. Первое свойство определяет постоянство видов, второе — способность их к развитию, эволюцию.

Генные болезни:

- гипоальбуминемия — резкое снижение количества альбуминов в крови, что предрасполагает к пастозности, наследуется как аутосомно-рецессивный признак;

- гипофибриногенемия — резкое снижение количества фибриногена в крови, что ведет к несвертыванию крови и кровоточивости, наследуется по аутосомно-рецессивному типу;

- гемофилия А, гемофилия В, гемофилия С.

- гипогаммаглобулинемия — резкое снижение количества гамма-глобулинов, снижение резистентности к бактериальным инфекциям, наследование рецессивное, сцепленное с Х-хромосомой и др.

- фенилкетонурия, альбинизм, серповидно-клеточная анемия, муковисцидоз.

Хромосомные болезни

Хромосомные болезни классифицируют по критериям изменения структуры и числа хромосом, а также типа клеток (половые или соматические).

Мутации в гаметах приводят к развитию так называемых полных форм хромосомных болезней, когда изменения кариотипа выявляются во всех клетках организма. Мутации в соматических клетках на ранних этапах эмбриогенеза приводят к развитию мозаицизма: часть клеток организма имеет нормальный кариотип, а другая часть — аномальный. Это вызывает так называемые мозаичные формы хромосомных болезней (часть клеток имеет нормальный кариотип, а другая часть — аномальный).

Аномалии соматических хромосом. Синдром Дауна. Встречается у мужчин и у женщин с частотой 1:750 новорожденных. Как правило (в 96 % случаев), он характеризуется простой трисомией по 21-й паре аутосом. В части случаев отмечается транслокация лишней хромосомы в 21-й паре в 14-ю или 22-ю и мозаицизм (1 %). Признаками болезни являются низкий рост, иногда карликовый, резко выраженная умственная отсталость, полуоткрытый рот с толстым «географическим» языком, узкие глазные щели, плоское лицо с выступающими скуловыми дугами.

Трисомия по 18-й паре — синдром Эдвардса (частота 1:7000). Дети рождаются слабыми, имеют скошенный подбородок, очень маленький рот, низко посаженные уши. Имеются диспропорции в строении скелета — длинные пальцы, указательный палец прикрывает 3-й и

4-й. Дети рано погибают, так как имеют различные пороки внутренних органов (2/3 детей с синдромом Эдвардса умирают в первые 6 месяцев жизни).

Трисомии по 8,9,13-й паре — приводят к развитию синдрома Патау (1:6000). Дети очень рано гибнут (96 % больных погибают до 1,5 лет). Характерна микроцефалия, дефекты мягкого и твердого неба, низкие уши, тяжелые изменения со стороны внутренних органов, увеличение количества пальцев (паучьи). Со стороны нервной системы — атрофия зрительных нервов и обонятельных долей.

Аномалии, связанные с половыми хромосомами. Синдром Кляйнфельтера. Заболевание встречается у мужчин. Частота 2 на 1000 новорожденных мальчиков. Возникает при слиянии патологической женской гаметы, содержащей две X-хромосомы, с нормальной мужской гаметой с Y-хромосомой или при слиянии нормальной женской гаметы, содержащей одну Х-хромосому, с патологической мужской гаметой с ХY-хромосомами. Кариотип у таких больных чаще XXY, общее количество хромосом — 47. У больных мужчин содержится тельце Барра (половой хроматин). Лечение направлено на коррекцию вторичных половых признаков половыми гормонами. Однако и после терапии больные остаются бесплодными.

Синдром трисомии X. Встречается только у женщин (1:1000), кариотип — 47 (XXX). В неделящихся клетках видны два тельца Барра. У больных отмечается гипоплазия яичников, бесплодие и умственная отсталость. У 60–70 % больных может быть слабоумие легкой степени. Нередко у женщин с трисомией X перечисленные проявления вообще отсутствуют.

Синдром Шерешевского — Тернера. Встречается у женщин (1:3000). Возникает при слиянии патологической женской гаметы, лишенной Х-хромосомы, с нормальной мужской гаметой, имеющей Х-хромосому, или при слиянии нормальной женской гаметы, содержащей одну Х-хромосому, с патологической мужской, лишенной половых хромосом. Кариотип характеризуется наличием одной Х-хромосомы вместо двух (ХО). Но могут быть и другие варианты (делеция короткого или длинного плеча Хp-,Xq-).

Аутосомы без отклонений от нормы. Половой хроматин отсутствует. Больные низкорослые. Наружные половые органы сформированы по женскому типу, внутренние — недоразвиты, яичники представлены фиброзными тяжами. Имеет место гипоплазия ногтей, лимфатический отек рук и ног, дискообразная форма грудной клетки. Характерно наличие на шее широких кожных складок (Pterigium coli). Инфантилизм половых органов. Больные чаще умственно отсталые. Раннее лечение женскими половыми гормонами может оказаться эффективным.

Наследственные аномалии, сцепленные с половой хромосомой. Описано много (около 60) патологических наследственных признаков, связанных с Х-хромосомой. Большинство из них рецессивны. У женщин наличие Х-хромосомы с патологическим геном компенсируется наличием второй нормальной X-хромосомы. По такому типу передаются, например, гемофилия, дальтонизм, атрофия зрительных нервов, юношеская глаукома и др.

Врожденные пороки развития .

Врожденные пороки развития (ВПР) изучает тератология. Механизм формирования ВПР в ходе внутриутробного развития обозначается как тератогенез, а термин «тератоген» подразумевает фактор, вызывающий ВПР. Большинство ВПР обусловлено воздействием факторов внешней среды, генетическими дефектами или их сочетанием. В ряде случаев не удается установить причину (спорадические заболевания). Причины многочисленны: вирусная инфекция (краснуха, цитомегаловирусная инфекция, герпес), токсоплазмоз, сифилис, радиация, химические факторы внешней среды, болезни матери. Риск возникновения ВПР особенно велик в эмбриогенезе и органогенезе.

Мультифакториальные заболевания – заболевания, развитие которых определяется взаимодействием наследственных факторов и факторов внешней среды.

Диагностика и методы генетического обследования.

Выявление роли наследственного фактора в происхождении заболевания велико, так как позволяет сделать выбор метода лечения. Методы генетического обследования:

1. Генеалогический метод заключается в составлении родословной записи с последующим анализом проявления признака, характерного для конкретной наследственной болезни на протяжении возможно большего числа поколений родственников пациента.

2. Близнецовый метод состоит в сопоставлении внутрипарной конкордантности (идентичности) одно- и двуяйцевых близнецов, живущих в разных и одинаковых условиях, по анализируемому патологическому признаку.

3. Цитогенетический метод состоит в микроскопическом исследовании структуры и числа хромосом клеток (лейкоцитов, эпителия и др.). Изменение структуры и числа хромосом (хромосомные аберрации) является признаком наследственной природы болезни.

4. Демографический метод заключается в составлении родословных среди большой группы населения, в пределах области или целой страны, с последующим статистическим анализом проявления патологического признака и наличия менделевских соотношений, в исследовании генетических изолятов.

5. Биохимический метод заключается в исследовании биохимических признаков, заведомо специфичных для определенных наследственных болезней (серповидно-клеточная анемия и др.).

Биохимическая диагностика базируется на изучении биохимических показателей, отражающих сущность болезни (например, активность ферментов, наличие патологических метаболитов, концентрация компонентов ферментативной реакции).
Молекулярная диагностика. При помощи методов ДНК диагностики устанавливают последовательность расположения отдельных нуклеотидов, выделяют гены и их фрагменты, устанавливают их наличие в изучаемых клетках. К числу наиболее эффективных методов относятся гибридизация ДНК (блоттинг, in situ и т.д.), клонирование ДНК, полимеразная цепная реакция (ПЦР).
Гибридизация ДНК. Для определения порядка расположения нуклеотидов в исследуемом генетическом материале изучаемую ДНК помещают в специальную среду, где происходит контакт ДНК с нитями другой нуклеиновой кислоты. В случае комплементарности каких либо двух нитей происходит их «noeaea». При специальных исследованиях используют генетические «ciiau» — фрагменты меченной радиоактивным изотопом однонитевой ДНК с известной последовательностью нуклеотидов.
Блот-гибридизация. Для выявления интересующих (в том числе мутантных) генов ДНК подвергают рестрикции. Полученные фрагменты ДНК подразделяют по молекулярной массе, денатурируют и переносят на носитель (нейлоновую или иную мембрану). Фиксированную на носителе в виде пятна ДНК гибридизируют с меченым радиоактивным изотопом ДНК  или РНК зондом. В результате определяют положение аномального фрагмента ДНК.
Клонирование ДНК. С помощью специализированных ферментов (ДНК рестриктаз) подразделяют нить ДНК на отдельные группы генов или на единичные гены. Для изучения признаков (в том числе патологических), кодируемых данными генами, особенностей транскрипции и трансляции создают нужное количество копий данного гена.
Полимеразная цепная реакция (ПЦР) (специфическая амплификация небольшого участка ДНК) применяют для изучения регионов предполагаемых мутаций и других особенностей структуры ДНК. Для исследования можно использовать любой биологический материал, содержащий ДНК (например, кусочек ткани, капля или пятно крови, смыв полости рта, луковица корня волос). На первом этапе исследуемую ДНК расщепляют на две нити при нагревании до 95–98 °C. Затем одну из нитей гибридизируют и стимулируют синтез последовательности, комплементарной исследуемой ДНК (с помощью термофильной ДНК полимеразы). Циклы реакции повторяют до накопления нужного количества ДНК.

Принципы лечения.

1. Симптоматические: лекарственные, хирургическое удаление пораженных органов, коррекция пороков сердца и др., с помощью физических методов (при наследственных заболеваниях нервной системы — электротерапия, климатотерапия).

2. Патогенетические — коррекция обмена (назначение диеты; возмещение недостающего продукта; освобождение от продуктов обмена, являющихся субстратами патологической реакции).

3. Этиологические — устранение генетического дефекта с помощью методов генной инженерии.

Реактивность и резистентность организма. Реактивность – свойство целостного организма, обладающего нервной системой, качественно и количественно реагировать изменением его жизнедеятельности на воздействие факторов внешней и внутренней среды. Резистентность — устойчивость организма или его части к воздействию определённых факторов внешней и внутренней среды.
В зависимости от основных биологических свойств организма выделены видовая, групповая и индивидуальная категории (виды) реактивности. Степень специфичности, дифференцированности ответа организма позволяет выделить реактивность специфическую и неспецифическую. Выраженность реакции организма на воздействие определяет реактивность нормергическую, гиперергическую, гипергическую и анергию. В зависимости от природы агента, вызывающего ответ организма, выделяют иммуногенную и неиммуногенную реактивность. Биологическая значимость ответа организма определяет физиологическую и патологическую реактивность. Таким образом, реактивность — динамичное, постоянно меняющееся свойство целостного организма.

5.3. Самостоятельная работа по теме:

Решение ситуацонных задач.

5.4. Итоговый контроль знаний:

- ответы на вопросы по теме занятия;

- решение ситуационных задач, тестовых заданий по теме.

Задача №1.

У новорожденного ребенка отмечаются микроцефалия, узкие глазные щели, запавшее переносье, широкое основание носа, низко посаженные, деформированные ушные раковины, расщелина губы н носа, короткая шея, полидактилия, крипторхизм, гипоплазия наружных половых органов. Выявлены пороки внутренних органов: дефект межжелудочковой перегородки, аномалии почек. При цитогенетическом исследовании обнаружена трисомия по 13-й паре аутосом.

1. Поставьте предположительный диагноз

2. Объясните возможное происхождение хромосомной аномалии.

3. Назовите методы выявления данной наследственной патологии, которые могут быть использованы для постановки диагноза.

Задача №2.

Женщина И., обеспокоена состоянием здоровья своих будущих детей в связи с тем, что ее отец страдает гемофилией. Мать женщины здорова.

1. Укажите тип наследования гемофилии.

2. Какова вероятность наследования гемофилии у ее детей обоего пола при условии, что супруг здоров?

3. С чем связан патогенез данного заболевания?

Задача №3.

На консультацию к врачу-невропатологу обратились родители юноши 15 лет. Их беспокоит вялость, инертность и умственная отсталость сына. Юноша учится в школе для умственно отсталых детей. Объективные данные: юноша высокого роста, евнуховидного телосложения, конечности длинные, вторичные половые признаки выражены слабо. В клетках эпителии полости рта обнаруживаются тельца Бара.

1. Укажите предположительный диагноз, который может быть поставлен больному.

2. Назовите метод генетического обследования, который следует применить для уточнения диагноза.

3. Укажите кариотип при данном заболевании.

Задача №4.

Ребенок родился доношенным, с массой 2400 г. Отмечался характерный внешний вид ребенка: выступающий затылок, микроцефальная форма черепа, укороченная грудина. Отмечался также кринторхизм, паховая и пупочная грыжи, дисплазия тазобедренных суставов. Ребенок умер на 6-ом месяце жизни. При кариологическом исследовании была обнаружена трисомия 18-й пары хромосомы.

1. С каким заболеванием родился ребенок?

2.Каким типом мутации вызвано данное заболевание?

3. Дайте определение тератогенного фактора.

Задача №5.

У ребенка К., 6 месяцев, отмечалась задержка физического и психического развития, неврологические нарушения – полимерный судорожный синдром, нарушения зрительно-моторной координации, косоглазие, нистагм. Обращал на себя внимание исходящий от больного специфический «мышиный» запах. Содержание фенилпировиноградной кислоты в плазме крови равнялось 0,6 г/л (N до 0,016 г/л).

1. Какое заболевание можно предполагать у данного ребенка и каков ее патогенез?

2. Укажите тип наследования данной патологии.

3. Назовите методы диагностики и профилактики данного заболевания.

6. Домашнее задание для уяснения темы занятия:

контрольные вопросы по теме ««Общая нозология; повреждение клетки; патогенное действие факторов внешней и внутренней среды; патология наследственности», тестовые задания, ситуационные задачи без эталонов ответов.

7. Рекомендации по выполнению НИРС:

- оформление альбома с учетом соответствующих заданий по теме, используя учебную и методическую литературу;

Примерная тематика докладов-презентаций по теме занятия:

1. Полимеразная цепная реакция (ПЦР): сущность метода, применение в медицинской генетике.

2. Болезни накопления. Общие представления об этиологии и патогенезе.

3. Методы изучения наследственных болезней. Применение молекулярно-биологических методов в медицинской генетике (гибридизация ДНК, блот-гибридизация, клонирование ДНК, ПЦР, микроэррей).

4. Современные подходы к профилактике и терапии наследственных болезней. Понятие о генотерапии и генной инженерии.

5. Закон Харди-Вайнберга и причины его нарушений (имбридинг, изоляты, дрейф генов).

1. Занятие № 5

Тема: «Общая нозология; повреждение клетки; патогенное действие факторов внешней и внутренней среды; патология наследственности. Контрольное занятие».

2. Форма организации учебного процесса: контрольное. Разновидность занятия: анализ проблемных ситуаций. Методы обучения: объяснительно-иллюстративный, метод проблемного изложения.

3. Значение темы: подведение итогов по темам: общая нозология, повреждение клетки, патогенное действие факторов внешней и внутренней среды, патология наследственности.

4.Цели обучения:

- общая: обучающийся должен обладать:

- способностью и готовностью анализировать социально-значимые проблемы и процессы, использовать на практике методы гуманитарных, естественнонаучных, медико-биологических и клинических наук в различных видах профессиональной и социальной деятельности (ОК-1);

- способностью и готовностью к формированию системного подхода к анализу медицинской информации, опираясь на всеобъемлющие принципы доказательной медицины, основанной на поиске решений с использованием теоретических знаний и практических умений в целях совершенствования профессиональной деятельности (ПК-3);

  • способностью и готовностью к логическому и аргументированному анализу, к публичной речи, ведению дискуссии и полемики, к редактированию текстов профессионального содержания, к осуществлению воспитательной и педагогической деятельности, к сотрудничеству и разрешению конфликтов, к толерантности (ОК-5);

- учебная:

- знать:

- основные понятия общей нозологии (норма, здоровье, переходные состояния организма между здоровьем и болезнью, патологический процесс, патологическая реакция, патологическое состояние, типовой патологический процесс, типовые формы патологии);

-основные закономерности общей этиологии (роль причин, условий и реактивности организма в возникновении заболеваний);

- общий патогенез: причинно-следственные связи, ведущие звенья патогенеза, «порочные круги», единство функциональных и структурных изменений в патогенезе заболеваний;

- виды моделирования патологии, возможности и ограничения экспериментального метода исследования;

- закономерности возникновения и формирования патологических процессов, развивающихся в организме человека при действии температурного фактора, излучений различных видов, атмосферного давления, электрического тока;

- иметь представление о роли адаптационных возможностей организма и изменениях его реактивности при формировании ответа на воздействие повреждающих факторов внешней среды;

  • основные закономерности общей этиологии (роль причин, условий) в повреждении клетки;

  • общие механизмы повреждения клетки;

  • основные типовые формы патологии клетки;

  • механизмы защиты и адаптации клеток при повреждающих воздействиях;

- этиологию, патогенез, классификацию наследственных форм патологии, типы передачи наследственных болезней;

- иметь представление о применении молекулярно-биологических методов в медицинской генетике (FISH, ПЦР, микроэррей), современных подходах к профилактике и терапии наследственных болезней, генотерапии и генной инженерии;

- законы логического и аргументированного анализа, правила ведения дискуссии и полемики;

уметь:

- обобщать полученные знания, определять последовательность звеньев патогенеза, ключевые звенья патогенеза, «порочные круги»;

- планировать и участвовать в проведении (с соблюдением соответствующих правил) экспериментов на животных; обрабатывать и анализировать результаты опытов, правильно понимать значение эксперимента для изучения клинических форм патологии;

- обобщать полученные знания, определять последовательность звеньев патогенеза, ключевые звенья патогенеза, «порочные круги» при развитии острой и хронической лучевой болезни, гипотермии и гипертермии, ожоговой болезни, горной и кессонной болезни, при электротравме;

  • оценивать изменения основных показателей клетки при патологии;

  • определять последовательность звеньев патогенеза повреждения клетки;

  • выделять ключевые звенья патогенеза повреждения клетки и давать им патофизиологическую характеристику;

- определить тип наследования по приведённым родословным;

- определить вероятность наследования заболевания детьми пробанда по приведённому семейному анамнезу;

- вести дискуссию;

владеть:

- навыками дифференциации причин и условий возникновения патологических процессов и болезней, оценки рисков хронизации, осложнений и рецидивов;

- приемами анализа теоретических и экспериментальных результатов исследований; принципами доказательной медицины, основанной на поиске решений с использованием теоретических знаний и практических умений;

- приемами анализа медицинской информации (при проведении экспериментальной работы в ходе занятия);

- навыками определения стадии костно-мозговой формы острой лучевой болезни по показателям системы крови;

  • навыками патофизиологического анализа клинико-лабораторных, экспериментальных данных и форомулирпвоания на их основе заключения о возможных причинах и механизмах развития типовых патологическихм процессов;

- навыками определения генотипа и типа наследования по приведенным данным;

- навыками публичной речи, ведения дискуссии и полемики, изложения самостоятельной точки зрения и аргументированного ее обоснования.

5. План изучения темы:

5.1. Проверка альбомов. Контроль исходного уровня знаний.

Тестовые задания по теме (примеры): (см. занятия №1-№4).

5.2. Основные понятия и положения темы: (см. занятия № 1-4).

5.3. Самостоятельная работа по теме:

Решение ситуацонных задач. (см. занятия №1-№4).

5.4. Итоговый контроль знаний: (см. занятия №1-№4).

6. Домашнее задание для уяснения темы занятия:

контрольные вопросы по теме «Типовые нарушения органно-тканевого кровообращения и микроциркуляции», тестовые задания, ситуационные задачи без эталонов ответов.

7. Рекомендации по выполнению НИРС:

- оформление альбома с учетом соответствующих заданий по теме, используя учебную и методическую литературу.

Примерная тематика докладов-презентаций по темам занятий:

1. Модельные организмы, их использование для разъяснения основ этиопатогенеза заболеваний человека.

2. Новые науки (протеомика, метаболомика, геномика, транскриптомика и др.) и их вклад в раскрытие молекулярных механизмов развития болезней.

3. Экспериментальная и клиническая патофизиология. Моделирование - основной метод патофизиологии. Технологии создания трансгенных и нокаутных животных.

4. Возможности и ограничения применения этиотропного, патогенетического, симптоматического, саногенетического принципов лечения болезней.

5. Области применения гипотермии в медицине.

6. Механизмы повреждения органов и тканей при электротравме.

7. Лазеры в медицине.

8. Действие факторов космического полёта. Гравитационная патофизиология.

9. Патогенное действие звуков и шума.

10. Окислительный стресс. Антиоксидантные системы клеток.

11. Виды клеточной гибели: каспазонезависимая гибель клетки, онкоз, аутофагия.

12. Роль нарушения функции митохондрий в патогенезе клеточного повреждения.

13. Клеточные и молекулярные механизмы повреждения при гипоксии. Синдром реперфузионных осложнений.

14. Механизмы регуляции клеточных функций. Клеточные сигнальные системы.

15. Патология биологических мембран. Мембранотоксичность в действии повреждающих факторов внешней среды.

16. Митохондриальная медицина.

17. Полимеразная цепная реакция (ПЦР): сущность метода, применение в медицинской генетике.

18. Болезни накопления. Общие представления об этиологии и патогенезе.

19. Методы изучения наследственных болезней. Применение молекулярно-биологических методов в медицинской генетике (гибридизация ДНК, блот-гибридизация, клонирование ДНК, ПЦР, микроэррей).

20. Современные подходы к профилактике и терапии наследственных болезней. Понятие о генотерапии и генной инженерии.

21. Закон Харди-Вайнберга и причины его нарушений (имбридинг, изоляты, дрейф генов).

1. Занятие № 6

Тема: «Типовые нарушения органно-тканевого кровообращения и микроциркуляции».

2. Форма организации учебного процесса: практическое.

Разновидность занятия: демонстрация, беседа, упражнение. Методы обучения: объяснительно-иллюстративный, репродуктивный.

3. Значение темы: микроциркуляторное русло обеспечивает доставку крови к тканям, транскапиллярный обмен субстратами метаболизма и их продуктами, О2 и СО2, а также транспорт крови от тканей. Нарушения в системе микроциркуляции лежат в основе развития ишемических повреждений клетки, развития таких заболеваний как варикозная болезнь, венозная недостаточность, наблюдаются при шоке, сахарном диабете; могут приводить к снижению качества жизни, гибели человека.

4.Цели обучения:

-общая: обучающийся должен обладать:

-способностью и готовностью к постановке диагноза на основании результатов биохимических исследований биологических жидкостей и с учетом законов течения патологии по органам, системам и организма в целом (ПК-15);

- способностью и готовностью выявлять у пациентов основные патологические симптомы и синдромы заболеваний, используя знания основ медико-биологических и клинических дисциплин с учетом законов течения патологии по органам, системам и организма в целом, анализировать закономерности функционирования различных органов и систем при различных заболеваниях и патологических процессах (ПК17).

учебная: обучающийся должен знать:

- виды типовых нарушений органно-тканевого кровообращения и микроциркуляции;

- этиологию, патогенез, основные клинические проявления типовых форм нарушения регионального кровообращения (артериальной гиперемии, венозной гиперемии, ишемии, эмболии и тромбоза);

- значение и последствия капилляро – трофической недостаточности;

обучающийся должен уметь:

- выявить причину расстройств органно – тканевого кровообращения и микроциркуляции;

- определить ключевые звенья патогенеза нарушений органно – тканевого кровообращения и микроциркуляции;

- выявить патогенетические методы коррекции нарушений органно – тканевого кровообращения и микроциркуляции в конкретных ситуациях (по условиям ситуационных задач);

обучающийся должен владеть:

- навыками оценки показателей периферического кровообращения по результатм доплеровской флоуметрии;

- навыками определения вида нарушения микроциркуляции при анализе ситуационных задач.

5. План изучения темы:

5.1. Проверка альбомов. Контроль исходного уровня знаний.

Тестовые задания по теме (примеры):

001. ВОЗМОЖНЫЕ ПРИЧИНЫ ГАЗОВОЙ ЭМБОЛИИ

1) быстрое повышение барометрического давления

2) ранение крупных вен шеи

3) вдыхание воздуха с высокой концентрацией инертных газов

4) быстрый перепад барометрического давления от повышенного к нормальному или от нормального к низкому

002. СЛАДЖ - ЭТО

1) первая стадия внутрисосудистого свёртывания крови

2) прижизненная агрегация форменных элементов крови в просвете микрососудов в сочетании с повышением вязкости и сепарацией крови

3) генерализованное образование тромболейкоцитарных агрегатов на стенках микрососудов

4) коагуляция белков крови в просвете микрососудов

5) сепарация крови на форменные элементы и плазму

003. ПРОЯВЛЕНИЕМ ВЕНОЗНОЙ ГИПЕРЕМИИ ЯВЛЯЕТСЯ

1) цианоз

2) повышение температуры ткани

3) увеличение лимфообразования

4) побледнение участка ткани

004. РАЗВИТИЕ КОЛЛАТЕРАЛЕЙ ПРОИСХОДИТ БЫСТРЕЕ И ИНТЕНСИВНЕЕ ПРИ

1) ишемии

2) венозной гиперемии

3) стазе

4) артериальной гиперемии

005. РАЗВИТИЕ СЛАДЖА НАИБОЛЕЕ ХАРАКТЕРНО ДЛЯ

1) ишемического стаза

2) капиллярного стаза

3) венозного стаза

4) артерио-венозного

006. ВЕРОЯТНЫЕ ИСХОДЫ ДЛИТЕЛЬНОЙ ИШЕМИИ

1) ацидоз, дистрофия, некроз

2) алкалоз, гипоксия, некроз

3) снижение метаболизма и функций, алкалоз

4) повышение метаболизма и функций, дистрофия

007. НАЛОЖЕНИЕ ЖГУТА НА КОНЕЧНОСТЬ ПРИ КРОВОТЕЧЕНИИ ОБЕСПЕЧИВАЕТ РАЗВИТИЕ

1) артериальной гиперемии

2) ишемии

3) венозной гиперемии

4) истинного стаза

008. КРОВЕНАПОЛНЕНИЕ ОРГАНА ПРИ ВЕНОЗНОЙ ГИПЕРЕМИИ

1) не изменено

2) уменьшено

3) увеличено

4) зависит от органа

009. КАКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ МИКРОЦИРКУЛЯЦИИ ХАРАКТЕРНЫ ДЛЯ ВЕНОЗНОЙ ГИПЕРЕМИИ

1) уменьшение количества функционирующих капилляров

2) увеличение скорости кровотока в капиллярах

3) усиление лимфотока из ткани

4) усиление фильтрации жидкости из сосудов в ткань

010. КАКИЕ БИОЛОГИЧЕСКИ АКТИВНЫЕ ВЕЩЕСТВА МОГУТ ВЫЗВАТЬ АРТЕРИАЛЬНУЮ ГИПЕРЕМИЮ

1) серотонин

2) катехоламины

3) гистамин

4) адреналин

5) тромбоксан А2

5.2. Основные понятия и положения темы.

Расстройства регионарного кровотока подразделяют на нарушения кровотока в сосудах среднего диаметра и расстройства крово  и лимфотока в сосудах микроциркуляторного русла.

К нарушениям кровообращения в сосудах среднего диаметра относятся патологическая артериальная гиперемия, венозная гиперемия, ишемия и стаз.

Артериальная гиперемия — увеличение кровенаполнения и количества протекающей по сосудам органов и тканей крови в результате расширения артериол и артерий.

По происхождению выделяют артериальные гиперемии, причинами которых являются эндогенные или экзогенные факторы. По механизмам развития выделяют артериальную гиперемию нейрогенную (нейротонического и нейропаралитического типов), а также развивающуюся по гуморальному механизму (действие БАВ с сосудорасширяющим эффектом)

Венозная гиперемия — увеличение кровенаполнения, но при уменьшении количества протекающей по сосудам ткани или органа крови. В отличие от артериальной гиперемии развивается в результате замедления или прекращения оттока венозной крови по сосудам.

Ишемия — несоответствие между притоком к тканям и органам артериальной крови и потребностью в ней. При этом потребность в кровоснабжении всегда выше реального притока крови по артериям. По природе причины ишемии делят на физические, химические и биологические. По происхождению выделяют ишемии, причина которых имеет эндогенное или экзогенное происхождение (инфекционное и неинфекционное). Механизмы, обусловливающие преимущественное снижение притока артериальной крови к тканям и органам: нейрогенный, гуморальный и «механический».

• Нейрогенный механизм (нейротонический и нейропаралитический).

• Гуморальный механизм. Заключается в увеличении содержания в тканях веществ с вазоконстрикторным действием (например, ангиотензина II, АДГ, тромбоксана А2, адреналина, ПгF) и чувствительности рецепторов стенок артериол к агентам с сосудосуживающим действием (например, при увеличении в тканях [Ca2+] или [Na+]).

• Этиологический фактор механического характера. Характеризуется наличием механического препятствия движению крови по артериальным сосудам.

• Эмбол и эмболия.

 Эмбол — образование, циркулирующее в полостях сердца, кровеносных или лимфатических сосудах и в норме в них не встречающееся. По происхождению различают эндогенные и экзогенные эмболы, а по локализации в сосудах — артериальные и венозные.

Характер, выраженность и масштаб последствий ишемии зависит от многих факторов. Наиболее значимыми являются:

- Скорость развития ишемии (чем она выше, тем более значительна степень повреждения тканей).

- Диаметр поражённой артерии или артериолы (чем он больше, тем тяжелее поражение).

- «Чувствительность» ткани или органа к ишемии (она особенно высока у ткани мозга, сердца, почек).

- Значение ишемизированного органа или ткани для организма (ишемия таких органов как мозг, сердце, почки может привести к гибели организма. В отличие от этого, ишемия участка кожи или какой либо скелетной мышцы совместима с жизнью).

- Степень развития коллатеральных сосудов и скорость включения или активации коллатерального кровотока в ткани или органе.

Коллатеральный кровоток — система кровообращения в сосудах вокруг ишемизированного участка ткани и в нём самом.

Стаз — значительное замедление или прекращение тока крови и/или лимфы в сосудах органа или ткани.

Причины:

• Ишемия и венозная гиперемия. Они приводят к стазу вследствие существенного замедления кровотока и создания условий для образования и/или активации веществ, обусловливающих склеивание форменных элементов крови, формирования из них агрегатов и тромбов.

• Проагреганты — факторы, вызывающие агрегацию и агглютинацию форменных элементов крови.

На финальном этапе стаза всегда происходит процесс агрегации и/или агглютинации форменных элементов крови, что приводит к сгущению крови и снижению её текучести. Этот процесс активируют проагреганты, катионы и высокомолекулярные белки.

Все разновидности стаза подразделяют на первичные и вторичные.

• Первичный (истинный) стаз. Формирование стаза первично начинается с активации форменных элементов крови и выделения ими большого количества проагрегантов и/или прокоагулянтов. На следующем этапе форменные элементы агрегируют, агглютинируют и прикрепляются к стенке микрососуда. Это и вызывает замедление или остановку кровотока в сосудах.

• Вторичный стаз (ишемический и застойный).

При стазе происходят характерные изменения в сосудах микроциркуляторного русла:

• уменьшение внутреннего диаметра микрососудов при ишемическом стазе,

• увеличение просвета сосудов микроциркуляторного русла при застойном варианте стаза,

• большое количество агрегатов форменных элементов крови в просвете сосудов и на их стенках,

• микрокровоизлияния (чаще при застойном стазе).

При быстром устранении причины стаза ток крови в сосудах микроциркуляторного русла восстанавливается и в тканях не развивается каких либо существенных изменений. Длительный стаз приводит к развитию дистрофических изменений в тканях, нередко — к гибели участка ткани или органа (инфаркт).

Нарушения крово- и лимфообращения в сосудах микроциркуляторного русла.

Микроциркуляция — упорядоченное движение крови и лимфы по микрососудам, транскапиллярный перенос плазмы и форменных элементов крови, перемещение жидкости во внесосудистом пространстве.

Микроциркуляторное русло. Совокупность артериол, капилляров и венул составляет структурно-функциональную единицу сердечно-сосудистой системы — микроциркуляторное русло.

Причины, вызывающие разнообразные нарушения микроциркуляции, объединяют в три группы.

• Расстройства центрального и регионарного кровообращения. К наиболее значимым относят сердечную недостаточность, патологические формы артериальной гиперемии, венозную гиперемию, ишемию.

• Изменения вязкости и объёма крови и лимфы. Развиваются вследствие гемоконцентрации и гемодилюции.

• Повреждение стенок сосудов микроциркуляторного русла. Обычно наблюдается при атеросклерозе, воспалении, циррозах, опухолях и др.

Выделено три группы типовых форм нарушения микроциркуляции: внутрисосудистые (интраваскулярные), чресстеночные (трансмуральные) и внесосудистые (экстраваскулярные). Расстройства микроциркуляции приводят к капилляро-трофической недостаточности.

Капилляро-трофическая недостаточность — состояние, характеризующееся нарушением крово  и лимфообращения в сосудах микроциркуляторного русла, расстройствами транспорта жидкости и форменных элементов крови через стенки микрососудов, замедлением оттока межклеточной жидкости и нарушениями обмена веществ в тканях и органах.

В результате комплекса указанных изменений развиваются различные варианты дистрофий, нарушаются пластические процессы в тканях, расстраивается жизнедеятельность органов и организма в целом.

Сладж — феномен, характеризующийся адгезией, агрегацией и агглютинацией форменных элементов крови, что обусловливает сепарацию её на конгломераты из эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов и плазму, а также — нарушение микрогемоциркуляции.

Совокупность указанных изменений приводит к развитию капилляро-трофической недостаточности. Феномен сладжа является причиной расстройств микроциркуляции (в тех случаях, когда он развивается первично) или следствием внутрисосудистых нарушений микрогемоциркуляции (при их первичном развитии).

5.3. Самостоятельная работа по теме:

Решение ситуацонных задач.

Практические работы:

Работа №1. Выполнение лабораторной работы по изучению микроциркуляции методом лазерной доплеровской флоуметрии.

Диагностика состояния микроциркуляции крови методом ЛДФ.


Для диагностики применяется зондирование ткани лазерным излучением. Обработка отраженного от ткани излучения основана на выделении из зарегистрированного сигнала допплеровского сдвига частоты отраженного сигнала, пропорционального скорости движения эритроцитов. В ходе проводимых исследований обеспечивается регистрация изменения потока крови в микроциркуляторном русле – флоуметрия.

Рис.1. Факторы, определяющие модуляцию кровотока.

В основе работы анализатора (ЛАКК-01) положен принцип измерения скорости движущегося объекта (эритроцита) путем определения доплеровского изменения частоты зондирующего лазерного излучения - лазерная доплеровская флоуметрия (ЛДФ). Прибор конролирует физическую величину - перфузию, равную произведению квадратической скорости движения эритроцитов и концентрации эритроцитов в зондируемом объеме 1-1,5 мм3. Кроме того, при помощи специальных програмных продуктов проводился амплитудно-частотный анализ записи состояния микрогемодинамики (on line) с идентификацией колебаний с различной частотой (медленные, дыхательные, пульсовые и высокочастотные).

Сигнал имеет постоянную и переменную от времени составляющие. Постоянная составляющая (М) – средняя перфузия в микроциркуляторном русле за определенный промежуток времени исследования. Переменная составляющая (dПМ) - обусловлена факторами, влияющими на постоянство потока крови в микроциркуляторном русле (т.е. связана с условиями, изменяющими величину скорости кровотока и концентрацию эритроцитов). Характер изменения dПМ (t) зависит от изменения просвета сосудов, их внутренних диаметров, которые в свою очередь контролируются активными механизмами и пассивными факторами в системе микроциркуляции.

Активные факторы контроля микроциркуляции – это эндотелиальный, миогенный и нейрогенный механизмы регуляции тонуса сосудов. Они модулируют поток крови со стороны сосудистой стенки и реализуются через ее мышечный компонент.


Пассивные факторы (вызывающие колебания кровотока вне системы микроциркуляции) – это пульсовая волна со стороны артерий и присасывающее действие «дыхательного насоса» со стороны вен. Пассивные и активные факторы влияют на поток крови и приводят к изменению скорости и концентрации потока эритроцитов, вызывая модуляцию перфузии, которая регистрируется в виде сложного колебательного процесса.

Рис.2. Пример ЛДФ-граммы кожного кровотока.

Расшифровка, анализ и интерпретация составляющей dПМ позволяют диагностировать состояние сосудистого тонуса и механизмов регуляции кровотока в микрциркуляторном русле.

Для диагностики патофиологических состояний микроциркуляторного русла необходимо анализировать как величину перфузии, так и переменную составляющую ЛДФ-сигнала.

Регистрируемый в ЛДФ-грамме колебательный процесс является результатом наложения колебаний, обусловленных активными и пассивными факторами.

Пульсовая волна (пассивный фактор)

Амплитуда пульсовой волны – это параметр, который изменятся в зависимости от состояния тонуса резистивных сосудов.

Увеличение амплитуды обычно наблюдается у пожилых лиц вследствие снижения эластичности сосудистой стенки, а так же у некоторых больных с гипертонической болезнью.

В условиях тепловой гиперемии (Т нагрева около 420 С) наблюдается значительный рост пульсовой волны (примерно в 5 раз). Частота пульсовой волны может изменяться от 0,6 до 1,6 Гц.

Рис. 3. ЛДФ-грамма с пульсовыми ритмами и амплитудно-частотный спектр колебаний.

Диагностическое значение: увеличение амплитуды пульсовой волны при повышении перфузии, которое регистрируется в одном временном интервале, означает увеличение притока в микроциркуляторное русло артериальной крови.

Дыхательная волна (пассивный фактор)

Дыхательная волна зависит от легочной механической активности, присасывающего действия «дыхательного насоса». Место локализации дыхательных ритмов – венулы.

У здоровых людей регистрируются дыхательные волны на нижних конечностях чаще, чем на верхних.

Диагностическое значение: увеличение амплитуды дыхательной волны (более чем на 0,4 Гц) указывает на снижение микроциркуляторного давления. Ухудшение оттока крови из микроциркуляторного русла может сопровождаться увеличением объема крови в венулярном звене, что отражается на росте амплитуды дыхательной волны на ЛДФ-грамме. То есть возрастание амплитуды дыхательной волны одновременно с увеличением показателя микроциркуляции (М) говорит о застойных явлениях в микроциркуляторном русле.

Рис.4. Фрагмент ЛДФ-граммы при снижении градиента микроциркуляторного давления и амплитудно-частотный спектр колебаний.

Миогенные колебания (активный фактор)

Миогенные колебания, как правило, синусоидальные и чем ниже амплитуда колебаний, тем ниже периферическое сопротивление, и наоборот, уменьшение вазомоторных амплитуд вызывает повышение мышечного сопротивления.

Диагностическое значение миогенных колебаний: оценка состояний мышечного тонуса прекапилляров, регулирующего приток крови в нутритивное русло.

Рис. 5. ЛДФ-грамма с выраженными миогенными колебаниями и ампли­тудно-частотный спектр колебаний.

Колебания в нейрогенном диапазоне (активный фактор)

Нейрогенная симпатическая активность накладывается на миогенные вазомоции резистивных микрососудов и подчиняет их. Колебания, характерные для симпатической активности, имеют спектр частот в диапазоне 1,2 – 3 колеб/мин. При выраженной активации САС импульсация усиливается, приводя к увеличению нейрогенного компонента артериолярного тонуса, возрастанию жесткости сосудистой стенки и снижению амплитуд осцилляций кровотока в нейрогенном диапазоне.

Диагностическое значение нейрогенных колебаний: возможность оценивать периферическое сопротивление артериол (вход микроциркуляторного русла); увеличение амплитуд нейрогенных колебаний – это индикатор снижения сопротивления и возможного усиления кровотока по артериоловенулярному шунту при повышении миогенного тонуса.

Эндотелиальные колебания (активный фактор)

Функционирование эндотелия обусловливает более медленные (по сравнению с частотой нейрогенных и миогенных) колебания, около 0,01 Гц.

Диагностическое значение эндотелиальных колебаний: оценка эндотелиальной дисфункции по относительному изменению амплитуд колебаний вблизи 0,01 Гц.

Работа 1.

Цель: исследовать базальный кровоток; изучить ритмы колебаний кровотока в микроциркуляторном русле методом лазерной доплеровской флуометрии; выявить влияние активных и пассивных факторов на поток крови в сосудах микроциркуляции.

Содержание и порядок проведения работы:

- для регистрации показателя микроциркуляции световод установить на дистальной фаланге среднего пальца правой кисти;

- установить время экспозиции световода и время зондирования ткани;

- произвести анализ полученной ЛДФ-граммы и сделать вывод о состоянии микрогемодинамики выбранного участка ткани.

Работа 2. «Нарушения периферического кровообращения».

Цель: изучение состояния микроциркуляции крови при проведении различных функциональных нагрузок;

Необходимо знать:

  • определение и классификацию нарушений периферического кровообращения (артериальное и венозное полнокровие, ишемия, тромбоз, эмболия);

  • характеристику основных форм нарушений периферического кровообращения;

  • механизм развития данных нарушений.

Необходимо уметь:

    • воспроизвести в эксперименте артериальную, венозную гиперемию, ишемию;

    • выявить патологию по клиническим признакам нарушения периферического кровообращения.

Работа 2.1: исследование кровотока в микроциркуляторном русле при проведении дыхательной пробы для выявления адаптационных резервов системы микроциркуляции.

Содержание и порядок проведения работы:

- световод установить на дистальной фаланге среднего пальца правой кисти;

- установить время экспозиции световода и время зондирования ткани;

- произвести анализ полученной ЛДФ-граммы и сделать вывод о состоянии микрогемодинамики выбранного участка ткани;

- провести дыхательную пробу путем быстрого и глубокого вдоха, что вызывает констрикцию артериол и кратковременное уменьшение кожного кровотока у большинства людей.

- зарегистрировать фоновую величину перфузии кровотока;

- затем испытуемый должен задержать дыхание на 15 сек. на высоте глубокого вдоха (определяется степень спада кривой);

-провести оценку состояния микрогемодинамики после дыхательной пробы по данным ЛДФ – граммы.

Величина снижения кровотока при дыхательной пробе отражает как влияние со стороны симпатической иннервации, так и реактивность сосудистой стенки. При патологии, например при исходном спазме приносящих микрососудов или венозном застое, отмечается более низкая реакция на дыхательную пробу.

- оценить амплитуду спада при проведении дыхательной пробы по формуле:

Δ ПМ = Мисх – ПМмин * 100%

Мисх

В норме величина ΔПМ кожи подушечки II пальца - 40%, V пальца - 52%.

Работа 2.2: исследование кровотока в микроциркуляторном русле при проведении постуральной пробы с целью оценки венулоартериолярных реакций, осуществляющих регуляцию кожного кровотока.

Содержание и порядок проведения работы:

- световод установить на дистальной фаланге среднего пальца правой кисти;

- установить время экспозиции световода и время зондирования ткани;

- произвести анализ полученной ЛДФ-граммы и сделать вывод о состоянии микрогемодинамики выбранного участка ткани;

- провести постуральную пробу: рука пациента опускается ниже уровня сердца (свешивается с кушетки) и остается в этом положении в течении 1 мин, затем руку укладывают в исходное положение и производят запись ЛДФ – граммы;

У здоровых лиц снижение перфузии при проведении постуральной пробы достигает 30 -45% и происходит в течение 20-25 сек. При патологии, например при хронической венозной недостаточности, кровоток выше нормальных величин. Снижение венулоартериолярных реакций кожного кровотока и более позднее их появление характерно для микроангиопатии.

- оценить ЛДФ – грамму после проведенной постуральной пробы, произвести расчет величины ΔПМ (см. работу №2.1), сделать вывод.

Работа 2.3: исследование кровотока в микроциркуляторном русле при проведении холодовой пробы с целью функциональной оценки микрососудистого русла методом ЛДФ и изучение локальных резервов температурной регуляции микроциркуляции и реакции холодовой вазодилатации.

Используют два варианта пробы – охлаждение большой площади поверхности кожи или локальное тестирование.

Локальные микроциркуляторные реакции при охлаждении (чередование эпизодов констрикции – дилатации) расценивают как адаптационно – защитную реакцию к холодовому стрессу. При органическом поражении стенки сосудов эта реакция утрачивается, а сохранность и выраженность возодилатации после проведения холодовой пробы можно рассматривать как один из критериев компенсации функциональных ресурсов микроциркуляции тканей в условиях патологии.

Содержание и порядок проведения работы:

- световод установить на область тенара или гипотенара правой кисти;

- установить время экспозиции световода и время зондирования ткани;

- произвести анализ полученной ЛДФ-граммы и сделать вывод о состоянии микрогемодинамики выбранного участка ткани;

- провести локальную холодовую пробу: взять пробирку с холодной водой (Т воды 3-15ο С) и создать локальную гипотермию кожи и подлежащих тканей в зоне ее контакта с пробиркой (кожа тенара или гипотенара). Время экспозиции – 3 мин;

- провести запись ЛДФ-граммы и оценить ее;

- повторить холодовую пробу того же участка кожи, но с более длительным времением экспозиции (до 10 мин), при этом запись ЛДФ-граммы необходимо продолжать в течении 10 мин; данная проба проводится для оценки реакции холодовой вазодилатации.

- рассчитать степень снижения ПМ при первоначальной вазоконстрикции (Δ ПМ ) в % ;

- сделать вывод о состоянии микроциркуляции при проведении холодовой пробы по данным ЛДФ-граммы.

Работа 2.4: исследование кровотока в микроциркуляторном русле при проведении тепловой пробы с целью оценки резервных возможностей микроциркуляторного русла по увеличению кровотока во время реактивной тепловой гиперемии методом ЛДФ.

Содержание и порядок проведения работы:

- световод установить на область тенара или гипотенара правой кисти;

- установить время экспозиции световода и время зондирования ткани;

- произвести анализ полученной ЛДФ-граммы и сделать вывод о состоянии микрогемодинамики выбранного участка ткани;

- провести тепловую пробу: опустить кисть пациента в емкость с водой (Т воды 42-45ο С) время экспозиции примерно1-2 мин.

- провести запись ЛДФ-граммы ( продолжительность записи не менее 10 мин) и оценить ее;

- проанализировать макропараметры реакции (mах. уровень ПМ, время достижения максимума, общий характер кривой);

- определить какие компоненты (нейрогенные, метаболические, эндотелиальные факторы) в разные временные промежутки влияют ПМ (т.е. на степень наклона кривой);

- сделать вывод о состоянии микроциркуляции при проведении тепловой пробы по данным ЛДФ-граммы.

Тепловая проба используется для оценки состояния местных регуляторных механизмов кожного кровотока и применяется, например, при диагностике венозной недостаточности, синдрома Рейно, ангиопатий у больных СД.

Работа 2.5: исследование кровотока в микроциркуляторном русле при проведении окклюзионной пробы с целью оценки восстановления кровотока после ишемии и исследования постокклюзионной гиперемии с помощью метода ЛДФ.

Содержание и порядок проведения работы:

- световод установить на область выбранной точки наружной поверхности предплечья;

- установить время экспозиции световода и время зондирования ткани;

- произвести анализ полученной ЛДФ-граммы и сделать вывод о состоянии микрогемодинамики выбранного участка ткани;

- провести окклюзиооную пробу: испытуемый находится в положении сидя (предплечье – на уровне сердца), световод фиксируют на уровне лучезапяснтного сустава, манжета тонометра фиксируется на соответствующем плече;

- провести запись ЛДФ-граммы (продолжительность записи 1 мин) при регистрации исходного уровня кровотока;

- не прерывая записи, провести 3-х минутную окклюзионную пробу (давление в манжете до 220-250 мм.рт.ст.), затем быстро выпустить воздух из манжеты, и в течение 6 мин. регистрировать реакцию ПМ в ходе восстановления кровотока;

- проанализировать параметры реакции (уровень ПМ, время достижения максимума, общий характер кривой);

- сделать вывод о состоянии микроциркуляции при проведении окклюзионной пробы по данным ЛДФ-граммы.

В большинстве случаев, при проведении окклюзионной пробы кровенаполнение уменьшается, происходит отток крови из сосудов микроциркуляции, в момент декомпрессии кровоток в артерии восстанавливается и развивается реактивная гиперемия и максимальное заполнение кровью сосудов. При проведении данной пробы оцениваются резервные возможности микроциркуляторного русла по приросту показателя микроциркуляции во время реактивной постокклюзионной гиперемии.

Лабораторную работу следует оформить в рабочей тетради.

5.4. Итоговый контроль знаний:

- ответы на вопросы по теме занятия;

- решение ситуационных задач, тестовых заданий по теме.

Задача№1.

Пациентка В. 36 лет, более 13 лет болеющая СД, обратилась к врачу с жалобами на быстрое ухудшение зрения, мелькание «мушек» и «прозрачных мелких предметов» перед глазами, резь в глазах при чтении мелкого шрифта. При обследовании установлено: значительное снижение остроты зрения, сужение латеральных полей зрения обоих глаз; неравномерное утолщение стенок микрососудов глазного дна, наличие в них микроаневризм и пристеночных микротромбов; отёк ткани сетчатки, наличие в ней новообразованных сосудов и микрогеморрагий. В беседе с пациенткой врач сообщил, что ухудшение зрения у неё является результатом диабетической микроангиопатии- патологических изменений в стенках микрососудов глазного яблока, дал необходимые рекомендации и назначил соответствующее лечение.

1. Какие виды расстройств микроциркуляции в ткани сетчатки глаза имеются у данной пациентки? Ответ обоснуйте.

2. К каким нарушениям микроциркуляции и каким образом могут привести микроаневризмы, утолщение стенок и пристеночные микротромбы сосудов?

3. О наличии какой формы расстройств микроциркуляции свидетельствует отёк ткани сетчатки глаза?

Задача №2.

Больной Л., 67 лет. Поступил в отделение сосудистой хирургии ККБ 1. Жалобы на боли в икроножной мышце левой ноги, невозможность наступить на ногу.

Коагулограмма: время свертываемости - 4 мин. (норма — 10 мин.), время рекальфикации плазмы 60 сек. (норма 80-120 сек.), толерантность плазмы к гепарину 4 мин. (норма 7-11 мин.), содержание фибриногена 5,24 г/л (норма 2-4 г/л), тромбоциты 350•109/л (норма 250 - 400•109/л).

1. Предполагаемая патология у данного больного. Этиология, факторы заболевания.

2. Какие формы нарушения микроциркуляции вам известны?

3. Что понимается под термином «капилляро-трофическая недостаточность».

Задача №3.

Больной А., 16 лет, доставлен в травматологическое отделение по поводу открытого перелома левого бедра в средней трети со смещением обломков. Под эндотрахеальным наркозом произведена операция. В момент репозиции костных обломков внезапно возникла тахикардия, пульс - 140 в минуту, артериальное давление повысилось до 200/130 мм. рт. ст. Появилась выраженная гиперемия с цианозом кожных покровов лица. Через 10 мин. исчез пульс на сонных артериях, расширились зрачки. Констатирована клиническая смерть.

1. Какой вид нарушения регионального кровообращения мог вызвать последующие расстройства системной гемодинамики у больного?

2. Дайте определение понятию ишемия, охарактеризуйте механизмы ее возникновения?

3. Приведите классификацию эмболов по происхождению и локализации?

Задача №4.

Больному А., 52 лет, произведено удаление опухоли бедра. Во время рассечения спаек опухоли была повреждена бедренная артерия. На месте повреждения наложен сосудистый шов, пульсация артерии после наложения шва хорошая. Спустя сутки после операции появились сильные боли в оперированной конечности. Пульс на тыльной стороне стопы не пальпируется, движение пальцев отсутствует. Кожа приобрела бледный цвет. Холодная.

1. О какой форме расстройства периферического кровообращения свидетельствует развившаяся у больного симптоматика?

2. Перечислите проявления ишемии, какие из них имеют место у данного больного?

3. Каковы возможные последствия ишемии и какие могут иметь место у больного А.?

Задача №5.

Больной К. 31 года доставлен в клинику машиной «Скорой помощи». При поступлении: пассивен, заторможен, апатичен, не всегда сразу и адекватно отвечает на вопросы. Язык обложен. Температура 36,5 С. Кожные покровы и слизистые желтушны, на коже верхней части туловища имеются телеангиэктазии, отмечается эритема ладоней. Живот увеличен за счёт асцитной жидкости, что затрудняет пальпацию печени. Отмечаются отёки нижних конечностей. Граница левого желудочка сердца несколько увеличена. АД 160/95 мм рт.ст., ЧСС 90 /мин, пульс ритмичный.

1. Каковы механизмы развития указанных изменений структуры кожных сосудов и стойкой эритемы ладоней у пациента?

2. Какой патологией обусловлены эти симптомы?

3. Перечислите типовые формы патологии регионарного кровообращения?

6. Домашнее задание для уяснения темы занятия:

контрольные вопросы по теме «Патофизиология воспаления», тестовые задания, ситуационные задачи без эталонов ответов.

7. Рекомендации по выполнению НИРС:

- оформление альбома с учетом соответствующих заданий по теме, используя учебную и методическую литературу.

- примерная тематика докладов-презентаций по теме занятия:

1. Интраваскулярные, трансмуральные и экстраваскулярные причины расстройств микроциркуляции. Их причины, возможные механизмы проявления и последствия.

2. Капилляро-трофическая недостаточность. Механизмы развития, проявления.

3. Значение уровня функционирования ткани и органа, шунтирования и коллатерального кровообращения в исходе ишемии.

1. Занятие № 7
Тема: «Патофизиология воспаления».

2. Форма организации учебного процесса: практическое. Разновидность занятия: дискуссия, анализ проблемных ситуаций, работа в малых группах. Методы обучения: объяснительно-иллюстративный, метод проблемного изложения.

3. Значение темы: воспаление – сформировавшаяся в процессе эволюции реакция организма на местные повреждения, характеризующаяся явлениями альтерации, расстройствами микроциркуляции с экссудацией, эмиграцией, фагоцитозом, пролиферацией, направленными на локализацию, уничтожение и удаление повреждающего агента, а также на восстановление (или замещение) поврежденных им тканей. Необходимо создать целостное представление и систематизировать знания о патогенезе воспаления, на базе которых будут формироваться представления о патогенезе и проявлениях ряда заболеваний, в основе которых лежит данный типовой патологический процесс.

4. Цели обучения:

- общая: обучающийся должен обладать:

- способностью и готовностью к постановке диагноза на основании результатов биохимических исследований биологических жидкостей и с учетом законов течения патологии по органам, системам и организма в целом (ПК-15);

- способностью и готовностью выявлять у пациентов основные патологические симптомы и синдромы заболеваний, используя знания основ медико-биологических и клинических дисциплин с учетом законов течения патологии по органам, системам и организма в целом, анализировать закономерности функционирования различных органов и систем при различных заболеваниях и патологических процессах (ПК17).

- учебная: обучающийся должен знать:

- основные закономерности возникновения, развития проявлений и значение для организма местных расстройств при воспалении;

обучающийся должен уметь:

- на основании клинико-лабораторных данных (условия ситуационных задач) установить наличие, характер и локализацию воспалительного процесса;

- интерпретировать результаты наиболее распространенных методов диагностики;

владеть:

- навыками патофизиологического анализа клинических синдромов, обосновывать патогенетические методы (принципы) диагностики, лечения, реабилитации и профилактики заболеваний, в основе которых лежит типовой патологический процесс - воспаление;

- навыками анализа закономерностей функционирования отдельных органов и систем в норме и на различных этапах воспалительного процесса;

- навыками установления наличия, характера и локализации воспалительного процесса по клинико-лабораторным данным (условия ситуационных задач);

- навыками оценки фагоцитарной активности нейтрофилов по следующим показателям: фагоцитарное число, фагоцитарная емкость крови, фагоцитарный показатель, количество активных фагоцитов, индекс завершенности фагоцитоза.

5. План изучения темы:

5.1. Проверка альбомов. Контроль исходного уровня знаний.

Тестовые задания по теме (примеры):

001. БИОЛОГИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ВТОРИЧНОЙ АЛЬТЕРАЦИИ ЗАКЛЮЧАЕТСЯ В ПРОДУКЦИИ

1) только лизосомальных ферментов

2) преимущественно клеточных медиаторов воспаления

3) преимущественно гуморальных медиаторов воспаления

4) клеточных и гуморальных медиаторов воспаления

Правильный ответ: 2

002. ВЕНОЗНЫЙ СТАЗ ХАРАКТЕРЕН ДЛЯ СЛЕДУЮЩЕГО ПРОЦЕССА (КОМПОНЕНТА) ВОСПАЛЕНИЯ

1) первичной альтерации

2) экссудации

3) пролиферации

4) вторичной альтерации

003. ПРИ ХРОНИЧЕСКОМ ВОСПАЛЕНИИ В ОЧАГЕ ПРЕОБЛАДАЮТ

1) нейтрофилы и моноциты

2) лимфоциты и моноциты

3) нейтрофилы и эритроциты

4) эритроциты и моноциты

004.ГИПЕРОСМОТИЧНОСТЬ ТКАНЕЙ ПРИ АЛЬТЕРАЦИИ ВЫЗЫВАЕТСЯ

1) массивным выходом К+ из клеток

2) алкалозом тканей

3) понижением онкотического давления в тканях

4) уменьшением в очаге Nа+ и Cа++

005. КОМПОНЕНТЫ ВОСПАЛЕНИЯ

1) последовательно сменяют друг друга

2) протекают одновременно

3) не зависят друг от друга

4) ослабляют друг друга

006. ОСНОВНОЕ ЗВЕНО, НЕОБХОДИМОЕ ДЛЯ ЗАВЕРШЕНИЯ ФАГОЦИТОЗА

1) замедление кровотока

2) выход микрофагов

3) выход макрофагов

4) повреждение мембраны микроорганизма

5) наличие протеолитических ферментов

007. КАКИЕ ФАКТОРЫ СПОСОБСТВУЮТ РАЗВИТИЮ ОТЁКА В ОЧАГЕ ВОСПАЛЕНИЯ

1) повышение онкотического давления плазмы крови

2) постепенное снижение онкотического давления межклеточной жидкости

3) резкое снижение онкотического давления межклеточной жидкости

4) повышение проницаемости сосудистой стенки

5) снижение осмотического давления межклеточной жидкости

008. МЕДИАТОРЫ ВОСПАЛЕНИЯ, ОБРАЗУЮЩИЕСЯ ИЗ ФОСФОЛИПИДОВ КЛЕТОЧНЫХ МЕМБРАН

1) простагландины

2) гистамин

3) серотонин

4) брадикинин

009. КАКОЙ ИЗ ПЕРЕЧИСЛЕННЫХ ЭКССУДАТОВ ХАРАКТЕРИЗУЕТСЯ НАЛИЧИЕМ В НЕМ СЕКРЕТОРНЫХ АНТИТЕЛ (ИММУНОГЛОБУЛИНОВ КЛАССА А)

1) катаральный

2) гнойный

3) фибринозный

4) серозный

010. ФАКТОРЫ, СПОСОБСТВУЮЩИЕ ОБРАЗОВАНИЮ ЭКССУДАТА ПРИ ВОСПАЛЕНИИ

1) увеличение онкотического давления крови

2) увеличение проницаемости микроциркуляторных сосудов

3) понижение гидростатического давления в капиллярах

4) резкое снижение онкотического давления интерстициальной жидкости

5) постепенное снижение онкотического давления интерстициальной жидкости

5.2. Основные понятия и положения темы.

Воспаление — результат взаимодействия организма с патогенными факторами различного генеза (причинами воспаления) в определенных условиях. Природа флогогенного фактора может быть физической, химической и биологической. В зависимости от происхождения флогогенные факторы подразделяют на экзогенные и эндогенные. Выделяют следующие компоненты воспаления: альтерация, сосудистые реакции и изменения крово  и лимфообращения, экссудация, эмиграция лейкоцитов и выход других форменных элементов крови в ткань, фагоцитоз, пролиферация.

Медиаторы воспаления. Образование и реализация эффектов БАВ — одно из ключевых звеньев воспаления. БАВ обеспечивают закономерный характер развития воспаления, формирование его общих и местных проявлений, а также исходы воспаления.

Клеточные медиаторы высвобождаются в очаге воспаления уже в активированном состоянии непосредственно из клеток, в которых они синтезировались и накопились.

Плазменные медиаторы образуются в клетках и выделяются в межклеточную жидкость, лимфу и кровь, но в не активном состоянии, а в виде предшественников. Эти вещества активируются под действием различных промоторов преимущественно в плазме крови. Они становятся физиологически дееспособными и поступают в ткани.

Компонент воспаления «сосудистые реакции и изменения крово  и лимфообращения» является результатом альтерации ткани. Сосудистые реакции подразделяют на последовательно развивающиеся в данном участке воспаления стадии ишемии, венозной гиперемии, артериальной гиперемии и стаза. Артериальная и венозная гиперемия, стаз и повышение проницаемости стенок микрососудов в очаге воспаления сопровождаются выходом плазмы, а также форменных элементов крови из микрососудов в ткани и/или полости тела с образованием экссудата.

Процесс экссудации начинается вскоре после действия повреждающего фактора на ткань и продолжается до начала репаративных реакций в очаге воспаления.

Выделяют три основных типа экссудата: серозный, фибринозный и гнойный. В зависимости от наличия клеток, их типа, химического состава в экссудате различают также геморрагический и гнилостный его разновидности.

Спустя 1–2 часа после воздействия на ткань флогогенного фактора в очаге острого воспаления обнаруживается большое число вышедших (эмигрировавших) из просвета микрососудов нейтрофилов и других гранулоцитов, а позднее — через 15–20 и более часов — моноцитов, а затем и лимфоцитов. Эмиграция лейкоцитов — активный процесс их выхода из просвета микрососудов в межклеточное пространство. Хронологическая упорядоченность эмиграции разных видов лейкоцитов в очаг острого воспаления обусловлена стадийностью образования и экспрессии на их поверхности молекул адгезии, а также стадийностью появления факторов хемотаксиса. Процесс эмиграции последовательно проходит стадии краевого стояния лейкоцитов, их адгезии к эндотелию и проникновения через сосудистую стенку, а также направленного движения лейкоцитов в очаге воспаления (в том числе хемокинез). Значительная часть лейкоцитов, мигрировавших в очаг воспаления, подвергается дистрофическим изменениям и превращается в «гнойные тельца» или подвергается апоптозу. Часть лейкоцитов, выполнив свои функции, возвращается в сосудистое русло и циркулирует в крови.

Согласно представлениям И.И. Мечникова (1882), ключевым звеном механизма воспаления является фагоцитоз.

Фагоцитоз осуществляют специальные клетки — фагоциты (преимущественно макрофаги и нейтрофилы). В ходе фагоцитоза образуются большие эндоцитозные пузырьки — фагосомы. Фагосомы сливаются с лизосомами и формируют фаголизосомы. Фагоцитоз индуцируют сигналы, воздействующие на рецепторы в плазмолемме фагоцитов (например, АТ, опсонизирующие фагоцитируемую частицу).

В процессе фагоцитоза условно выделяют несколько основных стадий:

• Сближение фагоцита с объектом фагоцитоза.

• Распознавание фагоцитом объекта поглощения и адгезия к нему.

• Поглощение объекта фагоцитом с образованием фаголизосомы.

• Разрушение объекта фагоцитоза.

Фагоцитарная активность нейтрофилов при лабораторных исследованиях оценивается по следующим показателям:

Фагоцитарное число – среднее количество микробов, поглощенных одним нейтрофилом крови, характеризует поглотительную способность нейтрофилов (норма – 5-10 микробных частиц).

Фагоцитарная емкость крови – количество микроорганизмов, которое могут поглотить нейтрофилы 1 л крови (норма – 12,5-25٠109/л).

Фагоцитарный показатель – процент нейтрофилов, участвующих в фагоцитозе (норма –65-95%).

Количество активных фагоцитов – абсолютное число фагоцитирующих нейтрофилов в 1 литре крови (норма – 1,6-5,0 ٠109/л).

Индекс завершенности фагоцитоза – переваривающая способность фагоцитов (норма ˃1,0).

Поглощённые фагоцитами бактерии обычно погибают и разрушаются, но некоторые микроорганизмы, снабжённые капсулами или плотными гидрофобными клеточными стенками, захваченные фагоцитом, могут быть устойчивы к действию лизосомальных ферментов или способны блокировать слияние фагосом и лизосом. В силу этого они на длительное время остаются в фагоцитах в жизнеспособном состоянии. Такая разновидность фагоцитоза получила название незавершённого. Существует множество причин незавершённого фагоцитоза.

Пролиферация — компонент воспалительного процесса и завершающая его стадия — характеризуется увеличением числа стромальных и, как правило, паренхиматозных клеток, а также образованием межклеточного вещества в очаге воспаления, Эти процессы направлены на регенерацию альтерированных и/или замещение разрушенных тканевых элементов. Существенное значение на этой стадии воспаления имеют различные БАВ, в особенности стимулирующие пролиферацию клеток (митогены). Пролиферативные процессы при остром воспалении начинаются вскоре после воздействия флогогенного фактора на ткань и более выражены по периферии зоны воспаления. Одним из условий оптимального течения пролифрации является затухание процессов альтерации и экссудации.

При благоприятном течении воспаления в очаге воспаления наблюдается, как правило, полная регенерация ткани — восполнение её погибших и восстановление обратимо повреждённых структурных элементов. При значительном разрушении участка ткани или органа на месте дефекта паренхиматозных клеток образуется вначале грануляционная ткань, а по мере её созревания — рубец, т.е. наблюдается неполная регенерация.

5.3. Самостоятельная работа по теме:

1. Характеристика понятия. Этиология воспаления. Основные компоненты патогенеза воспалительного процесса.

2. Альтерация. Медиаторы воспаления; их виды, происхождение и значение в динамике развития и завершения воспаления.

3. Сосудистые реакции (изменение тонуса сосудов, скорости кровотока, микроциркуляции). Вещества - регуляторы ранних и поздних сосудистых реакций при воспалении.

4. Экссудация. Виды экссудатов. Воспалительный отек, его патогенетические звенья.

5. Эмиграция форменных элементов крови из микрососудов. Стадии и механизмы.

6. Фагоцитоз; его виды, стадии и механизмы. Недостаточность фагоцитоза; ее причины и значение при воспалении.

7. Пролиферация. Репаративная стадия воспаления; механизмы пролиферации; ее стимуляторы и ингибиторы.

8. Изменение обмена веществ в очаге воспаления.

9. Принципы противовоспалительной терапии.

5.3. Самостоятельная работа по теме:

Решение ситуацонных задач.

5.4. Итоговый контроль знаний:

- ответы на вопросы по теме занятия;

- решение ситуационных задач, тестовых заданий по теме.

Задача №1.

Больному К., 59 лет, для снятия болевого синдрома была сделана внутримышечная инъекция спазмалгона. Через 2 дня после инъекции появились покраснение и отек в верхненаружном квадранте левой ягодичной области. Температура 38,5о С. Назначены антибиотикотерапия в течение 5 дней и компрессы с мазью Вишневского местно. По завершении данного срока лечения температура нормализовалась, отек и покраснение в ягодичной области исчезли, однако осталось уплотнение размером 3х4 см без флюктуации. Проведенный курс физиотерапии (УВЧ-терапия) не изменил картину. Анализ крови без особенностей. При проведении УЗИ левой ягодичной области скопления жидкости не выявлено. Больной был выписан на работу. В течение последующего месяца у него наблюдались нарастающая слабость, утомляемость. Уплотнение не рассасывалось. Внезапно больной почувствовал ухудшение состояния: озноб, резкую боль внизу живота, подъем температуры до 39о С. Он был госпитализирован. При поступлении: болезненность при пальпации в нижней части живота, положительный синдром Щеткина — Блюмберга, лейкоцитоз — 15•109/л (норма 4—9•109/л); СОЭ 53 мм/ч (норма 2—10 мм/ч).

1. Какие местные и системные признаки воспаления были у больного на протяжении развития заболевания?

2. Какие виды экссудатов в зависимости от качественного состава различают? Какой вид предполагаете у больного?

3. Назовите причины и механизмы развития заболевания, его осложнения.

4. Почему при УЗИ не выявлено наличие жидкости?

Задача№2.

Больной А., 10 лет, обратился в стоматологическую клинику с жалобами на острую боль в области шестого зуба сверху справа.

При осмотре: наличие кариозной полости, перкуссия зуба болезненна, гиперемия слизистой оболочки альвеолярного отростка, отек мягких тканей в области больного зуба. Больному выставлен диагноз: острый периодонтит.

1. Какой типовой патологический процесс лежит в основе развития данной патологии?

2. Назовите стадии этого процесса.

3. Объясните патогенетические механизмы всех компонентов данного процесса у больного?

Задача №3.

Больная Б., 9 лет, во время прохождения диспансеризации была направлена к стоматологу.

При осмотре: неглубокая кариозная полость в шестом зубе снизу слева, отек десны, боль при надавливании на зуб, при­пухлость окружающих тканей, увеличение регионарных лим­фоузлов. Клинический диагноз: хронический периодонтит.

1. Какой типовой патологический процесс выявлен у данного пациента?

2. Причины возникновения хронического процесса в зубо-челюстной области?

3. От чего зависит интенсивность альтеративных явлений при развитии воспаления в полости рта?

Задача№4.

У больного Б., 46 лет произведено вскрытие абсцесса ягодичной области слева. При лабораторном исследовании в экссудате обнаружено высокое содержание моноцитов, лимфоцитов и незначительное количество нейтрофильных лейкоцитов.

1. Для какого воспаления, острого или хронического, более типична указанная ситуация?

2. Патогенез ускорения СОЭ при воспалении?

3. Перечислите и охарактеризуйте возможные исходы воспаления?

Задача№5.

С пульсирующей болью в области ногтевой фаланги указательного пальца правой кисти. С. обратился за амбулаторной помощью. Как стало известно, С. болен второй день. Заболевание связывает с микротравмой, которой не придал значения. Не лечился. Кожа ногтевой фаланги со стороны ладонной поверхности гиперемирована. Ногтевая фаланга увеличена в объеме, горячая на ощупь, болезненна при пальпации. Движения в ней из-за болей и отека ограничены.

1. Дайте определение данного типового патологического процесса?

2. Назовите местные признаки данной патологии?

3. Объясните патогенетические механизмы их возникновения?

6. Домашнее задание для уяснения темы занятия:

контрольные вопросы по теме «Патофизиология ответа острой фазы. Лихорадка», тестовые задания, ситуационные задачи без эталонов ответов.

7. Рекомендации по выполнению НИРС:

- оформление альбома с учетом соответствующих заданий по теме, используя учебную и методическую литературу.

Примерная тематика докладов-презентаций по теме:

1. Изменение метаболизма на различных стадиях воспаления.

2. Медиаторы воспаления, их разновидности, молекулярные механизмы действия, провоспалительные и противовоспалительные эффекты медиаторов.

3. Особенности нарушений кровообращения и микроциркуляции по стадиям воспаления.

4. Молекулярные механизмы фагоцитоза. Незавершенный фагоцитоз и его роль в хроническом течении воспаления.

1. Занятие № 8
Тема: «Патофизиология ответа острой фазы. Лихорадка».

2. Форма организации учебного процесса: практическое.

Разновидность занятия: демонстрация, беседа, упражнение. Методы обучения: объяснительно-иллюстративный, репродуктивный.

3. Значение темы: ответ острой фазы (ООФ) – комплекс последовательных событий, запуск и развитие которых обусловлено цитокинами. Проявления ООФ характеризует начальную фазу для широкого спектра патологий (продромальный период). Изучение механизмов развития ООФ необходимо для понимания его провоспалительных и противовоспалительных биологических эффектов. Лихорадка – типовая, стереотипная форма ответа организма на действие пирогенного фактора, является одним их важных системных изменений организма при остром развитии воспалительного процесса. Понимание этиологии и механизмов развития лихорадки важно для эффективного управления ходом воспалительного процесса.

4. Цели обучения:

- общая: обучающийся должен обладать:

- способностью и готовностью к постановке диагноза на основании результатов биохимических исследований биологических жидкостей и с учетом законов течения патологии по органам, системам и организма в целом (ПК-15);

- способностью и готовностью выявлять у пациентов основные патологические симптомы и синдромы заболеваний, используя знания основ медико-биологических и клинических дисциплин с учетом законов течения патологии по органам, системам и организма в целом, анализировать закономерности функционирования различных органов и систем при различных заболеваниях и патологических процессах (ПК17).

учебная: обучающийся должен знать:

- основы механизмов развития ответа острой фазы; роль белков острой фазы и медиаторов остро-фазного ответа в реализации процесса; патогенез развития и механизмы возникновения изменений по органам, системам и организма в целом при нарушениях теплового гомеостаза – лихорадке;

уметь:

- анализировать закономерности функционирования различных органов и систем организма при ООФ и лихорадке;

- определять типы температурных кривых и давать характеристику лихорадки;

  • проводить патофизиологический анализ клинико-лабораторных, экспериментальных и других данных и формулировать на их основе заключение о возможных причинах и механизмах развития типовых патологических процессов (воспаления, лихорадки);

- обосновывать принципы патогенетической терапии при системном воспалительном ответе;

владеть:

- навыками анализа закономерностей функционирования отдельных органов и систем в норме и при развитии типовых патологических процессов (воспаления, лихорадки);

- навыками анализа и интерпретации результатов современных диагностических технологий;

- навыками обоснования патогенетически оправданных методов (принципов) диагностики, лечения, системного воспалительного ответа;

- навыками определения типа температурной кривой.

5. План изучения темы:

5.1. Проверка альбомов. Контроль исходного уровня знаний.

Тестовые задания по теме (примеры):

001. ПРИ ЛИХОРАДКЕ В НАИБОЛЬШЕЙ СТЕПЕНИ УВЕЛИЧИВАЕТСЯ ПРОДУКЦИЯ СЛЕДУЮЩИХ ГОРМОНОВ

1) АКТГ и глюкокортикоидов

2) минералокортикоидов

3) катехоламинов

4) половых гормонов

002. ПИРОТЕРАПИЯ ОБЫЧНО ПРОВОДИТСЯ С ЦЕЛЬЮ

1) повышения радиорезистентности организма

2) активизации иммунитета

3) снижения активности головного мозга

4) повышения проницаемости гематоэнцефалического барьера для лекарств

003. В СТАДИЮ СТОЯНИЯ ТЕМПЕРАТУРЫ ПРИ ЛИХОРАДКЕ ХАРАКТЕРНО

1) активизация катаболизма углеводов и липидов

2) повышение анаболизма углеводов и липидов

3) торможение катаболических процессов

4) ограничение потоотделения

004. ПЕРВИЧНЫМ ЭКЗОГЕННЫМ ПИРОГЕНОМ ЯВЛЯЕТСЯ

1) Y-ИФН

2) ИЛ 1

3) липополисахариды

4) ФНОα

005. ОСОБЕННОСТИ ТЕРМОРЕГУЛЯЦИИ В 1 СТАДИЮ ЛИХОРАДКИ

1) теплопродукция и теплоотдача не меняются

2) теплопродукция и теплоотдача увеличиваются

3) теплопродукция и теплоотдача уменьшаются

4) теплоотдача уменьшается, теплопродукция увеличивается

5) теплопродукция уменьшается, теплоотдача увеличивается

006. ОСТРЫЙ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЙ ОТВЕТ ХАРАКТЕРИЗУЕТСЯ

1) образованием воспалительных гранулем

2) увеличением проницаемости микроциркуляторных сосудов

3) накоплением в очаге воспаления эритроцитов

007. КАКОЙ ИЗ МЕДИАТОРОВ В НАИБОЛЬШЕЙ СТЕПЕНИ СТИМУЛИРУЕТ СИНТЕЗ В ПЕЧЕНИ БЕЛКОВ

ОСТРОЙ ФАЗЫ?

1) ГТФ

2) ИЛ-1

3) ИЛ-6

4) ИЛ-0

5) ФНОа

008. БЫСТРОЕ ПОВЫШЕНИЕ ТЕМПЕРАТУРЫ ТЕЛА ПРИ ПИРЕТИЧЕСКОЙ ЛИХОРАДКЕ, КАК ПРАВИЛО, СОПРОВОЖДАЕТСЯ

1) покраснением кожных покровов и ознобом

2) бледностью кожных покровов и ознобом

3) покраснением кожных покровов и чувством жара

4) усилением выделительной функции почек

5) усилением потоотделения

009. ЧТО ЯВЛЯЕТСЯ ОСНОВНЫМ ЗВЕНОМ ПАТОГЕНЕЗА ЛИХОРАДКИ

1) выработка в организме эндопирогенов

2) попадание в организм экзопирогенов

3) изменение возбудимости термочувствительных нейронов

4) проницаемость гематоэнцефалического барьера для эндопирогенов

010. У ГРУДНЫХ ДЕТЕЙ ЛИХОРАДКА НЕСОВЕРШЕННА, ГЛАВНЫМ ОБРАЗАМ, ИЗ-ЗА НЕДОРАЗВИТИЯ

1) физической терморегуляции

2) химической терморегуляции

3) центральной нервной системы

4) вегетативной нервной системы

5.2. Основные понятия и положения темы.

Ответ острой фазы. Комплекс последовательных реакций, инициируемых инфекционными возбудителями, физическими и химическими повреждающими воздействиями или опухолевым процессом называют ответом острой фазы. Его развитие непосредственно связано с воспалением и появлением каскада биологически активных веществ – участников воспаления.

Цитокины – ведущий фактор в запуске реакции острой фазы. После повреждения или действия возбудителя, посредством цитокинов в печени стимулируется синтез ряда белков острой фазы (в основном они представлены глобулинами: С-реактивный белок (СРБ), сывороточный амилоид А, альфа1-антитрипсин, церулоплазмин, антигемофильный глобулин, гаптоглобин, компоненты комплемента, ферритин). Как правило, в норме данные белки отсутствуют и появляются в момент развития острой фазы.

Основной источник белков острой фазы – гепатоциты, в которых под влиянием провоспалительных цитокинов ИЛ-1, ИЛ-6, ФНО-α усиливается экспрессия соответствующих генов.

Местные признаки острого воспаления сформулированы ещё в Античности. К ним отнесены rubor, tumordolor, calor,functio laesa. Системные изменения при остром воспалении: лейкоцитоз, лихорадка, диспротеинемия, ускорение СОЭ, изменение гормонального статуса организма. Хроническое воспаление может быть первичным и вторичным. Для хронического воспаления характерен ряд признаков: гранулёмы, капсула, некроз, преобладание моноцитарного и лимфоцитарного инфильтрата.

Этиотропный принцип лечения подразумевает устранение, прекращение, уменьшение силы и/или длительности действия на ткани и органы флогогенных факторов. Патогенетический принцип лечения имеет целью блокирование механизма развития воспаления. При этом воздействия направлены на разрыв звеньев патогенеза воспаления, лежащих в основе главным образом процессов альтерации и экссудации. Стимуляция развития артериальной гиперемии, процессов резорбции жидкости с помощью физиотерапевтических процедур. Применение антигистаминных препаратов, иммуностимуляторов и иммуномодуляторов, активаторов эмиграции лейкоцитов, фагоцитоза, пролиферации клеток и другие. Саногенетический принцип терапии направлен на активацию общих и местных механизмов компенсации, регенерации, защиты, восстановления и устранения повреждений и изменений в тканях и клетках, вызванных флогогенным агентом, а также — последствий его влияния. Например, стимуляция иммунных и пролиферативных реакций, развитие артериальной гиперемии, фагоцитоза и других.

Лихорадка – типовая терморегуляторная реакция организма на действие пирогенного фактора. Характеризуется динамической перестройкой функции системы терморегуляции. Проявляется временным повышением температуры тела выше нормы. Причина лихорадки — пироген. По критерию происхождения различают инфекционные и неинфекционные пирогены. Пирогены инфекционного происхождения являются наиболее частой причиной лихорадки. Лихорадочную реакцию запускают формирующиеся в организме под влиянием инфекционных пирогенов вторичные пирогены, выделяемые разными клетками (преимущественно макрофагами и нейтрофилами). К инфекционными пирогенам отнесены липополисахариды, липотейхоевые кислоты, а также эндо- и эндотоксины, выступающие в роли суперантигенов. Пирогены неинфекционного генеза также способны вызывать лихорадку. По структуре они чаще всего являются белками, жирами, реже нуклеиновыми кислотами или нуклеопротеинами, стероидными веществами.

Лейкоцитарные пирогены относятся к классу цитокинов, т.е. факторов межклеточного информационного взаимодействия. К числу пирогенных относятся ИЛ1, ИЛ6, ФНО, ИФН.

Выделяют три стадии лихорадки: I. подъёма температуры, II. стояния температуры на повышенном уровне и III. снижения температуры до значений нормального диапазона.

Стадия подъёма температуры тела характеризуетcя накоплением в организме дополнительного количества тепла за счёт преобладания теплопродукции над теплоотдачей. Пирогенные цитокины, синтезированные лейкоцитами, из крови проникают через гематоэнцефалический барьер и в преоптической зоне переднего гипоталамуса взаимодействуют с рецепторами нервных клеток центра терморегуляции. В результате активируется мембраносвязанная фосфолипаза А2 и включается метаболический каскад арахидоновой кислоты. В нейронах центра терморегуляции значительно повышается активность циклооксигеназы. Результатом этого является увеличение концентрации в нейронах ПгЕ2.

Образование ПгЕ2 — одно из ключевых звеньев развития лихорадки. ПгЕ2 активирует аденилатциклазу, катализирующую образование в нейронах циклического 3`,5` аденозинмонофосфата (цАМФ). Это, в свою очередь, повышает активность цАМФ зависимых протеинкиназ и других ферментов. Развивающееся в связи с этим изменение обмена веществ в нейронах приводит к снижению порога возбудимости холодовых рецепторов (т.е. повышение их чувствительности). Благодаря этому нормальная температура крови воспринимается как пониженная: импульсация холодочувствительных нейронов в адрес эффекторных нейронов заднего гипоталамуса значительно возрастает. В связи с этим так называемая температурная «установочная точка» центра теплорегуляции повышается. Теплоотдача снижается в результате активации (под влиянием эфферентной импульсации от холодочувствительных нейронов центра терморегуляции) нейронов ядер симпатикоадреналовой системы, находящихся в задних отделах гипоталамуса.

Термогенез. Сократительный термогенез является одним из главных механизмов теплопродукции в организме и повышение температуры тела при лихорадке. Доказательством этому является то, что фармакологическая блокада сократительного термогенеза (например, с помощью миорелаксантов) увеличивает латентный период лихорадочной реакции и снижает (но не устраняет) повышение температуры тела. Несократительный термогенез является другим важным механизмом теплопродукции при лихорадке. Причины его: активация симпатических влияний на метаболические процессы и повышение уровня тиреоидных гормонов в крови.

Температура внешней среды оказывает относительно малое влияние на развитие лихорадки и динамику температуры тела. При развитии лихорадки система терморегуляции организма не расстраивается. Она динамично перестраивается, активируется и работает на более высоком функциональном уровне.

Стадия стояния температуры тела на повышенном уровне характеризуется относительной сбалансированностью теплопродукции и теплоотдачи.

Разновидности температурной кривой: Постоянная. При ней суточный диапазон колебаний температуры тела не превышает 1 °C. Такой тип кривой часто выявляется у пациентов с долевой пневмонией или брюшным тифом. Ремиттирующая. Этот тип кривой характеризуется суточными колебаниями температуры более чем на 1 °C, но без возврата к нормальному диапазону и часто наблюдается при вирусных заболеваниях. Послабляющая, или интермиттирующая. Колебания температуры тела в течение суток достигают 1–2 °C. Такой тип температурной кривой нередко регистрируется при абсцессах лёгких, печени, гнойной инфекции, туберкулёзе. Истощающая, или гектическая. Этот тип кривой характеризуется повторными повышениями температуры в течение суток более чем на 2–3 °C с её быстрыми последующими снижениями. Такая картина нередко наблюдается при сепсисе.

Стадия снижения температуры тела до значений нормального диапазона характеризуется постепенным снижением продукции лейкоцитарных пирогенных цитокинов. Последствия: снижение содержания и/или активности фосфолипазы А2, циклооксигеназы, ПгЕ2, цАМФ в нейронах переднего гипоталамуса, а также повышение порога возбудимости холодовых рецепторов и, следовательно, снижение их чувствительности. В результате «установочная температурная точка» центра терморегуляции снижается.

Принципы и методы лечения лихорадки. Этиотропное лечение направлено на устранение и/или прекращение действия пирогенного агента. Патогенетическая терапия имеет целью блокаду ключевых звеньев патогенеза и как следствие — снижение чрезмерно высокой температуры тела. Это достигается:

- Торможением продукции, предотвращением или уменьшением эффектов веществ, образующихся в нейронах центра терморегуляции под влиянием лейкоцитарных цитокинов, ПгЕ, цАМФ, приводящих к активации механизмов теплопродукции. Для этого применяют блокаторы синтеза Пг — ацетилсалициловую кислоту (аспирин) и другие НПВС или производное пиразола — амидопирин.

- Снижением избыточной теплопродукции путём подавления интенсивности окислительных реакций. Последнее может быть достигнуто, например, путём применения препаратов хины.

Симптоматическое лечение ставит задачу устранить тягостные и неприятные ощущения и состояния, усугубляющие статус пациента.

Искусственная гипертермия (пиротерапия) в медицине применяется с давних времён. В настоящее время лечебная пиротерапия применяется в сочетании с другими воздействиями медикаментозного и немедикаментозного характера. Различают общую и местную пиротерапию. Отличие лихорадки от других гипертермических состояний: причина лихорадки – пирогенны, система терморегуляции перестраивается адаптивно, тогда, как гипертермия обусловлена нарушением теплового гомеостаза; при гипертермии повышение температуры происходит пассивно, при лихорадке – с затратой энергии.

5.3. Самостоятельная работа по теме:

Решение ситуацонных задач.

5.4. Итоговый контроль знаний:

- ответы на вопросы по теме занятия;

- решение ситуационных задач, тестовых заданий по теме.

Задача №1.

Больной Н., 25 лет, поступил в клинику с приступом болей в животе, которые возникли внезапно и сопровождались однократной рвотой.

При обследовании: боль локализуется в правой подвздошной области, носит постоянный характер. При пальпации в правой подвздошной области локальное напряжение мышц брюшной стенки, при надавливании на брюшную стенку и отрыве руки от нее возникает резкая болезненность (положительный симптом Щеткина-Блюмберга). Температура тела 37,5° С. Больному выставлен диагноз: острый аппендицит.

1. К какому типовому процессу относится данное заболевание?

2. Назовите виды экссудатов и охарактеризуйте их?

3. Изложите принципы терапии данного типового патологического процесса?

Задача №2.

У пациента 65 лет с хроническим бронхитом после перенесённого инфаркта миокарда, развились признаки вялотекущей пневмонии: кашель с умеренным количеством вязкой мокроты, притупление в нижних отделах лёгких при перкуссии, мелкопузырчатые хрипы при аускультации, слабо выраженная лихорадка. Анализ крови: эритроцитоз, лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы нейтрофилов влево до промиелоцитов, ускорение СОЭ.

1. Каковы возможные причины слабой выраженности воспалительного процесса у больного?

2. Какие системные изменения при развитии воспаления имеют место у больного, объясните механизмы их развития.

3. Каковы механизмы развития каждого из симптомов пациента?

4. С помощью каких мероприятий можно повысить эффективность адаптивных механизмов (назовите их), развивающихся при воспалении?

Задача №3.

В фазе альтерации происходит выраженное повышение проницаемости лизосомальных мембран и усиление выхода из клеток в межклеточную среду высокоактивных ферментов: эластазы, коллагеназы, глюкуронидазы, фосфолипазы А2.

1. Указать, какой из перечисленных ферментов индуцирует повышенное образование простагландинов?

2. Источники простагландинов в очаге воспаления и эффекты простагландинов?

3. Патогенез:

а) артериальной гиперемии;

б) венозной гиперемии при воспалении?

Задача №4.

Больной И., 36 лет, после переохлаждения в течение недели ухудшилось общее состояние: температура тела поднялась до 39,0 градусов С, появилась головная боль, дыхание через нос стало затрудненным. Слизистая оболочка носовых ходов резко гиперемирована и отечна. На R- грамме придаточных пазух носа: затемнение левой гайморовой пазухи. Со стороны крови отмечается нейтрофильный лейкоцитоз, повышение СОЭ. Больному выставлен диагноз: острый гайморит.

1. Какой патологический процесс имеет место у больного?

2. Перечислите признаки общего и местного характера, свидетельствующие о развитии воспаления у данного больного?

3. Назовите клеточные и плазменные медиаторы воспаления.

Задача №5.

Больной П., 17 лет находится на стационарном лечении в БСМП по поводу острой пневмонии, возникшей после острого переохлаждения. Температура тела в подмышечной впадине - 38,3 градуса С. Анализ крови: нейтрофильный лейкоцитоз, СОЭ - 35 мм/час., С - реактивный белок в плазме крови ( ++ ).

1. Какому патологическому процессу присущи выявленные изменения?

2. Укажите общие признаки данного патологического процесса у больного. Дайте характеристику механизмов их развития?

3. Укажите причины перехода острого воспаления в хроническое?

6. Домашнее задание для уяснения темы занятия:

контрольные вопросы по теме «Типовые нарушения иммуногенной реактивности организма. Иммунопатологические состояния (состояния и болезни иммунной аутоагрессии, иммунодефицитные состояния, патологическая толерантность)», тестовые задания, ситуационные задачи без эталонов ответов.

7. Рекомендации по выполнению НИРС:

- оформление альбома с учетом соответствующих заданий по теме, используя учебную и методическую литературу.

Примерная тематика докладов-презентаций по данной теме:

1. Гипертермические синдромы, этиопатогенез и клинические проявления.

2. Отличия лихорадки от экзогенного перегревания и других видов гипертермий.

3. Роль ООФ в защите организма при острой инфекции и формировании противоопухолевой резистентности.

1. Занятие № 9

Тема: «Типовые нарушения иммуногенной реактивности организма. Иммунопатологические состояния (состояния и болезни иммунной аутоагрессии, иммунодефицитные состояния, патологическая толерантность)».

2. Форма организации учебного процесса: практическое.

Разновидность занятия: демонстрация, беседа, упражнение. Методы обучения: объяснительно-иллюстративный, репродуктивный.

3. Значение темы: биологическое значение системы иммунобиологического надзора заключается в контроле за индивидуальным и однородным клеточно-молекулярным составом организма. Понимание механизмов этого контроля и механизмов его нарушений необходимо для эффективной оценки и коррекции иммунопатологических состояний.

4. Цели обучения:

- общая: обучающийся должен обладать:

- способностью и готовностью к постановке диагноза на основании результатов биохимических исследований биологических жидкостей и с учетом законов течения патологии по органам, системам и организма в целом (ПК-15);

- способностью и готовностью использовать основные методики клинико-иммунологического обследования и оценки функционального состояния организма взрослого человека и подростка для своевременной диагностики заболеваний и патологических процессов (ПК-16);

учебная: обучающийся должен знать:

- структуру и функцию иммунной системы человека в норме и при патологии, методы оценки иммунного статуса;

обучающийся должен уметь:

- интерпретировать результаты основных методик клинико-иммунологического обследования и оценки функционального состояния организма человека;

владеть:

- навыками интерпретации иммунограмм;

- навыками патофизиологического анализа клинических синдромов, обосновывать патогенетические методы (принципы) диагностики, лечения заболеваний, в основе которых лежит типовой патологический процесс – патология иммунной системы.

5. План изучения темы:

5.1. Проверка альбомов. Контроль исходного уровня знаний.

Тестовые задания по теме (примеры):

001. ВТОРИЧНЫЕ ИММУНОДЕФИЦИТЫ МОГУТ ВОЗНИКАТЬ ПРИ

1) гемолитической анемии

2) некоторых лечебных воздействиях (рентгеновском облучении, кортикостероидной терапии, тимэктомии)

3) сывороточной болезни

4) уремии

5) отеке Квинке

002. К ПЕРВИЧНЫМ ИММУНОДЕФИЦИТАМ ОТНОСИТСЯ

1) отсутствие стволовых кроветворных клеток

2) синдром приобретённого иммунодефицита в детском возрасте

3) синдром Шедьяка-Хигаси с парциальным поражением гранулоцитов

4) синдром Клайнфельтера

003. К БОЛЕЗНЯМ, ОБЯЗАТЕЛЬНЫМ ЗВЕНОМ ПАТОГЕНЕЗА КОТОРЫХ ЯВЛЯЮТСЯ АУТОИММУННЫЕ РЕАКЦИИ, ОТНОСИТСЯ

1) атопическая форма бронхиальной астмы

2) посттравматическое "симпатическое" воспаление глазного яблока

3) поллиноз

4) сывороточная болезнь

004. КО ВТОРИЧННЫМ ИММУНОДЕФИЦИТАМ ОТНОСЯТСЯ

1) ВИЧ-инфекция

2) синдром Ди Джоржи

3) агаммаглобулинемия Брутона

4) агаммаглобулинемия швейцарского типа

005. КАКИЕ КЛЕТКИ ИМУННОЙ СИСТЕМЫ ЯВЛЯЮТСЯ ОСНОВНОЙ МИШЕНЬЮ ВИЧ-ИНФЕКЦИИ

1) В-лимфоциты

2) Т-лимфоциты киллеры

3) Т-лимфоциты хелперы

4) NK-лимфоциты

006. В ЧЕМ ОДНО ИЗ ВАЖНЫХ ОТЛИЧИЙ АНТИГЕНПРЕДСТАВЛЯЮЩИХ КЛЕТОК ИММУННОЙ СИСТЕМЫ ОТ ДРУГИХ КЛЕТОК, ОБЛАДАЮЩИХ ФАГОЦИТАРНОЙ АКТИВНОСТЬЮ

1) не способны к завершенному фагоцитозу

2) обладают более высокой фагоцитарной активностью

3) обладают фагоцитарной активностью только в кооперации с Т- и В-лимфоцитами

4) способны передавать информацию о чужеродном Аг Т- и В-лимфоцитам

007. НАПРАВЛЕНИЕ ИЗМЕНЕНИЯ ХЕЛПЕРНО-СУПРЕССОРНОГО КОЭФФИЦИЕНТА ПРИ ИММУНОДЕФИЦИТАХ

1) увеличение

2) уменьшение

3) без изменений

4) значительное увеличение

5) увеличение или уменьшение

008.СЛЕДСТВИЕ АКТИВНОЙ ИММУНИЗАЦИИ ЭТО

1) иммунологическая толерантность

2) образование полноценного антигена из гаптена

3) активация Т-супрессоров

4) первичный иммунный ответ – иммунологическая память – вторичный иммунный ответ

009. ОСНОВНЫЕ УСЛОВИЯ ФОРМИРОВАНИЯ ЗАБАРЬЕРНЫХ АНТИГЕНОВ

1) наличие общих антигенов с микроорганизмами

2) развитие аутоиммунного ответа

3) сенсибилизирующее действие ксенобиотиков

4) отсутствие контакта с иммунной системой вследствие наличия анатомических барьеров

5) усиление Т-хелперной активности в период эмбриогенеза

010. Т-КЛЕТОЧНАЯ ЦИТОТОКСИЧНОСТЬ НАИБОЛЕЕ ВЫРАЖЕНА ПРИ

1) антибактериальном и противовирусном иммунитете

2) болезнях «иммунных комплексов»

3) индукции иммунологической толерантности

4) клеточных врожденных иммунодефицитах

5) противовирусном, противоопухолевом и трансплантационном иммунитете

5.2. Основные понятия и положения темы.

Биологическое значение системы иммунобиологического надзора ИБН заключается в контроле (надзоре) за индивидуальным и однородным клеточно молекулярным составом организма. Врожденная защита организма. Помимо иммунокомпетентных клеток, в реакциях обнаружения и устранения чужеродных молекулярных и клеточных структур участвуют также клеточные и гуморальные факторы (конституциональные факторы) системы защиты организма. К ним относят фагоцитирующие клетки, факторы системы комплемента, кинины, ИФН, лизоцим, белки острой фазы и некоторые другие. Факторы врожденной резистентности подразделяют на физические, химические и иммунобиологические. Основа первых  анатомические барьеры (кожа и слизистые оболочки). Механические барьерные свойства кожи дополняются секретами кожных желёз; последние проявляют прямую бактерицидную активность, либо снижают рН кожи до неблагоприятных значений за счёт секреции кислот (уксусной, молочной и др.). Ключевую роль в защите внутренней среды организма играют комплемент и фагоцитирующие клетки. Их активность во многом дополняют различные БАВ.

Расстройства механизмов ИБН за индивидуальным и однородным составом организма проявляются разнообразными иммунопатологическими состояниями и реакциями. Иммунодефицитные состояния, патологическая толерантность, реакции «трансплантат против хозяина» являются следствием дефекта или нарушения деятельности одного или нескольких звеньев системы ИБН, обеспечивающих в норме эффективный иммунный ответ.

Иммунодефицитные состояния и иммунодефициты — типовые формы патологии системы ИБН, характеризующиеся снижением эффективности или неспособностью иммунной системы организма к осуществлению реакций деструкции и элиминации чужеродного антигена.

Виды:
• Первичные — наследуемые и врождённые (генетические) дефекты иммунной системы.
• Вторичные — иммунная недостаточность развивается вследствие эндо- и экзогенных воздействий на нормальную иммунную систему (например, около 90% всех вирусных инфекций сопровождается транзиторной иммунодепрессией).
• Избирательные — вызваны селективным поражением различных популяций иммунокомпетентных клеток.
• Неспецифические — дефект(ы) механизмов неспецифической резистентности организма (неспецифического иммунитета), фагоцитов и комплемента.
• Комбинированные — сочетанное поражение клеточных и гуморальных механизмов иммунитета (например, B- и T-лимфоцитов).

В зависимости от преобладания дефекта иммуноцитов того или иного класса, иммунодефициты и иммунодефицитные состояния подразделяют на В , T , А зависимые (относящиеся к антигенпредставляющим клеткам) и смешанные.

Примеры первичных иммунодефицитов.
Синдром ретикулярной дисгенезии. При врождённой алейкии - врождённый агранулоцитоз и лейкопения приводят к развитию тяжёлого иммунодефицита, часто сочетающегося с гипоплазией вилочковой железы. Синдром ретикулярной дисгенезии характеризуется уменьшением в костном мозге количества стволовых кроветворных клеток, блоком созревания из них миело , лимфо  и моноцитов с развитием комбинированного дефицита А , В  и T-клеток, а также нейтрофилов. Пациенты с этим синдромом, как правило, погибают вскоре после рождения от различных инфекций (нередко — от сепсиса) или злокачественных опухолей.
При аномалии Шедьяка Штайнбринка Хигаси происходит блокада пролиферации миелостволовой клетки, что приводит к: дефектам фагоцитоза, гипогаммаглобулинемии, нейтропении, тромбоцитопении. Характерны низкая активность миелопероксидазы, торможение хемотаксиса, патологические изменения гранул и ядер всех типов лейкоцитов, дефекты гранул с положительной пероксидазной реакцией, цитоплазматические включения, тельца Дёле, светлая радужная оболочка, альбинизм, возможна гиперпигментация кожи, гепатоспленомегалия, лимфоаденопатия, анемия, изменения в костях, лёгких, сердце, а также психомоторные дефекты и выраженная предрасположенность к инфекциям.

Тяжелый комбинированный иммунодефицит. Отсутствует реакции как гуморального (нет АТ), так и клеточного иммунитета (нет Т-клеток и естественных киллеров — NK-клеток); выявляются алимфоплазия или лимфопения (относится как к B-лимфоцитами, так и к T-лимфоцитам). Характерна низкая устойчивость к бактериальным, грибковым, протозойным, вирусным инфекциям. Смерть наступает к концу первого года жизни (если не проведена трансплантация костного мозга). Примерно у 70% больных В-лимфоциты присутствуют (в том числе при мутациях генов ИЛ, недостаточности аденозиндезаминазы, синдроме голых лимфоцитов).

Вариабельный общий иммунодефицит — иммунодефицит полифакторной этиологии; наблюдают в любом возрасте у лиц обоих полов; общее количество Ig снижено, количество B-лимфоцитов в пределах нормы, отсутствуют плазматические клетки; клеточный иммунитет (Т-лимфоцитарный), как правило, не изменён; сопровождается частыми гнойными инфекциями, иногда развиваются аутоиммунные заболевания.
Незелофа синдром — группа заболеваний неизвестной этиологии, характеризующаяся повторными бактериальными, грибковыми, протозойными и вирусными инфекциями. Наблюдается гипоплазия вилочковой железы, угнетение клеточного и гуморального иммунитета, хотя содержание Ig может быть в пределах нормы.
При синдроме Йова наблюдается высокий уровень IgE, низкое содержание IgA, кожная гиперчувствительность к Аг Staphylococcus aureus и Candida albicans, эозинофилия, дефекты хемотаксиса лейкоцитов, постоянные стафилококковые инфекции кожи (холодные абсцессы, дерматиты), кандидоз кожи и слизистых оболочек, другие инфекции.
Другие иммунодефициты: синдром ВискоттаОлдрича, атаксия-телеангиэктазия, хронический кандидоз кожи и слизистых оболочек, хронические гранулематозные заболевания, альбинизм, СПИД, агаммаглобулинемии.
Принципы терапии иммунодефицитов. Лечение определяется типом иммунодефицита
• При тяжёлой патологии T-клеток показана трансплантация костного мозга
• При недостаточности IgG — внутривенное введение растворов, содержащих Ig
• Не следует вводить живые вакцины больным с иммунодефицитом и членам их семей. При клеточном иммунодефиците противопоказано переливание свежей крови и препаратов крови. Ig и плазму не следует вводить пациентам с избирательной недостаточностью IgA. При тромбоцитопении следует избегать внутримышечных инъекций (в связи с угрозой развития гематом). Перед хирургическими или стоматологическими вмешательствами обязательно назначение антибиотиков.
Практически при всех формах необходимо назначение:

- Антибиотиков (для профилактики и немедленного лечения инфекций).

- Иммуностимуляторов (например, левамизола, аскорбиновой кислоты, для улучшения функции нейтрофилов).

- При гуморальных и комбинированных иммунодефицитах — заместительная терапия Ig.
- Проводится также генная терапия (корригированные T лимфоциты пациента).
Осложнения иммунодефицитов.
• Аутоагрессивные иммунные заболевания.
• Сывороточная болезнь при лечении -глобулином.
• Злокачественные новообразования (например, при гипогаммаглобулинемии может развиться тимома).
• Тяжёлые инфекции.
• Реакция «трансплантат против хозяина» (обычно в результате проведения гемотрансфузии у пациентов с тяжёлым комбинированным иммунодефицитом).
При первичных иммунодефицитах необходимо медико-генетическое консультирование и проведение соответствующих прфилактических мероприятий..
ВИЧ- инфекция и СПИД.
ВИЧ-инфекция — инфекция, вызываемая вирусами иммунодефицита человека (ВИЧ), поражающими лимфоциты, макрофаги, нервные и многие другие клетки. Проявляется медленно прогрессирующим иммунодефицитом: от бессимптомного носительства до тяжёлых и смертельных заболеваний. СПИД — вторичный иммунодефицитный синдром, развивающийся в результате ВИЧ-инфекции. СПИД является одним из наиболее клинически значимых иммунодефицитов. Патогенез. ВИЧ поражает в основном активированные СD4+-клетки (моноциты, макрофаги и родственные клетки, экспрессирующие СD4-подобные молекулы), используя молекулу СD4 в качестве рецептора. Центральным звеном патогенеза СПИД`а является иммуносупрессия.
Иммунологическая толерантность — состояние, характеризующееся «терпимостью» иммунной системы по отношению к чужеродным для неё Аг. Иммунологическую толерантность подразделяют на физиологическую, патологическую и искусственную.
Патологическая толерантность - «терпимости» системой ИБН чужеродных Аг, чаще всего — бактерий, вирусов, паразитов, клеток злокачественных опухолей или трансплантата.
Состояния и болезни иммунной аутоагрессии — нарушения жизнедеятельности организма, вызванные развитием патогенных иммунных реакций, направленных против Аг собственных клеток и неклеточных структур.

5.3. Самостоятельная работа по теме:

Решение ситуацонных задач.

5.4. Итоговый контроль знаний:

- ответы на вопросы по теме занятия;

- решение ситуационных задач, тестовых заданий по теме.

Задача №1.

Мужчина Т. 21 года, с раннего детства страдает рецидивирующими гнойными инфекциями. В крови резко снижено содержание В-клеток. В сыворотке крови при обследовании пациента обнаружено значительное уровня IgМ 0,4 г/л (норма 0,6-3,5 г/л) IgG 3,85 г/л (норма 5,65-17,65 г/л).

Диагноз: болезнь Брутона.

1. Какое типовое нарушение иммуногенной реактивности и какой его вид имеет место у больного? Аргументируйте ответ.

2. У больного увеличены или уменьшены периферические (вторичные) органы иммунной системы: лимфатические узлы, миндалины?

3. Изложите патогенез развития данной формы нарушения иммуногенной реактивности?

4. Таким больным следует назначать стимуляторы В-системы иммунитета или же вводить иммуноглобулины?

Задача №2.

В клинику детских болезней поступил Костя Н. 8 лет. Его родители встревожены частым развитием у ребёнка отитов, ангин, ринитов, конъюнктивитов, бронхитов, пневмоний, энтероколитов. Настоящая госпитализация связана с подозрением на развитие эндокардита и сепсиса.

При обследовании обнаружено: лейкопения за счёт значительного снижения числа лимфоцитов, в основном их Т пула и в меньшей мере — B–лимфоцитов; уменьшение содержания в крови IgА и IgЕ (соответственно на 40 и 50% от нормы), уровень IgG — на нижней границе нормы; реакция лимфоцитов на фитогемагглютинин снижена.

1. Как Вы обозначите патологическое состояние, развившееся у ребёнка? Ответ обоснуйте.

2. Каковы его возможные причины?

3. Каков механизм развития и последствия этого состояния, если судить по лабораторным данным?

4. Как Вы объясните факты снижения реакции лимфоцитов на фитогемагглютинин и значительного уменьшения содержания в крови IgА и IgЕ при норме IgG?

5. Какие проявления болезненного состояния ребёнка в большой мере могут являться результатом снижения уровня IgA и IgЕ?

Задача №3.

На диспансерном учёте у эндокринолога две женщины [мать в возрасте 50 лет (М.), дочь в возрасте 26 лет (Д.)]. У обеих щитовидная железа значительно увеличена, клинически — картина тиреотоксикоза. На основании клинических и лабораторных исследований обеим больным был поставлен диагноз «диффузный токсический зоб». Больная Д. после проведённого лечения отметила улучшение самочувствия. При повторном осмотре эндокринолога после проведённой терапии тиреостатическими препаратами через 8 мес М. предъявила жалобы, которые не отмечала ранее: вялость, медлительность, сонливость днём и нарушение ночного сна, ухудшение памяти, снижение работоспособности, появление отёчности лица и конечностей, зябкость, низкую температуру тела. Указанные симптомы у М. появились после перенесённой вирусной инфекции. Врач заподозрил тиреоидит Хашимото и изменил лекарственную терапию, назначив больной М. ЛС другой группы.

1. Каков патогенез тириоидита Хашимото?

2. Можно ли рассматривать появление новых симптомов у больной М. как осложнение лечения тиреостатиками?

3. Какие лабораторные исследования необходимо провести для уточнения диагноза больной М.?

4. С какими клиническими формами нарушений функции щитовидной железы следует проводить дифференциальную диагностику?

5. Имеются ли общие механизмы в развитии диффузного токсического зоба и тиреоидита Хашимото?

Задача № 4.

Больная М, 45 лет, госпитализирована с жалобами на резкое снижение веса, учащение стула до 8-10 раз в сутки. При осмотре больная пониженного питания, при пальпации определяется значительное увеличение подчелюстных, подмышечных и паховых лимфоузлов. На слизистой оболочке рта наблюдаются белые пятна. В иммунограмме определяется соотношение Т-хелперы: Т-супрессоры - 1:10. Из анамнеза известно, что больной 6 месяцев назад была перелита кровь.

1. Какое типовое нарушение иммуногенной реактивности и какой его вид имеет место у больного? Аргументируйте ответ.

2.Объясните вероятные причины заражения?

3. Дайте краткую характеристику возбудителю СПИДа?

4.Объясните механизм развития заболевания у данной больной?

Задача № 5.

Пациент 21 г., госпитализирован по поводу тяжелой двусторонней пневмоцистной пневмонии (пневмоцисты относятся к так называемым оппортунистическим инфекциям, которые вызывают заболевания только у лиц с ослабленной иммунной системой). Больному сделана иммунограмма:

Лейкоциты -3,2х 109

Лимфоциты - 20% (абсолютное число 0,64 х 109/л)

НСТ спонтанный - 0,8

НСТ стимулированный - 0,8

Индекс стимуляции - 1,0

Т-система:

CD3 - 52% (абсолютное число 0,33 х109); CD4 - 24% (абсолютное число 0,15х109/л); CD8 - 30% (абсолютное число 0,19 х 109/л)

В-система:

CD 20 - 30% (абсолютное число Л 9 х 109/л)

Ig A- 1,2 г/л

Ig М - 0,8г/л

IgG- 9,6г/л

ЦИК - 20 ед. опт. пл.

Антитела к ВИЧ положительны.

1. Оцените содержание лейкоцитов, лимфоцитов?

2. Оцените состояние Т-системы лимфоцитов?

3. Оцените содержание иммуноглобулинов крови?

4. Наличие какого иммунодефицита можно предположить у больного?

6. Домашнее задание для уяснения темы занятия:

контрольные вопросы по теме «Иммунопатологические состояния. Аллергия», тестовые задания, ситуационные задачи без эталонов ответов.

7. Рекомендации по выполнению НИРС:

- оформление альбома с учетом соответствующих заданий по теме, используя учебную и методическую литературу.

Примерная тематика докладов-презентаций по теме:

1. Факторы врожденной защиты организма.

2. Синдром приобретенного иммунодефицита (СПИД).

3. Иммунологическая толерантность. Механизмы формирования и виды нарушений.

4. Реакция «трансплантат против хозяина».

1. Занятие № 10
Тема: «Иммунопатологические состояния. Аллергия».

2. Форма организации учебного процесса: практическое.

Разновидность занятия: демонстрация, беседа, упражнение. Методы обучения: объяснительно-иллюстративный, репродуктивный.

3. Значение темы: в последние десятилетия частота аллергических заболеваний постоянно растет. По данным ВОЗ в настоящее время аллергией страдает не менее, чем каждый десятый житель планеты. Важно понимать причины такого роста аллергизации населения: широкое применение лекарственных веществ, обязательная вакцинация населения против инфекционных заболеваний (оспа, дифтерия, коклюш и др.); широкое применение сывороток в лечебных целях,; ранний перевод на искусственное вскармливание детей; воздействие окружающей среды; рост количества химических веществ, потенциальных аллергенов, окружающих человека (бытовая химия, пестициды, гербициды, промышленные выбросы и т.д.); частые эпидемии вирусного гриппа; широкая миграция населения из одной экологической среды в другую (т. е. изменение реактивности). Понимание причин и механизмов развития аномальной формы иммунной реактивности организма (аллергии), является необходимым для построения адекватных принципов терапии и профилактики данной формы гиперчувствительности.

4.Цели обучения:

- общая: обучающийся должен обладать:

- способностью и готовностью к постановке диагноза на основании результатов биохимических исследований биологических жидкостей и с учетом законов течения патологии по органам, системам и организма в целом (ПК-15);

- способностью и готовностью использовать основные методики клинико-иммунологического обследования и оценки функционального состояния организма взрослого человека и подростка для своевременной диагностики заболеваний и патологических процессов (ПК-16);

учебная: обучающийся должен знать:

- структуру и функцию иммунной системы человека в норме и при патологии, методы оценки иммунного статуса;

обучающийся должен уметь:

- интерпретировать результаты основных методик клинико-иммунологического обследования и оценки функционального состояния организма человека;

владеть:

- навыками патофизиологического анализа клинических синдромов, обосновывать патогенетические методы (принципы) диагностики, лечения, профилактики заболеваний, в основе которых лежит типовой патологический процесс – аллергия (по условиям ситуационных задач).

5. План изучения темы:

5.1. Проверка альбомов. Контроль исходного уровня знаний.

Тестовые задания по теме (примеры):

001. Клетки-мишени I порядка при аллергии анафилактического типа

1) моноциты

2) базофилы, тучные клетки

3) нейтрофилы

4) эозинофилы

002. Заболевания, развивающиеся преимущественно по II типу аллергии

1) крапивница

2) сывороточная болезнь

3) иммунный агранулоцитоз

4) острый гломерулонефрит

5) аллергический ринит

003. Какие процессы формируют третью фазу аллергических реакций немедленного типа

1) накопление больших количеств БАВ

2) образование на клетках-мишенях комплекса антиген-антитело

3) функциональные и структурные нарушения, связанные с накоплением БАВ

4) поступление антигена в организм

004. АЛЛЕРГИЧЕСКАЯ РЕАКЦИЯ, РАЗВИВАЮЩАЯСЯ по 3 (ИММУНОКОМПЛЕКСНОМУ) типу иммунного повреждения

1) крапивница

2) сывороточная болезнь

3) "пылевая" бронхиальная астма

4) анафилактический шок

5) отек Квинке

005. Какими методами можно обнаружить специфические антитела при атопических заболеваниях

1) кожными пробами

2) реакцией связывания комплемента

3) реакцией преципитации

4) радиоиммуносорбентным тестом (РИСТ)

006. Укажите аллергические реакции, развивающиеся по IV типу иммунного повреждения

1) феномен Артюса

2) пищевая аллергия

3) отторжение трансплантата

4) острый гломерулонефрит

5) аутоиммунная гемолитическая анемия

007. Какие клетки составляют основу воспалительного инфильтрата при аллергических реакциях, развивающихся по IV типу иммунного повреждения

1) нейтрофилы

2) лимфоциты

3) эозинофилы

4) тучные клетки

5) базофилы

008. Какие органы и ткани можно отнести к "забарьерным"

1) эритроциты крови

2) паренхима печени

3) кардиомиоциты

4) ткань почки

5) коллоид щитовидной железы

009. клетки, ткани и органы организма, содержащие аутоантигены

1) хрусталик глаза

2) клетки надкостницы

3) клетки капсулы почек

4) кардиомиоциты

5) эритроциты крови

010. Какие клетки пересаженной ткани обеспечивают развитие реакции "трансплантат против хозяина"

1) стромальные

2) клетки крови, содержащиеся в пересаженном органе

3) клетки иммунной системы, содержащиеся в пересаженной ткани

4) клетки, содержащие гены главного комплекса гистосовместимости

5.2. Основные понятия и положения темы.

Аллергия — патологическая форма иммуногенной реактивности. Она формируется в результате повторного контакта клеток иммунной системы с чужеродным Аг и сопровождается изменением (обычно повышением) чувствительности к нему. Аллергия характеризуется обнаружением, как правило, деструкцией и элиминацией чужеродного Аг, и всегда — повреждением собственных структур организма, снижением его адаптивных возможностей и нарушениями его жизнедеятельности.

В динамике любой аллергической реакции можно выделить три последовательно развивающиеся стадии: иммуногенную, патобиохимическую и клинических проявлений.
Иммуногенная стадия (сенсибилизации, первичного контакта) заключается в развитии нескольких последовательных и взаимосвязанных явлений.

• Обнаружение аллергена (Аг) иммунокомпетентными клетками.

• Процессинг Аг антигенпредставляющими клетками и передача информации о нём лимфоцитам (презентация).

• Синтез плазматическими клетками аллергических пулов Ig и/или пролиферация сенсибилизированных лимфоцитов.

• Образование клеток иммунной памяти.

• Фиксации Ig и сенсибилизированных лимфоцитов преимущественно в регионе локализации сенсибилизирующего аллергена (при развитии её местной формы), либо в биологических жидкостях — крови, лимфе, ликворе (при её генерализованной форме).

Патобиохимическая (биохимических реакций) стадия развивается при повторном попадании в организм или образовании в нём того же Аг, которым он был сенсибилизирован. При этом образуются комплексы аллергена со специфическими АТ и/или сенсибилизированными лимфоцитами. В ряде реакций в этот комплекс включаются и факторы системы комплемента.

Иммунные комплексы фиксируются в местах наибольшей концентрации аллергена и АТ, либо в биологических жидкостях (при генерализованной аллергии, например — анафилактическом шоке или сывороточной болезни). Под действием указанных комплексов в различных клетках образуются, активируются и высвобождаются БАВ различного спектра действия — медиаторы аллергии. При каждом типе аллергической реакции набор медиаторов аллергии иной.

Стадия клинических проявлений (аллергических реакций, патофизиологическая) характеризуется развитием как местных патологических процессов (в клетках  и тканях мишенях), так и генерализованными расстройствами жизнедеятельности организма.
Патогенез аллергических реакций. В 1964 г. Джелл и Кумбс предложили выделять четыре типа реакций гиперчувствительности, в основе которых лежат различия в иммунологических механизмах реакций гиперчувствительности. Принадлежность к тому или иному типу определяется локализацией и классом АТ, взаимодействующих с Аг с последующей активацией эффекторных клеток и повреждением тканей.

Первый (I) тип — атопические аллергические реакции (анафилактические или реагиновые) опосредованы иммуноглобулинами классов IgE и G. Взаимодействие аллергена с фиксированными на поверхности тучных клеток или базофилов иммуноглобулинами приводит к активации клеток, сопровождающейся высвобождением депонированных и новообразованных медиаторов.

Второй (II) тип аллергических реакций немедленного типа, определяемый как цитотоксическое повреждение, осуществляется при участии IgG- или IgM, взаимодействующих с Аг, находящимися на клетках собственных тканей индивидуума. Связывание иммуноглобулинов с Аг на клеточной поверхности приводит к активации комплемента. Повреждающее действие мембраноатакующего комплекса дополняют вовлекаемые в процесс лейкоциты. Кроме того, в реакции прииимают участие цитотоксические Т-лимфоциты с Fc-рецепторами для IgG. Связываясь с IgG, они участвуют в формировании АТ-зависимой клеточной цитотоксичности.

Третий (III) тип включает иммунокомплексные, преципитиновые аллергические реакции с развитием состояний и болезней иммунных комплексов. При этом образуются комплексы Аг с IgG и IgM. Не удаляемые из кровотока комплексы АГ-АТ фиксируются в капиллярах, где активируют систему комплемента, вызывая приток лейкоцитов, активацию и внеклеточное высвобождение ферментов, повреждающих ткани, в которых фиксирован иммунный комплекс.

Четвёртый (IV) тип реакций — гиперчувствительность замедленного типа. Контакт Аг с Аг-специфическими рецепторами на TH2-клетках приводит к клональному увеличению этой популяции лимфоцитов, их активации с выделением лимфокинов.

Лечение и профилактика аллергических реакций основана на реализации этиотропного, патогенетического, саногенетического и симптоматического принципов
Этиотропная терапия направлена на устранение аллергена из организма, а профилактика — на предотвращение контакта организма с аллергеном.
Патогенетическая терапия направлена на разрыв основных звеньев патогенеза аллергии, а профилактика — на опережающую блокаду потенциальных механизмов её развития. Эти мероприятия обозначают как гипо  или десенсибилизацию организма. Они имеют целью блокаду иммуногенных сенсибилизирующих процессов и направлены на предотвращение образования и нейтрализацию медиаторов аллергии. С этой целью проводят специфическую и/или неспецифическую гипосенсибилизацию.

К наиболее существенным факторам, предрасполагающим к аллергии, относят следующие:

- повышенная проницаемость кожных или слизистых барьеров, ведущая к проникновению в организм антигенов, которые в обычных усло­виях либо не поступают, либо их поступление ограничено. В формировании этого механизма значительна роль воспалительных процессов верхних дыхательных путей, кишечника.

- особенности иммунного ответа, которые характеризуются дисфункцией иммунокомпетентных клеток, нарушением количества обра­зующихся антител, дисбалансом разных клас­сов иммуноглобулинов.

- нарушение образования и соотношения различных медиаторов иммунного ответа, спо­собствующее развитию воспаления. Нарушение фагоцитоза.

5.3. Самостоятельная работа по теме:

Решение ситуацонных задач.

5.4. Итоговый контроль знаний:

- ответы на вопросы по теме занятия;

- решение ситуационных задач, тестовых заданий по теме.

Задача №1

Пациенту Ф., 36 лет, с целью выявления аллергической непереносимости к латексу на внутреннюю поверхность кожи предплечья наложили кусочек перчатки из латекса, закрыли его целлулоидом и зафиксировали бинтом.

1. Какие изменения появляются на коже, если латекс для данного человека является аллергеном?

2. Какой тип аллергической реакции возникает при постановке кожной пробы и на какие латексные аллергены (высоко- или низкомолекулярные), возникает предполагаемый тип аллергической реакции?

3. Опишите механизм развития воспаления в коже при положительной пробе на латекс.

Задача №2

В связи с открытой травмой ноги пострадавшему повторно вводили противостолбнячную сыворотку под «защитой» антигистаминных препаратов. На 9-е сутки после последней инъекции сыворотки у него повысилась температура тела (до 38 оС), появилась выраженная слабость, болезненность и припухлость плечевых и коленных суставов, генерализованная, сильно зудящая сыпь на коже, увеличились подколенные и паховые лимфоузлы (при пальпации они болезненны).

1. Какую форму патологии можно предполагать у пациента?

2. Какие дополнительные данные Вам необходимы для окончательного заключения о форме патологии?

3.Какова возможная причина и механизмы развития этой формы патологии?

4. Как можно было бы предотвратить развитие этого состояния у данного пациента?

Задача №3

Пациент Ф., 55 лет, по назначению врача принимал тетрациклин в течение 10 дней. В конце курса приема антибиотика у него появились головные боли, быстрая утомляемость, слабость, сонливость. Клинический анализ крови показал снижение числа эритроцитов и содержания гемоглобина. Добавление тетрациклина к цельной крови приводило к гемолизу эритроцитов.

1. Какие виды патологий имеют место у больного. Какая из них является первичной?

2. Какой тип антител опосредует данную патологию?

3. Объясните патогенез аллергической реакции данного типа?

Задача №4

Больной К., 36 лет, поступил в хирургическое отделение с обширными ранениями нижних конечностей. Произведена инъекция 0,5 мл не разведенной противостолбнячной сыворотки. Через несколько минут у больного появилось возбуждение, слезотечение, ринорея, участилось дыхание (до 34 в мин), пульс 85 уд. в минуту, АД 150/100 мм рт.ст. Тяжесть состояния больного нарастала. Появился спастический сухой кашель, экспираторная одышка, рвота. Кожные покровы стали цианотичны, пульс нитевидным, число сердечных сокращений снизилось до 55 уд. в минуту, тоны сердца глухие, АД упало до 65/40 мм рт.ст. Больной покрылся холодным липким потом и потерял сознание. Произошла непроизвольная дефекация и мочеиспускание. Появились судороги в виде фибриллярных подергиваний отдельных мышечных групп.

Диагноз: Анафилактический шок.

1. К какому виду гиперчувствительности (ГЗТ или ГНТ) относится анафилактический шок и какие стадии различают в клинической картине данной патологии?

2. Назовите стадии аллергических реакций, объясните механизмы их развития?

3. Объясните патогенез развития всех изменений состояния больной после инъекции противостолбнячной сыворотки?

Задача№5

Больной Г., 34 лет, обратился с жалобами на зуд и покраснение глаз, слезотечение, выделение большого количества жидкой слизи из полости носа. Из анамнеза: аналогичные явления у больного отмечались весной на протяжении нескольких последних лет.

При обследовании выявлен конъюнктивит и ринит. При аллергологическом обследовании обнаружены антитела к пыльце тополя.

Диагноз: поллиноз.

1. К какому виду гиперчувствительности (ГНТ или ГЗТ) и к какому типу по классификации Джелла и Кумбса относится поллиноз?

2. Назовите стадии развития поллиноза и объясните механизмы развития каждой стадии?

3. Охарактеризуйте принципы терапии и профилактики поллинозов?

6. Домашнее задание для уяснения темы занятия:

контрольные вопросы по теме «Типовые нарушения тканевого роста. Опухоли. (Интерактивное занятие. Кейс-стади)», тестовые задания, ситуационные задачи без эталонов ответов.

7. Рекомендации по выполнению НИРС:

- оформление альбома с учетом соответствующих заданий по теме, используя учебную и методическую литературу.

Примерная тематика докладов-презентаций по теме:

1. Псевдоаллергические реакции. Механизмы развития, типы, проявления.

2. Болезни иммунной аутоагрессии.

3. Принципы терапии и профилактика аллергических реакций и заболеваний.

1. Занятие № 11

Тема: «Типовые нарушения тканевого роста. Опухоли. (Интерактивное занятие. Кейс-стади)».

2. Форма организации учебного процесса: интерактивное занятие, кейс-стади. Разновидность занятия: анализ проблемных ситуаций, работа в малых группах. Методы обучения: метод проблемного изложения.

3. Значение темы: злокачественные новообразования остаются одной из острейших медико-социальных проблем. Онкологическая заболеваемость в России неуклонно растет. Контингент больных со злокачественными опухолями составляет более 2 млн. человек т.е. 1,4% населения страны. Новообразования возникают в результате искажения механизмов, контролирующих клеточный цикл, пролиферацию клеток и/или межклеточные взаимодействия. Для начала опухолевого роста достаточно одной клетки, утратившей механизмы контроля “поведения” в многоклеточном организме. Несмотря на то, что знания об особенностях строения, метаболизма и динамики развития злокачественных опухолей в настоящее время весьма глубоки и обширны, не существует достаточно эффективных радикальных методов лечения опухолей. Кроме того, в последние десятилетия произошло значительное увеличение частоты заболеваний опухолями. В определенной степени оно является относительным, поскольку с каждым годом улучшается онкологическая диагностика.

4. Цели обучения:

- общая: обучающийся должен обладать:

- способностью и готовностью к постановке диагноза на основании результатов биохимических исследований биологических жидкостей и с учетом законов течения патологии по органам, системам и организма в целом (ПК-15);

- способностью и готовностью изучать научно-медицинскую информацию, отечественный и зарубежный опыт по тематике исследования (ПК-31);

- учебная:

обучающийся должен знать:

- общие закономерности этиологии опухолей, иметь представления о молекулярных механизмах канцерогенеза, механизмах антибластомной резистентности;

уметь:

- проводить патофизиологический анализ клинико-лабораторных данных и формулировать на их основе заключение о возможных причинах и механизмах развития типового патологического процесса (опухолевый рост);

- обосновывать принципы патогенетической терапии (основные направления) типового патологического процесса (опухолевый рост) с учетом особенностей механизмов канцерогенеза и состоянием антибластомной резистентности организма (по условиям ситуационных задач);

владеть:

- навыками патофизиологического анализа клинических синдромов, обосновывать патогенетические методы (принципы) диагностики, лечения, реабилитации и профилактики опухолевого роста;

- навыками системного подхода к анализу медицинской информации при работе с кейс-стади и при выполнении виртуальной практической работы;

- навыками анализа современных лабораторно-инструментальных исследований онкологических патологий.

5. План изучения темы:

5.1. Проверка альбомов. Контроль исходного уровня знаний.

Тестовые задания по теме (примеры):

001. В МЕХАНИЗМЕ УНИЧТОЖЕНИЯ ОПУХОЛЕВЫХ КЛЕТОК ПРИНИМАЮТ УЧАСТИЕ

1) зритроциты

2) В-лимфоциты

3) естественные киллеры (NK)

4) тромбоциты

002. ОСНОВНОЕ ИЗМЕНЕНИЕ БЕЛКОВОГО ОБМЕНА В ОПУХОЛЯХ

1) усилен синтез белка

2) ослаблен синтез белка

3) синтезируются только специфические белки

4) синтезируются только неспецифические белки

003. СТАДИИ КАНЦЕРОГЕНЕЗА

1) компенсация и декомпенсация

2) инициация и стабилизация

3) дифференцировка и пролиферация

4) инициация и промоция

5) транслокация и трансформация

004. КАКИЕ ФАКТОРЫ СПОСОБСТВУЮТ МЕТАСТАЗИРОВАНИЮ ОПУХОЛЕВЫХ КЛЕТОК

1) высокий уровень контактного торможения

2) продукция опухолевыми клетками коллагеназы 4 типа

3) усиление сил сцепления между клетками опухоли

4) повышение содержания Са2+ и сиаловых кислот в цитоплазматической мембране

5) усиление экспрессии молекул ГКГС- комплекса

005. ЧЕМ ХАРАКТЕРИЗУЮТСЯ РАССТРОЙСТВА УГЛЕВОДНОГО ОБМЕНА ПРИ ОПУХОЛЕВОЙ БОЛЕЗНИ

1) торможением поглощения глюкозы опухолевой тканью

2) усиленным потреблением глюкозы опухолью

3) тенденцией организма к гипергликемии

4) гиперпродукцией глюкокортикоидов

5) усилением эффекта Пастера

006. ЧТО ИЗ УКАЗАННОГО СПОСОБСТВУЕТ РОСТУ ОПУХОЛЕВЫХ КЛЕТОК

1) молодой возраст организма

2) слабовыраженные антигенные свойства опухолевых клеток

3) продукция ФНО организмом

4) усиление процессов конечной дифференцировки опухолевых клеток

5) активации естественных киллеров (NK-клеток)

007. ЧТО ТАКОЕ "ОПУХОЛЕВАЯ ПРОГРЕССИЯ"

1) качественное и количественное отличие основных биологических свойств опухолевой ткани от нормальной аутологической, а также от других патологически изменённых тканей

2) качественные и количественные, генетически закреплённые, передающиеся от клетки к клетке независимо друг от друга изменения свойств опухолевых клеток, обусловливающие нарастание степени злокачественности новообразования

3) проникновение фрагмента "опухолевой" РНК в нормальную клетку

4) усиление свойства контактного торможения клеток

5) ускорение созревания клеток

008. КАКИЕ ФАКТОРЫ ЗАЩИЩАЮТ ОПУХОЛЕВЫЕ КЛЕТКИ ОТ ДЕЙСТВИЯ ИММУННЫХ МЕХАНИЗМОВ ОРГАНИЗМА

1) аллогенное ингибирование

2) фибринная пленка на поверхности опухолевой клетки

3) Т-лимфоциты киллеры

4) Т-лимфоциты хелперы

5) фагоциты

009. ЧТО ТАКОЕ ОНКОБЕЛКИ

1) белки, тормозящие опухолевую прогрессию

2) белки, блокирующие клеточное дыхание

3) белки, угнетающие гликолиз

4) белки, обусловливающие опухолевую трансформацию нормальной клетки

5) белки, угнетающие липолиз

010. ЧТО ТАКОЕ ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ ГИПЕРТРОФИЯ ТКАНИ

1) увеличение массы и объёма структурных элементов после завершения формирования органов и тканей

2) уменьшение массы и объёма структурных элементов после завершения формирования органов и тканей

3) увеличение массы и объёма структурных элементов тканей и органов, неадекватное их функции

4) увеличение массы и объёма структурных элементов тканей и органов после чрезмерных физических нагрузок

5) уменьшение массы и объёма структурных элементов тканей и органов после чрезмерных физических нагрузок

5.2. Основные понятия и положения темы.
Причинами опухолей являются канцерогенные агенты химической, биологической и физической природы, а главным условием, способствующим реализации их действия (фактором риска) — снижение эффективности антиканцерогенных механизмов противоопухолевой защиты организма. Общие этапы канцерогенеза. На первом этапе происходит взаимодействие канцерогенов химической, физической и биологической природы с протоонкогенами и антионкогенами (онкосупрессорами) генома нормальной клетки. В дальнейшем (на втором этапе) подавляется активность онкосупрессоров и происходит трансформация протоонкогенов в онкогены. На третьем этапе канцерогенеза, в связи с подавлением активности онкосупрессоров и экспрессии онкогенов синтезируются и реализуют свои эффекты (непосредственно или с участием клеточных факторов роста и рецепторов к ним) онкобелки. С этого момента генотипически изменённая клетка приобретает опухолевый фенотип. Четвёртый этап канцерогенеза характеризуется более или менее выраженной пролиферацией опухолевых клетка, что ведёт к формированию новообразования (опухолевого узла). Опухоль из моноклоновой становится генетически и фенотипически гетерогенной, развиваются инвазия и метатазирование.

Протоонкоген — ген нормального генома человека; участвует в регуляции пролиферации клеток. Продукты экспрессии протоонкогенов важны для нормальной дифференцировки клеток и межклеточных взаимодействий. В результате соматических мутаций протоонкоген может стать онкогенным. Онкоген — один из генов, в обычных условиях (т.е. в норме в качестве протоонкогена) кодирующий белок, обеспечивающий пролиферацию и дифференцировку клеточных популяций (протеинкиназы, ГТФазы, ядерные белки, факторы роста). Так, ген c erbB кодирует рецептор фактора роста эпидермиса, а ген erbA — рецептор стероидных гормонов. У опухолевых ДНК вирусов онкогены кодируют нормальные вирусные белки; онкогены, однако, могут спровоцировать — в случае их мутаций или активации ретровирусами — злокачественный рост. Идентифицировано множество онкогенов, например, ras (опухоли мочевого пузыря); p53, мутантный ген хромосомы 17 (нормально принимает участие в репарации вызванных ультрафиолетом генных дефектов). Мутации p53 ответственны за развитие рака молочной железы, шейки матки, яичника, лёгкого; RET важен для морфогенетических процессов в эмбриогенезе, экспрессируется в озлокачествлённых С клетках (продуцирующих кальцитонин) щитовидной железы, клетках феохромоцитомы. Малигнизирующие эффекты онкогенов могут быть усилены ретровирусами, так называемыми прыгающими генами, мутациями.

Антионкогены. Белок р53 — один из важнейших регуляторов клеточного цикла. Этот белок специфически связывается с определенными участками ДНК и подавляет рост клеток в фазе G1. При альтерации клетки различного генеза р53 блокирует клеточный цикл до тех пор, пока эти нарушения не будут устранены. В повреждённых клетках содержание р53 возрастает. Это создаёт условия для восстановления ДНК и выживания клетки путём блокирования клеточного цикла. При грубых повреждениях р53 может инициировать апоптоз.

Белок p27  связывается с циклином и белками Cdk  (от англ. cyclin dependent protein kinase циклин-зависимая протеинкиназа) и блокирует вхождение клетки в S-фазу цикла. Определение р27 используют при диагностике рака молочной железы. Снижение уровня р27 является прогностически неблагоприятным признаком.

Метастазирование — одно из фатальных проявлений атипизма опухолевого роста — перенос клеток бластомы на расстояние от основного (материнского) узла и развития опухоли того же гистологического строения в другой ткани или органе.
Рецидивирование — повторное развитие новообразования того же гистологического строения на прежнем месте после его удаления или деструкции. Причиной рецидивирования являются опухолевые клетки, оставшиеся в ткани при неполном удалении новообразования, либо в связи с предшествующей эксцизии инвазией отдельных клеток бластомы в окружающую нормальную ткань.

Этапы химического канцерогенеза. Сами по себе потенциально канцерогенные вещества не вызывают опухолевого роста. В связи с этим их называют проканцерогенами, или преканцерогенами. В организме они подвергаются физико химическим превращениям, в результате которых становятся истинными, конечными канцерогенами. Выделяют два взаимосвязанных этапа химического канцерогенеза: инициации и промоции. На этапе инициации происходит взаимодействие конечного канцерогена с локусами ДНК, содержащими гены, контролирующие деление и созревание клетки (протоонкогенами). При этом происходит либо мутация протоонкогена (геномный механизм изменения генетической программы), либо его регуляторная дерепрессия (эпигеномный механизм). В результате указанных изменений протоонкоген, под действием химических канцерогенов, превращается в онкоген. Это и обеспечивает опухолевую трансформацию клетки. И хотя такая клетка ещё не имеет опухолевого фенотипа, процесс инициации уже необратим. Инициированная клетка становится иммортализованной (бессмертной, от англ. immortality вечность, бессмертие). Она лишается так называемого лимита Хайфлика: строго ограниченного числа делений (в культуре клеток млекопитающих обычно около 50). Процесс промоции индуцируют различные канцерогенные агенты, а также клеточные факторы роста. На этапе промоции: осуществляется экспрессия онкогена, происходит неограниченная пролиферация клетки, ставшей генотипически и фенотипически опухолевой, формируется новообразование.

Этапы физического канцерогенеза. Мишенью канцерогенных агентов физической природы также является ДНК. Допускается либо их прямое действие на ДНК, либо через посредники — медиаторы канцерогенеза. К последним относят свободные радикалы кислорода, липидов и других органических и неорганических веществ.
Этапы вирусного канцерогенеза. Они включают пять последовательных событий:
• Проникновение онкогенного вируса в клетку.
• Включение вирусного онкогена в геном клетки.
• Экспрессию онкогена.
• Превращение клетки в опухолевую.
• Образование опухолевого узла.
Опухолевые маркёры — преимущественно нормальные дифференцировочные Аг гликопротеиновой или гликолипидной природы. Опухолеспецифических Аг в строгом смысле слова не существует. Однако число дифференцировочных Аг многократно увеличивается при росте опухоли. Поэтому определение их используют как дополнение к гистологической оценке новообразования, для выделения лиц с высоким риском возникновения злокачественных опухолей, контроля эффективности терапии и прогнозирования их рецидивирования. В тест-системах при помощи специфических моноклональных АТ оценивают концентрацию циркулирующих онкомаркёров в биологических жидкостях организма и их тканевую экспрессию in situ. При цитологической диагностике, особенно в случае опухолей из кроветворных клеток, широко используются дифференцировочные Аг (CD-маркёры), число которых превышает сто.

Местные эффекты новообразования характеризуется следующими феноменами: инвазивным ростом; образованием и выделением в межклеточную жидкость метаболитов, в том числе обладающих свойствами БАВ; подавлением активности местных факторов системы ИБН.

Системное влияние новообразований проявляется развитием ряда общих неспецифических синдромов. Их называют паранеопластическими. К наиболее клинически значимым паранеопластическим синдромам относятся кахексия и иммунопатологические состояния.

Выделяют антиканцерогенные, антимутационные и антицеллюлярные механизмы противоопухолевой защиты.
Антиканцерогенные механизмы обеспечивают торможение и/или блокаду проникновения канцерогенов в клетку, её ядро, действие их на геном и инактивацию и элиминацию бластомогенных агентов из клетки и организма. Антимутационные механизмы обеспечивают обнаружение, устранение или подавление активности онкогенов. Реализуются антимутационные механизмы при участии онкосупрессоров («антионкогенов») и систем репарации ДНК. Антицеллюлярные механизмы обеспечивают обнаружение и разрушение генотипически и фенотипически чужеродных для организма опухолевых клеток или торможения их рост. Различают неиммунные и иммунные антицеллюлярные механизмы.

Персонализированная диагностика и терапия в  онкологии при использовании инновационных нанобиотехнологий. Персонализированная медицина - это целевая диагностика (геномно-­протеомная, метаболомная, транскриптомная) и  лечение (индивидуально ориентированные воздействия, в том числе лекарственная, клеточная терапия) больного в соответствии с исходными результатами исследования его генетического профиля. Таргетные препараты целенаправленно воздействуют на клетки опухоли через белки, участвующие в передачи клеточных сигналов. В результате, они нарушают формирование патологической сети сосудов в опухоли и метастастатических очагах, а также подавляют рост и размножение опухолевых клеток. 

5.3. Самостоятельная работа по теме:

Решение ситуацонных задач.

Практическая работа.

Лабораторная работа (виртуальная форма). Обсуждение результатов в интерактивной форме.

Тема: Изучение морфологического атипизма опухолей на примере опухоли в области турецкого седла (гипофиз), острого лимфобластного лейкоза, злокачественной эпителиальной опухоли.

Цель работы: получение навыков выявления характерных черт морфологического атипизма опухолевых клеток.

Ход работы: в презентации к данному занятию представлены 3 задачи для студентов. В каждой содержатся условия и 2-3 микроснимка. При анализе микроснимков студенты выявляют признаки морфологического атипизма опухолевых клеток. Студенты работают в малых группах. Результаты обсуждаются, после завершения исследований, в интерактивной форме.

5.4. Итоговый контроль знаний:

- ответы на вопросы по теме занятия;

- решение ситуационных задач, тестовых заданий по теме.

Кейс-стади. Задание №1 (Выполняется группой 2-3 человека, обсуждение с аудиторией в интерактивной форме).

Больная 46 лет обратилась с жалобами на частое мочеиспускание с макрогематурией и общую адинамию. Проведена цистоскопия, найдено опухолевидное разрастание, взят биоптат этой ткани и прилегающей слизистой оболочки. При гистологическом исследовании биоптата: опухолевидное разрастание состоит из правильно расположенных клеток, но местами имеются скопления атипичных клеток. Больная более 10 лет работает на ткацком комбинате в красильном цехе, где используют анилиновые красители.

1. Какой тип опухоли развился у больной?

2. Какова возможная причина новообразования?

3. К какому классу канцерогенов относятся анилиновые красители?

4. Приведите схему молекулярных механизмов канцерогенеза при действии химических факторов.

5. Приведите биологические характеристики злокачественных опухолей.

6. Какие механизмы противоопухолевой резистентности оказались неэффективными у пациентки?

Кейс-стади. Задание №2 (Выполняется группой 2-3 человека, обсуждение с аудиторией в интерактивной форме).

Больной Г., 47 лет, обратился с жалобой на появление в области правой кисти бугорка, в области которого 4 недели назад появилась язва. При осмотре: на правой кисти безболезненное образование размером 2x2 см. В центре образования кровоточащая язва. Края образования плотные. Произведена биопсия. При гистологическом исследовании обнаружены атипичные клетки. Диагноз: базально-клеточный рак кожи.

1. Что является наиболее частой причиной рака кожи?

2. Объясните молекулярные механизмы канцерогенеза при действии физических факторов.

3. Объясните общие проявления атипизма обмена веществ в клетках опухоли.

4. Что такое инвазивный рост опухоли?

5. Перечислите основные методы лечения рака.

6. Назовите факторы риска, способствующие развитию злокачественной опухоли.

Кейс-стади. Задание №3 (Выполняется группой 2-3 человека, обсуждение с аудиторией в интерактивной форме).

Одним из современных подходов к лечению опухолей является фотодинамическая терапия. В числе механизмов действия оптического излучения – усиление продукции в клетках-мишенях свободных радикалов.

1. Объясните, базирующиеся на индукции окислительного стресса в клетках, механизмы цитостатического и цитолитического эффектов фотодинамической терапии.

2. Какого рода повреждения белков, липидов и нуклеиновых кислот клеток могут быть зарегистрированы при проведении фотодинамической терапии?

3. Объясните молекулярные механизмы вирусного канцерогенеза, определите значение понятий протоонкогены, онкогены, онкобелки.

4. Перечислите основные виды опухолевого атипизма, охарактеризуйте проявления атипизма роста опухоли.

5. Механизмы ускользания опухолевых клеток от иммунного надзора.

Кейс-стади. Задание №4 (Выполняется группой 2-3 человека, обсуждение с аудиторией в интерактивной форме).

У мужчины 36 лет при проведении УЗИ органов брюшной полости обнаружено увеличение правой почки. Компьютерная томография выявила образование размером 1,2*1,5*1,5 см у верхнего полюса правой почки. В связи с этим мужчина был госпитализирован. При обследовании в клинике: Hb 180 г/л, эритроциты 7,5*1012/л, ретикулоциты 10%, лейкоциты 4,0*109/л, тромбоциты 250*109/л; Ht 0,61, эритропоэтин — на 20% выше нормы, АД 150/90 мм рт.ст. Гистологическое исследование пунктата образования, обнаруженного у верхнего полюса правой почки, показало наличие почечно-клеточного рака. Пациенту была проведена операция по удалению опухоли. Через 3 недели после операции его самочувствие и лабораторные показатели нормализовались.

1. Какая форма патологии развилась у пациента в связи с развитием почечно-клеточного рака? Охарактеризуйте эту патологию с учётом данных из задачи.

2. В чём причина этой формы патологии?

3. Каковы механизмы её развития и симптомов, имеющихся у пациента?

4. Какие другие разновидности первичных и вторичных форм этой патологии могут встретиться у человека?

5. Какие бытовые заблуждения («мифы») в отношении механизмов канцерогенеза и методов их лечения Вы знаете? Обоснуйте несостоятельность этих теорий.

6. Объясните, что такое персонализированная диагностика и терапия в онкологии? Что такое таргетные препараты, механизм их действия?

6. Домашнее задание для уяснения темы занятия:

контрольные вопросы по теме «Типовые патологические процессы. Контрольное занятие», тестовые задания, ситуационные задачи без эталонов ответов.

7. Рекомендации по выполнению НИРС:

- оформление альбома с учетом соответствующих заданий по теме, используя учебную и методическую литературу.

Примерная тематика докладов-презентаций по теме занятия:

1. Роль эпигенетических изменений в развитии опухолевого роста.

2. Молекулярные механизмы метастазирования.

3. Драйверные и вторичные мутации, их вклад в  формирование опухолей.

1. Занятие № 12
Тема: «Типовые патологические процессы. Контрольное занятие».

2. Форма организации учебного процесса: контрольное. Разновидность занятия: анализ проблемных ситуаций. Методы обучения: объяснительно-иллюстративный, метод проблемного изложения.

3. Значение темы: подведение итогов по темам: типовые нарушения органно-тканевого кровообращения и микроциркуляции; патофизиология воспаления; патофизиология ООФ, лихорадка; типовые нарушения иммуногенной реактивности организма; аллергия; типовые нарушения тканевого роста, опухоли.

4. Цели обучения:

- общая: обучающийся должен обладать:

  • способностью и готовностью к логическому и аргументированному анализу, к публичной речи, ведению дискуссии и полемики, к редактированию текстов профессионального содержания, к осуществлению воспитательной и педагогической деятельности, к сотрудничеству и разрешению конфликтов, к толерантности (ОК-5);

- способностью и готовностью к постановке диагноза на основании результатов биохимических исследований биологических жидкостей и с учетом законов течения патологии по органам, системам и организма в целом (ПК-15);

- способностью и готовностью использовать основные методики клинико-иммунологического обследования и оценки функционального состояния организма взрослого человека и подростка для своевременной диагностики заболеваний и патологических процессов (ПК-16);

- способностью и готовностью выявлять у пациентов основные патологические симптомы и синдромы заболеваний, используя знания основ медико-биологических и клинических дисциплин с учетом законов течения патологии по органам, системам и организма в целом, анализировать закономерности функционирования различных органов и систем при различных заболеваниях и патологических процессах (ПК17).

учебная: обучающийся должен знать:

- виды типовых нарушений органно-тканевого кровообращения и микроциркуляции;

- этиологию, патогенез, основные клинические проявления типовых форм нарушения регионального кровообращения (артериальной гиперемии, венозной гиперемии, ишемии, эмболии и тромбоза);

- значение и последствия капилляро – трофической недостаточности;

- основные закономерности возникновения, развития проявлений и значение для организма местных расстройств при воспалении;

- основы механизмов развития ответа острой фазы; роль белков острой фазы и медиаторов остро-фазного ответа в реализации процесса; патогенез развития и механизмы возникновения изменений по органам, системам и организма в целом при нарушениях теплового гомеостаза – лихорадке;

- структуру и функцию иммунной системы человека в норме и при патологии, методы оценки иммунного статуса;

- общие закономерности этиологии опухолей, иметь представления о молекулярных механизмах канцерогенеза, механизмах антибластомной резистентности;

обучающийся должен уметь:

- выявить причину расстройств органно – тканевого кровообращения и микроциркуляции;

- определить ключевые звенья патогенеза нарушений органно – тканевого кровообращения и микроциркуляции и выявить патогенетические методы коррекции нарушений органно – тканевого кровообращения и микроциркуляции в конкретных ситуациях (по условиям ситуационных задач);

  • на основании клинико-лабораторных данных (условия ситуационных задач) установить наличие, характер и локализацию воспалительного процесса;

- анализировать закономерности функционирования различных органов и систем организма при ООФ и лихорадке;

- определять типы температурных кривых и давать характеристику лихорадки;

  • проводить патофизиологический анализ клинико-лабораторных, экспериментальных и других данных и формулировать на их основе заключение о возможных причинах и механизмах развития типовых патологических процессов (воспаления, лихорадки);

- обосновывать принципы патогенетической терапии при системном воспалительном ответе;

- проводить патофизиологический анализ клинико-лабораторных данных и формулировать на их основе заключение о возможных причинах и механизмах развития следующих типовых патологических процессов: воспаление, лихорадка, аллергия, опухолевый рост);

- обосновывать (по условиям ситуационных задач) принципы патогенетической терапии (основные направления) типовых патологических процессов: воспаления, иммунопатологических состояний, опухолевого роста (с учетом особенностей механизмов канцерогенеза и состоянием антибластомной резистентности организма);

обучающийся должен владеть:

- навыками оценки показателей периферического кровообращения по результатм доплеровской флоуметрии;

- навыками определения вида нарушения микроциркуляции при анализе ситуационных задач;

- навыками оценки показателей системы гемостаза для выявления риска тромбообразования у больного;

- навыками установления наличия, характера и локализации воспалительного процесса по клинико-лабораторным данным (условия ситуационных задач);

- навыками патофизиологического анализа клинических синдромов, обосновывать патогенетические методы (принципы) диагностики, лечения, реабилитации и профилактики заболеваний, в основе которых лежит типовой патологический процесс - воспаление;

- навыками оценки фагоцитарной активности нейтрофилов по следующим показателям: фагоцитарное число, фагоцитарная емкость крови, фагоцитарный показатель, количество активных фагоцитов, индекс завершенности фагоцитоза;

  • навыками анализа закономерностей функционирования отдельных органов и систем в норме и на различных этапах воспалительного процесса и лихорадки;

- навыками обоснования патогенетически оправданных методов (принципов) диагностики, лечения системного воспалительного ответа;

- навыками определения типа температурной кривой;

- навыками интерпретации иммунограмм;

- навыками анализа современных лабораторно-инструментальных исследований; 

- навыками патофизиологического анализа клинических синдромов, обосновывать патогенетические методы (принципы) диагностики, лечения, профилактики заболеваний, в основе которых лежит типовой патологический процесс – аллергия (по условиям ситуационных задач);

- навыками патофизиологического анализа клинических синдромов, обосновывать патогенетические методы (принципы) диагностики, лечения опухолевого роста;

  • навыками системного подхода к анализу медицинской информации при работе с кейс-стади и при выполнении виртуальной практической работы по теме «Типовые нарушения тканевого роста. Опухоли».

5. План изучения темы:

5.1. Проверка альбомов. Контроль исходного уровня знаний.

Тестовые задания по теме (примеры). (см. занятия № 6-№11).

5.2. Основные понятия и положения темы. (см. занятия № 6-11).

5.3. Самостоятельная работа по теме:

Решение ситуацонных задач. (см. занятия № 6-№11).

5.4. Итоговый контроль знаний: (см. занятия № 6-№11).

6. Домашнее задание для уяснения темы занятия:

контрольные вопросы по теме «Типовые формы нарушения обмена веществ: углеводный обмен», тестовые задания, ситуационные задачи без эталонов ответов.

7. Рекомендации по выполнению НИРС:

- оформление альбома с учетом соответствующих заданий по теме, используя учебную и методическую литературу.

Примерная тематика докладов-презентаций по темам занятий:

1. Интраваскулярные, трансмуральные и экстраваскулярные причины расстройств микроциркуляции. Их причины, возможные механизмы проявления и последствия.

2. Капилляро-трофическая недостаточность. Механизмы развития, проявления.

3. Значение уровня функционирования ткани и органа, шунтирования и коллатерального кровообращения в исходе ишемии.

4. Изменение метаболизма на различных стадиях воспаления.

5. Медиаторы воспаления, их разновидности, молекулярные механизмы действия, провоспалительные и противовоспалительные эффекты медиаторов.

6. Особенности нарушений кровообращения и микроциркуляции по стадиям воспаления.

7. Молекулярные механизмы фагоцитоза. Незавершенный фагоцитоз и его роль в хроническом течении воспаления.

8. Гипертермические синдромы, этиопатогенез и клинические проявления.

9. Отличия лихорадки от экзогенного перегревания и других видов гипертермий.

10. Роль ООФ в защите организма при острой инфекции и формировании противоопухолевой резистентности.

11. Факторы врожденной защиты организма.

12. Синдром приобретенного иммунодефицита (СПИД).

13. Болезни иммунной аутоагрессии. Виды болезней иммунной аутоагрессии.

14. Иммунологическая толерантность. Механизмы формирования и виды нарушений.

15. Реакция «трансплантат против хозяина».

16. Псевдоаллергические реакции. Механизмы развития, типы, проявления.

17. Критерии аллергологического состояния: генетические, иммунологические, функцио­нальные и специфические (аллергологические).

18. Принципы терапии и профилактика аллергических реакций и заболеваний.

19. Онковирусы, их виды. Роль вирусных онкогенов в опухолеродном действии онковирусов. Опухоли у человека, вызванные онковирусами.

20. Значение наследственных факторов, пола, возраста, хронических заболеваний в возникновении и развитии опухолей у человека. Предраковые состояния.

21. Значение депрессии антибластомной резистентности в возникновении и развитии опухолей.

22. Взаимодействие опухоли и организма. Опухолевая кахексия, паранеопластические синдромы.

1.Занятие №13
Тема: «Типовые формы нарушения обмена веществ: углеводный обмен».

2.Форма организации учебного процесса: практическое.

Методы обучения: объяснительно-иллюстративный, метод проблемного изложения.

3.Значение темы: одной из патологий углеводного обмена является сахарный диабет. Число больных сахарным диабетом из года в год возрастает, в настоящее время на планете насчитывается около 70 миллионов больных сахарным диабетом. С ростом населения городов и развитием цивилизации случаи сахарного диабета учащаются. Уровень заболеваемости среди городского населения в три раза выше, чем среди сельского. Острые и хронические осложнения сахарного диабета являются причиной инвалидизации пациентов, резкого снижения уровня качества жизни. Поэтому важно сформировать правильное представление об его этиологии, патогенезе, принципах лечения и профилактики.

4. Цели обучения:

Общая: обучающийся должен обладать:

- способностью и готовностью проводить и интерпретировать опрос, физикальный осмотр, клиническое обследование, результаты современных лабораторно-инструментальных исследований, морфологического анализа биопсийного материала;

(ПК-5);

- способностью и готовностью к постановке диагноза на основании результатов биохимических исследований биологических жидкостей и с учетом законов течения патологии по органам, системам и организма в целом (ПК-15);

    1. - учебная: знать:

- причины и ведущие патогенетические механизмы основных нарушений углеводного обмена, современные представления об этиологии, патогенезе, проявлениях и осложнениях, общих принципах лечения и профилактики сахарного диабета;

- законы логического и аргументированного анализа, правила ведения дискуссии и полемики;

- иметь представление о необходимости комплексного подхода, включающего психотерапевтическую и информационно-разъяснительную работу с пациентами этого профиля;

- уметь:

- определять основные изменения показателей углеводного обмена;

- проводить патофизиологический анализ клинико-лабораторных, экспериментальных данных и формулировать на их основе заключение о возможных причинах и механизмах развития нарушений углеводного обмена;

- обосновывать принципы патогенетической терапии при нарушениях углеводного обмена;

владеть:

- навыками патофизиологического анализа клинических синдромов при нарушениях углеводного обмена;

- навыками выбора принципов диагностики, лечения, профилактики заболеваний, связанных с нарушениями углеводного обмена.

5. План изучения темы:

5.1. Проверка альбомов. Контроль исходного уровня знаний.

Тестовые задания по теме (примеры):

001. КАКОЕ НАРУШЕНИЕ ИГРАЕТ РОЛЬ ОСНОВНОГО ЗВЕНА ПАТОГЕНЕЗА ПРИ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ КОМЕ У ПАЦИЕНТА С СД ТИПА I

1) гипернатриемия

2) гипергликемия

3) гиперкетонемия

4) гиперкалиемия

002. УКАЖИТЕ ПРИЧИНУ ПОЛИУРИИ НА РАННЕЙ СТАДИИ СД

1) микроангиопатия почек

2) гипергликемия

3) кетонемия

4) гиперхолестеринемия

003. АЛИМЕНТАРНАЯ ГИПЕРГЛИКЕМИЯ ЯВЛЯЕТСЯ СЛЕДСТВИЕМ

1) избытка инсулина

2) недостатка контринсулярных гормонов

3) глюкозурии

4) эмоционального возбуждения

5) приема углеводной пищи

004. КЕТОЗ ПРИ САХАРНОМ ДИАБЕТЕ ЯВЛЯЕТСЯ СЛЕДСТВИЕМ

1) ослабления липолиза

2) ослабления глюконеогенеза

3) ослабления β-окисления жиров в печени

4) ослабления окисления кетоновых тел в ЦТК

5) усиления утилизации кетоновых тел мышцами

005. ПРИ ИНСУЛИНОВОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ ГИПЕРГЛИКЕМИЯ ОБУСЛОВЛЕНА

1) уменьшением утилизации глюкозы тканями

2) уменьшением продукции глюкозы в печени

3) увеличением продукции глюкозы в мышцах

4) увеличением утилизации глюкозы тканями

006. В НОРМЕ ГЛЮКОЗА ПЛАЗМЫ КРОВИ НАТОЩАК КОЛЕБЛЕТСЯ В ДИАПАЗОНЕ

1) 1,22 – 2,34 ммоль/л

2) 3,58 – 6,05 ммоль/л

3) 2,35 – 3, 35 ммоль/л

4) 0,44 – 0,66 ммоль/л

5) 5,58 – 8,56 ммоль/л

007. ИНСУЛИНОРЕЗИСТЕНТНОСТЬ

1) синтез измененного инсулина

2) снижение синтеза инсулина

3) повышение синтеза инсулина

4) усиление эффектов инсулина

5) нарушение реализации эффектов инсулина на уровне клеток-мишеней

008. ПРОЯВЛЕНИЯ ГИПОГЛИКЕМИЧЕСКОЙ РЕАКЦИИ

1) диарея, мышечная дрожь, тахикардия

2) высокий уровень глюкозы плазмы крови, легкое чувство голода, мышечная дрожь, тахикардия

3) низкий уровень глюкозы плазмы крови, легкое чувство голода, мышечная дрожь, тахикардия

4) низкий уровень глюкозы плазмы крови, легкое чувство голода, мышечная дрожь, брадикардия

5) тошнота, брадикардия, головная боль

009. ЧТО ЯВЛЯЕТСЯ ГЛАВНЫМ ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИМ ЗВЕНОМ ГИПОГЛИКЕМИЧЕСКОЙ КОМЫ

1) углеводное и энергетическое "голодание" нейронов головного мозга;

2) углеводное "голодание" миокарда;

3) гипоосмия крови;

4) некомпенсированный кетоацидоз.

010. ОСНОВНОЙ ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЙ ФАКТОР ВОЗНИКНОВЕНИЯ ДИАБЕТА 2-ГО ТИПА

1) блок превращения проинсулина в инсулин

2) дефицит, низкая аффинность к инсулину рецепторов эффекторных клеток - "мишеней"

3) гипергликемия

4) гиперкетонемия

5.2. Основные понятия и положения темы.

Углеводы - обязательный и наиболее значительный компонент пищи. В сутки человек потребляет 400-600 г различных углеводов. Как важный компонент клеток и межклеточного вещества, углеводы входят в состав структурных белков (например, гликопротеинов), гликолипидов, гликозаминогликанов и др.

Типовые формы нарушений углеводного обмена: гипогликемии, гипергликемии, гликогенозы, гексоз- и петоземии, агликогенозы.

Гипогликемии – состояния, характеризующиеся снижением уровня глюкозы плазмы крови ниже нормы (в норме 3,58 – 6,05 ммоль/л). Возникают при патологии печени, почек, длительной значительной физической нагрузке, расстройствах пищеварения в кишечнике, эндокринопатиях, углеводном голодании.

Возможные последствия гопогликемии: гипогликемическая реакция (острое снижение концентрации глюкозы до 4,0-3,6 ммоль/л), гипогликемический синдром (острое снижение концентрации глюкозы до 3,3-2,5 ммоль/л), гипогликемическая кома (острое снижение концентрации глюкозы до 2,5-1,5 ммоль/л).

Гликогенозы – типовая форма патологии углеводного обмена наследственного или врождённого генеза, характеризующаяся накоплением избытка гликогена в клетках, что приводит к нарушению жизнедеятельности организма. Почти все гликогенозы наследуются по аутосомно-рецессивному типу, и развиваются вследствие мутации генов, кодирующих синтез ферментов расщепления гликогена, что приводит к отсутствию или низкой активности ферментов гликогенолиза.

Гексоземии – состояния, характеризующиеся увеличением содержания в крови гексоз выше нормы (более 6,4 ммоль/л). Наибольшую клиническую значимость имеют галактоземия и фруктоземия.

Галактоземия – галактозный диабет наследственного или врождённого генеза. Обычно наблюдается у детей через несколько дней или недель после рождения.

Фруктоземия – врождённая непереносимость фруктозы вследствие недостаточности альдолазы В. Приводит к накоплению в клетках фруктозо-1-фосфата, фруктозурии, недостаточности функции печени и почек.

Гипергликемии - состояния, характеризующиеся увеличением уровня глюкозы плазмы крови выше нормы (более 6,05 ммоль/л натощак). Возникают при эндокринопатиях, неврологических и психогенных расстройствах, переедании, патологиях печени.

Возможные последствия гипергликемии: гипергликемический синдром (стойкое повышение концентрации глюкозы до 10,5-11,5 ммоль/л), гипергликемическая кома (повышение концентрации глюкозы до 22,5-28,0 ммоль/л и более, потеря сознания).

Сахарный диабет – развивается в результате гипоинсулинизма (т.е. абсолютной или относительной инсулиновой недостаточности), характеризуется расстройствами всех видов обмена веществ и жизнедеятельности организма в целом, приводит к тяжёлым осложнениям, инвалидизации и смерти заболевших.

Первичные формы СД:

  • инсулинзависимый сахарный диабет (ИЗСД)

  • инсулиннезависимый сахарный диабет (ИНСД)

ИЗСД

ИНСД

Причины

деструкция островковой ткани поджелудочной железы разного генеза

  • АТ и сенсибилизированные лимфоциты, разрушающие β-клетки островков Лангерханса

  • Острый или хронический панкреатит

  • Удаление поджелудочной железы

  • Уменьшение числа рецепторов к инсулину в инсулинозависимых тканях

  • Разрушение или блокада инсулиновых рецепторов АТ

  • Пострецепторный блок эффекта тнсулина

  • Повышение зависимости β-клеток от стимуляторов продукции инсулина

Дефицит инсулина

Абсолютный (от весьма низкого уровня до отсутствия в плазме крови)

Относительный (от нормального до повышенного)

АТ к β-клеткам

В 60-85% случаев в начале заболевания

Менее чем в 5% случаев

Заболоеваемость

0,2-0,5% - оба пола одинаково

2-4% - женщины заболевают чаще

Возраст к началу заболевания

Чаще до 20 лет

Чаще старше 30 лет

Масса тела к началу заболевания

Чаще снижена или нормальная

У 80% пациентов избыточная

Течение

Нестабильное, склонное к кетоацидозу и кетоацедотической коме

Относительно стабильное, кетоацидоз редко, чаще на фоне стресса

Лечение

Диета + инсулин

Диета, или диета+гопогликемизирующиие ЛС; редко инсулин (1/3 больных)

Микроангиопатии

Через 5-10 лет от начала заболевания

Через 2-5 лет после начала заболевания, часто вместе с макроангиопатией

Наследственная предрасположенность

Незначительная частота у родственников первой степени родства (менее 10%)

Высокое «семейное распространение», частота у родственников первой степени родства более 20%

Вторичные формы СД возникают вследствие:

  • Заболеваний, повреждающих ткань поджелудочной железы (например, панкреатита)

  • Других болезней эндокринной системы (например, семейный полиэндокринного адематоза)

  • Воздействий на поджелудочную железу химических или физических агентов.

Осложнения СД:

  • Острые (диабетический кетоацидоз, ацидотическая кома, гиперосмолярная кома)

  • Хронические (ангтопатии, снижение активности факторов ИБН, невропатии, энцефалопатии, ретинопатии, нефропатии).

5.4. Итоговый контроль знаний:

- ответы на вопросы по теме занятия;

- решение ситуационных задач, тестовых заданий по теме.

Задача №1.

Выйдя из дома, человек потерял сознание. Врач «скорой помощи» нашел в кармане книжку больного сахарным диабетом. Объективно: мышечный тонус повышен, кожные покровы влажные, пульс частый, напряженный. Периодически возникают судороги. Тонус глазных яблок повышен. Артериальное давление - 80/40 мм. рт. ст.

1. Какое состояние развилось у больного?

2. Каково главное звено патогенеза этого состояния?

3. Объясните механизмы указанных симптомов.

4. Какие исследования необходимы для уточнения состояния?

5. Каковы принципы лечебных мероприятий в данном случае?

Задача №2.

Больная Л., 52 лет, работница кондитерской фабрики обратилась к дерматологу с жалобами на кожный зуд и появление гнойничков. Считает себя больной в течение 2 лет. Больная повышенного питания. Из дополнительных жалоб отмечает повышенную утомляемость, сухость во рту. Врач назначил местное лечение, которое оказалось неэффективным.

1. К специалисту какого профиля надо направить больную на консультацию?

2. О каком заболевании следует думать в данном случае? Обоснуйте.

3. Какие исследования необходимы для подтверждения этого заболевания?

4. Объясните симптомы патологии у больной.

5. Какое лечение назначил врач с точки зрения принципов терапии данной патологии?

Задача №3.

Больной К., 7 лет, перенес вирусный паротит. Через 2 мес. мать ребенка отметила потерю в весе у сына на 3 кг, появление ночного энуреза, быструю утомляемость. Объективно: ребенок пониженного питания, кожа сухая с расчесами, сахар крови -12 ммоль/л.

1. О каком заболевании можно думать в данном случае?

2. Какие предположения можно высказать об этиологии и патогенетических механизмах развития данного заболевания?

3. Объясните механизмы симптомов у ребёнка.

Задача № 4.

У больного с тяжелой диабетической нейропатией произошло образование трофических язв в дистальных отделах нижних конечностей. Отмечается выраженный болевой синдром в участках поражения.

1. Объясните патогенез образования трофических язв у больного.

2. Классифицируйте данные осложнения сахарного диабета.

3. Назовите принципы коррекции данных осложнений у больного.

Задача №5.

Пациент М., 70 лет, страдает сахарным диабетом. С целью экономии препарата, назначенного ему эндокринологом, больной самостоятельно изменил режим его дозирования (уменьшил дозу лекарства и принимал его нерегулярно). В течение 10 дней отмечал незначительное ухудшение самочувствия: слабость, вялость, сонливость, сухость во рту, кожный зуд. Далее присоединились специфический запах изо рта, неврологическая симптоматика. Больной потерял сознание.

1. Какое состояние развилось у пациента?

2. Чем осложнилось данное состояние?

3. Классифицируйте состояние, развившееся у данного пациента. Каково его ключевое звено патогенеза?

4. Какие дополнительные исследования необходимы для уточнения патологии?

Назовите принципы терапии данного состояния.

6. Домашнее задание для уяснения темы занятия:

контрольные вопросы по теме «Типовые формы нарушения обмена веществ: липидный обмен», тестовые задания, ситуационные задачи без эталонов ответов.

7. Рекомендации по выполнению НИРС:

- оформление альбома с учетом соответствующих заданий по теме, используя учебную и методическую литературу.

Примерная тематика докладов-презентаций по данной теме:

1. Поздние (отсроченные) осложнения сахарного диабета. Механизмы их развития.

2. Нарушение энергетического обмена. Основной обмен как интегральная лабораторная характеристика метаболизма.

3. Типовые расстройства энергетического обмена при нарушениях метаболизма, эндокринопатиях, воспалении, ответе острой фазы. Принципы коррекции нарушений энергетического обмена.

1. Занятие № 14
Тема: «Типовые формы нарушения обмена веществ: липидный обмен».

2. Форма организации учебного процесса: практическое.

Методы обучения: объяснительно-иллюстративный, метод проблемного изложения.

3. Значение темы: в последние годы увеличивается частота встречаемости патологий липидного обмена. Ожирением страдает более трети взрослого населения в России. В 1998 году ВОЗ признала ожирение хроническим заболеванием. За последнее десятилетие число таких больных в мире увеличилось почти в два раза и по оценке специалистов в 2025 их количество составит 300 млн человек. Помимо этого, с каждым годом увеличивается число молодых людей, страдающих ожирением, снижается общая продолжительность жизни населения земного шара в связи с тяжёлыми заболеваниями, сопутствующими ожирению (сахарный диабет, гипертония, атеросклероз).

4. Цели обучения:

- общая: обучающийся должен обладать:

- способностью и готовностью проводить и интерпретировать опрос, физикальный осмотр, клиническое обследование, результаты современных лабораторно-инструментальных исследований, морфологического анализа биопсийного материала

(ПК-5);

- способностью и готовностью к постановке диагноза на основании результатов биохимических исследований биологических жидкостей и с учетом законов течения патологии по органам, системам и организма в целом (ПК-15);

- учебная: обучающийся должен знать:

    1. - причины и механизмы развития основных проявлений нарушений липидного обмена, этиопатогенез и классификацию ожирения, этиопатогенез атеросклероза и других нарушений липидного обмена;

- иметь представление о важности информационно-просветительской работы среди молодёжи о принципах здорового питания для профилактики вторичного ожирения;

уметь:

- составить заключение по данным ситуационных задач, обосновать патогенетические принципы диагностики, лечения, реабилитации и профилактики заболеваний, в основе которых лежит ожирение и атеросклероз;

владеть:

- навыками анализа липидного спектра крови;

- навыками анализа современных лабораторно-инструментальных исследований липидного обмена (ИМТ; характера питания; активности гормонов; липидного спектра сыворотки крови); 

- навыками патофизиологического анализа клинических синдромов, обосновывать патогенетические методы (принципы) диагностики, лечения, реабилитации и профилактики заболеваний, в основе которых лежит ожирение и атеросклероз.

8. Тестовые задания по теме с эталонами ответов.

001. К ПАТОЛОГИИ ЖИРОВОГО ОБМЕНА ОТНОСИТСЯ

1) гиперурикемия

2) гиперпротеинемия

3) гипергликемия

4) стеаторея

002. НАРУШЕНИЕ ЭМУЛЬГИРОВАНИЯ, РАСЩЕПЛЕНИЯ И ВСАСЫВАНИЯ ЖИРА В ЖКТ СВЯЗАНО

1) с дефицитом желудочного сока

2) с дефицитом слюны

3) с дефицитом желчи

4) с дефицитом панкреатического сока

5) с дефицитом кишечного сока

003. ЭНДОКРИННЫЕ МЕХАНИЗМЫ ОЖИРЕНИЯ ОБУСЛОВЛЕНЫ

1) избытком в пище углеводов

2) избытком в пище жиров

3) избытком инсулина

4) недостатком инсулина

004. ЛИПОПРОТЕИДЫ ОЧЕНЬ НИЗКОЙ ПЛОТНОСТИ СИНТЕЗИРУЮТСЯ

1) в печени

2) в почках

3) в селезенке

4) в легких

5) в мышцах

005. АНТИАТЕРОГЕННЫЕ ЛИПОПРОТЕИДЫ ЭТО

1) ЛПВП

2) ЛПНП

3) ЛПОНП

4) ЛППП

006. СТЕАТОРЕЯ - ЭТО

1) резкое увеличение жира в кале

2) появление крови в кале,

3) увеличение желчных пигментов в кале,

4) появление крови в моче,

5) повышение билирубина в крови

007. ЖЕНЩИНЫ ДО КЛИМАКТЕРИЧЕСКОГО ПЕРИОДА БОЛЕЮТ АТЕРОСКЛЕРОЗОМ РЕЖЕ ЧЕМ МУЖЧИНЫ ПОТОМУ, ЧТО

1) у них в крови больше ЛПВП

2) меньше ЛПОНП

3) больше ЛПНП

4) больше хиломикронов

5) меньше ЛПВП

008. ГИПЕРТРОФИЧЕСКОЕ ОЖИРЕНИЕ ХАРАКТЕРИЗУЕТСЯ

1) увеличением количества адипоцитов

2) снижением количества адипоцитов

3) увеличением размеров адипоцитов

4) увеличением размеров и количества адипоцитов

5) уменьшение размера адипоцитов

009. МЕХАНИЗМЫ ВОЗНИКНОВЕНИЯ ОЖИРЕНИЯ

1) нейрогенные, эндокринные, метаболические

2) нейрогенные, эндокринные, иммунные

3) аутоиммунные, эндокринные, метаболические

4) аутоиммунные, нейрогенные, эндокринные

010. ЭНДОКРИННЫЕ МЕХАНИЗМЫ ОЖИРЕНИЯ

1) лептиновый, гипотиреоидный, надпочечниковый, инсулиновый

2) лептиновый, гипертиреоидный, надпочечниковый, инсулиновый

3) лептиновый, гипотиреоидный, гипоталамический, инсулиновый

4) лептиновый, гипертиреоидный, гипоталамический, инсулиновый

5.2. Основные понятия и положения темы.

Липиды – разнообразные по химическому составу вещества – комплекс сложных эфиров и ВЖК. Липиды не растворимы в воде, но растворяются в органических растворителях. Потребность человека в жирах 80-100 г в сутки.

Функции липидов: структурная (основа клеточных мембран), регуляторная (регулируют проницаемость мембран, их коллоидное состояние и текучесть, активность липидозависимых ферментов, мембранных рецепторов), энергообеспечивающая (липиды являются одним из главных источников энергии для поперечнополосатой мускулатуры, печени, почек и дополнительным источником энергии для нервной ткани).

Типовые формы патологии липидного обмена: в зависимости от уровня нарушения (расстройства переваривания и всасывания, нарушение трансмембранного переноса, расстройство метаболизма липидов в тканях), в зависимости от клинических проявлений (ожирение, истощение, дислипопротеинемии, липодистрофии, липидозы).

Ожирение.

Нормальное содержание жировой ткани у мужчин 15-20% массы тела, у женщин 20-30%.

Ожирение - избыточное (патологическое) накопление жира в организме в виде триглицеридов. При этом масса тела увеличивается более чем на 20-30%.

Виды ожирения: по увеличению массы тела (1 степень – ИМТ 25-29,9, 2 степень – ИМТ 30-39,9, 3 степень - ИМТ более 40.), по преимущественной локализации жировой ткани (общее, местное: мужской тип – накопление жира в области живота, женский тип – избыток подкожного жира преимущественно в области бёдер и ягодиц), по преимущественному увеличению числа или размеров адипоцитов (гипертрофическое, гиперпластическое, смешанное), по происхождению (первичное – гипоталамическое, вторичное – симптоматическое).

Нейрогенные механизмы ожирения:

- центрогенный – расстройства психики

- гипоталамический – повреждение нейронов гипоталамуса

Эндокринные механизмы ожирения:

- лептиновый – абсолютная или относительная лептиновая недостаточность

- гипотиреоидный – недостаточность эффектов тиреоидных гармонов

- надпочечниковый – избыток эффектов глюкокортикоидов

- инсулиновый – увеличение числа и/или гиперсенситизация рецепторов инсулина

Истощение.

Истощение и кахексия – патологическое снижение массы жировой ткани ниже нормы.

Экзогенные причины: вынужденное или осознанное голодание, низкая калорийность пищи, не восполняющая энергозатрат организма.

Эндогенные причины: первичные – гипоталамические, вторичные – симптоматические.

Первичные эндогенные формы истощения и кахексии: гипоталамическая, кахектиновая, анорексическая.

Основные причины вторичного эндогенного истощения и кахексии: мальабсорбция, рост новообразований, гипоинсулинизм, гипокортицизм, недостаток эффектов гормонов тимуса.

Липодистрофии – состояния, характеризующиеся генерализованной или локальной утратой жировой ткани, реже – избыточным её накоплением в подкожной клетчатке.

Липидзы – типовая форма нарушений липидного обмена, проявляющаяся расстройствами метаболизма разных липидов (сифнголипидозы, ганглиозидозы, муколипидозы, адренолейкодистрофии, лейкодистрофии, липофусцинозы,цереброзидозы) в клетках (паренхиматозные липидозы), жировой клетчатке (ожирение, истощение) или стенках артериальных сосудов (атеросклероз, артериосклероз).

Дислипопротеинемии – состояния, характеризующиеся отклонением от нормы содержания, структуры и соотношения в крови различных ЛП. Характер течения определяется: наследственными свойствами организма; факторами внешней среды; наличием сопутствующих заболеваний.

Виды липопротеинов в зависимости от их атерогенности: атерогенные (очень низкой плотности – ЛПОНП, низкой плотности – ЛПНП, промежуточной плотности – ЛППП), антиатерогенные (высокой плотности – ЛПВП).

Гиперлипопротеинемии – расстройство образования, транспорта и обмена ЛП и проявляющееся стойким повышением в плазме крови содержания холестерина и/или триглицеридов.

Гиполипопротеинемии и алипопротеинемии – состояния, характеризующиеся расстройством образования, транспорта и обмена ЛП и проявляющиеся стойким снижением их уровня в плазме крови или полным их отсутствием.

Атеросклероз – прогрессирующие изменения преимущественно во внутренней оболочке артерий эластического и мышечно-эластического типа, заключающиеся в избыточном накоплекнии ЛП и других компонентов крови, в реактивном образовании фиброзной ткани и происходящих в ней комплексных изменений.

Формы артериосклероза: атероматозная (поражение артерий эластического и мышечно-эластического типа), неатероматозные (локальная кальцификация стенок артерий мышечного типа, артериолосклероз – дегенерация, гиалиноз, склероз стенок артериол и мелких артерий).

Стадии атерогенеза: жировой полоски, фиброзной бляшки и комплексных нарушений.

Осложнения атеросклероза:

- кальцификация, атерокальциноз; трещины в крышке фиброатеромы, образование пристеночного тромба, угроза эмболии; разрыв стенок новообразованных микрососудов по периметру атеромы, что может привести к кровоизлияниям в стенку артерии, пристеночным и интрамуральным тромбам.

Клинические осложнения: инфаркты органов, кровоизлияния и кровотечения, ишемия органов и тканей.

5.3. Самостоятельная работа по теме:

Решение ситуацонных задач.

5.4. Итоговый контроль знаний:

- ответы на вопросы по теме занятия;

- решение ситуационных задач, тестовых заданий по теме.

Задача №1.

Больная Н., 38 лет, бухгалтер по профессии, жалуется на прогрессирующее ожирение, одышку, сердцебиение, вялость, сонливость, головные боли, расстройство менструального цикла. Аппетит хороший. Употребляет много мучных и сладких блюд. Физическим трудом не занимается. Объективно: гиперстенического телосложения, рост – 150 см, масса тела – 105 кг. Подкожная жировая клетчатка распределена по всему телу относительно равномерно. Границы сердца несколько расширены. Тоны сердца ослаблены и приглушены. Пульс 90 в минуту. АД 150/100 мм.рт.ст. Печень выходит из-под рёберного края на 3 см. В крови обнаружено повышенное содержание жиров, липопротеидов низкой и очень низкой плотности. Основной обмен находится на нижних границах нормы.

1. Каков возможный патогенез ожирения у больной?

2. Объясните патогенез указанных симптомов.

3. Укажите факторы риска, способствующие развитию ожирения у больной.

Задача №2.

Больной М., 46 лет, научный работник, жалуется на ослабление памяти, головокружение, боли в области сердца, одышку при физической нагрузке. Считает себя больным в течение 3 лет. Физическим трудом и физкультурой не занимается. Много курит. Питается хорошо, много употребляет мяса и животных жиров, а фруктов и овощей – недостаточно. Объективно: среднего роста, гиперстеник. Выглядит значительно старше своих лет. Кожа и мышцы дряблые. Границы сердца увеличены. Тоны глухие. Пульс 86 в минуту, ритмичный. АД 140/90 мм.рт.ст. На ЭКГ выявляются признаки коронарной недостаточности. При рентгеноскопии обнаружено расширение дуги аорты. В крови резко увеличено содержание холестерина и β-липопротеидов. Больному назначена лечебная физкультура и диета, богатая овощами и фруктами, со сниженной калорийностью и ограничением животных жиров. Кроме того, рекомендовано ввести в суточный рацион не менее 20 г. натурального растительного масла.

1. Каковы вероятные причины и последствия гиперхолестеринемии у данного больного?

2. Каковы факторы риска, способствующие развитию данного состояния у пациента?

3. Почему больному рекомендовано употреблять в пищу растительное масло, овощи и фрукты?

4. Объясните патогенез симптомов у больного.

Задача №3.

Мужчина, 22 года, поступил в клинику в связи с жалобами на боли в области сердца. Пациент сообщил, что 2 года назад ему был поставлен диагноз стенокардии напряжения. При обследовании выявлены атеросклеротические бляшки в субэпикардиальных коронарных артериях и крупных церебральных сосудах. Содержание холестерина в крови, ЛПНП, ЛППП в плазме крови превышает верхнюю границу нормы в несколько раз. Пациенту произведена биопсия печени, которая выявила снижение количества рецепторов для ЛПНП и ЛППП.

1. Что можно сказать о соотношении липопротеидов в плазме крови у пациента Х.? Классифицируйте данное состояние.

2. Патогенез гиперхолестеринемии у больного.

3. Какова профилактика данной формы патологии?

4. Почему благоприятными условиями для развития атеросклеротических бляшек являются коронарные артерии и крупные церебральные сосуды?

Задача №4.

Биохимическое исследование крови пациента Х., 45 лет, показало, что значение холестеринового коэффициента атерогенности равно 5 (норма ≤3). Со слов пациента, он некоторое время назад прошёл лечение в эндокринологической клинике по поводу умеренно выраженной гипофункции щитовидной железы.

1. Что можно сказать о соотношении липопротеидов в плазме крови у пациента Х.? Классифицируйте данное состояние.

2. Каков механизм взаимосвязи повышения коэффициента атерогенности и гипофункции житовидной железы?

3. Какое осложнение может развиться у пациента Х. в аспекте липидного обмена?

Задача №5.

В детской поликлинике при обследовании ребёнка было установлено отставание в росте и умственном развитии, избыточное отложение жира на лице и туловище, конечности тонкие со слабо развитой мышечной системой. Шея короткая. Печень резко увеличена. Данные лабораторного анализа: в крови содержание глюкозы натощак сильно снижено, отмечается гиперхолестеринемия, гиперлипидемия. Проба с адреналином и глюкагоном отрицательная; увеличение сахара в крови отсутствует. Заключение: ребёнок страдает болезнью Гирке.

1. Объясните отсутствие эффекта после проведения адреналиновой и глюкагоновой проб.

2. Объясните механизм указанных симптомов у ребёнка.

3. Каковы принципы терапии данного заболевания?

6. Домашнее задание для уяснения темы занятия:

контрольные вопросы по теме «Типовые формы нарушения обмена веществ: белковый обмен», тестовые задания, ситуационные задачи без эталонов ответов.

7. Рекомендации по выполнению НИРС:

- оформление альбома с учетом соответствующих заданий по теме, используя учебную и методическую литературу.

Примерная тематика докладов-презентаций по теме:

1. Метаболический синдром, этиология, механизмы развития, проявления и последствия.

2. Вторичное ожирение (при избытке энергопотребления и сниженном уровне энергозатрат организма). Роль интенсивности обменных процессов в патогенезе данного типа ожирения.

3. Современные подходы и проблемы коррекции веса при различных формах ожирения.

4. Атеросклероз. Эндотелиальная дисфункция и атерогенез.

5. Голодание, истощение, кахектический синдром: виды, основные причины, механизмы развития, проявления, последствия, принципы коррекции.

1.Занятие №15
Тема: «Типовые формы нарушения обмена веществ: белковый обмен».

2.Форма организации учебного процесса: практическое.

Методы обучения: объяснительно-иллюстративный, метод проблемного изложения.

3.Значение темы: в связи с ростом населения Земного шара с каждым годом всё более актуальной становится проблема правильного и здорового питания людей, сбалансированного как по составу, так и по калориям. В условиях социального неблагополучия одной из самых острых проблем современности является голодание. В рамках данной темы раскрывается патогенез нарушений функций всех органов и систем организма при различных видах голодания.

4. Цели обучения:

- общая: обучающийся должен обладать:

- способностью и готовностью проводить и интерпретировать опрос, физикальный осмотр, клиническое обследование, результаты современных лабораторно-инструментальных исследований, морфологического анализа биопсийного материала

(ПК-5);

- способностью и готовностью к постановке диагноза на основании результатов биохимических исследований биологических жидкостей и с учетом законов течения патологии по органам, системам и организма в целом (ПК-15);

    1. - учебная: обучающийся должне знать:

- причины и механизмы, патогенез основных нарушений белкового обмена, этиопатогенез различных видов голодания, в частности, квашиокора и алиментарного маразма, подагры;

- иметь представление о важности информационно-просветительской работы среди молодёжи об основных факторах риска и о роли здорового питания в профилактике ряда заболеваний, связанных с нарушениями обмена белка в организме;

уметь:

- провести анализ по условиям ситуационных задач и сделать заключение о форме, причинах и механизмах нарушений основных этапов белкового обмена, включая расстройства конечных этапов обмена белка в организме;

владеть:

- навыками патофизиологического анализа клинико-лабораторных данных и формулирования на их основе причин и механизмов развития патологии белкового обмена;

- навыками выявления расстройств конечных этапов белкового обмена по содержанию основных продуктов обмена белков в крови и моче (аммиак, мочевина, мочевая кислота, креатинин);

- навыками публичной речи, ведения дискуссии и полемики, изложения самостоятельной точки зрения и аргументированного ее обоснования.

5. План изучения темы:

5.1. Проверка альбомов. Контроль исходного уровня знаний.

Тестовые задания по теме (примеры):

001. ПОЛОЖИТЕЛЬНЫЙ АЗОТИСТЫЙ БАЛАНС ХАРАКТЕРЕН ДЛЯ

1) лихорадки

2) голодания

3) тиреотоксикоза

4) периода роста организма

5) избыточной секреции глюкокортикоидов

002. ОСНОВНЫЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ФЕНИЛКЕТОНУРИИ

1) умственная отсталость, психозы, судорожные припадки, экзема, мышиный запах

2) снижение веса, психозы, запах ацетона

3) умственная отсталость, психозы, задержка физического развития, запах ацетона

4) снижение веса, психозы, запах аммиака

003. ФЕНИЛКЕТОНУРИЯ НАСЛЕДУЕТСЯ ПО

1) аутосомно-рецессивному типу

2) аутосомно-доминантному типу

3) сцеплено с полом

4) сцеплено с хромосомой Y

004. ДЛЯ КВАШИОРКОРА ХАРАКТЕРНО

1) отрицательный азотистый баланс, иммунодефицит, гиперальдостеронизм

2) положительный азотистый баланс, иммунодефицит, гиперальдостеронизм

3) отрицательный азотистый баланс, иммунодефицит, гипоальдостеронизм

4) положительный азотистый баланс, иммунодефицит, гипоальдостеронизм

5) положительный азотистый баланс, иммунодефицит, гиперлипопротеинемия

005. ДЛЯ АЛИМЕНТАРНОЙ ДИСТРОФИИ ХАРАКТЕРНО

1) отрицательный азотистый баланс, гиперкортицизм, гиперальдостеронизм

2) положительный азотистый баланс, гиперкортицизм, кетоацидоз

3) отрицательный азотистый баланс, гипокортицизм, кетоацидоз

4) отрицательный азотистый баланс, гиперкортицизм, кетоацидоз

5) отрицательный азотистый баланс, гипокортицизм, гипергликемия

006. АЗОТИСТЫЙ БАЛАНС – ЭТО

1) суточная разница между поступающим в организм азотом, и количеством азота, выделяемого из организма

2) общее количество азота в организме

3)общее количество поступающего в организм азота

4) общее количество азота, выделяемого из организма

5) недельная разница между поступающим в организм азотом, и количеством азота, выделяемого из организма

007. В ОСНОВЕ КЛИНИЧЕСКИХ ПРОЯВЛЕНИЙ ПОДАГРЫ ЛЕЖИТ

1) гиперурикемия

2) гипергликемия

3) глюкозурия

4) кетоацидоз

5) гипоксия

008. ОПТИМАЛЬНОЕ ОБЩЕЕ КОЛИЧЕСТВО БЕЛКА, КОТОРОЕ ДОЛЖНО ПОСТУПИТЬ В ОРГАНИЗМ

1) 5 - 10 г на 1 кг массы тела в сутки

2) 1, 5 – 2,5г на 1 кг массы тела в сутки

3) 4 – 8 г на 1 кг массы тела в сутки

4) 2 – 5 г на 1 кг массы тела в сутки

5) 0,5 – 1,0 г на 1 кг массы тела в сутки

009. ОСНОВНЫЕ ПРОЯВЛЕНИЯ АМИЛОИДОЗА

1) альбуминурия, гипопротеинемия, артериальная гипотензия, азотемия, уремия

2) гипопротеинемия, артериальная гипертензия, азотемия, уремия

3) альбуминурия, гиперпротеинемия, артериальная гипертензия, азотемия, уремия

010. ПЕРИОДЫ ПОЛНОГО ГОЛОДАНИЯ

1) период начального приспособления, «стационарный» период, «терминальный период

2) компенсаторный период, декомпенсаторный период

3) эректильный период, торпидный период

4) «стационарный» период, «терминальный» период

5.2. Основные понятия и положения темы.

Построенные из аминокислотных остатков молекулы пептидов и полипептидов, а также макромолекулы белка и их комплексы выполняют в организме такие важные функции, как регуляторная (например, в качестве гормонов), рецепторная (необходимый компонент рецепторных структур), каталитическая (ферменты), структурная и др.

Баланс азота – интегральный показатель общего уровня белкового обмена – суточная разница между поступающим в организм азотом и выделенным.

- Нулевой (количество поступающего и выводящегося азота совпадает)

- Положительный (поступает азота больше, чем выводится), возможен в норме (при регенерации тканей или беременности) и при патологии (при гиперпродукции СТГ или полицитемии).

- Отрицательный (поступает меньше, чем выводится) наблюдается при голодании, стресс-реакциях, тяжёлом течении СД, гиперкортицизме.

Типовые нарушения белкового обмена:

  • Несоответствие поступления белка в организм потребностям

  • Нарушение расщепления белка в желудочно-кишечном тракте

  • Нарушение содержания белков в плазме крови

  • Нарушение трансмембранного переноса аминокислот

  • Расстройство метаболизма аминокислот

  • Расстройство конечных этапов катаболизма белков

Виды несоответствие количества и состава белка потребностям организма:

  • Недостаточное поступление белка – основная причина – голодание.

  • Избыточное поступление белка – переедание, несбалансированная диата, активация протеосинтеза.

  • Нарушение аминокислотного состава потребляемого белка.

Недостаток отдельных незаменимых аминокислот приводит к появлению сходных общих проявлений: отрицательный азотистый баланс вследствие усиления катаболизма эндогенных белков для компенсации недостатка дефицитной аминокислоты, замедление роста и нарушение развития детей, снижение регенераторной активности тканей и органов, уменьшение массы тела, снижение аппетита и усвоения белка пищи.

Общие проявления избытка отдельных аминокислот: нарушение вкуса, снижение аппетита, уменьшение массы тела, расстройство обмена других аминокислот, нарушение функций органов и тканей.

Расстройства пищеварения в желудке и кишечнике:

  • Нарушение расщепления белка в желудке (гопоацидные состояния – атрофия слизистой, снижение содержания и/или активности пепсина, резекция части желудка);

  • Нарушение переваривания белка в тонкой кишке (например, синдром мальабсорбции)

Нарушение трансмембранного переноса аминокислот: по причине мембранопатий различного генеза (синдром Фанкони, цистинурия, цистиноз нефропатический, отравления солями тяжёлых металлов, эндотоксинемии).

Расстройства метаболизма аминокислот: первичные: фенилкетонурия, тирозинопатии, алкаптонурия, ацидемия изовалериановая, лейциноз, гомоцистинурия.

Типовые нарушения содержания белков в плазме крови:

гиперпротеинемии (гиперсинтетические, гемоконцентрационные), гипопротеинемии (гипосинтетические, гемоделюционные), парапротеинемии.

Расстройства финальных процессов катаболизма белка: нарушение образования и выведения мочевины, мочевой кислоты, аммиака, креатинина, индикана.

Диспротеинозы – патологические состояния, хорактеризующиеся изменением физико-химических свойств белков и расстройством их ферментативной, структурной, рецепторной и информационной функций. По преимущественной локализации патологического процесса различают клеточные (дистрофии) и внеклеточные (амилоидоз, гиалиноз, мукоидное и фибриноидное набухание) диспротеинозы.

Нарушения обмена нуклеиновых кислот характеризуется расстройствами синтезе и деструкции пуриновых (аденин, гуанин, метиладенин, метилгуанин) и пиримидиновых (урацил, Тимин, цитозин, метил- и оксиметилоцитозин) оснований.

К расстройствам, сопровождающимся нарушением метаболизма пиримидиновых оснований, относятся оротацидурия, гемолитическая анемия и аминоизобутиратурия вследствие недостаточности 3-гидроксиизобутират дегидрогеназы.

К основным проявлениям, вызванным нарушениями обмена пуриновых оснований, относят подагру, гиперурикемию, синдром Леша-Найена и гипоурикемию.

Гиперурикемия – состояние, проявляющееся повышенной концентрацией мочевой кислоты в крови и как следствие – в моче.

Подагра – типовая форма патологии пуринового обмена, характеризующаяся хроническим повышением содержания в крови мочевой кислоты, отложением избытка её солей в органах, тканях, суставах, уратной нефропатией, нефро- и уролитиазом.

Гипоурикемия – снижение концентрации мочевой кислоты в крови ниже нормы.

5.3. Самостоятельная работа по теме:

Решение ситуацонных задач.

5.4. Итоговый контроль знаний:

- ответы на вопросы по теме занятия;

- решение ситуационных задач, тестовых заданий по теме.

Задача №1.

Больной Р., 49 лет, поступил в онкологический диспансер по поводу рака желудка. Жалуется на общую слабость, снижение массы тела, отсутствие аппетита, рвоту, диарею, отёки. Объективно: больной истощён, кожа бледная, лицо пастозное, на ногах отёки. При анализе желудочного сока обнаружено отсутствие свободной соляной кислоты и большое количество лактата. Содержание белка в плазме - 40 г/л.

1. Дайте название данному симптомокомплексу.

2. Объясните патогенез указанных клинико-лабораторных симптомов.

3. Как называется изменение белкового состава крови у данного больного? Чем оно обусловлено?

4. Выделите порочный круг патогенеза в этой ситуации.

Задача №2.

У пациентки Н., 25 лет, развилась острая дистрофия печени. Больная возбуждена, бредит, наблюдаются судорожные подергивания мышц. Кожа и слизистые оболочки желтушны. Пульс 92 мин-1, артериальное давление 100/70 мм. рт. ст. В крови и моче резко увеличено содержание аминокислот и аммиака и уменьшено содержание мочевины. Специальные исследования выявили наличие в крови большого количества биогенных аминов (гистамина, тирамина, серотонина).

1. Каковы механизмы этих расстройств?

2. Имеются ли у больной нарушения белкового обмена? Обоснуйте свое заключение.

3. Чем обусловлено возбуждение больной?

4. Что можно сказать об азотистом балансе в данном случае?

Задача №3.

Больной С., 46 лет, жалуется на приступообразные боли в суставах пальцев ног и рук. Боли сопровождаются повышением температуры тела. Объективно: больной гиперстенического телосложения. На хрящах ушных раковин мелкие круглые узлы. Суставы стоп резко деформированы. При рентгенографии плюсне-фаланговых суставов в эпифизах костей у суставных поверхностей обнаружены хорошо очерченные бесструктурные круглые очаги.

1. О каком заболевании следует думать в данном случае?

2. Объясните патогенез указанных симптомов.

3. Какие дополнительные исследования нужно провести для подтверждения данной патологии?

Задача №4.

В детской поликлинике находится на обследовании ребенок А. (1 год 2 мес.). При осмотре: ребенок вялый, апатичный, отмечается задержка в росте, отеки, кожные покровы красноватого оттенка, местами имеются трещины с признаками воспаления. Родничок открыт. Аппетит снижен, живот вздут, печень увеличена, плотна. В крови снижение общего белка и гемоглобина.

В анамнезе: родился в срок, масса при рождении 3600 г. Отлучен от груди в 7 месяцев. Получает однообразную пищу, в основном мучную, и в последнее время в небольших количествах вследствие плохого аппетита.

1. Какой патологический процесс наблюдается у данного ребенка?

2. Каков механизм перечисленных симптомов? Какое основное звено в патогенезе клинически выявленных расстройств?

3. Какова причина развития у этих больных жировой инфильтрации печени?

4. Выделите порочный круг данной патологии.

5. Каковы осложнения данной патологии?

Задача №5.

В эндокринное отделение поступила больная С., 28 лет с жалобами на упорные головные боли, резкую общую слабость, сонливость.

В анамнезе: с целью самолечения (страдает псориазом) на протяжении определённого времени пациентка голодала.

Объективно: в контакт вступает неохотно, апатична, изо рта – запах ацетона. Кожные покровы бледные, в области предплечий бляшки чешуйчатого лишая. Дыхание шумное, ЧДД – 14 в 1 мин. Пульс – 60 ударов в мин., удовлетворительного наполнения. Сердечные тоны слегка приглушены. АД – 110/70 мм. рт. ст. Язык покрыт белым налетом. Печень увеличена, плотная. В крови: сахар 2,8 ммоль/л. В моче определяются кетоновые тела.

Дополнительные данные: дыхательный коэффициент равен 0,7; температура тела 36,1ºС, азотистый баланс отрицательный.

1. Какой патологический процесс развился у больной?

2. Какие признаки мобилизации белка наблюдаются у данной больной?

3. Какой орган играет главную роль в поддержании азотистого гомеостаза?

6. Домашнее задание для уяснения темы занятия:

контрольные вопросы по теме «Нарушения водно-электролитного обмена и кислотно-основного состояния», тестовые задания, ситуационные задачи без эталонов ответов.

7. Рекомендации по выполнению НИРС:

- оформление альбома с учетом соответствующих заданий по теме, используя учебную и методическую литературу;

Примерная тематика докладов-презентаций по теме занятия:

1. Стадии и патогенез развития полного голодания. Роль факторов эндо- и экзогенной природы в механизмах и продолжительности полного голодания.

2. Белково-калорийная недостаточность (квашиоркор, алиментарный маразм). Сравнительная гормонально-метаболическая и патогенетическая характеристика.

3. Роль нарушений питания в развитии заболеваний системы кровообращения, онкологических патологий, сахарного диабета.

4. Нарушение усвоения белков пищи; обмена аминокислот и аминокислотного состава крови; гипераминацидемии.

1. Занятие № 16

Тема: «Нарушения водно-электролитного обмена и кислотно-основного состояния».

2.Форма организации учебного процесса: практическое.

Методы обучения: объяснительно-иллюстративный, метод проблемного изложения.

3.Значение темы: расстройства водно-электролитного обмена и кислотно-основного равновесия наблюдаются при развитии экстремальных состояний. Тяжесть течения процессов, вызванных этими расстройствами, особенно в детском возрасте, делают проблему важной и актуальной.

4.Цели обучения:

Общая: обучающийся должен обладать:

- способностью и готовностью проводить и интерпретировать опрос, физикальный осмотр, клиническое обследование, результаты современных лабораторно-инструментальных исследований, морфологического анализа биопсийного материала (ПК-5);

- способностью и готовностью к постановке диагноза на основании результатов биохимических исследований биологических жидкостей и с учетом законов течения патологии по органам, системам и организма в целом (ПК-15);

    1. - учебная:

    2. знать:

- причины и механизмы, патогенез основных проявлений нарушений водно-электролитного обмена и кислотно-основного состояния; принципы диагностики, лечения и профилактики нарушений водно-электролитного обмена и кислотно-основного состояния; этиологию и патогенез газового и негазового ацидоза и алкалоза, основные показатели КОС организма; классификацию, этиологию, патогенез гипер- и гипогидратации;

- уметь:

- сделать обоснованное заключение о форме нарушения водно-электролитного обмена у пациента по условию ситуационной задачи;

- сделать обоснованное заключение о форме нарушения кислотно-основного состояния у больного по условию ситуационной задачи;

владеть:

- навыками определения формы и ключевых механизмов развития нарушения водно-электролитного баланса у больного по условию ситуационной задачи;

- навыками анализа основных показателей КОС; навыками определения формы нарушения кислотно-основного состояния.

5.2. Основные понятия и положения темы.

Вода – самое распространённое химическое соединение в мире живого, оптимальная среда для растворения и транспорта органических и неорганических веществ и реакций метаболизма.

Внутриклеточная вода находится в трёх состояниях:

  • связанном с гидрофильными органическими и неорганическими веществами

  • адгезированном на поверхности коллоидных молекул

  • свободном (мобильном)

Внеклеточная вода:

  • плазма крови (интраваскулярная вода)

  • межклеточная (интерстициальная) жидкость

  • трансклеточная жидкость (спинномозговая жидкость, синовиальная жидкость, желудочный и кишечный соки, первичная моча, жидкость серозных полостей, влага камер глаза).

Водный баланс складывается из:

  • поступления воды в организм с пищей и питьём

  • образования воды при обмене веществ (эндогенная вода)

  • выделение воды из организма

Система регуляции обмена воды включает центральное, афферентное и эфферентное звенья.

Типовые нарушения водного баланса: дисгидрии: гипогидратации (обезвоживание), гипергидратации (гипергидрии) – отёки.

Дисгидрии: гипоосмолярные, гиперосмолярные, изоосмолярные.

Гипогидратации: недостаточное поступление воды в организм и повышенная её потеря, т.е. отрицательный водный баланс. Недостаточное поступление воды в организм наблюдается при: водном голодании, нервно-психических заболеваниях или травмах, соматических болезнях, мешающих питью жидкостей. Повышенная потеря при: длительной полиурии, желудочно-кишечных расстройствах, массивной кровопотере, продолжительном и значительном потоотделении, гипертермических состояниях, патологических процессах, вызывающих потерю большого количества лимфы.

Гипоосмолярная гипогидратация: потери солей преобладают над потерями жидкости (гипоальдесторонизм, продолжительное профузное потооделение, повторная и неукротимая рвота, мочеизнурение сахарное или несахарное, профузные поносы, неправильное проведение процедур диализа, коррекция изоосмолярной гипогидратации растворами с пониженным содержанием солей).

Гиперосмолярная гипогидратация: преобладают потери жидкости над потерями солей (недостаточное питьё воды, гипертермические состояния, полиурия, длительная ИВЛ недостаточно увлажнённой смесью, питьё морской воды в условиях гипогидратации, парентеральное введение растворов с повышенной осмолярностью).

Изоосмолярная гипогидратация: примерно эквивалентное уменьшение воды и солей (острая массивная кровопотеря на начальном этапе, обильная повторная рвота, профузный понос, ожоги большой площади, полиурия).

Механизмы компенсации гипогидратации: активация нейронов центра жажды гипоталамуса и активация системы «ренин-ангиотензин-альдостерон».

Гипергидратация: характерен положительный водный баланс – преобладание поступления воды в организм по сравнению с её экскрецией и потерями.

Гипоосмолярная гипергидратация: увеличение объёма жидкости как во вне- так и во внутриклеточном секторе (избыточное введение в организм жидкостей с пониженным содержанием в них солей или их отсутствием, повышенное содержание в крови АДГ, почечная недостаточность, выраженная недостаточность кровообращения с развитием отёков.

Гиперосмолярная гипергидратация: повышенная осмолярность внеклеточной среды (вынужденное питьё морской воды, введение в организм растворов с повышенным содержанием солей, гиперальдостеронизм, почечная недостаточность).

Изоосмолярная гипергидратация: увеличение объёма внеклеточной жидкости (вливание больших количеств изотонических растворов, недостаточность кровообращения, повышение проницаемости стенок микрососудов, гипопротеинемия, хронический лимфостаз).

Отёк – типовая форма нарушения водного баланса организма, характеризующаяся накоплением избытка жидкости в межклеточном пространстве и/или полостях тела.

Виды отёчной жидкости: транссудат – бедная белком жидкость, экссудат – богатая белком жидкость, часто с форменными элементами крови, слизь – смесь воды и коллоидов.

В зависимости от местоположения отёка различают:

  • анасарку – отёк подкожной клетчатки

  • водянку – отёк полостей тела (асцит, гидроторакс, гидроперикард, гидроцеле, ги дроцефалия).

В зависимости от распространённости отёка различают: местный и общий.

В зависимости от скорости развития отёка различают: молниеносное и острое развитие или хроническое течение.

Кислотно-щелочное равновесие оценивают по величине рН – водородному показателю.

рН жидких сред организма зависит от содержания в них органических и неорганических кислот и оснований.

Кислота – в растворе является донором протонов.

Основание – в растворе акцептор протонов.

Показатели оценки кислотно-щелочного равновесия: основные показатели: рН, рСО2, стандартного бикарбоната плазмы, буферных оснований капиллярной крови и избытка оснований капиллярной крови.

Органные механизмы компенсации и устранения сдвигов КЩР.

Лёгкие – изменение объёма альвеолярной вентиляции.

Почки – активное выведение из организма с мочой веществ с кислыми и основными свойствами, поддержка концентрации бикарбонатов крови.

Печень – в гепатоцитах протекают реакции метаболизма.

Желудок – изменение секреции соляной кислоты.

Кишечник – секреция кишечного сока, изменение количества всасываемой жидкости, раабсорбция компонентов буферных систем.

Поджелудочная железа – секреция гидрокарбоната.

Ацидоз – типовая форма нарушений КЩР, характеризующаяся относительным или абсолютным избытком в организме кислот. рН ниже 7,39

Алкалоз – типовая форма нарушений КЩР, характеризующаяся относительным или абсолютным избытком в организме оснований. рН выше 7,39

Типичные нарушения КЩР:

  1. Метаболические (ацидоз и алкалоз)

  2. Дыхательные (ацидоз и алкалоз)

Метаболический ацидоз – возникает при нарушении клеточного метаболизма, которые приводят к компенсированному или некомпенсированному падению рН внеклеточной крови. Основные причины: накопление нелетучих кислот, потеря оснований.

Метаболический алкалоз – возникает при нарушении клеточного метаболизма, которые приводят к компенсированному или некомпенсированному повышению рН крови. Основные причины: избыток оснований, потеря Н*.

Дыхательный ацидоз – возникает при состояниях, вызванных нарушение процесса дыхания, при этом отмечается компенсированное или некомпенсированное уменьшение рН в результате накопление СО2 и образования Н2СО3. Основная причина – нарушение выведения СО2.

Дыхательный алкалоз – возникает при состояниях, при которых наблюдается компенсированное или некомпенсированное повышение рН. Основная причина – усиление выведения СО2.

Основные показатели КОС.

  • рН крови. В норме рН артериальной крови 7,42, а венозной 7,35.

  • рСО2 – величина напряжения углекислого газа в крови, отражает интенсивность внутреннего дыхания и функциональное состояние СВД. Отражает развитие компенсаторных р-ий при отклонениях КОС, а также расстройства самой СВД. В норме 4,5-6,0кПа.

  • ВВ (Buffer Base) – величина буферных оснований капиллярной крови, характеризует мощность буферных систем крови. В норме 44 – 52 ммоль/л.

  • ВЕ (Base Excess) – избыток оснований капиллярной крови, или величина сдвига буферных оснований. Норма в среднем ±2,5 ммоль/л.

  • Отрицательные значения ВЕ свидетельствуют либо об избытке в организме нелетучих кислот, либо о недостатке оснований, а также о необходимости введения в организм эквивалентного количества оснований.

  • Положительные значения ВЕ свидетельствуют либо о недостатке нелетучих кислот, либо иб избытке оснований, а также о необходимости введения кислых соединений.

  • SB (Standart Bicarbonate) – величина стандартного бикарбоната плазмы крови, отражающая концентрацию гидрокарбонатов, определенную в стандартных условиях. Норма 20-27 ммоль/л. Отражает (как и ВВ и ВЕ) функциональное состояние метаболических процессов, ответственных за регуляцию КОС. При возникновении дыхательной недостаточности отклонения величины SB обычно свидетельствуют о компенсаторных сдвигах процессов метаболизма.

5. План изучения темы:

5.1. Проверка альбомов. Контроль исходного уровня знаний.

Тестовые задания по теме (примеры):

001. КАКОЕ УТВЕРЖДЕНИЕ ПРАВИЛЬНО

1 ) инициальным в развитии аллергических отёков является мембраногенный фактор

2) инициальным в развитии аллергических отёков является онкотический фактор

3) инициальным в развитии аллергических отёков является осмотический фактор

4) инициальным в развитии аллергических отёков является лимфогенный фактор

002. КАКОЙ ФАКТОР ЯВЛЯЕТСЯ ПРИЧИННЫМ В РАЗВИТИИ СЕРДЕЧНЫХ ОТЁКОВ

1) раздражение осморецепторов

2) повышение осмотического давления в тканях

3) раздражение барорецепторов

4) гипопротеинемия

5) снижение насосной функции сердца

003. В ПЕРВЫЕ МИНУТЫ ПОСЛЕ ОСТРОЙ КРОВОПОТЕРИ

1) олигоцитемическая нормоволемия

2) нормоцитемическая гиповолемия

3) олигоцитемическая гиповолемия

4) полицитемическая гиперволемия

004. ПРИ КАКИХ СОСТОЯНИЯХ НАБЛЮДАЕТСЯ ПРОСТАЯ ГИПОВОЛЕМИЯ

1) после острой кровопотери

2) при ожоговом шоке

3) при перегревании организма

4) при патологии почек

005. К НАИБОЛЕЕ ЭФФЕКТИВНЫМ ФИЗИОЛОГИЧЕСКИМ МЕХАНИЗМАМ РЕГУЛЯЦИИ КЩР ОТНОСЯТ ПРОЦЕССЫ, ПРОТЕКАЮЩИЕ В

1) легких, почках, печени, сердце

2) легких, почках, печени, ЖКТ

3) надпочечниках, почках, печени, ЖКТ

4) легких, почках, печени, коже

5) легких, почках, головном мозге

006. БУФЕРЫ КРОВИ

1) гидрокарбонатный, гемоглобиновый, белковый, аммиачный

2) гидрокарбонатный, гемоглобиновый, белковый, водородный

3) гидрокарбонатный, гемоглобиновый, белковый, фосфатный

4) гидрокарбонатный, гемоглобиновый, белковый, аммониевый

5) гидрокарбонатный, гемоглобиновый, белковый, лактатный

007. К какому нарушению КЩР организма может привести альвеолярная гипервентиляция

1) к газовому алкалозу

2) к негазовому алкалозу

3) к газовому ацидозу

4) к выделительному ацидозу

008. Для газового алкалоза характерно

1) уменьшение раСО2 и стандартного бикарбоната крови

2) уменьшение раСО2 и увеличение стандартного бикарбоната крови

3) увеличение раСО2 и стандартного бикарбоната крови

4) увеличение раСО2, гиперкалиемия

009. При газовом ацидозе наблюдается

1) увеличение раСО2 и уменьшение стандартного бикарбоната крови

2) уменьшение раСО2 и уменьшение стандартного бикарбоната крови

3) увеличение раСО2 и стандартного бикарбоната крови

4) увеличение раСО2 и стандартного бикарбоната крови, рН повышен

010. Ацидоз – это

1) сдвиг кислотно-основного равновесия в кислую сторону

2) сдвиг кислотно-основного равновесия в щелочную сторону

3) сдвиг равновесия электролитов

4) гипернатриемия и гипокалиемия

5.3. Самостоятельная работа по теме:

Решение ситуацонных задач.

5.4. Итоговый контроль знаний:

- ответы на вопросы по теме занятия;

- решение ситуационных задач, тестовых заданий по теме.

Задача №1.

Больной П., 20 лет, после перенесенной черепно-мозговой травмы стал жаловаться на постоянную жажду, частое и обильное мочеиспускание (количество мочи 10-15 литров в сутки). Беспокоит слабость, головные боли, сердцебиение. Отмечает резкую сухость во рту. Объективно: сухость кожи, отсутствие потоотделения, скудные выделения слюны, микротрещины, воспалительные изменения, изъязвления в деснах.

1. Какая типовая форма патологии развилась у пациента? Ответ аргументируйте.

2. Каковы основные звенья патогенеза этого состояния?

3. Объясните механизмы развития указанных симптомов.

4. Каковы принципы лечения данных больных?

Задача №2.

Больная была подвергнута рентгеновскому облучению по поводу опухоли щитовидной железы. Через два месяца стала жаловаться на общую слабость, отечность, сухость кожи, отсутствие аппетита, плохое настроение, повышенную сонливость, изменение голоса и речи. Объективно: кожа сухая, шелушащаяся, холодная на ощупь, лицо отечное, отек распространяется на шею, надглоточную область; язык сухой, утолщен, покрыт грязно-серым налетом, едва помещается во рту, зубы поражены кариесом, отмечается расшатывание зубов.

1. Каков патологический процесс развился у пациентки? Какова его этиология?

2. Каковы основные звенья патогенеза этого процесса?

3. Каков патогенез симптомов у данной больной?

4. Каковы принципы лечения данных больных?

Задача №3.

В клинику поступил больной И., 42 года, в тяжелом состоянии. При осмотре наблюдаются цианоз и пастозность кожи. На лице, ногах и руках - отеки. Слизистая рта отечная. В области пупка характерная «голова медузы». Перкуторно в брюшной полости определяется большое количество жидкости. В крови гипоальбуминемия. Из анамнеза: больной злоупотреблял алкоголем, в раннем детском возрасте перенес болезнь Боткина.

1. Какое состояние развилось у пациента? Ответ аргументируйте.

2. Каков наиболее вероятный инициальный патогенетический фактор данного состояния у пациента?

3. Нарушение функции какого органа могли привести к "включению" этого патогенетического фактора?

4. Какие механизмы и в какой последовательности привели к развитию данного состояния?

5. Обоснуйте патогенез клинико-лабораторных проявлений данного состояния больного.

Задача №4.

В инфекционное отделение поступил больной с жалобами на частый жидкий стул. Из анамнеза известно: заболел остро, в летнее время, когда повысилась температура тела до 39°С, появились головная боль, слабость, частый жидкий стул (15 раз), тенезмы, стали отмечаться прожилки крови в кале, снижение мочеотделения.

Объективно: кожные покровы и слизистая полости рта бледные, сухие на ощупь, появляются дополнительные полосы на языке параллельно основанию, пульс частый 120 ударов в мин, АД 80/40 мм. рт. ст. Живот мягкий, болезненный в области сигмы, которая прощупывается в виде толстого тяжа, рН крови – 7,2.

1. Какие патологические состояния развились у пациента? Ответ аргументируйте.

2. Каковы основные звенья патогенеза этих состояний?

3. Объясните патогенез указанных симптомов.

4. Каковы принципы выведения больных из подобных состояний? Ответ обоснуйте.

Задача №5.

Больная С., 34 года, доставлена в больницу машиной скорой помощи. Общее состояние больной тяжелое. Отмечается выраженное экспираторное удушье, которое не удавалось купировать обычными бронхолитическими препаратами в течение 5 часов. Положение больной вынужденное - сидит, опираясь на локти, в акте дыхания участвует вспомогательная дыхательная мускулатура. Кожные покровы цианотичны, отмечается расширение поверхностных сосудов лица и конъюнктивы. Свистящие хрипы слышны на расстоянии, при перкуссии - коробочный звук, аускультативно - незначительное количество сухих хрипов. Тоны сердца глухие, ЧСС - 105 мин-1, акцент второго тона на легочном стволе, АД 140/95 мм.рт. ст. Кислотно-основное состояние крови

Показатели КОС

У больной

В норме

SB (станд. бикарб.)

32 мМ

20-27 мМ

BB (сумма всех буф. осн.)

70 мМ

40-60 мМ

BE (сдвиг буф.осн.)

-2,3 мМ

±2,3 мМ

PCO2

55 мм рт.ст.

35-45 мм рт.ст.

pH

7,25

7,35-7,45

1. Какое нарушение кислотно-основного состояния развилось у больной? Дайте обоснованное заключение своего предположения.

2. Объясните патогенез симптомов у больной.

3. Принципы терапии данного состояния у пациентки.

6. Домашнее задание для уяснения темы занятия:

контрольные вопросы по теме «Патология обмена веществ. Контрольное занятие», тестовые задания, ситуационные задачи без эталонов ответов.

7. Рекомендации по выполнению НИРС:

Оформление альбома с учетом соответствующих заданий по теме, используя учебную и методическую литературу.

Примерная тематика докладов-презентаций по теме занятия:

1. Принципы регуляции обмена воды в организме. Причины и механизмы их нарушений.

2. Отёки. Патогенетические факторы отеков: “гемодинамический”, “лимфогенный”, “мембраногенный”, “онкотический”, “осмотический”.

3. Органно-системные механизмы компенсации и устранения нарушений КОС.

1. Занятие № 17
Тема: «Патология обмена веществ. Контрольное занятие».

2. Форма организации учебного процесса: контрольное. Разновидность занятия: анализ проблемных ситуаций. Методы обучения: объяснительно-иллюстративный, метод проблемного изложения.

3. Значение темы: Подведение итогов по темам: типовые формы нарушения обмена веществ: углеводного, липидного, белкового, водно-электролитного обмена и кислотно-основного состояния.

4. Цели обучения:

- общая: обучающийся должен обладать:

- способностью и готовностью к логическому и аргументированному анализу, к публичной речи, ведению дискуссии и полемики, к редактированию текстов профессионального содержания, к осуществлению воспитательной и педагогической деятельности, к сотрудничеству и разрешению конфликтов, к толерантности (ОК – 5);

- способностью и готовностью проводить и интерпретировать опрос, физикальный осмотр, клиническое обследование, результаты современных лабораторно-инструментальных исследований, морфологического анализа биопсийного материала (ПК-5);

    1. - способностью и готовностью к постановке диагноза на основании результатов биохимических исследований биологических жидкостей и с учетом законов течения патологии по органам, системам и организма в целом (ПК-15);

учебная: обучающийся должен знать:

- причины и ведущие патогенетические механизмы основных нарушений углеводного обмена, современные представления об этиологии, патогенезе, проявлениях и осложнениях, общих принципах лечения и профилактики сахарного диабета;

- законы логического и аргументированного анализа, правила ведения дискуссии и полемики;

- иметь представление о необходимости комплексного подхода, включающего психотерапевтическую и информационно-разъяснительную работу с пациентами этого профиля;

    1. - причины и механизмы развития основных проявлений нарушений липидного обмена, этиопатогенез и классификацию ожирения, этиопатогенез атеросклероза и других нарушений липидного обмена;

- иметь представление о важности информационно-просветительской работы среди молодёжи о роли здорового питания для профилактики вторичного ожирения;

- причины и механизмы, патогенез основных нарушений белкового обмена, этиопатогенез различных видов голодания, в частности, квашиокора и алиментарного маразма, подагры;

- иметь представление о важности информационно-просветительской работы среди молодёжи об основных факторах риска и о роли здорового питания в профилактике ряда заболеваний, связанных с нарушениями обмена белка в организме;

- причины и механизмы, патогенез основных проявлений нарушений водно-электролитного обмена и кислотно-основного состояния; принципы диагностики, лечения и профилактики нарушений водно-электролитного обмена и кислотно-основного состояния; этиологию и патогенез газового и негазового ацидоза и алкалоза, основные показатели КОС организма; классификацию, этиологию, патогенез гипер- и гипогидратации;

- уметь:

- определять основные изменения показателей углеводного обмена;

- проводить патофизиологический анализ клинико-лабораторных, экспериментальных данных и формулировать на их основе заключение о возможных причинах и механизмах развития нарушений углеводного обмена;

- обосновывать принципы патогенетической терапии при нарушениях углеводного обмена;

- составить заключение по данным ситуационных задач, обосновать патогенетические принципы диагностики, лечения, профилактики заболеваний, в основе которых лежит ожирение и атеросклероз;

- провести анализ по условиям ситуационных задач и сделать заключение о форме, причинах и механизмах нарушений основных этапов белкового обмена, включая расстройства конечных этапов обмена белка в организме;

- сделать обоснованное заключение о форме нарушения водно-электролитного обмена у пациента по условию ситуационной задачи;

- сделать обоснованное заключение о форме нарушения кислотно-основного состояния у больного по условию ситуационной задачи;

владеть:

- навыками патофизиологического анализа клинических синдромов при нарушениях углеводного обмена;

- навыками выбора принципов диагностики, лечения, профилактики заболеваний, связанных с нарушениями углеводного обмена;

- навыками анализа липидного спектра крови;

- навыками патофизиологического анализа клинико-лабораторных данных и формулирования на их основе причин и механизмов развития патологии белкового обмена;

- навыками выявления расстройств конечных этапов белкового обмена по содержанию основных продуктов обмена белков в крови и моче (аммиак, мочевина, мочевая кислота, креатинин);

- навыками патофизиологического анализа клинических синдромов, обосновывать патогенетические методы (принципы) диагностики, лечения, реабилитации и профилактики заболеваний, в основе которых лежит ожирение и атеросклероз;

- навыками определения формы и ключевых механизмов развития нарушения водно-электролитного баланса у больного по условию ситуационной задачи;

- навыками анализа основных показателей КОС; навыками определения формы нарушения кислотно-основного состояния;

- навыками публичной речи, ведения дискуссии и полемики, изложения самостоятельной точки зрения и аргументированного ее обоснования.

5. План изучения темы:

5.1. Проверка альбомов. Контроль исходного уровня знаний.

Тестовые задания по теме (примеры) (см. занятия №13-16).

5.2. Основные понятия и положения темы. (см. занятия № 13-16).

5.3. Самостоятельная работа по теме:

Решение ситуационных задач (см. занятия № 13-16).

5.4. Итоговый контроль знаний. (см. занятия № 13-16).

6. Домашнее задание для уяснения темы занятия:

контрольные вопросы по «Типовые формы патологии эндокринной системы. Стресс и его значение в патологии», тестовые задания, ситуационные задачи без эталонов ответов

7. Рекомендации по выполнению НИРС:

- оформление альбома с учетом соответствующих заданий по теме, используя учебную и методическую литературу.

Примерная тематика докладов-презентаций по темам занятий:

  1. Поздние (отсроченные) осложнения сахарного диабета. Механизмы их развития.

  2. Нарушение энергетического обмена. Основной обмен как интегральная лабораторная характеристика метаболизма.

  3. Типовые расстройства энергетического обмена при нарушениях метаболизма, эндокринопатиях, воспалении, ответе острой фазы. Принципы коррекции нарушений энергетического обмена.

  4. Метаболический синдром, этиология, механизмы развития, проявления и последствия.

  5. Вторичное ожирение (при избытке энергопотребления и сниженном уровне энергозатрат организма). Роль интенсивности обменных процессов в патогенезе данного типа ожирения.

  6. Современные подходы и проблемы коррекции веса при различных формах ожирения.

  7. Атеросклероз. Эндотелиальная дисфункция и атерогенез.

  8. Голодание, истощение, кахектический синдром: виды, основные причины, механизмы развития, проявления, последствия, принципы коррекции.

  9. Стадии и патогенез развития полного голодания. Роль факторов эндо- и экзогенной природы в механизмах и продолжительности полного голодания.

  10. Белково-калорийная недостаточность (квашиоркор, алиментарный маразм). Сравнительная гормонально-метаболическая и патогенетическая характеристика.

  11. Роль нарушений питания в развитии заболеваний системы кровообращения, онкологических патологий, сахарного диабета.

  12. Нарушение усвоения белков пищи; обмена аминокислот и аминокислотного состава крови; гипераминацидемии.

  13. Принципы регуляции обмена воды в организме. Причины и механизмы их нарушений.

  14. Отёки. Патогенетические факторы отеков: “механический” (гемодинамический, лимфогенный), “мембраногенный”, “онкотический”, “осмотический”.

  15. Органно-системные механизмы компенсации и устранения нарушений КОС.

1.Занятие №18

Тема: «Типовые формы патологии эндокринной системы. Стресс и его значение в патологии. (Интерактивное занятие. Кейс-стади)».

2.Форма организации учебного процесса: интерактивное занятие, кейс-стади. Разновидность занятия: анализ проблемных ситуаций, работа в малых группах. Методы обучения: метод проблемного изложения.

3.Значение темы: Заболевания эндокринной системы характеризуются высокой распространенностью, разнообразными клиническими проявлениями. При ряде форм эндокринной патологии могут формироваться поражения отделов центральной нервной системы, развиваться экстремальные состояния, что обусловливает необходимость создания у студентов современных представлений об этиопатогенезе эндокринных заболеваний. Прочная интеграция стресса в жизнь современного человека, её высокий темп, широкая распространённость «болезней адаптации» обусловливает особую актуальность занятия, посвящённого механизмам развития стресса и общего адаптационного синдрома.

4. Цели обучения:

общая: обучающийся должен обладать:

- способностью и готовностью к постановке диагноза на основании результатов биохимических исследований биологических жидкостей и с учетом законов течения патологии по органам, системам и организма в целом (ПК-15);

- способностью и готовностью выявлять у пациентов основные патологические симптомы и синдромы заболеваний, используя знания основ медико-биологических и клинических дисциплин с учетом законов течения патологии по органам, системам и организма в целом, анализировать закономерности функционирования различных органов и систем при различных заболеваниях и патологических процессах (ПК-17);

способностью и готовностью изучать научно-медицинскую информацию, отечественный и зарубежный опыт по тематике исследования (ПК-31);

учебная: обучающийся должен знать:

- особенности механизмов действия различных гормонов;

- этиологию и патогенез основных форм эндокринных нарушений;

- иметь представление об общем адаптационном синдроме, стрессе, «болезнях адаптации»;

уметь:

- определить стадии адаптационного синдрома по изменениям функций основных органов и систем;

- осознать важность правильной врачебной тактики для своевременной диагностики и лечения патологий гипофиза, надпочечников и половых желез;

владеть:

- навыками анализа закономерностей функционирования отдельных органов и систем в норме и при патологии эндокринной системы;

- навыками патофизиологического анализа клинических синдромов, на основании чего обосновывать патогенетические методы (принципы) диагностики, лечения, реабилитации и профилактики заболеваний эндокринной системы;

- навыками определения стадии адаптационного синдрома по изменениям функций основных органов и систем.

5. План изучения темы:

5.1. Проверка альбомов. Контроль исходного уровня знаний.

Тестовые задания по теме (примеры):

9.Тестовые задания по теме с эталонами ответов:

001. ДЛЯ КАКОЙ ИЗ УКАЗАННЫХ ПАР ГОРМОНОВ ГИПЕРСЕКРЕЦИЯ ПЕРВОГО СТИМУЛИРУЕТ СЕКРЕЦИЮ ВТОРОГО

1) тироксин — тиролиберин

2) кортизол — АКТГ

3) СТГ — соматостатин

4) СТГ - АКТГ

002. К ПАТОЛОГИИ ЦЕНТРАЛЬНЫХ МЕХАНИЗМОВ РЕГУЛЯЦИИ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ЭНДОКРИННЫХ ЖЕЛЕЗ ОТНОСЯТСЯ

1) инактивация и нарушение метаболизма гормонов в тканях

2) изменение гормональных рецепторов в клетках-мишенях

3) нарушение связывания гормонов с транспортными белками крови

4) нарушение баланса либеринов и статинов гипоталамуса

003. ХАРАКТЕОНЫЕ ПОСЛЕДСТВИЯ ДЛИТЕЛЬНОГО ПАТОГЕННОГО СТРЕССА

1) подавление гуморального и клеточного звеньев иммунитета

2) анемии

3) гипертрофия аденогипофиза

4) атрофия аденогипофиза

5) аллергические реакции

004. КАКОВО НАИБОЛЕЕ ВЕРОЯТНОЕ ИЗМЕНЕНИЕ ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТИ КЛЕТОК – «МИШЕНЕЙ» К ГОРМОНАМ ПРИ ДЛИТЕЛЬНОМ ПОВЫШЕНИИ ИХ УРОВНЯ В КРОВИ

1) повышение

2) понижение

3) отсутствие изменений

005. ДЛЯ I СТАДИИ ОАС ХАРАКТЕРНО

1) активация коры надпочечников

2) увеличение размеров тимуса и лимфатических узлов

3) истощение функции коры надпочечников

4) истощение аденогипофиза

006. ДЛЯ СТАДИИ РЕЗИСТЕНТНОСТИ ОАС ХАРАКТЕРНО

1) повышение секреции глюкокортикоидов

2) уменьшение секреции глюкокортикоидов

3) ослабление глюконеогенеза

4) лимфоцитоз

007. СТРЕСС-ЛИМИТИРУЮЩЕЙ СИСТЕМОЙ ЯВЛЯЕТСЯ

1) система комплемента

2) система опиоидных пептидов

3) серотонинэргическая система

4) фибринолитическая система

008. КАКАЯ ИЗ ПЕРЕЧИСЛЕННЫХ СИСТЕМ ВКЛЮЧАЕТСЯ В СТРЕСС-РЕАКЦИЮ ПЕРВОЙ

1) гипоталамо-гипофиз-надпочечниковая

2) симпатическая нервная система

3) опиатная система

4) парасимпатическая нервная система

009. ДЛИТЕЛЬНЫЙ СТРЕСС МОЖЕТ ИГРАТЬ СУЩЕСТВЕННУЮ РОЛЬ В ПАТОГЕНЕЗЕ СЛЕДУЮЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

1) гигантизм

2) гломерулонефриты

3) язвенная болезнь желудка

4) бронхиальная астма

5) поллиноз

010. ПРИ РАЗВИВШЕМСЯ ОАС ПРОИСХОДИТ ПРЕИМУЩЕСТВЕННАЯ ГИПЕРТРОФИЯ

1) клубочковой зоны коры надпочечников

2) пучковой зоны коры надпочечников

3) сетчатой зоны коры надпочечников

4) мозгового слоя надпочечников

5) щитовидной железы

5.2. Основные понятия и положения темы.

По химическому строению большинство гормонов относятся к следующим группам веществ: 1) амины, 2) стероиды, 3) пептиды (белки), 4) простагландины. Гормоны попадают почти во все ткани организма, но действуют только на те клетки, у которых имеются специфические для данного гормона рецепторы — «клетки мишени». По механизмам действия на клетки-мишени гормоны делят на две группы. Одни — стероиды и гормоны щитовидной железы (липофильные гормоны) — легко проникают внутрь клетки через поверхностную мембрану, а другие (все остальные, гидрофильные гормоны) минуют наружную мембрану, с трудом или вообще не проходят через липидную фазу мембраны.

Гормоны первой группы, попав внутрь клетки, взаимодействуют со специфическим цитоплазматическим белковым рецептором, образуя активный комплекс, транспортируются в ядро, где обратимо связываются с ДНК, выступая в роли активатора генов и меняют процессы транскрипции. В результате возникает специфическая мРНК, которая покидает ядро и обусловливает синтез специфических белков и ферментов на рибосомах.

Большинство гормонов принадлежит к упомянутой выше второй группе. Они присоединяются к белковым рецепторам, находящимся на поверхности клеточной мембраны, запускают внутриклеточный каскадный механизм, что приводит к образованию внутриклеточного регулятора в цитозоле клетки. В этом случае гормон называют внеклеточным или первым посредником, а молекулы внутриклеточного регулятора, образующегося после взаимодействия гормона с рецептором, — внутриклеточным или вторым посредником. К числу известных вторых посредников относят ионы кальция и циклические монофосфаты нуклеотидов: аденозинмонофосфат (цАМФ) и гуанозинмонофосфат (цГМФ). Действие этих посредников сводится к регуляции активности ферментов, фосфорилирующих различные белки (ферменты).

Структура нейроэндокринной системы. Различают два основных типа структуры нейроэндокринной системы. Первый тип (церебропитуитарный) включает пять звеньев: кора— подкорка (гипоталамус)— гипофиз (тропные гормоны)— периферическая железа — периферические клетки-мишени.

Второй тип — гипофизнезависимый. Он включает лишь четыре уровня. В нем отсутствует промежуточное аденогипофизарное звено и регуляция осуществляется парагипофизарно, главным образом, нервно-проводниковым путем, реализующимся через секреторное, сосудистое и трофическое влияние нервной системы на периферические железы.

В осуществлении функций некоторых эндокринных желез (щитовидной, половых) участвуют оба пути — трансгипофизарный и парагипофизарный.

Регуляторные связи в нейроэндокринной системе. Как правило, имеется некоторая относительно постоянная «базальная» секреция гормонов, которая может отклоняться под действием поступающих в эндокринную ткань сигналов в ту или иную сторону. Регулируются эти процессы по известным принципам прямой или обратной связи. В случае прямой связи секреция гормона происходит в ответ на внутренние или внешние сигналы, но результаты секреции не оказывают на нее обратного действия. В системе обратной связи на секрецию железы могут влиять какие-либо результаты этой секреции. Как правило, секреторная активность эндокринных тканей регулируется по принципу отрицательной обратной связи. Это означает, что повышение концентрации самого гормона или сигналов о результатах реакции на него со стороны «ткани-мишени» оказывает тормозящее или ослабляет стимулирующее действие на синтез или секрецию данного гормона. Уменьшение концентрации гормона или ослабление сигналов о реализации его действия вызывает противоположный эффект. Выделившиеся из желез гормоны связываются в крови с определенными белками и циркулируют в двух формах — связанной и свободной. Специфической активностью обладает лишь свободная форма гормона. Соотношение свободной и связанной фракций и прочность транспортной связи различны у разных гормонов и могут варьировать у одного и того же гормона.

Выделяют три основных патогенетических варианта эндокринопатий: 1) нарушения центральной регуляции функций периферических эндокринных желез; 2) первичные нарушения гормонообразования в периферических железах; 3) внежелезистые нарушения (транспорта, рецепции гормонов, пострецепторных процессов и др.).

Нарушения центральной регуляции. Применительно к гипофиззависимым железам к такой регуляции относят кору полушарий, подкорковые структуры и переднюю долю гипофиза. Нарушения центральной регуляции могут быть вызваны механическими повреждениями указанных структур, воспалительными процессами, расстройствами кровообращения, опухолями и другими неспецифическими патогенными воздействиями, которые часто вовлекают в патологический процесс и кору больших полушарий и подкорковые структуры.

Более специфическими для кортикального генеза эндокринных нарушений являются функциональные расстройства ВНД в виде психозов, неврозов, нервно-психических стрессорных состояний различного рода.

Адаптационный процесс – общая реакция организма на действие чрезвычайного для него фактора внешней или внутренней среды, характеризующаяся стадийными специфическими и неспецифическими изменениями жизнедеятельности, обеспечивающими повышение резистентности организма к воздействующему на него фактору и как следствие – приспособляесости его к меняющимся условиям существования. Причины возникновения адаптационного синдрома подразделяют на экзогенные и эндогенные. Адаптационный синдром протекает постадийно.

Первая стадия – экстренной адаптации заключается в мобилизации предсуществующих в организме компенсаторных, защитных и приспособительных механизмов: значительная активация «исследовательской» поведенческой деятельности индивида, направленной на получение максимума информации о чрезвычайном факторе и последствиях его действия; гиперфункция многих систем организма.

Вторая стадия – повышенной резистентности, или долговременная адаптация организма к действию чрезвычайного фактора: формируется состояние специфической устойчивости организма как к конкретному агенту, вызвавшему адаптацию, так и нередко к другим факторам (перекрёстная адаптация); увеличивается мощность и надёжность функций органов и физиологических систем; устраняются признаки стрессорной реакции, формируется эффективное приспособление организма к чрезвычайному фактору, вызвавшему процесс адаптации.

Третья стадия – стадия истощения – не обязательна. В большинстве случаев процесс адаптации завершается второй стадией. Развитие третьей стадии может обусловить возникновение болезней и даже гибель организма.

Стресс – генерализованная неспецифическая реакция организма, возникающая под действием различных факторов необычного характера, силы и/или длительности. Стресс характеризуется стадийными неспецифическими изменениями в организме – активацией защитных процессов и повышением его общей резистентности с возможным последующим снижением её и развитием патологических процессов.

Причинами стресс-реакции являются те же факторы, что и вызывающие адаптационный синдром. В процессе развития стресс-реакции условно выделяют стадии тревоги, резистентности и истощения. Ключевая роль в осуществлении первой стадии принадлежит гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системе и БАВ, образующимися при её активации. Суть второй стадии стресса - повышение общей резистентности организма к стрессорным воздействиям. Здесь нормализуется функционирование органов и систем, интенсивность обмена веществ, уровни гормонов и субстратов метаболизма. Если причина, вызвавшая стресс, продолжает действовать, приспособления и компенсации становятся недостаточными, развивается третья стадия стресс-реакции. Она характеризуется расстройством механизмов нервной и гуморальной регуляции, доминированием катаболических процессов в тканях и органах, нарушением их функционирования.

5.3. Самостоятельная работа по теме:

Решение ситуационных задач.

5.4. Итоговый контроль знаний:

- ответы на вопросы по теме занятия;

- решение ситуационных задач, тестовых заданий по теме.

Кейс-стади. Задание №1 (Выполняется группой 2-3 человека, обсуждение с аудиторией в интерактивной форме).

Мужчина К. 32 лет, в прошлом спортсмен боксёр высокого класса в тяжёлом весе, обратился к врачу с жалобами на быстро нарастающий вес тела (за 6 мес. прибавил 7 кг), мышечную слабость, появление «синяков» на коже после несильных ударов, головокружение, головную боль (чаще в области затылка), периодически — мелькание «мушек» и «спиралей» перед глазами; повышенную жажду (за сутки выпивает 5–6 л жидкости), частое обильное мочеиспускание.

При осмотре: пациент гиперстенического телосложения, с избытком жировых отложений на лице (лунообразное лицо), шее (бизоний горб), над ключицами; на животе — пурпурные полосы; избыточное оволосение на груди и спине; большое число «синяков» различного цвета на ногах и руках. АД 185/110 мм рт.ст. Анализ крови: Hb 130 г/л, эритроциты 5,1х1012/л; лейкоциты 10х109/л, нейтрофилия, относительная лимфопения, отсутствие эозинофилов; СОЭ 5 мм/час; ГПК 210 мг%; гипернатриемия. Анализ мочи: диурез 4000 мл/сутки, относительная плотность 1,035, глюкозурия, белка и КТ не обнаружено, повышено содержание свободного кортизола.

1. Какая (какие) форма (формы) эндокринной патологии развилась у пациента? Ответ обоснуйте.

2. Если Вы предполагаете наличие нескольких форм эндокринопатий, то какова между ними патогенетическая связь?

3. Если форм эндокринопатий несколько, то какая из них является первичной? Какова её причина и механизмы развития?

4. Каковы механизмы развития каждого из симптомов, имеющихся у пациента?

Кейс-стади. Задание №2 (Выполняется группой 2-3 человека, обсуждение с аудиторией в интерактивной форме).

Больная Н., 25 лет, обратилась к врачу гинекологу с жалобами на отсутствие месячных. Из анамнеза: роды 3 года назад, кормление грудью до 3-х лет, менструальная функция после родов отсутствует. Объективно: нормального телосложения, повышенного питания, молочные железы гипертрофированы. Из лаб.исследований: пролактин- 2000мкМЕ/мл (N-75-450МЕ/мл), ФСГ- 1,5 мкМЕ/мл(N-2,45-15 мкМЕ/мл). Проводилось ЯМР: в области гипофиза визуализируется кистозные образование d - 2-3 мм.

УЗИ матки: гипоплазия матки.

1. Как называется синдром, имеющийся у пациентки?

2. Какова причина его развития?

3. Каковы современные представления о механизмах возникновения данной патологии?

Кейс-стади. Задание №3 (Выполняется группой 2-3 человека, обсуждение с аудиторией в интерактивной форме).

У больной Н., 27 лет, после родов, осложненных массивным кровотечением, стало развиваться истощение, кожа стала сухой, морщинистой, цвета воска. Температура тела – 36ºС, АД – 100/60мм рт ст, содержание глюкозы в крови – 3,3 ммоль/л, содержание 17-кетостероидов в моче понижено.

Вопросы:

1. Для какой патологии характерны указанные проявления?

2. Какие причины могут вызвать данную патологию?

3. Каковы основные механизмы развития клинических проявлений?

Кейс-стади. Задание №4 (Выполняется группой 2-3 человека, обсуждение с аудиторией в интерактивной форме).

Больная была подвергнута рентгеновскому облучению по поводу опухоли щитовидной железы. Через 2 месяца стала жаловаться на общую слабость, утомляемость, головную боль, отечность, сухость кожи, отсутствие аппетита, угнетение настроения, повышенную сонливость, изменение голоса и речи. При объективном исследовании: кожа сухая, шелушащаяся, холодная на ощупь, лицо отечное, отек распространился на шею, надглоточную область, язык сухой, утолщен, покрыт грязно-серым налетом, едва помещается во рту, зубы поражены кариесом, отмечается их расшатывание. Анализ крови – Трийодтиронин (Т –3 ) – 0,9 (N 1,2 – 2,8 нмоль/л), Тироксин ( Т-4) – 42 ( N – 60 – 160 нмоль/л), Тиреотропный гормон (ТТГ) – 5,0 (N – 0,5 – 4,5).

Вопросы:

1. Какое состояние развилось у пациента? Ответ аргументируйте.

2. Каковы основные звенья патогенеза этого состояния? Какие из имеющихся у пациента симптомов подтверждают Вашу версию?

3. Каковы принципы выведения пациента из этого состояния?

Кейс-стади. Задание №5 (Выполняется группой 2-3 человека, обсуждение с аудиторией в интерактивной форме).

Экспериментальная теоретическая модель: мыши одного пола, возраста, веса предварительно подготовлены к воздействию экстремального стрессового фактора (гипоксии).

  1. мышь – контрольная;

  2. мышь - голодающая (до начала действия экстремального фактора в течение 3-х суток подвергалась полному голоданию (отсутствие пищи без ограничения поступления воды);

  3. мышь - перед воздействием экстремального фактора за час и за 10-15 мин произведена внутрибрюшинная инъекция раствора глюкозы;

  4. мышь - за 30 мин до опыта плавала в течение 15 мин.

Всех мышей помещают под стеклянный колокол, соединенный с насосом Камовского, с ртутным манометром, и постепенно выкачивают из-под него воздух. Создающееся разряжение контролируется по манометру. Ведется наблюдение за поведением и состоянием мышей. Регистрируются изменения двигательной активности, координации движений, изменения в окраске кожи, лапок. Отмечается последовательность гибели животных.

Вопросы:

1.Назовите стадии ОАС.

2. В какой стадии ОАС находилась каждая мышь в момент гибели?

3. В какой последовательности произойдет гибель животных? Обоснуйте заключение.

6. Домашнее задание для уяснения темы занятия:

контрольные вопросы по «Патофизиология гипофиза, надпочечников, половых желёз Интерактивное занятие. Кейс-стади», тестовые задания, ситуационные задачи без эталонов ответов.

7. Рекомендации по выполнению НИРС:

- оформление альбома с учетом соответствующих заданий по теме, используя учебную и методическую литературу;

Примерная тематика докладов-презентаций по теме занятия:

1. Стресс и стресс-лимитирующие системы.

2.Этиология и патогенез общего адаптационного синдрома.

3. Принцип отрицательной обратной связи в регуляции функций эндокринной системы.

4. Эндокринные функции тимуса.

1. Занятие №19.

Тема: «Патофизиология гипофиза, надпочечников, половых желёз».

2.Форма организации учебного процесса: практическое. Разновидность занятия: дискуссия, анализ проблемных ситуаций, работа в малых группах. Методы обучения: объяснительно-иллюстративный, метод проблемного изложения.

3.Значение темы: В связи с увеличением инфекционных и онкологических заболеваний, повысилась частота встречаемости заболеваний, связанных с патологией гипофиза, надпочечников, половых желез, поэтому крайне важно сформировать полное представление об этиологии и патогенезе заболеваний, связанных с нарушениями функций этих структур.

4. Цели обучения:

общая: обучающийся должен обладать:

  • способностью и готовностью к постановке диагноза на основании результатов биохимических исследований биологических жидкостей и с учетом законов течения патологии по органам, системам и организма в целом (ПК-15);

  • способностью и готовностью выявлять у пациентов основные патологические симптомы и синдромы заболеваний, используя знания основ медико-биологических и клинических дисциплин с учетом законов течения патологии по органам, системам и организма в целом, анализировать закономерности функционирования различных органов и систем при различных заболеваниях и патологических процессах (ПК-17);

учебная: обучающийся должен знать:

  • этиопатогенез тотального и парциального гипопитуитаризма и гиперпитуитаризма, болезни и синдрома Иценко-Кушинга, болезни Аддисона, гиперальдостеронизма, адреногенитального синдрома;

уметь:

  • интерпретировать результаты исследования гормонов гипофиза, надпочечников, половых желез и оценивать гормональный статус обследуемого;

владеть:

  • навыками анализа результатов исследования гормонов гипофиза, надпочечников, половых желез и оценки гормонального статуса обследуемого;

  • навыками патофизиологического анализа клинических синдромов, обосновывать патогенетические методы (принципы) диагностики, лечения, профилактики заболеваний эндокринной системы;

  • навыками системного подхода к анализу медицинской информации при работе с кейс-стади.

5. План изучения темы:

5.1. Проверка альбомов. Контроль исходного уровня знаний.

Тестовые задания по теме (примеры):

001. ПРИ КАКОМ СОСТОЯНИИ УВЕЛИЧЕНА ПРОДУКЦИЯ ГИПОФИЗОМ АКТГ

1) при врождённом кортико генитальном синдроме

2) при синдроме Иценко Кушинга

3) при опухоли коры надпочечников

4) при диффузном токсическом зобе

002. ПРОЯВЛЕНИЕМ ПРИОБРЕТЕННОГО АДРЕНОГЕНИТАЛЬНОГО СИНДРОМА У МУЖЧИН ЯВЛЯЕТСЯ

1) евнухоидизм

2) атрофия яичников

3) гипертрофия семенников

4) опухоль семенников

5) бесплодие

003. ПРИ СНИЖЕНИИ ВЫРАБОТКИ ГОРМОНОВ КЛЕТКАМИ ЗАВИСИМОЙ ОТ ГИПОФИЗА ЖЕЛЕЗЫ В ГИПОТАЛАМУСЕ И ГИПОФИЗЕ УСИЛИВАЕТСЯ СЕКРЕЦИЯ СЛЕДУЮЩИХ ФАКТОРОВ

1) нейрофизинов и транскортина

2) тропинов и статинов

3) либеринов и тропинов

4) либеринов и статинов

004. КАКОВ МЕХАНИЗМ ПОЛИУРИИ ПРИ НЕСАХАРНОМ ДИАБЕТЕ

1) избыток АДГ

2) недостаток АДГ

3) глюкозурия

4) повышение фильтрационного давления в почках

005. ПРИ ГИПОФИЗАРНОМ НАНИЗМЕ (КАРЛИКОВОСТИ) ОТМЕЧАЕТСЯ

1) исхудание

2) гипогликемия

3) повышение СТГ в крови

4) гипергликемия

5) снижение СТГ в крови

006. НЕДОСТАТОК КАКИХ ГОРМОНОВ МОЖЕТ ВЫЗВАТЬ ПОЛИУРИЮ

1)соматотропный

2) вазопрессина

3) окситоцина

4) адреналина

5)АКТГ

007. КАКОВ МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ АЛЬДОСТЕРОНА

1) угнетает ренин-ангиотензиновую систему

2) усиливает реабсорбцию кальция

3) усиливает реабсорбцию фосфора

4) усиливает реабсорбцию натрия

008. КАКОЕ НАРУШЕНИЕ МОЖЕТ ВОЗНИКАТЬ ПРИ ПАРЦИАЛЬНОЙ ГИПЕРФУНКЦИИ ПЕРЕДНЕЙ ДОЛИ ГИПОФИЗА

1) евнухоидизм

2) болезнь Иценко-Кушинга

3) синдром Иценко-Кушинга

4) карликовость

5) первичный гипертиреоз

009. УКАЖИТЕ ПРИЗНАК, ХАРАКТЕРНЫЙ ДЛЯ ОСТРОЙ ТОТАЛЬНОЙ НАДПОЧЕЧНИКОВОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

1) повышение тонуса скелетной мускулатуры

2) артериальная гипотензия

3) артериальная гипертензия

4) гипернатриемия

5) гипергликемия

010. НЕДОСТАТОЧНОСТЬ КАКОГО ГОРМОНА МОЖЕТ ВОЗНИКНУТЬ В ОРГАЕИЗМЕ ПОСЛЕ ВНЕЗАПНОЙ ОТМЕНЫ ДЛИТЕЛЬНОЙ ТЕРАПИИ КОРТИКОСТЕРОИДАМИ

1) паратиреоидного гормона

2) кортизола

3) адреналина

4) норадреналина

5) АДГ

5.2. Основные понятия и положения темы.

Гипофиз (мозговой придаток, питуитарная железа) — эндокринная железа, расположенная у основания головного мозга в гипофизарной ямке турецкого седла клиновидной кости черепа и связанная с воронкой гипоталамуса промежуточного мозга. Гипофиз состоит из двух долей. Передняя доля, или аденогипофиз, имеет эпителиальную природу. Задняя доля гипофиза, или нейрогипофиз, является как бы выростом мозга и состоит из модифицированных клеток нейроглии.

Гормоны аденогипофиза:

1. Фоллитропин (фолликулостимулирующий гормон, ФСГ). Активирует рост овариальных фолликулов у женщин и процесс сперматогенеза у мужчин.

2. Лютропин (лютеинизирующий гормон, ЛГ). У женщин способствует завершению созревания яйцеклеток, процессу овуляции и образованию желтого тела в яичниках, а у мужчин способствует дифференциации клеток интерстициальной ткани яичка и стимулирует продукцию андрогенов (тестостерона).

3. Пролактин (лютеомаммотропный гормон, ПРЛ). Активирует функцию желтого тела, стимулирует образование молока и способствует лактации (при условии повышенного уровня эстрогенов).

4. Кортикотропин (адренокортикотропный гормон, АКТГ). Стимулирует пролиферацию клеток коры надпочечников, является главным стимулятором биосинтеза глюкокортикоидов и андрогенных кортикостероидов. В некоторой степени регулирует секрецию минералокортикоида альдостерона. АКТГ мобилизует жиры из жировых депо, способствует накоплению гликогена в мышцах.

5. Тиреотропин (тиреотропный гормон, ТГ). Активизирует функцию щитовидной железы, стимулирует синтез тиреоидных гормонов и гиперплазию железистой ткани. Предполагается, что он стимулирует ЛГ.

6. Соматотропин (соматотропный гормон, СТГ). Это гормон с прямым воздействием на клетки-мишени периферических тканей. Обладает выраженным белково-анаболическим и ростовым воздействием. Определяет темп развития организма и его окончательные размеры.

7. Меланотропин (меланоцитостимулирующий гормон, МСГ). Образуется в промежуточной части передней доли гипофиза. Вызывает дисперсию пигментных гранул (меланосом) в меланоцитах, что проявляется потемнением кожи. Участвует в синтезе меланина. Кроме того, влияет на белковый и жировой обмен.

Активность аденогипофиза контролируется рядом гипоталамических факторов (пептидных гормонов). Они стимулируют (либерины, релизинг-факторы) или тормозят (статины) секреторную активность зон гипофиза.

Выделяют несколько групп типовых форм эндокринопатий аденогипофиза: 1) по происхождению: первичные (гипофизарные) или вторичные (гипоталамические); 2) по уровню продукции гормона и (или) выраженности его эффектов: гипофункциональные (гипопитуитаризм) или гиперфункциональные (гиперпитуитаризм); 3) по времени возникновения в онтогенезе: ранние (развиваются до полового созревания) или поздние (возникают у взрослых); 4) по масштабу поражения и расстройству функции: нарушение продукции (эффектов) одного гормона (парциальные эндокринопатии), нескольких (субтотальные) или всех (тотальные пангипо- или пангиперпитуитаризм).

Гипопитуитаризм — недостаточность содержания и/или эффектов одного либо более гормонов аденогипофиза. Сюда относятся гипофизарная карликовость (гипофизарный нанизм, микросомия, наносомия), гипофизарный гипогонадизм (гипофизарный евнухоидизм), гипофизарное (нейроэндокринное) ожирение, нарушения половой дифференцировки, послеродовый гипопитуитаризм (синдром Шеана) и гипофизарная кахексия (болезнь Симмондса). Гиперпитуитаризм — избыток содержания и/или эффектов одного либо более гормонов аденогипофиза. Сюда относятся гипофизарный гигантизм, акромегалия, гиперпролактинемия (СПГА), синдром гипофизарного преждевременного полового развития.

Патологии нейрогипофиза приводит к нарушениям водного баланса. К ним относятся центральные формы несахарного диабета (недостаточность эффектов АДГ) и синдром неадекватной секреции АДГ (избыточность эффектов АДГ).

Типовые формы патологии надпочечников подразделяются на две большие группы: гиперфункциональные и гипофункциональные состояния. К гиперфункциональным состояниям коры надпочечников относятся синдромы гиперальдостеронизма, гиперкортизолизма и адреногенитальный синдром. К гиперфункциональным состояниям мозговой части надпочечников относится гиперкатехоламинемия, которая, как правило, наблюдается при опухоли из хромаффинных клеток — феохромоцитоме. Гиперальдостеронизм — общее название синдромов, возникающих вследствие гиперсекреции или нарушений обмена альдостерона и характеризующихся наличием отёков, асцита, гипокалиемии и реноваскулярной артериальной гипертензии. Синдром гиперальдостеронизма может быть первичным или вторичным. В некоторых случаях развивается псевдогиперальдостеронизм. Синдромы гиперкортизолизма (гиперкортицизма) возникают в результате существенного увеличения уровня глюкокортикоидов (в первую очередь — кортизола) в крови. К ним относятся: синдром Иценко-Кушинга и болезнь Иценко-Кушинга.

Гипофункциональные состояния надпочечников обозначают как «надпочечниковая недостаточность». Болезнь Аддисона — хроническая первичная недостаточность коры надпочечников, возникает при двустороннем поражении надпочечников, приводящем к их недостаточности, т.е. уменьшению (или прекращению) секреции глюкокортикоидов и минералокортикоидов. К острой недостаточности коры надпочечников относятся гипоадреналовый (надпочечниковый) криз и аддисонов криз — осложнение болезни Аддисона.

Гиперпродукция гормонов сетчатой зоны коры НП (адреногенитальный синдром, АГС). Данный вид нарушений коры НП встречается в двух основных формах: 1) врожденной вирилизирующей (virilis — мужской; андрогенизирующий) гиперплазии НП и 2) гормонально-активной опухоли — андростеромы (андробластомы). Врожденная форма АГС. Эта форма патологии связана с генетическим поражением ферментных систем, участвующих в синтезе глюкокортикоидов, и, как следствие этого, избыточным образованием андрогенов с нарушением полового развития. Заболевание впервые описал De Crechio (1865г.), который на вскрытии больного мужского пола обнаружил внутренние женские половые органы. В основе врожденного АГС лежат дефициты ферментов 21-гидроксилазы, 11-гидроксилазы и 3-дегидрогеназы, участвующих в многоэтапном синтезе кортикостероидов. В результате действия рецессивного гена может поражаться один из ферментов, что приводит к нарушению образования кортизола, дефицит которого в крови опосредованно через гипоталамус, а также непосредственно через гипофиз вызывает избыточное (компенсаторное) образование кортикотропина, гиперфункцию и гипертрофию коры НП. Резко возрастает образование андрогенов, в синтезе которых вышеуказанные ферменты участие не принимают. Различают четыре клинические формы заболевания: 1) простая вирилизирующая форма (наиболее частая); 2) вирилизм с гипотоническим синдромом («сольтеряющая» форма, гипоминералокортицизм); 3) вирилизм с гипертензивным синдромом (встречается редко); 4) смешанная. Во всех случаях нарушается синтез кортизола, кортикостерона и альдостерона. Также во всех случаях синтез андрогенов увеличивается, что оказывает влияние на развитие половых органов.

Мозговое вещество надпочечников синтезирует и выделяет два гормона: адреналин и норадреналин. В нормальных условиях надпочечники выделяют значительно больше адреналина (около 80 %). Метаболические и физиологические эффекты катехоламинов многообразны. Они оказывают выраженное прессорное гипертензивное действие, стимулируют работу сердца, влияют на гладкую мускулатуру, регуляцию углеводного обмена, катаболизм белков и т.д. Недостаточность гормонообразования мозгового вещества НП как самостоятельная форма эндокринопатий практически не встречается. Это связано с тем, что в организме помимо мозгового слоя НП имеется достаточное количество хромаффинной ткани, способной продуцировать адреналин. Чрезмерная секреция катехоламинов возникает при опухоли, исходящей из мозгового вещества НП, — феохромоцитоме и некоторых других (редких) опухолях хромаффинной ткани. Усиленное выделение гормонов может провоцироваться психической или физической нагрузкой, болевым раздражением и другими стрессорными факторами.

Типовые формы патологии, обусловленные нарушениями эндокринной функции половых желёз, подразделяют на три группы: нарушения половой дифференцировки, расстройства полового развития у девочек и половой функции у женщин, нарушения полового развития у мальчиков и половой функции у мужчин. К нарушениям половой дифференцировке относятся синдром Кляйнфелтера, синдром Шерешевского–Тёрнера.

Нарушения полового развития у мальчиков и половой функции у мужчин. Пубертатный период у мальчиков начинается в возрасте от 9,5 до 13,5 лет и продолжается около 3 лет. Увеличение яичек обычно является первым признаком полового созревания. К другим признакам полового созревания необходимо добавить акне, пубертатную гинекомастию и ряд др. Преждевременный (первичный) пубертат — состояние, характеризующееся появлением всех или отдельных вторичных половых признаков у мальчиков до 9 летнего возраста. Нередко это сочетается с эмоциональными и поведенческими расстройствами, а также нарушением социальной адаптации. Различают истинное и ложное преждевременное развитие мальчиков. Отсутствие у мальчиков признаков полового созревания к 14-летнему возрасту считается задержкой пубертата.

Расстройства полового развития у девочек и половой функции у женщин. К наиболее частым формам расстройств полового созревания и половой функции относятся преждевременное половое созревание, задержка полового созревания, эндокринная гипо- и гиперфункция яичников. Половое созревание считается преждевременным, если какой-либо из вторичных половых признаков появляется у девочек ранее 7,5 лет. Различают центральное (истинный пубертат), периферическое (ложный пубертат, псевдопубертат) и частичное (неполное) преждевременное половое созревание. Задержкой полового созревания считается отсутствие вторичных половых признаков к 14-летнему возрасту, а также отсутствие менструаций к 16-летнему возрасту (первичная аменорея) при наличии вторичных половых признаков. Эндокринная недостаточность яичников подразделяется на первичную и вторичную. Эндокринная гиперфункция яичников характеризуется гиперандрогенией или гиперэстрогенией.

5.3. Самостоятельная работа по теме:

Решение ситуационных задач.

5.4. Итоговый контроль знаний:

- ответы на вопросы по теме занятия;

- решение ситуационных задач, тестовых заданий по теме.

Задача №1.

У больной 5 лет, обнаружены выраженные явления вирилизации: преждевременное оволосение на лобке, в подмышечных впадинах, на лице, туловище, незначительное увеличение наружных половых органов. При лабораторном исследовании: увеличение концентрации андростендиона, снижение уровня тестостерона в крови. Резко повышена экскреция прегнантриола с мочой. Концентрация 17-гидроксипрогестерона в плазме крови увеличена, тогда как содержание кортизола в крови и экскреция 17-ОКС- на нижних границах нормы. Содержание АКТГ в крови повышено. Уровень ренина в плазме и скорость секреции альдостерона повышена. Проба с дексометазоном и АКТГ- положительная.

1. Предполагаемая патология?

2. Какие особенности стероидогенеза в надпочечниках определяет развитие этой патологии?

3. Какие формы развития этой патологии Вы знаете?

Задача №2.

Больная, 50 лет, длительное время получала глюкокортикоиды по поводу бронхиальной астмы. После резкой отмены ГКС стала отмечать утомляемость, резкую слабость, бессоницу. У больной снизился аппетит, наблюдалась тошнота, рвота, запоры сменились поносами, резкие боли в животе и похудание. Кожа приобрела бронзовую окраску, особенно на лице и шее, тыльной поверхности кистей, в области сосков, половых органов, белой линии живота, АД – 70/40 мм.рт.ст. Содержание 17-ОКС и 17-КС в моче резко снижено, эозинопеническая проба положительная, содержание АКТГ в плазме повышено.

1. Назовите форму патологии, имеющуюся у больной?

2. Назовите причины, которые могут вызывать этот вид нарушений.

3. Объясните механизм системных нарушений при данной патологии.

Задача №3.

Пациент М., 36 лет, на приёме у врача предъявил жалобы на эпизоды сильной головной боли, мелькание "мушек" и появление «сетки» перед глазами; приливы крови к лицу: повышенную потливость; головокружение, выраженное сердцебиение и боль в области сердца, крупную дрожь тела, чувство страха при выполнении им тяжелой физической работы или во время психоэмоционального перенапряжения. В покое: АД - 136/85 мм рт.ст., Пульс - 80 уд. в мин, данные анализов крови и мочи без изменений. При физической нагрузке: АД - 230/165 мм рт.ст., пульс - 188 уд. в мин; в анализе крови - глюкоза 7,5 ммоль/л; в анализе мочи, собранной после этого эпизода нагрузки, повышен уровень катехоламинов и их метаболитов.

Для уточнения диагноза сделана рентгенография поясничной области, выявившая существенное увеличение размеров правого надпочечника.

1. Какой вид нарушения функции надпочечников имеется у больного?

2. Назовите причины данных нарушений.

3. Объясните механизмы системных нарушений при данной патологии.

Задача №4.

Больная 26 лет, обратилась в клинику с жалобами на прогрессирующее ожирение, характеризующееся отложением жира в области лица (лунообразное лицо), в верхней части туловища и живота, оволосение по мужскому типу, нарушение менструального цикла, общую слабость. При осмотре выявлены багровые рубцы на бедрах. АД – 190/95 мм.рт.ст., уровень глюкозы в крови – 9,0 ммоль/л, умеренных лейкоцитоз при абсолютной лимфопении, рентгенологически – увеличение размеров гипофиза, на УЗИ – гиперплазия коры надпочечников.

  1. При каком заболевании наблюдаются указанные изменения?

  2. Какова наиболее вероятная причина и механизмы развития?

  3. Каковы механизмы развития симптомов и отклонений лабораторных показателей от нормы у данного больного?

Задача №5.

В поликлинику обратилась больная 40 лет с жалобами на сильные головные боли, общую слабость, изменение внешнего облика (увеличение носа, ушей, кистей, стоп). Объективно: отмечается увеличение надбровных дуг, скуловых костей и подбородка. Мягкие ткани лица гипертрофированы, увеличение языка и межзубных промежутков. Кисти и стопы увеличены.

1. Какая форма эндокринопатии развилась у пациентки?

2. Что могло послужить вероятной причиной ее возникновения и какой ее патогенез?

3. Какие исследования нужно провести для подтверждения диагноза?

4. Каков механизм гипертрофии тканей?

6. Домашнее задание для уяснения темы занятия:

контрольные вопросы по теме «Патофизиология щитовидной и паращитовидной желёз» (Интерактивное занятие. Кейс-стади)», тестовые задания, ситуационные задачи без эталонов ответов.

7. Рекомендации по выполнению НИРС:

- оформление альбома с учетом соответствующих заданий по теме, используя учебную и методическую литературу;

Примерная тематика докладов-презентаций по теме занятия:

1.Патологическая гиперпролактинемия.

2.Этиопатогенез врождённой вирилизирующей гиперплазии коры надпочечников.

3.Заболевания, связанные с нарушением функции задней доли гипофиза.

4.Первичная и вторичная гипофункция яичников. Этиология и патогенез синдрома Штейна-Левенталя.

5.Этиология и патогенез гипофункции половых желёз у мужчин.

1. Занятие №20

Тема: «Патофизиология щитовидной и паращитовидной желёз» (Интерактивное занятие. Кейс-стади).

2. Форма организации учебного процесса: интерактивное занятие, кейс-стади. Разновидность занятия: анализ проблемных ситуаций, работа в малых группах.

Методы обучения: объяснительно-иллюстративный, метод проблемного изложения.

3. Значение темы: Красноярский край является эндемической по зобу местностью. В данном регионе наблюдается резкое снижение йода в среде обитания и, следовательно, в воде и пище. Хотя дефицит йода не является единственно возможным фактором к появлению патологий щитовидной и паращитовидной желез, этот фактор играет отнюдь не последнюю роль. Поэтому изучение этиопатогенеза заболеваний щитовидной железы является особенно актуальным для врачей, работающих в нашем регионе.

4. Цели обучения:

общая: обучающийся должен обладать:

- способностью и готовностью выявлять естественнонаучную сущность проблем, возникающих в ходе профессиональной деятельности, использовать для их решения соответствующий физико-химический и математический аппарат (ПК-2).

- способностью и готовностью к постановке диагноза на основании результатов биохимических исследований биологических жидкостей и с учетом законов течения патологии по органам, системам и организма в целом (ПК-15).

- способностью и готовностью выявлять у пациентов основные патологические симптомы и синдромы заболеваний, используя знания основ медико-биологических и клинических дисциплин с учетом законов течения патологии по органам, системам и организма в целом, анализировать закономерности функционирования различных органов и систем при различных заболеваниях и патологических процессах (ПК-17).

- способностью и готовностью к участию в освоении современных теоретических и экспериментальных методов исследования с целью создания новых перспективных средств, в организации работ по практическому использованию и внедрению результатов исследований (ПК-32).

учебная: обучающийся должен знать:

- причины, механизмы, патогенез клинических проявлений гипертиреоза (болезни Базедова-Грейвса, тиреотоксического зоба), гипотиреоза (микседемы, кретинизма), гипер- и гипопаратиреоза, молекулярные механизмы действия гормонов щитовидной железы, паращитовидных желёз, регуляции их синтеза и секреции;

уметь:

- осознать важность правильной врачебной тактики для своевременной диагностики и лечения патологий щитовидной и паращитовидных желез, интерпретировать результаты исследования гормонов щитовидной железы, паращитовидных желёз, оценить гормональный статус обследуемого;

владеть:

- навыками оценки гормонального статуса обследуемого по показателям анализа активности гормонов, характеризующих состояние щитовидной и паращитовидной желез;

- навыками анализа закономерностей функционирования отдельных органов и систем в норме и при патологии щитовидной и паращитовидной желез;

- навыками патофизиологического анализа клинических синдромов, обоснования патогенетических методов (принципов) диагностики, лечения, профилактики заболеваний щитовидной и паращитовидной желез;

- навыками санитарно-просветительской работы в отношении причин и факторов риска развития патологий щитовидной и паращитовидной желез.

5. План изучения темы:

5.1. Проверка альбомов. Контроль исходного уровня знаний.

Тестовые задания по теме (примеры):

001. КАКАЯ ФОРМА ПАТОЛОГИИ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ СОПРОВОЖДАЕТСЯ РАЗВИТИЕМ ОФТАЛЬМОПАТИИ И ПРЕТИБИАЛЬНОЙ МИКСЕДЕМЫ

1) микседема

2) аденома щитовидной железы

3) болезнь Грейвса

4) эндемический зоб

5) тиреоидит Хасимото

6) спорадический кретинизм

002. КАК ИЗМЕНЯЕТСЯ УРОВЕНЬ ТТГ В КРОВИ ПРИ ДИФФУЗНОМ ТОКСИЧЕСКОМ ЗОБЕ И ЭНДЕМИЧЕСКОМ ЗОБЕ

1) снижается в обоих случаях

2) в первом случае возрастает, во втором — снижается

3) возрастает в обоих случаях

4) в первом случае снижается, во втором — возрастает

003. ПРИ ГИПОПАРАТИРЕОЗЕ

1) содержание кальция в крови уменьшается

2) содержание кальция в крови увеличивается

3) содержание кальция в крови не изменяется

4) повышается уровень калия в крови

004. ПРИ ГИПЕРПАРАТИРЕОЗЕ

1) содержание кальция в крови уменьшается

2) содержание кальция в крови увеличивается

3) содержание кальция в крови не изменяется

4) повышается уровень калия

005. КАКОЙ ИЗ ЛАБОРАТОРНЫХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ ХАРАКТЕРЕН ДЛЯ ГИПЕРПАРАТИРЕОЗА

1) снижение содержания калия в плазме крови

2) повышение содержания кальция в плазме крови

3) повышение содержания натрия в плазме крови

4) повышение содержания хлоридов в плазме крови

006. ГИПОФУНКЦИЯ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ В ДЕТСКОМ ВОЗРАСТЕ МОЖЕТ ПРОЯВЛЯТЬСЯ

1) выраженным исхуданием

2) гипохолестеринемией

3) задержкой умственного развития

4) высокое АД

007. КАКОЙ ИЗ ПЕРЕЧИСЛЕННЫХ ПРИЗНАКОВ ХАРАКТЕРЕН ДЛЯ ГИПОПАРАТИРЕОЗА

1) увеличение концентрации Са2+ в плазме крови

2) размягчение костной ткани

3) уменьшение концентрации фосфатов в плазме крови

4) тетания

008. ОДИНИМ ИЗ ОСНОВНЫХ ПРИЗНАКОВ ГИПЕРТИРЕОИДНЫХ СОСТОЯНИЙ ЯВЛЯЕТСЯ

1) усиление белкового анаболизма

2) снижение потребления кислорода тканями

3) усиление мобилизация жира из депо

4) усиление липогенеза

5) брадикардия

009. ОДНОЙ ИЗ ВОЗМОЖНЫХ ПРИЧИН ГИПЕРТИРЕОЗА ЯВЛЯЕТСЯ

1) аденома паращитовидных желез

2) недостаток тиреолиберина

3) недостаток ТТГ

4) тиреоидит

010. В ОСНОВЕ КАКОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ МОЖЕТ ЛЕЖАТЬ ГИПОФУНКЦИЯ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

1) спорадический кретинизм

2) болезнь Иценко-Кушинга

3) несахарный диабет

4) болезнь Аддисона

5) евнухоидизм

5.2. Основные понятия и положения темы.

Типовые формы патологии. Многочисленные заболевания щитовидной железы, характеризующиеся изменением уровня и/или эффектов йодсодержащих гормонов отнесены к двум группам: гипертиреоидные состояния (гипертиреозы) и гипотиреоидные состояния (гипотиреозы).

Диффузный токсический зоб (ДТЗ, базедова болезнь, болезнь Грейвса) — наиболее распространенное заболевание ЩЖ, возникающее вследствие повышенной продукции тиреоидных гормонов. Отмечается диффузное увеличение ее размеров.

Патогенез. В настоящее время ДТЗ рассматривается как генетическое аутоиммунное заболевание. Его наследственный характер подтверждается тем, что наблюдаются семейные случаи зоба, выявляются тиреоидные антитела в крови родственников больных, отмечается высокая частота других аутоиммунных заболеваний среди членов семьи (сахарный диабет I типа, болезнь Аддисона и др.). Патогенез ДТЗ обусловлен наследственным дефектом, дефицитом регуляторных Т-лимфоцитов, что ведет к мутации запрещенных клонов хелперов Т-лимфоцитов. Иммунокомпетентные Т-лимфоциты, реагируя с аутоантигенами щитовидной железы, стимулируют образование аутоантител, которые оказывают стимулирующее действие и ведут к гиперпродукции и гипертрофии железы. Специфическим иммуноглобулином является длительно действующий стимулятор ЩЖ — LATS (Long activ thyroid stimulator). Он обнаруживается в сыворотке больных тиреотоксикозом в 14–76 % случаев.

Узловатый гипертиреоидный зоб. В основе этого заболевания лежит доброкачественная опухоль — аденома. При данном заболевании в секреторной ткани щитовидной железы образуется очаг локальной неконтролируемой обычными механизмами пролиферации тироцитов (вначале, возможно, один, а затем несколько). Эти очаги постепенно, в течение длительного срока (годы), возникают в различных участках железы и, отличаясь по своим биологическим особенностям (в основном скорости роста), достигают различных размеров, образуя многоузловой гипертиреоидный зоб. Клиническая картина при различных видах гипертиреозов имеет некоторые особенности, однако в основном совпадает.

При неблагоприятном течении гипертиреоза может возникнуть тиреотоксический криз — тяжелое, угрожающее жизни состояние. Провоцирующие факторы: стрессовые ситуации, инфекции, оперативные вмешательства и др. Больные становятся беспокойными, значительно повышается температура тела, усиливается тахикардия, синусовый ритм сменяется мерцанием предсердий, учащается дыхание, повышается АД. Характерно резкое возбуждение, тремор конечностей. Со стороны ЖКТ: диарея, тошнота, рвота, абдоминальные боли, желтуха. Происходит нарушение функции почек: снижение диуреза вплоть до анурии. Может развиться сердечная недостаточность. Дальнейшее возбуждение сменяется ступорозным состоянием и комой.

Гипотиреоз — состояние, обусловленное недостаточной секрецией тиреоидных гормонов щитовидной железой. Клинически различают первичный и вторичный гипотиреоз. Среди первичных гипотиреозов клинически важным является феномен Вольфа Чайкоффа — гипотиреоз, вызванный введением в организм препаратов йода (обычно в большой дозе). Наблюдается у пациентов с гипертиреозом (например, при тиреоидите Хасимото, диффузном токсическом зобе), а также у детей, матери которых во время беременности принимали препараты йода. Причинами вторичного и постжелезистого гипотиреоза являются: гипопитуитаризм различного происхождения, гипоталамический гипотиреоз и соответственно инактивация циркулирующих в крови T3 и T4, ТТГ, низкая чувствительность тканей к тиреоидным гормонам (например, при уменьшении числа рецепторов к ним и/или их чувствительности к T3 и T4), образование гормонально неактивного rT3 (реверсивный T3). Хронический аутоиммунный тиреоидит (болезнь Хасимото) — наиболее частая клиническая форма гипотиреоза. К другими формам относят кретинизм, микседему, гипотиреоидную (микседематозную) кому. Различают спорадический (врождённый) и эндемический кретинизм (эндемический зоб). Микседема — тяжёлая форма гипотиреоза, развивающаяся, как правило, у взрослых и подростков. Характерным признаком микседемы является слизистый отёк кожи и подкожной клетчатки, при котором отсутствует ямка при надавливании. Гипотиреоидная кома — крайне тяжёлое, нередко смертельное проявление гипотиреоза (летальность при ней достигает 75%). Является конечным этапом любой разновидности гипотиреоза при его неправильном или отсутствующем лечении.

Патология паращитовидных желёз. Четыре небольшие паращитовидные железы расположены на задней поверхности и под капсулой щитовидной железы. Функция железы — синтез и секреция Са2+ регулирующего пептидного гормона паратиреокрина (ПТГ). ПТГ вместе с кальцитонином и катакальцином, а также витамином D регулирует обмен кальция и фосфатов. Заболевания, обусловленные изменением уровня и/или эффектов ПТГ, относятся к состояниям гиперпаратиреоидным (гиперпаратиреозы) или гипопаратиреоидным (гипопаратиреозы). Гиперпаратиреозы характеризуются повышением содержания ПТГ в сыворотке крови и/или увеличением эффектов ПТГ. Различают первичные (железистые), вторичные (гиперкальциемические) и третичные гиперпаратиреозы, а также псевдогиперпаратиреоз. Первичные гиперпаратиреозы — патология самих паращитовидных желёз. Причины: автономно функционирующая аденома (или несколько аденом, наблюдается в 75–80% случаев первичного гиперпаратиреоза), первичная гиперплазия желёз (10–15% пациентов с гиперпаратиреоидизмом), карцинома паращитовидной железы (менее 5% случаев). Вторичный гиперпаратиреоз обусловлен длительной гипокальциемией, как правило, в сочетании с гиперфосфатемией и вторичным развитием гиперфункции и гиперплазии паращитовидных желёз. Причина третичного гиперпаратиреоза: длительно протекающий вторичный гиперпаратиреоз. Последний приводит к развитию аденомы (или аденом), приобретающей свойство автономного функционирования и гиперпродукции ПТГ. В этих условиях разрушается обратная связь между уровнем Ca2+ в крови и секрецией ПТГ. Псевдогиперпаратиреоз — гиперпродукция ПТГ эктопическими опухолями. Наблюдается при семейном полиэндокринном аденоматозе и паранеопластических синдромах.

Гипопаратиреоидные состояния (гипопаратиреоз, гипопаратиреоидизм, недостаточность паращитовидных желёз) характеризуются снижением содержания в крови и/или выраженности эффектов ПТГ в организме. Различают гипопаратиреоз железистый и внежелезистый (псевдогипопаратиреоз). Первичный (железистый) гипопаратиреоз обусловлен отсутствием, повреждением или удалением паращитовидных желёз. Внежелезистый (периферический) гипопаратиреоз называют также псевдогипопаратиреозом. Псевдогипопаратиреоз (например, болезнь Олбрайта) — наследуемое заболевание, характеризующееся резистентностью органов-мишеней к ПТГ.

5.3. Самостоятельная работа по теме:

Решение ситуационных задач.

Практическая работа:

Тема: Моделирование изменения энергетического обмена животных при экспериментальном гипо- и гипертиреозе

Цель работы: Изучить изменения энергетического обмена при экспериментальном гипо- и гипертиреозе на лабораторных животных.

Ход работы: У двух подопытных мышей определяют исходный уровень энергетического обмена (измеряют потребление кислорода в течение 5 мин с помощью метаболиметра для мелких животных). Повторное определение энергетического обмена производят через 15-20 мин, после того как одной из мышей ввели подкожно 0,1 мл 0,1 % раствора тироксина, в течение 5 мин. Расчет ведется по формуле: Ах12х24х4,8, где А - путь водяного столбика метаболиметра в см (1 см соответствует 0,2 мл О2), пройденный за 5 мин; умножая на 12, узнаем количество кислорода (мл), поглощенного мышью за 1 час, потом за сутки (умножаем на 24); 4,8 – это калорич. коэфф. Кислорода; делим на 1000, получая результат в ккал за сутки. На второй мыши изучают влияние на энергетический обмен тиомочевины (ингибитора тироксина). Ей вводится 1 мл 4% раствора тиомочевины. Далее определяется энергетический обмен как в предыдущем опыте. В протоколах отмечают полученные данные и делают по ним соответствующие выводы.

Изменения энергетического обмена у мышей при изменении функции щитовидной железы путем введения тироксина и тиомочевины.

Состояние животного

Тироксин

Тиомочевина

Исходное

Через 20 мин

Животные, оборудование, реактивы:

  1. Белые мыши;

  2. Поглотители с натронной известью;

  3. Метаболиметр для мелких животных;

  4. Подкрашенная вода;

  5. 0,1 мл 0,1 % раствора тироксина;

  6. 1 мл 4% раствора тиомочевины;

  7. Шприцы.

Заключение по работе обсуждается в интерактивной форме. Таблица с полученными результатами исследования и вывод по работе заносятся в рабочую тетрадь.

5.4. Итоговый контроль знаний:

- ответы на вопросы по теме занятия;

- решение ситуационных задач, тестовых заданий по теме.

Кейс-стади. Задание №1 (Выполняется группой 2-3 человека, обсуждение с аудиторией в интерактивной форме).

На диспансерном учёте у эндокринолога — две женщины (мать в возрасте 50 лет [М.], дочь в возрасте 26 лет [Д.]). У обеих щитовидная железа увеличена до степени 2–3, клиническая картина тиреотоксикоза. На основании клинических и лабораторных исследований обеим больным был поставлен диагноз «Диффузный токсический зоб». Больная Д. после проведённого лечения отметила улучшение самочувствия.

При повторном осмотре эндокринолога после проведённой терапии тиреостатическими препаратами через 8 мес М. предъявила жалобы, которые не отмечала ранее: вялость, медлительность, сонливость днём и нарушение ночного сна, ухудшение памяти, снижение работоспособности, появление отёчности лица и конечностей, зябкость, низкую температуру тела. М. отметила появление указанных симптомов после перенесённой вирусной инфекции. Врач заподозрил тиреоидит Хасимото и изменил лекарственную терапию, назначив больной М. ЛС другой группы.

1. Какие синдромы характерны для тиреотоксикоза и можно ли рассматривать появление новых симптомов у больной М. как осложнение лечения тиреостатиками?

2. Какие лабораторные исследования необходимо провести для уточнения диагноза больной М.?

3. Имеются ли общие механизмы в развитии диффузного токсического зоба и тиреоидита Хасимото?

Кейс-стади. Задание №2 (Выполняется группой 2-3 человека, обсуждение с аудиторией в интерактивной форме).

Больная А., 38 лет, жалуется на слабость, вялость, сонливость, увеличение массы тела, зябкость, запоры, снижение памяти, выпадение волос, сухость кожи. При обследовании: лицо пастозное, кожа холодная, шелушащаяся, бледно-желтоватого цвета, выпадение волос, избыточное развитие подкожно-жировой клетчатки, речь замедленная, брадикардия, границы сердца расширенны, тоны глухие. В общем анализе крови гемоглобин и цветовой показатель снижены. В биохимическом анализе крови повышены холестерин и триглицериды. Резко снижено содержание тироксина.

1. Какой вид нарушения функции щитовидной железы имеется у больного?

2. Объясните механизмы системных нарушений при данной патологии.

3. Чем обусловлено изменение лабораторных показателей?

Кейс-стади. Задание №3 (Выполняется группой 2-3 человека, обсуждение с аудиторией в интерактивной форме).

Ребёнок, 10 лет, проживающий в горной местности, поступил в клинику по поводу узлового зоба IV степени. Из анамнеза: в возрасте 5 лет родители обнаружили отставание в физическом и психическом развитии ребёнка, замкнутость, угрюмость, раздражительность. Данные обследования: брахицефалическая форма черепа, широкое лицо с низким лбом, широкий рот и толстые губы, глубокие глазные впадины, сухая морщинистая кожа, зубы кариозные, плоскостопие. Пульс 42 в минуту, ритм его правильный. АД 85/55 мм рт.ст. При радиоизотопном исследовании обнаружено значительное уменьшение выведения 131I с мочой.

1. При каком заболевании щитовидной железы наблюдаются указанные симптомы?

2. Каковы возможные причины развития данной патологии?

3. Механизмы увеличения щитовидной железы?

Кейс-стади. Задание №4 (Выполняется группой 2-3 человека, обсуждение с аудиторией в интерактивной форме).

Больная В., 43 года, обратилась с жалобами на приступы судорог в мышцах верхних и нижних конечностей, мышцах лица, нарушение дыхания, боли в животе, периодически возникающие приступы удушья. В прошлом перенесла операцию струмэктомии по поводу диффузного токсического зоба.

При осмотре: трофические нарушения в виде сухости кожи, выпадение волос, ломкости ногтей, множественный кариес и пародонтит. В биохимическом анализе крови снижен уровень кальция и повышен уровень фосфора.

1. Какой вид патологии эндокринной системы имеется у больной?

2. Какие причины вызывают данную патологию?

3. Объясните механизмы нарушений и изменения лабораторных показателей.

Кейс-стади. Задание №5 (Выполняется группой 2-3 человека, обсуждение с аудиторией в интерактивной форме).

Больной А., 50 лет, предъявляет жалобы на общую слабость, похудание, жажду, боли в костях и суставах, расшатывание и выпадение зубов, частые переломы костей, тошноту, рвоту, выделение большого количества мочи.

При обследовании: кажа сухая, мышцы атрофичны, грудная клетка бочкообразная, рёбра утолщены, перкуссия костей скелета и черепа болезненна. В биохимическом анализе крови повышен уровень кальция, снижено содержание фосфора, повышены: активность щелочной фосфатазы, содержание мочевины и креатинина. При рентгенографии костей обнаружен диффузный остеопороз. При УЗИ почек выявлен нефрокальциноз.

1. Какой вид патологии эндокринной системы имеется у больного?

2. Какие причины вызывают данную патологию?

3. Объясните механизмы нарушений и изменения лабораторных показателей.

6. Домашнее задание для уяснения темы занятия:

контрольные вопросы по теме «Типовые формы патологии нервной системы и высшей нервной деятельности», тестовые задания, ситуационные задачи без эталонов ответов.

7. Рекомендации по выполнению НИРС:

- оформление альбома с учетом соответствующих заданий по теме, используя учебную и методическую литературу.

Примерная тематика докладов-презентаций по теме занятия:

1. Этиопатогенез аутоиммунного тиреоидита.

2. Патофизиологические аспекты диффузного токсического зоба.

3. Патофизиологические аспекты гипотиреоидных состояний.

4. Биосинтез тиреоидных гормонов. Молекулярные механизмы их действия.

5. Этиология и патогенез гипофункции паращитовидных желёз.

6. Этиология и патогенез гиперфункции паращитовидных желёз.

7. Механизмы регуляции кальциевого гомеостаза.

1. Занятие №21

Тема: «Типовые формы патологии нервной системы и высшей нервной деятельности».

2. Форма организации учебного процесса: практическое занятие. Разновидность занятия: дискуссия, анализ проблемных ситуаций, работа в малых группах. Методы обучения: объяснительно-иллюстративный, метод проблемного изложения, репродуктивный.

3. Значение темы: патологию нервной системы следует рассматривать как патологию нервно-гуморально-гормональной регуляции жизнеобеспечивающих метаболических, структурных и физиологических процессов организма при решающей роли нервного аппарата. Понимание механизмов развития типовых патологических процессов в нервной системе, патологии нейрона, расстройств интегративной деятельности нервной системы важно для успешного изучения таких клинических форм нарушений высших отделов ЦНС как неврозы, психозы.

В последние годы достигнуты определенные успехи в понимании механизмов восприятия и формирования боли. Однако остается еще много нерешенных теоретических и практических вопросов. Так, по данным ВОЗ, каждый день 3.5 млн. человек страдают от боли, причем у 50 % боль умеренная, у 30% - невыносимая. Поэтому боль и обезболивание являются важнейшими проблемами медицины, а облегчение страданий больного человека, снятие боли или уменьшение ее интенсивности - одна из самых важных задач врача.

  1. Цели обучения:

общая: обучающийся должен обладать:

- способностью и готовностью проводить патофизиологический анализ клинических синдромов, обосновывать патогенетически оправданные методы (принципы) диагностики, лечения, реабилитации и профилактики среди взрослого населения и подростков с учетом их возрастно-половых групп (ПК-6);

- способностью и готовностью выявлять у пациентов основные патологические симптомы и синдромы заболеваний, используя знания основ медико-биологических и клинических дисциплин с учетом законов течения патологии по органам, системам и организма в целом, анализировать закономерности функционирования различных органов и систем при различных заболеваниях и патологических процессах (ПК-17);

учебная:

знать:

- этиологию и патогенез повреждения нервной системы; механизмы развития типовых патологических процессов в нервной системе; расстройства интегративной деятельности нервной системы; патофизиологию высшей нервной деятельности; патофизиологию боли и основные пути, методы и средства обезболивания;

уметь:

- дифференцировать виды боли (эпикритическая, протопатическая) по свойствам боли (источник раздражителя, латентный период, продолжительность после устранения раздражителя, тип проводящего волокна, порог восприятия, локализованность), дифференцировать нейропатическую и соматическую боль по причине, болевому раздражителю, локализованности боли, характеру боли, устранению боли наркотическими анальгетиками;

владеть:

- навыками патофизиологического анализа клинических синдромов, обосновывать патогенетические методы (принципы) диагностики, лечения, профилактики заболеваний нервной системы;

- навыками информационно-просветительной работы среди молодежи для профилактики алкоголизма и наркоманий, и навыками информационно-просветительной работы о роли социальных факторов в механизмах развитии ряда заболеваний нервной системы.

5. План изучения темы:

5.1. Проверка альбомов. Контроль исходного уровня знаний.

Тестовые задания по теме (примеры):

001. КАКОВ МЕХАНИЗМ НАРУШЕНИЯ ФУНКЦИИ СИНАПСОВ ПОД ДЕЙСТВИЕМ СТОЛБНЯЧНОГО ТОКСИНА

1) тормозится секреция глицина в синаптическую щель

2) тормозится секреция ацетилхолина в синаптическую щель

3) блокируются рецепторы для глицина на постсинаптической мембране

4) активируется секреция ацетилхолина в синаптическую щель

002. КАКОВ МЕХАНИЗМ НАРУШЕНИЯ ФУНКЦИИ СИНАПСОВ ПОД ДЕЙСТВИЕМ БОТУЛИНИЧЕСКОГО ТОКСИНА

1) тормозится секреция глицина в синаптическую щель

2) тормозится секреция ацетилхолина в синаптическую щель

3) ингибируется активность моноаминооксидазы

4) ингибируется активность холинэстеразы

003. ДЕНЕРВАЦИОННЫЙ СИНДРОМ РАЗВИВАЕТСЯ В РЕЗУЛЬТАТЕ

1) разрушения центральных мотонейронов

2) разрушения спинальных мотонейронов

3) выпадения влияний нервной системы на органы и ткани

4) разобщения коры большого мозга с подкорковыми центрами

004. КАК ИЗМЕНЯЕТСЯ РЕЦЕПЦИЯ АЦЕТИЛХОЛИНА ПОСТСИНАПТИЧЕСКОЙ МЕМБРАНОЙ ПОПЕРЕЧНОПОЛОСАТОЙ МЫШЦЫ ПРИ НАРУШЕНИИ ЦЕЛОСТНОСТИ ДВИГАТЕЛЬНОГО НЕРВА

1) снижается

2) возрастает

3) не изменяется

005. АТАКСИЯ

1) тип двигательных расстройств, характеризующийся избыточностью движений

2) нарушение временной и пространственной координации движений

3) нарушение инициации и планирования движений

4) нарушение пространственной координации

006. КАК НАРУШАЕТСЯ ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ ПРИ ПОВРЕЖДЕНИИ СТВОЛА ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ НЕРВОВ

1) поля анестезии имеют круговое расположение на туловище

2) поля анестезии представлены в виде продольных полос на конечностях

3) поля анестезии в дистальных частях конечностей — в виде «чулок» и «перчаток»

4) поля анестезии представлены в виде продольных полос на туловище

007. Через гематоэнцефалический барьер в норме проникают

1) аминокислоты

2) белки

3) антитела

4) прямой билирубин

008. Для какого заболевания характерна следующая триада симптомов: мышечный тремор в покое, усиление мышечного тонуса (ригидность), затруднения при выполнении произвольных движений

1) болезнь Паркинсона

2) болезнь Альцгеймера

3) эпилепсия

4) повреждение мозжечка

5) повреждение двигательной коры головного мозга

009. Трофические язвы при денервации возникают вследствие

1) дефицита трофогенов

2) избытка трофогенов

3) недостатка патотрофогенов

4) воздействия нейромедиаторов

010. В патогенезе отдалённой и отсроченной гибели нейронов играет роль

1) фагоцитоз обратимо повреждённых нейронов клетками микроглии

2) синдром эндогенной интоксикации

3) избыток кальция в экстрацеллюлярном пространстве

4) усиление сопряжения процессов окисления и фосфорилирования в митохондриях

5) гиперполяризация нейрональной мембраны

5.2. Основные понятия и положения темы.

Факторы, вызывающие повреждение элементов нервной системы, могут быть экзогенными и эндогенными. К условиям, определяющим патогенность факторов, воздействующих на нервную систему (факторы риска) относят интенсивность, длительность, частоту и периодичность воздействия, а также состояние нервной системы в момент действия патогенного агента и состояние гематоэнцефалического барьера. Повреждение нейронов. Механизмы повреждения нейронов могут носить специфический и неспецифический характер. Неспецифические механизмы: нарушения энергообеспечения, расстройства синтеза белка, дисбаланс ионов и жидкости, повреждение мембран нейрона. Этот процесс является универсальным механизмом большинства нарушений нервной деятельности. Важная роль апоптоза доказана для многих форм невропатологии, особенно для нейродегенеративных заболеваний (например, для болезней Паркинсона, Альцхаймера; старческой деменции; бокового амиотрофического склероза и др.).

Специфические механизмы: синтез нейромедиаторов, аксонный транспорт нейромедиаторов, секреция нейромедиатора, удаление нейромедиатора, взаимодействие нейромедиатора с его рецепторами. Реализация неспецифических и специфических механизмов повреждения нейрона обусловливает нарушение восприятия, анализа, генерации и проведения возбуждения нейронами.

Механизмы расстройств интегративной деятельности нервной системы заключаются в нарушениях функционирования одного или нескольких звеньев нервной системы: афферентного, центрального и эфферентного.

- Афферентные нарушения могут быть связаны с расстройствами восприятия различных воздействий и проведения сигнала от афферентных структур к нервным центрам.

- Центральные нарушения характеризующегося расстройствами процессов анализа афферентных сигналов, синтеза и генерации эфферентного сигнала нервными центрами.

- Эфферентные нарушения заключаются в расстройствах проведения сигналов из центра и их восприятия исполнительными структурами.

Нарушение трофической функции нервной системы составляет патогенетическую основу нейродистрофического процесса. Нейродистрофический процесс может возникать как в периферических органах и тканях, так и в самой нервной системе. В типичном варианте нейродистрофический процесс развивается при денервационном синдроме.

Денервационный синдром. При денервации снижается резистентность денервированного органа или ткани к повреждающим факторам: инфекции, механической травме, температурным и другим воздействиям.

Деафферентация. Нейтрофические расстройства возникают не только при денервационном синдроме. Они развиваются при повреждении и афферентных структур нервной системы. Так, деафферентация, вызванная перерезкой чувствительного нерва, может приводить к не менее выраженным трофическим нарушениям в органе, чем его двигательная денервация.

Нейродистрофические процессы являются компонентом практически всех форм патологии человека, обусловленных как функциональными расстройствами, так и органическими повреждениями нервной системы. Они проявляются не только изменениями функциональной активности органов, но и грубыми изменениями их структуры (атрофией, изъязвлениями, малигнизацией).

Расстройство деятельности ЦНС возникает при воздействии достаточно мощного потока импульсов, способного преодолеть механизмы регуляции и тормозного контроля других отделов ЦНС и вызвать их патологическую активность. Генератор патологически усиленного возбуждения (ГПУВ) – это агрегат гиперактивных взаимодействующих нейронов, продуцирующих неконтролируемый поток импульсов. Интенсивность и характер этого потока не соответствуют поступающему сигналу. Вследствие того, что нейроны генератора активируют друг друга, генератор способен самоподдерживать свою активность, не нуждаясь в стимуляции извне. Основное патогенетическое значение ГПУВ – генератор гиперактивирует тот отдел ЦНС, в котором возник или с которым связан, вследствие чего этот отдел приобретает значение патологической детерминанты. Детерминанта может объединять структуры ЦНС в патологическую систему и определять характер активности этих систем и структуры в целом. Способом ликвидации патологической системы является устранение патологической детерминанты.

Нарушения ВНД. Одной из наиболее распространённых форм патологии нервной системы являются неврозы. Неврозы относят к «болезням цивилизации» и связывают широкую их распространённость с нарастающей урбанизацией населения, информационными перегрузками, уменьшением доли физического труда в жизни современного человека, воздействием на него неблагоприятных социально  бытовых факторов, многочисленных психотравмирующих ситуаций.

Невроз является реакцией личности на трудную, часто неразрешимую для него ситуацию. В целом в основе возникновения неврозов находится невротический конфликт, т.е., такое отношение личности к конкретной ситуации, которое делает невозможным и «непосильным» её рациональное решение. Традиционно выделяют три группы наиболее распространённых форм неврозов: невроз навязчивых состояний, истерию, неврастению.

Невроз навязчивых состояний. Диссоциация («конфликт») между желаниями, стремлениями, потребностями личности и невозможностью их реализации по моральным или иным соображениям. Истерический невроз. Эти группы расстройств характеризуются имитацией, но не симуляцией, пациентами болезней и богатыми соматоформными нарушениями. Для истерии типична очень пёстрая и изменчивая симптоматика. Истерия — постоянно меняющаяся мозаика. Истерические расстройства являются защитной реакцией личности в связи со сложившейся неразрешимой ситуацией.

Неврастения - наиболее распространённой формой невроза. Причина: диссоциация («конфликт») между требованиями к самому себе (как правило, завышенными) и невозможностью их реализовать. Это обусловливает перенапряжение и срыв процесса коркового возбуждения.

Боль — особый вид чувствительности, формирующийся под действием патогенного раздражителя, характеризующийся субъективно неприятными ощущениями, а также существенными изменениями в организме, вплоть до серьёзных нарушений его жизнедеятельности и даже смерти. Всякая боль имеет сигнальное и патогенное значение.

Различают протопатическую и эпикритическую боль (болевую чувствительность).

Эпикритическая («быстрая», «первая», «предупредительная») боль возникает в результате воздействия раздражителей малой и средней силы. Эпикритическая боль является результатом восхождения болевой импульсации по таламокортикальному пути к нейронам соматосенсорной зоны коры большого мозга и возбуждения их. Субъективное ощущение боли формируется именно в корковых структурах.

Протопатическая («медленная», «тягостная», «древняя») боль возникает под действием сильных, «разрушительных», «масштабных» раздражителей. Протопатическая боль развивается в результате активации главным образом нейронов переднего таламуса и гипоталамических структур.

Целесообразно различать механизмы формирования боли (ноцицептивная система) и механизмы контроля чувства боли (антиноцицептивная система). Чувство боли формируется на разных уровнях ноцицептивной системы: от воспринимающих болевые ощущения чувствительных нервных окончаний до проводящих путей и центральных нервных структур.

Клинически значимыми вариантами боли являются таламическая боль, фантомные боли и каузалгия.

Таламическая боль (таламический синдром). Проявления: преходящие эпизоды сильных, трудно переносимых, изнуряющих политопных болей; ощущение боли сочетается с вегетативными, двигательными и психоэмоциональными расстройствами. Причины. Повреждение ядер таламуса и образование в них очагов усиленного — патологического возбуждения — генератора патологически усиленного возбуждения.

Фантомная боль. Проявления. Боль в отсутствующей части тела, чаще всего — конечностях. Диапазон болевых ощущений колеблется от сильного зуда и жжения до мучительных, непереносимых ощущений. Наблюдается более чем у двух третей пациентов после ампутации конечностей. Причина. Раздражение центральных концов перерезанных при ампутации нервов. На них образуются утолщенные участки (ампутационные невромы), содержащие переплетение (клубок) регенерирующих аксонов. Раздражение нервного ствола или невромы (например, при надавливании в области культи, сокращении мышц конечности, воспалении, образовании рубцовой ткани) вызывает приступ фантомной боли.

Каузалгия. Проявления: приступообразно усиливающаяся жгучая боль в области повреждённых нервных стволов (чаще всего — тройничного, лицевого, языкоглоточного, седалищного). Различные воздействия (прикосновение, тепло, холод), психоэмоциональный стресс провоцируют и/или усиливают приступ каузалгии.

Рассмотренные выше клинические синдромы (каузалгия, фантомные и таламические боли) обусловлены повреждением структур нервной системы (нейропатические боли). Нейропатические боли следует отличать от соматических болей, возникающих при повреждении кожи, мышц, внутренних органов, суставов. Чувство боли контролируют нейрогенные и гуморальные механизмы, входящие в состав антиноцицептивной системы. Нейрогенные механизмы антиноцицептивной системы обеспечиваются импульсацией нейронов серого вещества вокруг желудочков мозга, покрышки моста, миндалевидного тела, гиппокампа, отдельных ядер мозжечка, ретикулярной формации, которые образуют нисходящие пути, подавляющие чувство боли. Аналгезирующая импульсация от указанных структур тормозит поток восходящей болевой информации, по видимому, на уровне синапсов в задних рогах спинного мозга, а также ядер срединного шва продолговатого мозга (в основном nucleus raphe magnus). Раздражение серого вещества вблизи желудочков мозга уменьшает клинические проявления боли. Гуморальные механизмы представлены опиоидергической, серотонинергической, норадреналинергической и ГАМКергической системами мозга. Каждая система включают нейромедиаторы (эндорфины, энкефалины, динорфин, серотонин, норадреналин, ГАМК), их рецепторы и эффекторные механизмы аналгезии. Нейрогенные и гуморальные механизмы антиноцицептивной системы тесно взаимодействуют друг с другом. Они способны блокировать болевую импульсацию на всех уровнях ноцицептивной системы: от рецепторов до её центральных структур.

5.3. Самостоятельная работа по теме:

Решение ситуационных задач.

5.4. Итоговый контроль знаний:

- ответы на вопросы по теме занятия;

- решение ситуационных задач, тестовых заданий по теме.

Задача №1.

Пациент Д. 59 лет, врач по профессии, утром накануне поступления в клинику, поднявшись с постели, заметил, что с трудом удерживает равновесие, постоянно падая влево. После того, как ему помогли лечь в постель, почувствовал сильное головокружение и тошноту. Позвав на помощь во второй раз, он обратил внимание на развитие у него афонии (а). Спустя примерно час отметил появление и затем нарастание признаков парестезии (б) в правой половине туловища. Во время приёма жидкой пищи (твёрдую пищу не принимал из за тошноты) часто возникала её регургитация (в).

При неврологическом обследовании обнаружено: парез (г) мягкого нёба слева, при взгляде в сторону — горизонтальный нистагм (д), более выраженный при взгляде влево; левосторонняя гемигиперестезия (е) лица и туловища, в левых конечностях — мышечная гипотония (ж) и гипорефлексия (з), дискоординация движений при пальце носовой и пяточно коленной пробах, тремор конечностей (и) слева; АД 195/106 мм рт.ст., расширение границ сердца влево на 1,5 см, пульс 90.

1. Какая (какие) форма (формы) патологии развилась (развились) у пациента? Ответ обоснуйте с учётом данных задачи.

2. Какова их наиболее вероятная причина? Имеются ли признаки нарушения пирамидной и экстрапирамидной систем?

3. Дайте определение симптомов, помеченных буквами. Каковы возможные причины возникновения этих симптомов?

Задача №2.

Пациентка Ч. 29 лет поступила в больницу с жалобами на плохой сон, раздражительность, быструю утомляемость, снижение аппетита, подавленное настроение, периодическое ослабление зрения, слуха, обоняния, «исчезновение» голоса, частые головные боли. Росла нервным ребёнком, впечатлительным, плаксивым, неуверенным в себе.

Отмеченные при поступлении расстройства развились в течение последнего года. В этот период сложилась трудная жизненная ситуация: неудачное замужество, развод и необходимость размена жилплощади, конфликты на работе. Пациентка работает в учреждении, требующем высокого интеллектуального и физического напряжения, собранности и ответственности.

Во время пребывания пациентки в клинике она предъявляла необоснованные претензии к медицинскому персоналу, требовала к себе постоянного внимания. Во время и после приёма пищи часто возникала рвота, особенно в присутствии персонала клиники. При проведении физиотерапевтических процедур (массаж, душ и др.) трижды теряла сознание, что сопровождалось преходящим парезом кистей рук. Соматический статус без отклонения от нормы.

1. Разновидность какой формы патологии нервной системы развилась у пациентки? Ответ обоснуйте. Охарактеризуйте основные клинические проявления этой группы заболеваний.

2. Какие ещё имеются варианты названной Вами формы патологии нервной системы у человека? Назовите их и охарактеризуйте их особенности.

3. Какие общие механизмы лежат в основе названной Вами патологии нервной системы.

Задача №3.

Больная К., 6 лет поступила в приемное отделение детской городской больницы с жалобами на головные боли, на высоте головной боли рвота, судороги, повышение температуры до 39,5°С, повышенную возбудимость. При осмотре кожные покровы бледные, фотофобия, геморрагическая сыпь на внутренних поверхностях бедер, гиперестезия кожи, ригидность затылочных мышц, с-м Кернига, симптомы Брудзинского положительны. В крови выраженный нейтрофильный лейкоцитоз, сдвиг формулы влево, ускоренная СОЕ. В цереброспинальной жидкости: жидкость вытекает под повышенным давлением (60 капель в мин.), мутная, белесоватого цвета, цитоз — 1000 в 1 мкл, нейтрофилы составляют 82 % (норма - 2-8 клеток в 1 мкл, все лимфоциты), белок 6 г/л (норма до 0,33 г/л), реакции Панди и Нонне-Апельта +++.

1. Какое заключение Вы можете сделать с учетом имеющихся у ребенка симптомов и данных инструментального исследования, обоснуйте.

2.Каковы причины повышенной возбудимости ребенка.

3.Какой типический патологический процесс лежит в основе заболевания?

Задача №4.

Юноша, 16 лет жалуется на повышенную раздражительность, слабость, сон беспокойный, с неприятными сновидениями, плохо засыпает и очень трудно просыпается утром, повышенная потливость, периодически отмечает приступы сердцебиения, тяжесть в эпигастральной области, стал рассеянным, ухудшение самочувствия при смене погоды. Из анамнеза известно, что с 6 лет страдает дискенезией желчевыводящих путей. При осмотре кожные покровы влажные, больше выражен гипергидроз кистей и стоп, тахикардия до 110 ударов в минуту, суетлив, жестикулирует, тревожен, утверждает, что никто не понимает всей тяжести его заболевания.

1. Какая форма патологии развилась у пациента? Ответ обоснуйте данными из задачи.

2. В чем причина ее развития, и каковы механизмы развития данной патологии?

Задача №5.

У больного в раннем периоде после перенесенного острого нарушения мозгового кровообращения выраженность неврологической симптоматики продолжала нарастать, несмотря на восстановление кровотока в поврежденном церебральном сосуде.

1. Предложите возможную причину усугубления неврологической симптоматики.

2. Объясните механизмы острой и отсроченной гибели нейронов после гипоксии/ишемии головного мозга.

3. Дайте определение понятию «кальциевая смерть».

6. Домашнее задание для уяснения темы занятия:

контрольные вопросы по теме «Эндокринопатии. Патология НС и ВНД. Контрольное занятие», тестовые задания, ситуационные задачи без эталонов ответов.

7. Рекомендации по выполнению НИРС:

- оформление альбома с учетом соответствующих заданий по теме, используя учебную и методическую литературу.

Примерная тематика докладов-презентаций по данной теме:

1. Этиопатогенез нейродегенеративных заболеваний. Болезнь Альцгеймера.

2. Клеточно-молекулярные механизмы формирования наркотической зависимости.

3. Клеточно-молекулярные механизмы формирования алкогольной зависимости.

4. Феномен эксайтотоксичности в патогенезе повреждения ЦНС.

5.Патофизиологические аспекты неврозов и неврозоподобных состояний.

1. Занятие № 22

Тема: «Эндокринопатии. Патология НС и ВНД. Контрольное занятие».

2. Форма организации учебного процесса: контрольное. Разновидность занятия: анализ проблемных ситуаций. Методы обучения: объяснительно-иллюстративный, метод проблемного изложения.

3. Значение темы: подведение итогов по темам: Типовые формы патологии эндокринной системы. Стресс и его значение в патологии. Патофизиология гипофиза, надпочечников, половых желез, щитовидной и паращитовидной желез. Типовые формы патологии нервной системы и ВНД.

4. Цели обучения:

- общая: обучающийся должен обладать:

- способностью и готовностью к логическому и аргументированному анализу, к публичной речи, ведению дискуссии и полемики, к редактированию текстов профессионального содержания, к осуществлению воспитательной и педагогической деятельности, к сотрудничеству и разрешению конфликтов, к толерантности (ОК-5).

- способностью и готовностью проводить патофизиологический анализ клинических синдромов, обосновывать патогенетически оправданные методы (принципы) диагностики, лечения, реабилитации и профилактики среди взрослого населения и подростков с учетом их возрастно-половых групп (ПК-6).

- способностью и готовностью к постановке диагноза на основании результатов биохимических исследований биологических жидкостей и с учетом законов течения патологии по органам, системам и организма в целом (ПК-15).

- способностью и готовностью выявлять у пациентов основные патологические симптомы и синдромы заболеваний, используя знания основ медико-биологических и клинических дисциплин с учетом законов течения патологии по органам, системам и организма в целом, анализировать закономерности функционирования различных органов и систем при различных заболеваниях и патологических процессах (ПК-17).

учебная: обучающийся должен знать:

- особенности механизмов действия различных гормонов;

- этиологию и патогенез основных форм эндокринных нарушений;

- иметь представление об общем адаптационном синдроме, стрессе, «болезнях адаптации»;

  • этиологию и патогенез тотального и парциального гипопитуитаризма и гиперпитуитаризма, болезни и синдрома Иценко-Кушинга, болезни Аддисона, гиперальдостеронизма, адреногенитального синдрома;

- причины, механизмы, патогенез клинических проявлений гипертиреоза (болезни Базедова-Грейвса, тиреотоксического зоба), гипотиреоза (микседемы, кретинизма), гипер- и гипопаратиреоза, молекулярные механизмы действия гормонов щитовидной железы, паращитовидных желёз, регуляции их синтеза и секреции;

- этиологию и патогенез повреждения нервной системы; механизмы развития типовых патологических процессов в нервной системе; расстройства интегративной деятельности нервной системы; патофизиологию высшей нервной деятельности; патофизиологию боли и основные пути, методы и средства обезболивания;

уметь:

- определить стадии адаптационного синдрома по изменениям функции основных органов и систем;

- осознать важность правильной врачебной тактики для своевременной диагностики и лечения патологий гипофиза, надпочечников и половых желез;

  • интерпретировать результаты исследования гормонов гипофиза, надпочечников, половых желез и оценивать гормональный статус обследуемого;

- осознать важность правильной врачебной тактики для своевременной диагностики и лечения патологий щитовидной и паращитовидных желез, интерпретировать результаты исследования гормонов щитовидной железы, паращитовидных желёз, оценить гормональный статус обследуемого;

- дифференцировать виды боли (эпикритическая, протопатическая) по свойствам боли (источник раздражителя, латентный период, продолжительность после устранения раздражителя, тип проводящего волокна, порог восприятия, локализованность), дифференцировать нейропатическую и соматическую боль по причине, болевому раздражителю, локализованности боли, характеру боли, устранению боли наркотическими анальгетиками;

владеть:

- навыками определения стадии адаптационного синдрома по изменениям функции основных органов и систем;

  • навыками анализа результатов исследования гормонов гипофиза, надпочечников, половых желез и оценки гормонального статуса обследуемого;

- навыками оценки гормонального статуса обследуемого по показателям анализа активности гормонов, характеризующих состояние щитовидной и паращитовидной желез;

- - навыками патофизиологического анализа клинических синдромов, обосновывать патогенетические методы (принципы) диагностики, лечения, профилактики заболеваний нервной системы;

- навыками информационно-просветительной работы среди молодежи для профилактики алкоголизма и наркоманий, и навыками информационно-просветительной работы о роли социальных факторов в развитии ряда заболеваний нервной системы;

  • навыками системного подхода к анализу медицинской информации при выполнении заданий кейс-стади и практической работы по теме «Типовые формы патологии эндокринной системы».

5. План изучения темы:

5.1. Проверка альбомов. Контроль исходного уровня знаний.

Тестовые задания по теме (примеры): (см. задание №18-21).

5.2. Основные понятия и положения темы. (см. занятия №18-21).

5.3. Самостоятельная работа по теме:

Решение ситуационных задач (см. занятия №18-21).

5.4. Итоговый контроль знаний:

- ответы на вопросы по теме занятия;

- решение ситуационных задач, тестовых заданий по теме. (см. задание №18-21).

6. Домашнее задание для уяснения темы занятия:

контрольные вопросы по теме «Типовые формы патологии системы эритроцитов», тестовые задания, ситуационные задачи без эталонов ответов

7. Рекомендации по выполнению НИРС:

- оформление альбома с учетом соответствующих заданий по теме, используя учебную и методическую литературу;

Примерная тематика докладов-презентаций по темам занятий:

1. Стресс и стресс-лимитирующие системы.

2.Этиология и патогенез общего адаптационного синдрома.

3. Принцип отрицательной обратной связи в регуляции функций эндокринной системы.

4. Эндокринные функции тимуса.

5.Патологическая гиперпролактинемия.

6.Этиопатогенез врождённой вирилизирующей гиперплазии коры надпочечников.

7.Заболевания, связанные с нарушением функции задней доли гипофиза. 8.Первичная и вторичная гипофункция яичников. Этиология и патогенез синдрома Штейна-Левенталя.

9.Этиология и патогенез гипофункции половых желёз у мужчин. 10.Этиопатогенез аутоиммунного тиреоидита.

11.Патофизиологические аспекты диффузного токсического зоба. 12.Патофизиологические аспекты гипотиреоидных состояний.

13.Биосинтез тиреоидных гормонов. Молекулярные механизмы их действия.

14.Этиопатогенез гипофункции паращитовидных желёз.

15.Этиопотогенез гиперфункции паращитовидных желёз.

16.Механизмы регуляции кальциевого гомеостаза.

17.Этиопатогенез нейродегенеративных заболеваний. Болезнь Альцгеймера.

18.Клеточно-молекулярные механизмы формирования наркотической зависимости.

19.Клеточно-молекулярные механизмы формирования алкогольной зависимости.

20.Феномен эксайтотоксичности в патогенезе повреждения ЦНС. 21.Патофизиологические аспекты неврозов и неврозоподобных состояний.

1. Занятие № 23
Тема: «Типовые формы патологии системы эритроцитов».

2. Форма организации учебного процесса: практическое занятие. Разновидность занятия: дискуссия, анализ проблемных ситуаций, работа в малых группах. Методы обучения: объяснительно-иллюстративный, метод проблемного изложения, репродуктивный.

3. Значение темы: Анемия – одна из типовых форм патологии системы эритроцитов крови. Наиболее распространена среди детей и взрослых железодефицитная анемия. У беременных женщин данный вид анемии влияет на процессы развития плода. Возникновение анемии на территории крайнего Севера обусловлено дефицитом витамина В12, железа, фолиевой кислоты. Понимание причин, механизмов развития анемий необходимо для их успешного лечения и профилактики.

4. Цели обучения:

- общая: обучающийся должен обладать:

- способностью и готовностью проводить и интерпретировать опрос, физикальный осмотр, клиническое обследование, результаты современных лабораторно-инструментальных исследований, морфологического анализа биопсийного, операционного и секционного материала, написать медицинскую карту амбулаторного и стационарного больного (ПК-5);

- способностью и готовностью выявлять естественнонаучную сущность проблем, возникающих в ходе профессиональной деятельности (ПК-2);

- учебная:

знать:

- причины, механизмы развития, виды, патогенез, принципы патогенетической коррекции таких состояний как эритроцитозы, эритропении, анемии;

- иметь представление о современных методах анализа клеток системы крови, роли факторов внешней среды и здорового образа жизни в этиопатогенезе ряда заболеваний, относящихся к группе анемий;

уметь:

- интерпретировать изменения основных показателей системы зритроцитов крови;

- по данным гемограммы формулировать заключение о наличии и виде типовой формы патологии системы крови;

- произвести подсчет эритроцитов при выполнении виртуальной практической работы;

владеть:

- навыками подсчета эритроцитов при выполнении виртуальной практической работы;

- навыками патофизиологического анализа клинических синдромов, обосновывать патогенетические методы (принципы) диагностики, лечения, реабилитации и профилактики заболеваний системы эритроцитов;

- навыками интерпретации изменений основных показателей системы эритроцитов крови и формулировки заключения о наличии и виде типовой формы патологии системы крови по данным гемограммы.

5. План изучения темы:

5.1. Проверка альбомов. Контроль исходного уровня знаний.

Тестовые задания по теме (примеры):

001. ЧТО ТАКОЕ ПОКАЗАТЕЛЬ Ht

1) общий объём форменных элементов (в об.%) в периферической крови

2) отношение концентрации Hb к числу эритроцитов в единице объёма крови

3) отношение объёма плазмы к общему объёму крови

4) отношение объема крови к объему плазмы

002. НОРМАЛЬНЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ Ht ВЗРОСЛОГО ЧЕЛОВЕКА

1) 0,40–0,55

2) 0,45–0,65

3) 0,36–0,48

4) 0,32–0,52

003. ДЛЯ ГЕМОЛИТИЧЕСКОЙ АНЕМИИ ХАРАКТЕРНА

1) олигоцитемическая гиповолемия

2) олигоцитемическая гиперволемия

3) полицитемическая гиповолемия

4) олигоцитемическая нормоволемия

5) полицитемическая нормоволемия

004. В ПЕРВЫЕ МИНУТЫ ПОСЛЕ ОСТРОЙ КРОВОПОТЕРИ СРЕДНЕЙ ТЯЖЕСТИ ВОЗНИКАЕТ

1) олигоцитемическая нормоволемия

2) нормоцитемическая гиповолемия

3) олигоцитемическая гиповолемия

4) полицитемическая гиповолемия

005. К КОНЦУ ПЕРВЫХ ВТОРЫХ СУТОК ПОСЛЕ ОСТРОЙ КРОВОПОТЕРИ СРЕДНЕЙ ТЯЖЕСТИ НАБЛЮДАЕТСЯ

1) полицитемическая гиповолемия

2) нормоцитемическая гиповолемия

3) олигоцитемическая нормоволемия

4) олигоцитемическая гиповолемия

5) олигоцитемическая гиперволемия

006. КАКОЙ ТИП ГИПОКСИИ РАЗВИВАЕТСЯ В ОРГАНИЗМЕ В ПЕРВЫЕ МИНУТЫ ПОСЛЕ МАССИВНОЙ ОСТРОЙ КРОВОПОТЕРИ

1) гемический

2) циркуляторный

3) тканевой

4) респираторный

007. КАКОЙ ТИП ГИПОКСИИ НАБЛЮДАЕТСЯ В ОРГАНИЗМЕ ЧЕРЕЗ 2–3 СУТ ПОСЛЕ ОСТРОЙ КРОВОПОТЕРИ СРЕДНЕЙ ТЯЖЕСТИ С УСПЕШНЫМ РЕЗУЛЬТАТОМ ПРОВЕДЁННОЙ ТЕРАПИИ

1) смешанный (тканевой и циркуляторный)

2) тканевой

3) гемический

4) циркуляторный

008. С чем связано развитие анемии у новорожденных при Rh-конфликте

1) с механическим повреждением эритроцитов

2) с кровопотерей

3) с иммунным повреждением эритроцитов

4) с нарушением эритропоэза

009. ИНТЕРВАЛ ВРЕМЕНИ, В ТЕЧЕНИЕ КОТОРОГО ОБЫЧНО ВОССТАНАВЛИВАЕТСЯ ОЦК (ПРИ ПОТЕРЕ 1000 МЛ) ЗА СЧЁТ ПОСТУПЛЕНИЯ В СОСУДЫ ТКАНЕВОЙ ЖИДКОСТИ

1) 1–2 сут

2) 2–3 сут

3) 1–2 ч.

4) 4–5 сут

010. ИНТЕРВАЛ ВРЕМЕНИ, В ТЕЧЕНИЕ КОТОРОГО ОБЫЧНО ВОССТАНОВЛИВАЕТСЯ ОЦК (ПРИ ПОТЕРЕ 1000 МЛ) ЗА СЧЁТ АКТИВАЦИИ ЭРИТРОПОЭЗА

1) в течение 1–2 сут

2)в течение 2–3 сут

3) в течение 1–2 ч.

4) через 4–5 сут

5) через 8–9 сут

5.2. Основные понятия и положения темы.

Эритроцитозы (эритремии, полицитемии) — состояния, характеризующиеся увеличением количества эритроцитов в единице объёма крови выше нормы (более 4,71012/л у женщин и 5,01012/л у мужчин).

К первичным эритроцитозам (самостоятельные формы болезни) относят ис­тинную полицитемию (болезнь Вакеза) и семейные (наследуемые) формы.

Среди вторичных эритроцитозов (симптомы других болезней, патологических состояний или процессов) различают абсолютные (вследствие усиления эритропоэза и/или поступления эритроцитов в сосудистое русло из костного мозга) и относительные формы. Последние могут быть гемоконцентрационными (гиповолемическими) и перераспределительными.

Анемия — уменьшение общего количества НЬ, которое характеризуется сни­жением уровня НЬ в единице объёма крови (за исключением острой кровопотери).

В большинстве случаев анемии сопровождаются и эритропенией. Исключени­ем являются некоторые железодефицитные состояния и талассемии. При них количество эритроцитов может быть нормальным или даже увеличенным.

Общие лабораторные признаки анемии:

• содержание НЬ менее 100 г/л;

• количество эритроцитов менее 4-1012/л;

• содержание железа в сыворотке крови менее 14,3 мкмоль/л.

Классификационные критерии анемий.

Причина. Первичные (наследственные, врождённые) и вторичные (приобре­тённые) анемии.

Патогенез. Постгеморрагические, гемолитические и дизэритропоэтические анемии.

Тип кроветворения. Нормобластные (нормоцитарные) и мегалобластные (ме-галоцитарные) анемии.

Регенераторная способность эритроидного ростка. Регенераторные (гиперреге­нераторные), гипорегенераторные, арегенераторные, апластические анемии.

Размер эритроцитов. Нормоцитарные, микроцитарные, макроцитарные, мега-лоцитарные анемии.

Острота развития. Острые (развиваются в течение нескольких суток) и хрони­ческие (наблюдаются в течение нескольких недель-лет) анемии.

Постгеморрагические анемии (в результате острого или хронического кровотечения).

Острая постгеморрагическая анемия — нормохромная нормоцитарная гиперрегенераторная анемия, возникающая вследствие острой кровопотери в течение короткого периода времени. Минимальная потеря крови, представляющая опасность для здоровья взрослого человека, — 500 мл. Тяжесть клинической картины определяется количеством потерянной крови, скоростью и источником кровотечения. Терапия: восстановление ОЦК (хирургическая остановка кровотечения, гемотрансфузии, коллоидные растворы).

Хронические постгеморрагические анемии. Причины: длительные, повторяющиеся кровотечения в результате нарушения целостности стенок сосудов, эндокринопатий (например, при дисгормональной аменорее) и расстройств гемостаза. Патогенез и проявления связаны в основном с нарастающим дефицитом железа в организме. Они являются частным вариантом железодефицитных анемий.

Гемолитические анемии — большая группа заболеваний, характеризующихся снижением средней продолжительности жизни эритроцитов (в норме 120 дней) и преобладанием интенсивности гемолиза эритроцитов в сравнении с их образованием. Гемолиз (разрушение эритроцита) может быть внесосудистым (в селезёнке, печени или костном мозге) и внутрисосудистым.

Мембранопатии. Гемолитические анемии, обусловленные мембранопатиями, характеризуются нарушением белково липидной структуры и физико химического состояния мембран эритроидных клеток.

Ферментопатии. Гемолитические анемии, обусловленные ферментопатиями, характеризуются нарушением белково липидной структуры и физико химического состояния мембран эритроидных клеток и развиваются при генных мутациях ряда ферментов.

Гемоглобинопатии. Описано большое число гемоглобинопатий, сопровождающихся проявлениями гемолитической анемии.

Дизэритропоэтические анемии.

Гипо  и апластические анемии, развивающиеся в результате преимущественного повреждения стволовых клеток, являются результатом подавления функции костного мозга. По происхождению эти анемии подразделяют на первичные и вторичные. К первичным дизэритропоэтическим анемиям относится анемия Фанкони. Ко вторичным (приобретённым) — гипо- и апластические — дизэритропоэтические анемии.

Анемии вследствие нарушения синтеза глобиновых ДНК — как правило, гиперхромные макроцитарные анемии с мегалобластным типом кроветворения.

Мегалобластный эритропоэз возникает вследствие нарушения синтеза ДНК в условиях дефицита витамина B12 (цианкобаламина) или фолиевой кислоты, а также при недостаточности метионин синтетазы и дигидрофолатредуктазы. При макроцитарной мегалобластной анемии эритроидный росток костного мозга представляют аномальные эритроидные клетки — мегалобласты. В эту группу анемий входят пернициозная анемия и другие B12 дефицитные анемии, а также фолиеводефицитная анемия. Указанные анемии протекают тяжело и трудно поддаются лечению. Поэтому мегалобластные анемии ранее называли пернициозными — злокачественными (витамин B12 дефицитная анемия, в том числе анемия Аддисона–Бирмера).

К анемиям, развивающимся при нарушениях обмена железа, относят железодефицитные (сидеропенические) и железорефрактерные (сидероахрестические) анемии.

Дефицит железа в организме развивается, когда потери его превышают 2 мг/сут.

Железодефицитные анемии. В костном мозге: сохраняется нормобластический тип кроветворения. Часто (но не всегда) наблюдаются умеренная гиперплазия клеток красного ростка гемопоэза. Снижено содержание депонированного в костном мозге железа и числа сидеробластов — нормобластов с гранулами железа. В периферической крови: Снижено количество эритроцитов и значительно уменьшено содержание Hb (до 30–40 г/л). Это обусловливает развитие гемической гипоксии. Цветовой показатель снижен до 0,6 и более. Количество ретикулоцитов различно: от нормального до сниженного (при хроническом течении анемии) или повышенного (на начальных этапах анемии). Пойкилоцитоз, анизоцитоз (много микроцитов), наличие «теней» эритроцитов (в связи со сниженным содержанием в них Hb). Уровень железа (Fe2+) в плазме крови понижен (сидеропения) до 1,8–7,2 мкмоль/л (при норме 12–30 мкмоль/л). Содержание лейкоцитов имеет тенденцию к снижению (за счёт нейтрофилов). Число тромбоцитов обычно в пределах нормы.

Железорефрактерные анемии развиваются в результате нарушения включения в гем железа. В молекуле гема железо связано с одной из разновидностей порфирина — протопорфирином. Порфирины синтезируются во всех клетках организма, но в наибольшем количестве — в эритрокариоцитах костного мозга и клетках печени. Порфирины являются обязательным компонентом железосодержащих ферментов — каталазы, пероксидаз, цитохромов, а также гемо  и миоглобина.

К анемиям, развивающимся вследствие нарушений синтеза глобинов (гемоглобинопатии), относятся множество заболеваний, в том числе разные талассемии, болезнь нестабильного Hb и серповидно-клеточная анемия.

Талассемии. В связи с тем, что одна из цепей глобина синтезируется в меньшем количестве либо совсем отсутствует, нарушается закономерная для нормы количественная сбалансированность двух его цепей. Несбалансированная» (т.е. не имеющая пары) цепь агрегирует и выпадает в осадок в цитозоле эритроидных клеток, в том числе в ретикулоцитах и эритроцитах периферической крови (тельца Хайнца). Ядросодержащие эритроидные клетки, содержащие несбалансированные агрегированные цепи, разрушаются в костном мозге, а ретикулоциты и эритроциты, циркулирующие в крови, — в селезёнке. В связи с повышенным разрушением эритроидных клеток в костном мозге и селезёнке часто развивается эритропения. Вместе с тем, при некоторых формах талассемии (например, при малой b талассемии) выявляется эритроцитоз.

Серповидно-клеточная анемия. Этиология и патогенез этой анемии Вам известен.

Терапия дизэритропоэтических анемий направлена на: — устранение или прекращение действия причинных факторов, вызывающих нарушение пролиферации и дифференцировки эритроидных клеток (этиотропная терапия); — разрыв патогенетических звеньев анемических состояний: гипоксии, гемосидероза, нарушений КЩР (патогенетическое лечение); — устранение последствий и неприятных симптомов анемий (симптоматическая терапия).

5.3. Самостоятельная работа по теме:

Решение ситуационных задач.

Практическая работа (виртуальная).

Работа 1. Воспроизведение модели гемолитической анемии у кролика.

Цель работы: Получить навыки определения количества эритроцитов, содержания гемоглобина; определения цветового показателя крови при экспериментальной гемолитической анемии.

Ход работы: В течение недели, предшествующей занятию, кролику трижды (с двухдневным интервалом) вводят подкожно 3% раствор солянокислого фенилгидразина в разовой дозе 0,6мл на 1 кг веса, в результате чего к моменту занятия у кролика развивается гемолитическая анемия. Фенилгидразин - сильный гемолитический яд и метгемоглобинообразователь, вызывает значительные биохимические изменения со стороны крови и костного мозга. Разрушение эритроцитов при действии фенилгидразина происходит вследствие связывания глутатиона, а также инактивации тиоловых ферментов мембран эритроцитов (гексокиназы) - цепей глобина.

Студенты определяют в крови, взятой из краевых вен ушей подопытного кролика, количество эритроцитов в 1 мм3, содержание гемоглобина; вычисляют цветовой показатель.

Методика подсчета количества эритроцитов.

Из прокола краевой вены предварительно обработанного эфиром уха кролика, набирают в эритроцитарный меланжер кровь до метки 0,5 и разводят до метки 101 1% раствором хлористого натрия (разведение в 200 раз). В течение 2-3 минут меланжер встряхивают. Затем 5-ю или 6-ю капли смеси из меланжера помещают под заранее притертое покровное стекло счетной камеры. Эритроциты подсчитывают в 5 больших (т.е. в 80 малых) квадратах сетки Горяева и вычисляют их количество в 1мм3 крови. Для вычисления пользуются формулой:

а . 4000 . в

э = ,

б

где: э – искомое количество эритроцитов;

а – сумма эритроцитов, сосчитанных в больших квадратах;

б – количество сосчитанных малых квадратов;

в – разведение крови (в 200 раз);

4000 – множитель, приводящий объем столбика жидкости в границах малого квадрата (1/ 4000 мм3) к 1 мм3 .

5.4. Итоговый контроль знаний:

- ответы на вопросы по теме занятия;

- решение ситуационных задач, тестовых заданий по теме.

Задача №1.

Пострадавший доставлен в больницу через 40 минут после огнестрельного ранения в брюшную полость. При поступлении: сознание спутанное, кожные покровы бледные, дыхание учащенное поверхностное, пульс частый слабый. Артериальное давление - 65/35 мм рт ст.

Анализ крови: гемоглобин - 148 г/л, эритроциты - 4,2x1012/л, цветовой показатель - 1,01. В связи с признаками внутреннего кровотечения и гемоперитонеума пострадавшему проведена перевязка ветви артерии брыжейки. В анализе крови, сделанном на четвертый день пребывания пострадавшего в клинике: гемоглобин - 68 г/л, эритроциты - 2,8x1012/л, ретикулоциты - 10%, артериальное давление -115/70 мм.рт.ст.

  1. Какое патологическое состояние развивается в организме вследствие массивной кровопотери?

  2. Периоды данного патологического состояния.

  3. Оцените изменения и сделайте заключения по результатам анализов крови на первый и четвертый день после ранения пациента.

  4. Какими компенсаторными механизмами организм отвечает на острую кровопотерю?

  5. Принципы лечения данной патологии.

Задача №2.

Ребенок В., 2 года, родился недоношенным от 5 беременности (матери 25 лет), с 2-х недельного возраста находился на искусственном вскармливании, часто болел простудными заболеваниями. У ребенка отмечается пониженный аппетит, сухость кожи, ломкость ногтей, выпад