Поиск

Полнотекстовый поиск:
Где искать:
везде
только в названии
только в тексте
Выводить:
описание
слова в тексте
только заголовок

Рекомендуем ознакомиться

'Документ'
Считаю, что именно система личностно – ориентированного обучения создает творческую среду для развития ребенка, стимулирует индивидуальное творчество....полностью>>
'Документ'
Каково отношение площади закрашенной части к белой? (Вершины всех квадратов за исключением самого большого находятся в серединах соответствующих сторо...полностью>>
'Документ'
В соответствии с региональной программой «Поддержка начинающих фермеров Ярославской области» на 2015 – 2020 годы, утвержденной постановлением Правител...полностью>>
'Документ'
Модернизация российского образования актуализирует проблемы дошкольного образовательного учреждения. Появление специалистов (учителей-логопедов, педаг...полностью>>

Главная > Документ

Сохрани ссылку в одной из сетей:
Информация о документе
Дата добавления:
Размер:
Доступные форматы для скачивания:

Тема №11:Сахарный диабет и беременность. Заболевание печени и беременность(ВГВ во время беременности, родов и в послеродовом периоде) Тактика ВОП.

1.Модель технологии обучения на учебном занятии

Учебное время: 290 мин

Количество обучающихся: 10-15 человек

Место проведения

Отделение патологии беременных, приемный покой, операционная, аудитория, лаборатория, УЗИ кабинет

Структура учебного занятия/ План лекции

1.Введение

2.Теоретическая часть

3.Практическая часть

- курация больных

- алгоритм практических навыков на муляжах

- разбор истории болезни

  1. Аналитическая часть

- ситуационная задача

- тестовый контроль

- обучающая игра

Цель учебного занятия: Углубление и расширение знаний по тактике ведения, диагностике, дифференциальной диагностики, выявлению факторов риска и принципам лечения осложнений беременности при сахарном диабете и заболевании печени, определение принципов амбулаторного лечения, показаний к госпитализации и постстационарной реабилитации.

Педагогические задачи:

  • Раскрыть особенности клинического течения беременности у женщин с сахарным диабетом и с вирусным гепатитом

  • Объяснить осложнения у беременных с сахарным диабетом и заболеваний печени.

  • Обучить принципам диспансерного наблюдения

  • Углубление знаний по методам контрацепции при этих заболеваниях

Результаты учебной деятельности:

ВОП должен знать:

  • Объяснить особенности клинического течения беременности у женщин с сахарным диабетом и с вирусным гепатитом

  • Перечислить и обосновать воникшие осложнения у беременных с сахарным диабетом и заболеваний печени.

  • Раскрыть принципы диспансерного наблюдения

  • Методы контрацепции при этих заболеваниях

ВОП должен уметь:

  • Выявить группу риска при сахарном диабетом

  • Выявить группу риска при заболеваниях печени

  • Проводить клиническое обследование с использованием лабораторных и инструментальных методов.

  • Сформировать и обосновать клинический и диагноз

  • Определить критерии госпитализации при этих заболеваниях.

Методы обучения

Дискуссия, беседа, видеопросмотр, обучающая игра – «вопросительный» мяч, дерево знаний

Формы организации учебной деятельности

Индивидуальная работа, работа в группах, коллективная.

Средства обучения

Учебные пособия, учебные материалы, истории болезни, слайдовые презентации, раздаточные материалы, стандартные шаги по выполнению практических навыков, муляжи, работа в интернет сайтах медицины, маркеры, скотч, флипчарт.

Способы и средства обратной связи, оценка

Наблюдение, блиц опрос, тестирование, презентация, оценка

2. Мотивация

Проблема ведения беременности у женщин страдающих сахарным диабетом актуальна во всем мире. Течение беременности и родов при сахарном диабете крайне неблагоприятно сказывается на внутриутробном развитии плода, увеличивается частота пороков развития, высока перинатальная заболеваемость и смертность.С целью снижения материнской и перинатальной смертности, необходимо выявлять женщин входящих в группу риска на развитие различных осложнений, знать тактику ведения беременных с ЭГЗ. Врач общей практики должен уметь своевременно диагностировать, направлять для исследования и решения вопроса о пролонгировании беременности, определять сроки плановой и экстренной госпитализации беременных с ЭГЗ.

3. Межпредметные и внутрипредметные связи.

Многочисленные заболевания (сердечно – сосудистой, эндокринной системы, почечные, печеночные заболевания, обменные нарушения и т.д.) составляют риск для развития гипертензивных нарушений, что предопределяет тесную связь темы с многими медицинскими дисциплинами (терапия, анестезиология и реаниматология, клиническая фармакология, биохимия, патанатомия, патфизиология) и значение её в выполнении научных работ. С другой стороны ЭГЗ приводят к многочисленным акушерским осложнениям (гипертензивные нарушения, ФПН, ХВГП, невынашивание беременности). Глубокое знание этих связей способствуют расширению клинического и логического мышления студентов.

4. Содержание занятия.

4.1. Теоретическая часть

Сахарный диабет является сложным эндокринным заболеванием, проявляющийся

следующими клиническими признаками: гипергликемия, глюкозурия, полидепсия,

полиурия и нарушениями обмена веществ, а также в результате абсолютного и относительного недостаточности инсулина у больных отмечается повышенный аппетит. В клинической практике различают три основных вида сахарного диабета: сахарный диабет I типа – инсулинозависимый (ИЗСД); сахарный диабет II типа – инсулинонезависимый (ИНСД); сахарный диабет III типа – гестационный диабет (ГД), который развивается после 28 нед. беременности и представляет собой транзиторное нарушение утилизации глюкозы у женщин во время беременности. Чаще всего встречается ИЗСД. Заболевание, как правило, обнаруживают у девочек еще в детстве, в период полового созревания. ИНСД встречают у женщин старшего возраста (после 30 лет), и он протекает менее тяжело. ГД диагностируют крайне редко.  ИЗСД у беременных отличается значительной лабильностью и волнообразным течением заболевания. Характерной особенностью ИЗСД у беременных является нарастание симптомов сахарного диабета, раннее развитие ангиопатий (практически у половины беременных), склонность к кетоацидозу.

Противопоказания к беременности при сахарном диабете
1. Наличие быстро прогрессирующих сосудистых осложнений, которые обычно встречают при тяжело протекающем заболевании (ретинопатия, нефропатия), осложняют течение беременности и значительно ухудшают прогноз для матери и плода.
2. Наличие инсулинорезистентных и лабильных форм сахарного диабета. * Наличие сахарного диабета у обоих родителей, что резко увеличивает возможность заболевания у детей.
3. Сочетание сахарного диабета и резус-сенсибилизации матери, которое значительно ухудшает прогноз для плода
4. Сочетание сахарного диабета и активного туберкулеза легких, при котором беременность нередко приводит к тяжелому обострению процесса.

Диспансерное наблюдение женщин с СД.

Планирование семьи у больных сахарным диабетом:
 • своевременное определение степени риска для решения вопроса о целесообразности сохранения беременности;

А) диабет у близких родственников.

Б) роды крупным плодом (макросомия) в анамнезе.

В) постоянная глюкозурия, гнойничковые заболевания, заболевания почек, стойк

бактериурия, дисфункция яичников.

Г) самопроизвольные выкидыши в анамнезе, преждевременные роды, уродства плода.

• планирование беременности у больных сахарным диабетом женщин;

Основные принципы ведения беременности при сахарном диабете:
- строгая, стабильная компенсация сахарного диабета, что в первую очередь предусматривает нормализацию углеводного обмена (у беременных с сахарным диабетом уровень гликемии натощак должен быть в пределах 3,3-4,4 ммоль/л, а через 2 часа после еды - не более 6,7 ммоль/л);
- тщательный метаболический контроль;
-соблюдение диеты - в среднем суточная калорийность пищи составляет 1600-2000 ккал, причем, 55% об общей калорийности пищи покрывают за счет углеводов, 30% - жиров, 15% - белков, достаточное количество витаминов и минеральных веществ;
- тщательная профилактика и своевременная терапия акушерских осложнений.

Благоприятный исход беременности и родов, а также состояние новорожденного во многом зависят от правильных и согласованных действий акушер-гинеколога и эндокринолога по достижению компенсации сахарного диабета инсулинотерапией и рациональной диетой.

Основные рекомендации по ведению беременных с сахарным диабетом.

Раннее выявление среди беременных скрыто протекающих и клинически явных форм сахарного диабета:
• строгая компенсация сахарного диабета до беременности, во время беременности, в родах и в послеродовом периоде;

 •профилактика и лечение осложнений беременности;
 •выбор срока и метода родоразрешения;
 • проведение адекватных реанимационных мероприятий и тщательное выхаживание новорожденных;
  • дальнейшее наблюдение за потомством больных сахарным диабетом матерей.
    Ведение беременности у больных сахарным диабетом осуществляют в условиях амбулаторного и стационарного наблюдения. У беременных с сахарным диабетом целесообразны три плановые госпитализации или обследований в стационаре или в условиях СВП, ГВП:
I-ая - в ранние сроки беременности для обследования, решения вопроса о сохранении беременности, проведения профилактического лечения, компенсации сахарного диабета.
    Вопрос о возможности беременности, ее сохранение или необходимости прерывания решают консультативно при участии врачей акушеров-гинекологов, терапевта, эндокринолога до срока 12 недель.
II-ая при сроке 21-25 недель в связи с ухудшением течения сахарного диабета и появлением осложнений беременности, что требует проведения соответствующего лечения и тщательной коррекции дозы инсулина.
III-я при сроке 34-35 недель для тщательного наблюдения за плодом, лечения акушерских и диабетических осложнений, выбора срока и метода родоразрешения.

Следует помнить, что повышенная склонность беременных с сахарным диабетом к развития тяжелых форм позднего гестоза и других осложнений беременности, диктует необходимость строжайшего наблюдения за динамикой веса, артериального давления, анализами мочи и крови, а также педантичного соблюдения режима самой беременной.

Срок родоразрешения у беременных с сахарным диабетом определяют индивидуально, с учетом тяжести течения сахарного диабета, степени компенсации заболевания, функционального состояния плода, наличия акушерских осложнений.

При сахарном диабете возможно запоздалое созревание функциональной системы плода, поэтому оптимальным являются своевременные роды. Однако, нарастание различных осложнений к концу беременности (фето-плацентарная недостаточность, поздний гестоз и др.) диктует необходимость родоразрешения больных в 37-38 недель.

При планировании родоразрешения у плодов от больных сахарным диабетом матерей должны проводить оценку степени зрелости. Оптимальным методом родоразрешения для матерей, больных сахарным диабетом, и их плодов, считают роды через естественные родовые пути. Родоразрешение через естественные родовые пути проводят под постоянным контролем уровня гликемии (каждые 2 часа), тщательным обезболиванием, терапией фето-плацентарной недостаточности, адекватной инсулинотерапией.
    До настоящего времени абсолютных показаний к плановому кесареву сечению при сахарном диабете не существует. Тем не менее, можно выделить следующие (кроме общепринятых в акушерстве):
- Выраженные или прогрессирующие осложнения диабета и беременности.
- Тазовое предлежание плода.
- Наличие крупного плода.
- Прогрессирующая гипоксия плода.
    Основным принципом реанимации новорожденных от матерей с сахарным диабетом является выбор реанимационных мероприятий в зависимости от состояния новорожденного, степени его зрелости и метода родоразрешения. Особенность ведения новорожденных от больных сахарным диабетом матерей - введение 10% глюкозы в вену пуповины сразу после рождения. Дальнейшее введение глюкозы у этих новорожденных проводят из расчета суточной потребности в жидкости в зависимости от уровня гликемии, который проверяют через 2, 3, 6 часов после родов, затем по показаниям.
Во время родового стресса гликемия может снова возрасти, при недостаточной дозе инсулина иногда появляется кетоз. Однако сразу же после родов выпадение контринсулярного влияния плацентарных гормонов приводит к снижению уровня сахара в крови. При этом потребность в инсулине на короткое время уменьшается по сравнению с таковой до беременности. Затем течение диабета становится прежним, с тем же уровнем нарушений углеводногои обмена и приблизительно такой же потребностью в инсулине, что и до беременности. Из методов контрацепции наиболее удобны ВМС.

Заболевания печени и беременность

В настоящее время увеличивается число вирусных инфекций, в том числе и заболеваний передающихся половым путем. Хотя вирусный гепатит встречается сравнительно редко, но беременные женщины заболевают им в 5 раз чаще, чем небеременные, что можно объяснить высокой восприимчивостью организма беременных к вирусу инфекционного гепатита вследствие изменения функции печени, ослабления иммунных сил организма. У беременных вирусные гепатиты протекают тяжелее, чем у не беременных и представляют серьезную опасность для матери и плода. Беременных с этим заболеванием относят к группе повышенного риска. В настоящее время выделено несколько форм вирусных гепатитов (А, В, С, Д, ни А, ни В, Е).
ВИРУСНЫЙ ГЕПАТИТ А (ВГА). Источник инфекции - больной человек. Механизм передачи - фекально-оральный. Основные факторы передачи - вода, пища, "грязные руки", предметы обихода и др. Особенно опасен с эпидемиологической точки зрения персонал пищеблока. Инкубационный период от 9 до 40 дней. Наиболее массивное выделение вируса происходит в последние 7-10 дней инкубационного периода. Заболевание имеет сезонность - июль-август, октябрь-ноябрь. Особенность течения заболевания у беременных - чаще развивается латентная продрома, генерализованный кожный зуд, более резко выражен холестатический синдром.

Клиника

1. Преджелтушный период (продромальный) от 2 до 10 дней проявляется в нескольких формах - диспептической, гриппоподобной, астеновегетативной, смешанной.
2. Желтушный период - фаза нарастания, разгара и угасания - каждая фаза в среднем 7 дней.
3. Заключительный период (послежелтушный) или период реконвалесценции - выздоровления.
    У беременных отмечают удлинение преджелтушного периода до 2-3 недель, который протекает с преобладанием диспепсических явлений: плохой аппетит, отвращение к пище, тяжесть в подложечной области, тошнота, рвота, а также кожный зуд. Очень важно провести дифференциальный диагноз с поздним гестозом. В анализах крови - анемия, лейкоцитоз, нейтрофилез, повышенное СОЭ. Биохимический анализ крови: гипербилирубинемия, диспротеинемия (снижение уровня альбуминов и повышение концентрации глобулинов), повышение активности аминотрансфераз в 10 раз и более, повышение тимоловой пробы. Окончательным методом диагностики ВГА является определение в сыворотке крови специфических антител к вирусу гепатита А из класса иммуноглобулинов М (анти-ВГА IgM) с помощью иммуноферментного или радиоиммунного анализа.
ВИРУСНЫЙ ГЕПАТИТ В (ВГВ). В анамнезе у больных - переливание крови, инъекции различных препаратов при операциях, зубоврачебных вмешательствах. Возможно заражение половым путем при накоплении вируса в цервикальном канале, во влагалище. Возбудитель ВГВ - устойчив, поэтому инструментарий надо подвергать тщательной обработке. Источниками инфекции ВГВ являются больные любой формой(острой, хронической), а также "носители" НВsАg. Инкубационный период от 6 недель до 6 месяцев. Преджелтушная стадия 14 дней. В этот период отмечают диспепсические проявления, аллергию в виде кожных высыпаний, артралгии. По сравнению ВГА при ВГВ более выражена интоксикация и в том числе и в желтушном периоде. Диагноз подтверждает положительная реакция на поверхностный антиген вируса гепатита (НВsАg).

Клиника Гепатоспленомегалия, потемнение мочи, обесцвечивание кала, очень интенсивный зуд, высокие показатели билирубина, аминотранфераз, снижение протромбина, снижение сулемовой пробы. Однако следует отметить, что отдифференцировать ВГА и ВГВ по клинике и биохимическим данным невозможно, но течение ВГА обычно тяжелее, возможно осложнение - острая печеночная недостаточность. Если при ВГА у беременных, ребенок не подвержен инфицирования (ВГА перинатально не передается), то при ВГВ может происходить заражение плода во время родов через кожу плода, в результате заглатывания и аспирации околоплодных вод. Риск внутриутробного заражения составляет 25-50%.

Абсолютными противопоказаниями к пролонгированию беременности являются: 1.Печеночная недостаточность (декомпенсация функции печени), требующая лечения дозами преднизолона выше 30 мг,

2.Выраженный холестаз,

3.выраженная портальная гипертензия,

4.Наличие у больных сывороточных маркеров активной репликации вируса
Хронический гепатит — диффузный полиэтиологический воспалительный
процесс в печени, продолжающийся без улучшения на протяжении 6 месяцев и
переходящий или не переходящий в цирроз печени.

   Тактика врача зависит от этиологического фактора и стадии заболевания:

При токсическом, алкогольном действии - ликвидируется причинный фактор, диагностируется степень активности процесса (АЛТ, АСТ). В стадии ремиссии заболевания проводится плановая госпитализация беременных в каждом триместре (профилактика обострений / активации процесса и лечение гипоксии плода).

В стадии обострения - внеплановая госпитализация в специализированный стационар.



Похожие документы:

  1. Учебно-методический комплекс по акушерству и гинекологии. Для студентов 6-го курса лечебного и медико-педагогического факультетов

    Учебно-методический комплекс
    ... о целесообразности сохранения беременности; планирование беременности у больных сахарным диабетом женщин; строгая компенсация сахарного диабета до беременности, во время беременности, в родах и в послеродовом периоде; профилактика и лечение ...
  2. Юрий Константинович Скрипкин, Генрих Давыдович Селисский, Галина Яковлевна Шарапова

    Документ
    ... беременных в женских консультациях должно уделяться больше внимания. В послеродовом периоде ... заболевания – гипотрофия, вегето дистония, сахарный диабет, диэнцефальная патология с ожирением. Клиника. Инкубационный период ... беременности, во время родов ...

Другие похожие документы..