Поиск

Полнотекстовый поиск:
Где искать:
везде
только в названии
только в тексте
Выводить:
описание
слова в тексте
только заголовок

Рекомендуем ознакомиться

'Документ'
Не останьтесь в стороне! Все пакеты  уберите, И бумагу соберите - Чисто будет на Земле! Инвентарь мы закупили, Всех вокруг оповестили....полностью>>
'Документ'
Отдел развития образовательных систем ОГБУ «РЦРО» совместно с командой Enactus (ранее SIFE) Томского государственного университета приглашает Ваших уч...полностью>>
'Документ'
Книга бывшего Председателя Верховного Суда Израиля Аарона Барака посвящена анализу принципа пропорциональности как инструмента ограничения конституцио...полностью>>
'Документ'
Если остановить на улице случайного прохожего и спросить его, что такое культура, то наверняка он начнет рассказывать нам об искусстве, народных тради...полностью>>

Главная > Документ

Сохрани ссылку в одной из сетей:
Информация о документе
Дата добавления:
Размер:
Доступные форматы для скачивания:

УТВЕРЖДЕНА

распоряжением Правительства

Российской Федерации

от 16 февраля 2013 г. № 196-р

Заявление №

принято в

Генеральное консульство России в

г. Харькове

(наименование уполномоченного органа)

З А Я В Л Е Н И Е

Место

для фото

35 х 45 мм

Оформление свидетельства
РАЗРЕШАЮ
Начальник (руководитель)

(наименование уполномоченного органа)

__________ ___________

(подпись) (фамилия)

Прошу оформить мое участие в Государственной программе по оказанию содействия добровольному переселению в Российскую Федерацию соотечественников, проживающих за рубежом, утвержденной Указом Президента Российской Федерации от 22 июня 2006 г. № 637 (далее - Государственная программа).

Причины, побудившие обратиться с настоящим заявлением:

Желание принять участие в Государственной программе, постоянно проживать и работать в России _____________

(причины обращения, при необходимости - просьба об оформлении разрешения на временное проживание)

Сведения о заявителе

  1. Фамилия  Степанова (в девичестве - Андреева, изменена в связи с заключением первого брака на Иванову 01.05.2002г., после расторжения брака 25.09.2005г. присвоена фамилия Иванова, изменена в связи с заключением второго брака на Степанову 17.11.2007г.)______________________________________________

Имя (имена)  Ольга

Отчество  Ивановна

(если имеется)

Примечание. Фамилия, имя (имена) и отчество указываются в соответствии с документом, удостоверяющим личность. В случае изменения фамилии, имени (имен) или отчества указываются прежние фамилия, имя (имена) или отчество, а также причина и дата изменения.

2. Число, месяц, год и место рождения (с указанием населенного пункта, района, области, края, республики, государства)

25.02.1973 года, г. Харьков, Украинская ССР

3. Семейное положение замужем, свидетельство о заключении брака I-АП № 123456, выдано Отделом регистрации актов

(женат (замужем), холост (не замужем), разведен (разведена), номер

гражданского состояния г. Харькова 17.11.2007г.

свидетельства о браке (о расторжении брака), дата и место его выдачи)

________________________________________________________________

4. Пол женский

5. Документ, удостоверяющий личность паспорт МК 3456789 выдан 15.07.2012 г. Харьковским РО УМВД Украины в Харьковской области

(наименование, серия, номер, кем и когда выдан)

6. Гражданство (подданство) в настоящее время (имели прежде)

Украина

(наименование иностранного государства, гражданство (подданство)

которого имеется (имелось прежде, где, когда и на каком основании приобретено (утрачено))

7. Национальность (этническая группа) русская

(по желанию)

8. Вероисповедание христианка

(по желанию)

9. Владение русским языком владею свободно

(степень владения: читаю и перевожу со словарем, читаю и могу объясняться, владею свободно)

10. Владение иностранным языком и (или) языками народов
Российской Федерации украинский – владею свободно, английский – читаю и могу объясняться, немецкий - читаю и перевожу со словарем

(степень владения: читаю и перевожу со словарем, читаю и могу объясняться, владею свободно)

11. Государство, из которого Вы либо члены Вашей семьи планируете выехать (выехали) в Российскую Федерацию Украина

12. Образование Высшее, Харьковский медицинский институт, диплом К № 654321 выдан 16.06.1996г., специальность: терапевт________________________________________________________

(учебное заведение, номер, дата выдачи диплома (свидетельства), специальность по диплому)

13. Ученая степень, ученое звание Не имею

(дата присвоения, номер диплома)

14. Государственные и иные награды, знаки отличия Не имею

15. Профессиональные знания и навыки

Врач- терапевт – стаж 17 лет

(специальность, стаж работы по специальности, уровень квалификации (класс, разряд),

стаж работы без специального образования и квалификации)

16. Сведения о трудовой деятельности за последние 10 лет (включая учебу в высших и средних учебных заведениях, военную службу, работу по совместительству, предпринимательскую деятельность и т.д.)

Месяц и год

Должность с указанием

организации

Адрес организации

поступления

увольнения

05.2004

08.2006

Врач-терапевт,

Городская больница № 5.

г. Харьков

08.2006

04.2007

Врач-терапевт,

Городская поликлиника № 7.

г. Харьков

04.2007

08.2010

Врач-терапевт,

Городская больница № 1.

г. Харьков

08.2010

11.2010

Временно не работала

г. Харьков,

ул. Иванова, д.12, кв. 10

11.2010

03.2013

Заведующая терапевтическим отделением, Областной диагностический центр.

г. Харьков

03.2013

05.2014

Терапевт, медицинский оздоровительный центр «Здоровье», без записи в трудовой книжке

г. Харьков

Примечание. Наименование организации указывается на основании записей в трудовой книжке (других документов - при отсутствии трудовой книжки). Военная служба записывается с указанием должности и, если служба проходила в Российской Федерации, с указанием номера воинской части.

17. Отношение к воинской обязанности, воинское звание

Военнообязанная, не служила, капитан мед.службы запаса

18. Проживали (пребывали) ли Вы (члены Вашей семьи, переселяющиеся совместно с Вами в Российскую Федерацию) ранее на территории Российской Федерации Пребывала с июня 2011 по август 2011 года в г.Москве с частным визитом; с апреля 2012 по июнь 2012 года в Ростовской области, цель – работа (по разрешению на работу).

(в случае подачи заявления в уполномоченный орган за рубежом)

19. В каком субъекте Российской Федерации проживаете в настоящее время и на каком основании не проживаю

(в случае подачи заявления в территориальный

орган ФМС России по субъекту Российской Федерации, в котором реализуется соответствующая региональная

программа, - место постоянного или временного проживания на территории Российской Федерации,

документ, подтверждающий право на проживание в Российской Федерации (разрешение на временное

проживание либо вид на жительство, номер и дата выдачи, кем выдан, срок действия))

20. Подвергались ли Вы (члены Вашей семьи, переселяющиеся совместно с Вами в Российскую Федерацию) экстрадиции, административному выдворению за пределы Российской Федерации, депортации либо передавались Российской Федерацией иностранному государству в соответствии с международным договором Российской Федерации о реадмиссии Не подвергались

(да или нет, если да, то когда и кем)

21. Субъект Российской Федерации, планируемый для переселения
Воронежская область, г. Воронеж

(наименование субъекта Российской Федерации с указанием территории вселения)

22. В соответствии с Государственной программой и региональной программой переселения субъекта Российской Федерации я планирую заниматься:

Осуществлять трудовую деятельность в качестве работника: имею гарантийное письмо Государственного учреждения здравоохранения «Воронежская областная клиническая больница» исх.№ 1427 от 29.04.2014г. о трудоустройстве на должность заведующего терапевтическим отделением;

(род деятельности, которой планируете заниматься: осуществлять трудовую деятельность в качестве

работника, получать профессиональное образование (в том числе послевузовское и дополнительное

образование), осуществлять предпринимательскую деятельность (в том числе сельскохозяйственную

деятельность), вести личное подсобное хозяйство, заниматься иной деятельностью)

Примечание. В зависимости от деятельности, которой заявитель планирует заниматься на территории выбранного субъекта Российской Федерации, соответственно указываются в том числе вакантная должность и наименование юридического лица, имеющего вакансию; наименование учебного заведения, специальность, направление образования; направление предпринимательской деятельности с указанием
(при наличии) инвестиционного проекта, бизнес-проекта и т.п.

23. Члены семьи, переселяющиеся совместно со мной в Российскую Федерацию

Фамилия, имя, отчес­тво (в случае изменения - прежние фамилия, имя, отчество)

Степень родства

(свойства)

Число, месяц, год и место рож­дения

Граж­данство
(в случае изменения - когда и по какой причине)

Адрес места жительства

Документ, удосто­веряющий личность (наименова­ние, серия, номер, кем и когда выдан)

Профессия, специаль­ность, ква­лификация
(инвалид, пенсионер и т.д. - в случае нетрудоспо­собности)

Вла­дение рус­ским языком (да, нет)

Степанов Виктор

Иванович

муж

22.01.1970г.,

г.Воронеж, Воронеж-ская область, РСФСР

Украина

Украина,

г. Харьков,

ул. Иванова,

д.12, кв. 10

Паспорт МК654321 выдан 15.03.2013, Харьковским РО УМВД Украины в Харьковской области

Врач-стоматолог высшей категории

да

Степанов Николай Викторович

сын

19.07.2000г.,

г. Харьков, Украина

Украина

Украина,

г. Харьков,

ул. Иванова,

д.12, кв. 10

Свидетельство о рождении

I-АП № 13579 выдано Отделом регистрации актов о рождении Центрального района

г. Харькова 22.07.2000г.

школьник

да

Андреева (Петрова) Валентина Алексеевна

мать

09.10.1948г.,

г. Курск,

Курская область,

РСФСР

Украина

Украина,

г. Харьков,

ул. Иванова,

д.12, кв. 10

Паспорт ЕТ876543 выдан 25.04.2013, Харьковским РО УМВД Украины в Харьковской области

Пенсионерка

да

Всего членов семьи, в том числе лиц, в отношении которых осуществляю опеку трое

(прописью)

24. Привлекались ли Вы (члены Вашей семьи, переселяющиеся совместно с Вами в Российскую Федерацию) к уголовной ответственности в Российской Федерации или за ее пределами

Не привлекались

(да или нет, если да, то когда и по каким статьям)

25. Имеете ли Вы (члены Вашей семьи) непогашенную или неснятую судимость на территории Российской Федерации или за ее пределами

Не имею

(да или нет, если да, то когда был осужден и по каким статьям)

26. Имеете ли в субъекте Российской Федерации, выбранном Вами для проживания, родственников Да, отец мужа - Степанов Иван Викторович, 01.08.1956 г.р., гражданин России, проживает в г. Воронеже с 1980 года

(да или нет, если да, то место и время проживания)

27. Планируемый въезд на территорию вселения на период обустройства с членами семьи

(единолично или с членами семьи)

28. Планируемый вариант временного размещения

Наемное жилье

(гостиница, наемное жилье, у родственников, общежитие, иное)

29. Планируемые формы жилищного обустройства:

за счет собственных средств да

по программе ипотечного кредитования

за счет средств иных источников

30. Дополнительные сведения, которые Вы желаете сообщить о себе (членах Вашей семьи, переселяющихся совместно с Вами в Российскую Федерацию) нет

31. Домашний адрес, почтовый индекс, контактный телефон
(с указанием телефонного кода государства и города) 42569, Украина, г. Харьков, ул. Иванова, д.12, кв. 10. Телефон: +38-050-050-50-05

Я ознакомлен с условиями таможенного оформления перевозимого в Российскую Федерацию личного имущества, установленными Соглашением о порядке перемещения физическими лицами товаров
для личного пользования через таможенную границу Таможенного союза
и совершения таможенных операций, связанных с их выпуском,
от 18 июня 2010 г.

Я проинформирован об обстоятельствах, являющихся в соответствии с Государственной программой основаниями для отказа в выдаче и (или) аннулирования свидетельства участника Государственной программы и утраты его статуса, и предупрежден, что такими основаниями являются в том числе представление поддельных или подложных документов и сообщение заведомо ложных сведений в заявлении.

Я ознакомлен с условиями переселения, установленными региональной программой Воронежской области

(наименование субъекта Российской Федерации)

Я согласен на обработку и передачу в соответствии с Федеральным законом "О персональных данных" указанной в заявлении информации,
в том числе по телекоммуникационным каналам связи, в территориальный орган Федеральной миграционной службы, в уполномоченный орган исполнительной власти субъекта Российской Федерации, ответственный за реализацию Государственной программы, и другие органы государственной власти Российской Федерации, участвующие в реализации Государственной программы, для принятия решения об участии в Государственной программе.

Достоверность представленной информации подтверждаю.

Подпись

Дата заполнения

Заполняется сотрудником уполномоченного органа


Сведения и правильность заполнения заявления проверил, заявление подписано в моем присутствии, подлинность подписи заявителя подтверждаю

(должность, фамилия, имя, отчество (полностью) сотрудника,

принявшего заявление)

Подпись

Дата

Заполняется сотрудником уполномоченного органа за рубежом

Заявление

направляется в

(фамилия и инициалы заявителя)

(наименование территориального органа ФМС России)

(фамилия, имя, отчество (полностью), должность сотрудника, направившего заявление)

Подпись

Дата

Заполняется сотрудником территориального органа ФМС России


Заявление

(фамилия и инициалы заявителя)

направляется в ____________________________________________________

(наименование уполномоченного органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации)

для принятия решения об участии в региональной программе субъекта Российской Федерации по оказанию содействия добровольному переселению соотечественников, проживающих за рубежом

(фамилия, имя и отчество (полностью), должность сотрудника, направившего заявление)

Подпись

Дата

Заполняется сотрудником территориального органа ФМС России


Информация о решении

(наименование уполномоченного органа исполнительной власти

субъекта Российской Федерации)

об участии

(фамилия и инициалы заявителя)

в

(наименование региональной программы субъекта Российской Федерации по оказанию содействия

добровольному переселению соотечественников, проживающих за рубежом)

(содержание решения, его номер, дата, кем утверждено)

(фамилия, имя и отчество (полностью), должность сотрудника, заполнившего форму)

Подпись

Дата

Заполняется сотрудником территориального органа ФМС России

Результаты проверок по учетам ФМС России, МВД России,

ФСБ России и ФСКН России:

(фамилия и инициалы заявителя)

(результат проверки)

члены семьи заявителя:

(фамилия и инициалы члена семьи)

(результат проверки)

(фамилия и инициалы члена семьи)

(результат проверки)

(фамилия и инициалы члена семьи)

(результат проверки)

(фамилия и инициалы члена семьи)

(результат проверки)

(фамилия, имя и отчество (полностью), должность сотрудника, заполнившего форму)

Подпись

Дата

Заполняется сотрудником уполномоченного органа


С решением уполномоченного органа исполнительной власти

субъекта Российской Федерации, ответственного за реализацию Государственной программы

ознакомил

(фамилия и инициалы заявителя)

(фамилия, имя, отчество (полностью), должность сотрудника, заполнившего форму)

Подпись

Дата

Заполняется соотечественником, подавшим заявление

об участии в Государственной программе


С предлагаемыми в рамках Государственной программы и региональной программы переселения условиями:

(согласен (согласна) /
не согласен (не согласна))

(фамилия и инициалы заявителя)

Подпись

Дата

Заполняется сотрудником уполномоченного органа

при выдаче свидетельства участника Государственной программы


Выдано свидетельство участника Государственной программы:

серия_________ номер____________ дата выдачи "____" ______ 20___ г.

Свидетельство участника Государственной программы получил.

____________

(подпись заявителя)

"____" _______________ 20____ г.

(дата получения)

1.doc



Похожие документы:

  1. Участия Генерального консульства России в Харькове совместно с организациями ветеранов, соотечественников и администрациями областей консульского округа в мероприятиях, посвященных 65-летию Победы в Великой Отечественной войне 1941-1945 гг

    Документ
    ПЛАН участия Генерального консульства России в Харькове совместно с организациями ветеранов, соотечественников и ...   в течение года Генеральное консульство 10 Направление поздравлений от имени Генерального консульства России в Харькове областным и ...
  2. Международный творческий фестиваль конкурс “ Славянскивене ц” литературное наследие Под пaтрoнажем : Областной администрации г. Балчик Мэрии с. Кранево Генерального Консульства России в г. Варне Генерального Консульства Украины в г. Варне

    Конкурс
    ... стран. Творчество величайших поэтов и писателей России, Украины , Белоруссии и других стран ... : Областной администрации г. Балчик Мэрии с. Кранево Генерального Консульства России в г. Варне Генерального Консульства Украины в г. Варне Сроки и место ...
  3. Генеральное консульство российской федерации во франкфурте-на-майне

    Документ
    ... рассмотрения вопросов гражданства Российской Федерации ГЕНЕРАЛЬНОЕ КОНСУЛЬСТВО РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ВО ФРАНКФУРТЕ-НА ... и по какому документу выехали из России) 15. Сняты ли с регистрационного учета ...
  4. Заявители, проживающие всей территории Российской Федерации кроме Северо-Западного региона, оформляют визу в Москве. Генеральное Консульство Индии в Санкт-Петербурге принимает документы у граждан, проживающих в следующих областях

    Документ
    ... прерогативой исключительно Посольства в Москве и Генерального Консульства Индии в Санкт-Петербурге. В ... РФ - Справка с места работы в России (от 2 ЛЕТ). - Дополнительная форма ... КСЕРОКОПИЯ СТУДЕНЧЕСКОГО БИЛЕТА. Граждане России не прописанные в Северо- ...
  5. По итогам 9 месяцев 2012 года рост инвестиций в экономику региона составил 41%. Это третье место в центральной России по темпам роста

    Документ
    ... имиджа: - проведены презентации Костромской области в Генеральном Консульстве России в Бонне (Германия) при поддержке Торгпредства ... участии губернатора Костромской области С.К. Ситникова; - с генеральным директором Российского фонда прямых инвестиций ...

Другие похожие документы..