Поиск

Полнотекстовый поиск:
Где искать:
везде
только в названии
только в тексте
Выводить:
описание
слова в тексте
только заголовок

Рекомендуем ознакомиться

'Программа дисциплины'
Бордачев Тимофей Вячеславович, к.п.н., доцент, tbordachev@; Зиновьева Елена Сергеевна, к.п.н., elena.zinovjeva@ Суздальцев Андрей Иванович, к.и.н., до...полностью>>
'Рабочая программа'
Государственный пожарный надзор: Рабочая программа по направлению подготовки (специальности) 280104.65 - «Пожарная безопасность», квалификация (степен...полностью>>
'Документ'
(полное название, почтовый и телеграфный адрес, номер телефона, факса, ФИО, должность и телефон ответственного лица, полные реквизиты, включая ИНН, ОГ...полностью>>
'Инструкция'
Затем Вам будет предложено заполнить форму регистрации, которая включает в себя указание имени, фамилии, номера телефона или электронной почты.Перейде...полностью>>

Главная > Документ

Сохрани ссылку в одной из сетей:
Информация о документе
Дата добавления:
Размер:
Доступные форматы для скачивания:

ИНФОРМИРОВАННОЕ ДОБРОВОЛЬНОЕ СОГЛАСИЕ

НА ПРОВЕДЕНИЕ ПРОФЕССИОНАЛЬНОЙ ГИГИЕНЫ ПОЛОСТИ РТА

Настоящее информированное добровольное согласие составлено в соответствии со ст. 20 ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации». Я,__________________________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество пациента и/или законного представителя)

Этот раздел бланка заполняется только на лиц, не достигших возраста 15 лет, или недееспособных граждан: Я,_________________________________________________ паспорт: __________________ выдан: ______________________________________________________________________являюсь законным представителем (мать, отец, усыновитель, опекун, попечитель) ребенка или лица, признанного недееспособным: ___________________________________________________________________________.

Ф.И.О. ребенка или недееспособного гражданина - полностью, год рождения

Настоящим подтверждаю, что в соответствии со статьей 20 Закона Российской Федерации от 21 ноября 2011 г. №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», в соответствии с моей волей, я проинформирован(а) о предстоящем лечении и согласен (согласна) на проведение профессиональной гигиены полости рта с названными мне условиями его проведения, а именно о нижеследующем:

Я, проинформирован(а) в доступной для меня форме о состоянии моего здоровья, о наличии, характере, степени тяжести и возможных осложнениях заболевания.

Я проинформирован(а), что профессиональная гигиена полости рта является неотъемлемой частью курса лечения заболевания пародонта и профилактической процедурой, предотвращающей развитие кариеса.

Мне в доступной для меня форме даны разъяснения о целях и методах профессиональной гигиены, объяснен в понятной форме план стоматологического лечения, включая ожидаемые результаты, риски, пути альтернативного лечения, возможные при существующей ситуации и данных обстоятельствах, также необходимые исследования, врачебные процедуры и манипуляции, связанные с этим. Альтернативные пути лечения обдуманы мною до принятия решения о виде лечения.

Мне объяснено и я понял(а), что существует вероятность того, что во время осуществления плана лечения, выяснится необходимость в частичном или полном изменении плана лечения. Могут потребоваться дополнительные врачебные процедуры, которые невозможно достоверно и в полной мере предвидеть заранее.

Я проинформирован(а), что последствиями отказа от процедуры могут быть: развитие и обострение имеющихся заболеваний пародонта, развитие кариеса зубов и его осложнений и связанная с этим потеря зубов.

Я предупрежден(а) о следующих возможных последствиях и осложнениях проведенного медицинского вмешательства: дискомфорт, повышенная чувствительность зубов к химическим и термическим раздражителям; боль; отек (припухлость) десны и мягких тканей, гематома; кровотечение; натяжение уголков рта с последующим их растрескиванием; во время проведения профессиональной гигиены с помощью ультразвука или Air-flow высока вероятность выпадения пломб с нарушением краевого прилегания в пришеечной области зубов; дефектных пломб; появление или усиление подвижности зубов, обнажение корня зуба.

Я предупрежден(а), что несоблюдение рекомендаций лечащего врача освобождает медицинскую организацию от ответственности за неблагоприятный исход процедуры.

Я проинформировал(а) лечащего врача обо всех случаях аллергии к медикаментозным препаратам в прошлом и об аллергии в настоящем, и предупрежден (а) о риске возможных реакций и осложнений, которые могут возникнуть в результате проведения данного медицинского вмешательства.

Мне названы и со мной согласованы: технологии (методы) и материалы, которые будут использованы в процессе проведения процедур; сроки проведения процедур.

Мне известно, что медицинская практика не может абсолютно во всех случаях гарантировать достижение целей вмешательства в связи со сложностью и индивидуальными особенностями человеческого организма. Я также понимаю, что эффект лечения во многом зависит от позитивного поведения самого пациента, добросовестного выполнения им всех рекомендаций лечащего врача, следования принципам здорового образа жизни.

Я удостоверяю, что текст моего информированного добровольного согласия на профессиональную гигиену полости рта мною прочитан, мне понятно назначение данного документа, мною были заданы лечащему врачу все интересующие меня вопросы, полученные разъяснения понятны и меня удовлетворяют.

Я принимаю решение осуществить профессиональную гигиену полости рта на предложенных мне условиях.

Пациент ______________________________________________________________ __________________

Фамилия И. О пациента или законного представителя подпись

Беседу провел врач_____________________________________________ __________________

Фамилия И. О. лечащего врача подпись

В присутствии _____________________________________________________ __________________

Должность, ФИО, подпись

Дата “_____” _____________20__г.

Памятка получена на руки _________________ ____________________ ________________

Число ФИО пациента подпись



Похожие документы:

  1. Информированное добровольное согласие на проведение

    Документ
    ... Приложение № 1 Информированное добровольное согласие на проведение стоматологического вмешательства « ... планирующего проведение профессиональной гигиены полости рта 1. Я проинформирован(а), что профессиональная гигиена полости рта является неотъемлемой ...
  2. Управление взаимодействием этих элементов и процессов наиболее трудная, но вместе с тем и определяющая задача в системе организации управления качеством медицинской помощи

    Документ
    ... профессиональных требований к поведению населения, с ориентацией его на соблюдение правил личной гигиены ... Проведен туалет ротовой полости, удалены сгустки, полость рта ... на информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство (ст. 32), на ...
  3. Среднего профессионального образования (15)

    Документ
    ... Проведение санитарно-гигиенического просвещения населения» заключается в формировании необходимых профессиональных ... добровольного отказа от пищи на ... , например гигиена полости рта, средства ... и родственников; информированное согласие, взаимное доверие, ...
  4. =#=#) квалификационный тест по терапии (семейная медицина)

    Документ
    ... . СОЦИАЛЬНАЯ ГИГИЕНА И ОРГАНИЗАЦИЯ ... : а) информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство ... полость; д) проведение лечения на ... воспалительные процессы в полости рта, носа и придаточных ... затруднения в профессиональной деятельности; 2. ...
  5. Учебно-воспитательной работы мбоу сош с. Красное на 2013-2014 учебный год План работы школы на 2013-2014 учебный год

    Документ
    ... профессиональной компетентности создание условий для повышения квалификационной категории педагогических работников 1. Информирование ... Половое развитие подростка. Туберкулез. Травматизм. Гигиена полости рта. в течение года медсестра. Мероприятия по ...

Другие похожие документы..