Поиск

Полнотекстовый поиск:
Где искать:
везде
только в названии
только в тексте
Выводить:
описание
слова в тексте
только заголовок

Рекомендуем ознакомиться

'Документ'
1) Определите характер в зависимости (прямая, обратная) между динамикой ЧНП и изменением налоговых поступлений. 2) Предположим, что объем государствен...полностью>>
'Документ'
руководитель освободительной войны Нидерландов против Испании; б) И.Ньютон; . король Франции; в) Генрих IV; 3. лидер Английской революции; г) Вильгель...полностью>>
'Документ'
VІ.Работа над текстом.Задание1. Проверка внимания:-Давайте проверим, насколько внимательны вы к словам, которые читаете. Раздаю листы с дальтон-задани...полностью>>
'Урок'
Педагогический анализ урока физической культуры заключается в детальном рассмотрении и оценке всех составных частей и компонентов урока, включая метод...полностью>>

Главная > Документ

Сохрани ссылку в одной из сетей:
Информация о документе
Дата добавления:
Размер:
Доступные форматы для скачивания:

Протоколы организации лечебно-диагностической

помощи при острых заболеваниях грудной полости.

Спонтанный пневмоторакс.

МКБ-10 – J 93.0

Спонтанный пневмоторакс – синдром, характеризующийся скоплением воздуха в плевральной полости, не связанным с травмой легкого, инфекционной или опухолевой деструкцией легочной ткани или врачебными манипуляциями.

Причиной спонтанного пневмоторакса в 71-95% является эмфизема легких, чаще буллезная. Другими причинами могут быть диссеминированные процессы в легких, болезни дыхательных путей (ХОБЛ, муковисцедоз, бронхиальная астма), системные заболевания соединительной ткани (ревматоидный артрит, анкилозирующий спондилит, дерматомиозит, системная склеродермия, синдром Марфана, синдром Элерса – Данло), интерстициальные заболевания (саркоидоз, идиопатический легочный фиброз, гистиоцитоз X, лимфангиолейомиоматоз), легочный эндометриоз.

Заболевание чаще встречается у лиц молодого возраста и характеризуется рецидивирующим течением.

В типичных случаях заболевание начинается с внезапного появления боли в грудной клетке, одышки и непродуктивного кашля.

До 20% случаев пневмоторакса протекают с бессимптомной или «стертой» клинической картиной.

Основными признаками пневмоторакса при объективном исследовании больного являются: тимпанит при перкуссии и ослабление дыхания при аускультации на стороне пневмоторакса.

В процессе диагностики и выборе лечебной тактики особого подхода требуют осложненные формы спонтанного пневмоторакса: напряженный пневмоторакс, продолжающееся внутриплевральное кровотечение (гемопневмоторакс), двусторонний пневмоторакс и пневмомедиастинум.

  1. Протоколы организации лечебно-диагностической помощи

на догоспитальном этапе

  1. Внезапное появление болей в грудной клетке, требует целенаправленного исключения спонтанного пневмоторакса. Любая боль в грудной клетке является абсолютным показанием для рентгенографического исследования.

  1. При подозрении на спонтанный пневмоторакс необходимо выполнение рентгенографии органов грудной полости в двух проекциях, а при невозможности выполнения этого исследования следует немедленно направить больного в хирургический стационар.

  1. При явлениях напряженного пневмоторакса - показана декомпрессия плевральной полости путем пункции или дренирования на стороне пневмоторакса во II межреберье по срединно-ключичной линии.

  1. В случае отказа больного от госпитализации он сам и его родственники должны быть предупреждены о возможных последствиях с соответствующей записью в медицинской карте.

  1. Протоколы дифференцированной диагностической и лечебной тактики в неспециализированном хирургическом стационаре.

Задачей диагностического этапа в хирургическом стационаре является уточнение диагноза и определение дальнейшей лечебной тактики. Особое внимание необходимо обратить на выявление больных с осложненными формами спонтанного пневмоторакса.

1. Лабораторные исследования:

общий анализ крови и мочи, группа крови и резус-фактор.

2. Инструментальные исследования:

- обязательно выполнение рентгенографии грудной клетки в двух проекциях (прямой и боковой проекции со стороны предполагаемого пневмоторакса) и на выдохе или цифровой флюорографии;

- ЭКГ.

3. Как правило, установленный диагноз спонтанного пневмоторакса является показанием для дренирования плевральной полости. В случае расправления легкого и прекращения поступления воздуха по дренажу показано направление пациента на КТ с последующей консультацией торакального хирурга. В случае невозможности выполнения КТ больной должен быть направлен на консультацию в торакальное отделение.

Дренирование плевральной полости приводит к расправлению легкого в 84–97%. Плевральную полость следует дренировать после определения оптимальной точки дренирования по данным полипозиционного рентгеновского исследования дренажом диаметром не менее 12 Fr с подключением его к активной аспирации с разряжением в пределах 20-40 см. вод. ст. В случае невозможности активной аспирации или длительности пневмоторакса более 2-х суток (возможность реперфузионного отека при быстром расправлении) необходимо дренирование по Бюлау.

3а. Возможные варианты лечения. Ограничиться только динамическим наблюдением без эвакуации воздуха можно при спонтанном пневмотораксе небольшого объема (менее 15% объема) или при изолированном верхушечном пневмотораксе, когда край легкого находится выше ключицы у больных без выраженного диспноэ. Скорость разрешения пневмоторакса составляет 1,25% объема гемиторакса в течение 24 часов. Таким образом, для полного разрешения пневмоторакса объемом 15% потребуется приблизительно 8–12 дней. Однако, такие пациенты должны наблюдаться в специализированном торакальном отделении.

4. Критериями для удаления плеврального дренажа являются: полное расправление легкого по данным рентгенологического исследования, отсутствие поступления воздуха по дренажу в течение 24 часов и количество отделяемого менее 50 мл/сут. по плевральному дренажу.

5. Осложненный спонтанный пневмоторакс (с признаками продолжающегося внутриплеврального кровотечения, напряженный пневмоторакс на фоне дренированной плевральной полости) является показанием к экстренной/срочной операции. После ликвидации осложнений обязательна индукция плевродеза.

6. Невозможность выполнения диагностической торакоскопии, рецидивирующий пневмоторакс, выявление изменений в легочной ткани во время диагностической торакоскопии, продолжающийся сброс воздуха или нерасправление легкого в течение 3-4 суток, а также наличие поздних осложнений (эмпиема плевры, стойкий коллапс легкого) являются показанием для консультации торакального хирурга и/или перевода больного в специализированный стационар.

7. Выполнение противорецидивного оперативного вмешательства больным с неосложненным течением спонтанного пневмоторакса в условиях неспециализированного хирургического стационара не рекомендуется.

  1. Протоколы обследования и дифференцированной хирургической тактики

в специализированном (торакальном) стационаре.

1. Лабораторные исследования.

общий анализ крови и мочи, биохимический анализ крови (общий белок, сахар крови, протромбин), коагулограмма, группа крови и резус-фактор.

2. Аппаратные исследования:

  • обязательно выполнение рентгенографии грудной клетки в двух проекциях на выдохе (прямой и боковой проекции со стороны предполагаемого пневмоторакса) или полипозиционной рентгеноскопии;

  • ЭКГ.

  • КТ грудной клетки

3. При первом эпизоде пневмоторакса выполнение резекции легкого и облитерации плевральной полости необязательно. Исключение составляют профессиональные показания.

  • в случае эффективности дренирования обязательна КТ, по результатам которой следует принять решение о необходимости плановой операции.

  • при сохраняющемся в течение 72 – 120 часов поступлении воздуха по дренажам показана срочная торакоскопическая операция

4. При рецидиве пневмоторакса предпочтительно выполнить дренирование плевральной полости, после расправления легкого провести КТ-исследование для уточнения состояния паренхимы легких, а операцию выполнить в отсроченном порядке

5. При поступлении больного в торакальное отделение после рентгенологического обследования при невозможности выполнить срочную КТ выполняется диагностическая торакоскопия под местной анестезией. В зависимости от выявленных изменений процедура может быть окончена дренированием плевральной полости или переведена в противорецидивную операцию.

6. Если больной спонтанным пневмотораксом переведен из другого лечебного учреждения с уже дренированной плевральной полостью, необходимо оценить адекватность функции дренажа. При адекватном функционировании дренажа и выполненной диагностической торакоскопии в другом лечебном учреждении передренирование не требуется, и решение о необходимости противорецидивной операции принимается на основании имеющейся медицинской документации.

7. Противорецидивным лечением называется оперативное вмешательство в грудной полости с целью выявления и устранения причины пневмоторакса, а также индукции плевродеза тем или иным способом для предотвращения рецидивов пневмоторакса.

Задачами операции при спонтанном пневмотораксе являются:

- полная ревизия легкого и плевральной полости;

- устранение источника поступления воздуха (коагуляция, пликация, резекция булл и т.д.);

- иссечение, ушивание или прошивание других булл, не содержащих дефекта;

- плеврэктомия или плевродез;

- при отсутствии буллезных изменений необходима биопсия легочной ткани, в том числе внешне неизмененной.

8. Выбор метода и объема оперативного вмешательства определяется характером и выраженностью изменений в легком и плевральной полости, наличию осложнений, возрастом и функциональным состоянием больного.

9. Показания к оперативному лечению:

  • рецидивирующий пневмоторакс;

  • продолжающийся сброс воздуха или нерасправление легкого в течение 3 суток с момента дренирования;

  • первый эпизод пневмоторакса при III типе изменений по P.C.Antony (1999)

9. Предпочтительно выполнение противорецидивной операции малотравматичным способом с использованием торакоскопической техники. При ожидаемых технических трудностях возможна операция из торакотомного (стернотомического) доступа.

10. Больным, нуждающимся в противорецидивном лечении, но имеющим противопоказания к оперативному лечению, возможна индукция плевродеза с использованием химических склерозантов введенных в дренаж или через троакар.

  1. Протоколы послеоперационного ведения больных

при неосложненном течении

  1. В зависимости от вида и объема оперативного вмешательства плевральная полость дренируется одним или несколькими дренажами диаметром не менее 12 Fr. В раннем послеоперационном периоде показана активная аспирация воздуха из плевральной полости с разряжением 20-40 см. вод. ст.

  1. До удаления плевральных дренажей больным показано назначение профилактической антибактериальной терапии.

  1. Для контроля расправления легкого выполняется рентгенологическое исследование в динамике.

  1. Критериями возможности удаления плеврального дренажа являются: полное расправление легкого по данным рентгенологического исследования, отсутствие поступления воздуха по дренажу в течение 24 часов и отделяемое по плевральному дренажу менее 150 мл/сут.

  1. Выписка при неосложненном течении послеоперационного периода возможна после удаления плеврального дренажа, при обязательном рентгенологическом контроле перед выпиской.

Классификация морфологических типов,

выявляемых в плевральной полости и легочной паренхиме,

у больных спонтанным пневмотораксом

(P.C.Antony, 1999)

1. Блеб:

  • 1 тип - единичный субплевральный пузырь менее 1 см в диаметре;

  • 2 тип - более одного субплеврального пузыря, расположенных в пределах одной доли легкого;

  • 3 тип - более одного субплеврального пузыря, расположенных в разных долях легкого.

2. Булла:

  • 1 тип - единичная тонкостенная полость более одного см в диаметре;

  • 2 тип – одна или несколько булл в сочетании с блебом, расположенных в пределах одной доли;

  • 3 тип – комбинированная (диффузная и буллезная) эмфизема, поражение нескольких долей.



Похожие документы:

  1. Ций для преподавателя к клиническим занятиям по дисциплине «Углубленная подготовка по хирургии» для специальности 060101 Лечебное дело (очная форма обучения) Красноярск 2014

    Документ
    ... острого аппендицита. 2. Классификацию осложнений острого аппендицита. 3. Клинику острого аппендицита. 4. Лечебно-диагностический алгоритм при остром аппендиците. 5. Лечебно-диагностический алгоритм при осложнениях острого ...
  2. Учебно-методический комплекс для студентов специальности 060101- лечебное дело Нальчик 2009

    Учебно-методический комплекс
    ... полости и манометрии. Аспирация воздуха и дренирование плевральной полости. Осложнения и исходы спонтанного пневмоторакса. Профилактика рецидивов спонтанного пневмоторакса при неоперабельных заболеваниях ...
  3. Сборник методических рекомендаций для обучающихся к практическим занятиям для специальности 060101 Лечебное дело (очная форма обучения) Красноярск 2014

    Документ
    ... лечебного ... помощи». При ... современных диагностических ... организации ... протоколах ... спонтанной ... при пальпации, пастозность ног. При рентгенографии органов грудной полости ... пневмотораксе 5) стенозе трахеи 008. ПРИ КАКОМ ЗАБОЛЕВАНИИ ... острые заболевания различных ...
  4. А. Л. Рекун, заведующий ревматологическим отделением учреждения здравоохранения «9-я городская клиническая больница г. Минска», главный внештатный ревматолог Коми

    Документ
    ... . Спонтанный пневмоторакс: диагностика, неотложная медицинская помощь. Тактика ведения пациентов. Лечение заболеваний плевры. 2.8. Нагноительные заболевания легких Острая ...
  5. Вопросы к экзамену квалификационному по пм 03 «Неотложная медицинская помощь на догоспитальном этапе»

    Вопросы к экзамену
    ... Спонтанный пневмоторакс: причины, патогенез, клиника, экстренная диагностика и медицинская помощь. Экстренная медицинская помощь при ... ПМ 4. Оказание неотложной помощи при хирургических заболеваниях и травмах. Причины острой боли в животе, ...

Другие похожие документы..