Поиск

Полнотекстовый поиск:
Где искать:
везде
только в названии
только в тексте
Выводить:
описание
слова в тексте
только заголовок

Рекомендуем ознакомиться

'Документ'
Построили себе Заяц и Зайчиха небольшой домик. Всё вокруг убрали, расчистили, размели. Только остался у дороги большой камень.– Давай оттащим его в ст...полностью>>
'Документ'
Основы термодинамики тела постоянной и переменной массы. Реальные газы. Идеальный поршневой компрессор и его характеристики. Действительная ступень по...полностью>>
'Программа дисциплины'
Программа предназначена для преподавателей, ведущих данную дисциплину, учебных ассистентов и студентов направления 38.04.02. «Менеджмент», обучающихся...полностью>>
'Документ'
Образ любимого чада, уткнувшегося в телевизор, мало радует современного родителя. «Они совсем не читают», - причитают мамы и бабушки, стараясь подсуну...полностью>>

Главная > Документ

Сохрани ссылку в одной из сетей:
Информация о документе
Дата добавления:
Размер:
Доступные форматы для скачивания:

Приложение к договору № ________

от «___» _______________________

Ветеринарная клиника «Феникс»

Информационное соглашение.

Г. Симферополь «____»_________20___г.

Я, _________________________________________________________________________________,

Проживающий по адресу _____________________________________________________________,

Тел. _______________________________, являюсь владельцем животного (вид)_______________,

Порода _______________________________, кличка_____________________ пол ______, возраст

_____________ ,госпитализируя свое животное в специализированный стационар ветеринарной клиники «Феникс», даю добровольное согласие на:

____________________________________________________________________________________

Методом, которым мой врач____________________________________________________________

Считает наиболее подходящим и необходимым моему животному, и проведение моему животному анестезиологического обеспечения методом, которым мой врач считает наиболее подходящим и необходимым моему животному.

При этом:

1. Вышеупомянутый врач полностью объяснил мне суть и цель этих процедур, возможные осложнения, трудности и риск которые могут возникнуть как во время так и после проведения манипуляций.

2.Я информирован(а): об объеме операции/процедур и о предлагаемом последующим лечении и уходе, ОБЩАЯ СТОИМОСТЬ КОТОРЬ1Х СОСТАВИТ :

от _____________ до _______________ рублей.

Я имел(а) возможность задавать любой вопрос и на все вопросы получил(а) исчерпывающие ответы.

3.Я понимаю, что в ходе операции/манипуляции/анестезии могут возникнуть непредвиденные обстоятельства, которые вынудят врача изменить тактику лечения.

В таком случае, прошу перезвонить мне по телефону ________________________________

4.В случае, если я буду недоступен(а) по вышеуказанному телефону, передаю право о принятии решения по поводу изменений лечения таким доверенным особам:__________________________________________________________________________

В случае, если все вышеуказанные телефоны будут не доступны:

________ Я отказываюсь от проведения таких услуг и прошу не проводить никаких манипуляций, включающих реанимацию. Я понимаю, что в случае не оказания помощи мое животное может погибнуть. Подпись ______________________________.

________ Я согласен(а) на исполнения дополнительных действий и согласен(а) оплатить дополнительные манипуляции в сумме до___________ рублей. Подпись __________________.

Я признаю, что нет гарантий, что проведенные моему животному процедуры и манипуляции могут не дать желаемый результат.

Я ознакомлен(а), с тем, что всегда существует определенный риск и возможность ранних и поздних после операционных осложнений.

Я утверждаю, что прочитал(а) и понял(а) все вышеизложенное. Я вычеркнул(а) те пункты, с которыми не согласен(а).

Я информирован(а) об объеме и стоимости предлагаемых процедур: предварительная стоимость которых составит: ____________________________ предварительная стоимость расходных материалов составит: ____________________________ ,

итого предварительно: _________________________. Стоимость процедур может превышать оговоренную сумму без согласия с владельцем не более чем на 20%. При удорожании процедур более чем на 20% владелец будет информирован заранее. Я обязуюсь оплатить указанную сумму в полном объеме.

Владелец животного _______________________________________________________________

подпись________________________________

Я подтверждаю, что объяснил(а) официальному владельцу животного суть, преимущества, риск и альтернативы предложенной манипуляции, дал(а) ответы на все вопросы. Я считаю, что все было понятно.

Врач_____________________________________________________________________________

подпись_______________________________

Дата «_____»_________20____ г



Похожие документы:

  1. Яимел(а) возможность задавать любые интересующие меня вопросы и на все вопросы получил(а) исчерпывающие ответы

    Документ
    ... и уходе. Я имел(а) возможность задавать любые интересующие меня вопросы и на все вопросы получил(а) исчерпывающие ответы. 5. Я понимаю, что ... , дал ответы на все интересующие вопросы. Врач_______________________________ подпись _____________________ ...

Другие похожие документы..