Поиск

Полнотекстовый поиск:
Где искать:
везде
только в названии
только в тексте
Выводить:
описание
слова в тексте
только заголовок

Рекомендуем ознакомиться

'Документ'
Если Вы подтвердили свое согласие на получение выписки в нашей компании, пожалуйста, приложите к данной анкете отсканированные копии 2 страниц паспорт...полностью>>
'Справочник'
Касимов, ул.Советская, д.4 (49131) 05-04 . Пожарная часть № по охране р....полностью>>
'Решение'
О назначении публичных слушаний по проекту решения Совета депутатов сельского поселения Аган «Об исполнении бюджета сельского поселения Аган за 2014 г...полностью>>
'Урок'
Соблюдались ли на уроке требования научной организации труда (экономия времени, четкость организации рабочих мест учителя и учащихся, рациональность п...полностью>>

Главная > Документ

Сохрани ссылку в одной из сетей:
Информация о документе
Дата добавления:
Размер:
Доступные форматы для скачивания:

А.С. Сенаторова, Е.В. Омельченко

ПОДЖЕЛУДОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА И ЭНЗИМОЛОГИЯ В  ПЕДИАТРИИ.

Пищеварение является единым, целостным процессом благодаря тесным взаимосвязям между деятельностью различных отделов пищеварительного тракта. Нарушение функций одного из отделов желудочно-кишечного тракта, как правило, приводит к расстройству функции других органов. В разных отделах пищеварительного тракта протекают различные процессы усвоения пищевых веществ. Важным органом пищеварения в организме является поджелудочная железа (ПЖ) [1,2].

Известно, что поджелудочная железа располагается в забрюшинном пространстве, представляет собой образование длиной 14-18 см и весом приблизительно 85- 100 г.  В физиологических условиях ПЖ образует в сутки от 50 до 2500 мл секрета . Поджелудочная железа выполняет две важные функции в организме – эндокринную (продукция инсулина и глюкагона - основных гормонов, регулирующих углеводный обмен) и экзокринную  (образование и депонирование различных ферментов, гидролизующих пищевые вещества) [5]. 

История энзимологии началась в 1833 г. когда А. Пайен и Ж. Персо, установили роль диастазы в процессе сбраживания сахара в спирт. Диастаза (от греческого слова, означающего «разъединение»). Длительно диастазой называли все ферменты (от латинского fermentum – брожение, закваска). Немецкий физиолог В. Кюне в 1878 г. предложил название «энзим» (от греческих слов en zimon – «в закваске») не только для процесса брожения, но и для всех других ферментов, в том числе и для ферментов пищеварительной системы. По мере обнаружения других катализаторов химических процессов в живых системах ферменты стали называться по предложению Э. Дюкло (1898 г.) по гидролизуемому субстрату путем присоединения окончания аза. В конце XIX - начале XX века было установлено, что ферменты проявляют свою активность не только в живых клетках, но и после их разрушения. Выделение, очищение и кристаллизация ферментов из поджелудочных желез скота началось в начале прошлого века [11].

Энзимы растительного, грибкового и бактериального происхождения (солизим, ораза) имеют некоторые преимущества перед ферментами, полученных из поджелудочных желез свиней и крупного рогатого скота (кислотоустойчивость и относительная дешевизна). Хотя их липолитическая и амилолитическая активность в десятки раз слабее, а протеолитическая отсутствует, что привело к их ограниченному применению в клинической практике [9].

Панкреатическая недостаточность ограничивает усвоение пищи и приводит к нарушению процессов всасывания. Заместительная ферментная терапия является основным направлением в терапии больных с синдромом нарушенного пищеварения.

 

Участие поджелудочной железы в пищеварении

При поступлении пищи в желудочно-кишечный тракт поджелудочная железа секретирует в тонкую кишку панкреатические ферменты и бикарбонаты, нейтрализующие соляную кислоту. Перечень основных ферментов ПЖ и их участие в пищеварении представлены в табл. 1.    

            Основные гидролитические процессы происходят в тонкой кишке, где пищевые вещества расщепляются до мономеров, всасываются и поступают в кровь и лимфу. Процесс переработки пищевых веществ в тонкой кишке проходит в три последовательных взаимосвязанных этапа: полостное пищеварение, мембранное пищеварение, всасывание. Ферменты, гидролизирующие углеводы и жиры (альфа-амилаза, липаза), секретируются в активном состоянии, протеолитические ферменты (трипсин, химотрипсин, эластаза, карбоксипептидаза) — в виде проферментов, которые активируются в просвете тонкой кишки. В их активации важное место занимает кишечный фермент — энтерокиназа, который переводит трипсиноген в активный трипсин. Трипсин в свою очередь активирует остальные протеолитические ферменты. В процессе полостного пищеварения углеводы (крахмал, гликоген) расщепляются панкреатической амилазой до дисахаридов и небольшого количества глюкозы.

Под действием протеолитических ферментов образуются низкомолекулярные пептиды и небольшое количество глюкозы. Жиры в присутствии желчи гидролизуются панкреатической липазой до ди- и моноглицеридов жирных кислот и глицерина. Липаза наиболее быстро теряет свою активность и в подвздошной кишке в норме определяется лишь в незначительных количествах.

 

Таблица 1

 

Пищеварительные ферменты поджелудочной железы

Ферменты

Форма секреции

Действие

Альфа-амилаза

Активная

Расщепление полисахаридов до мальтозы и мальтотриозы

Липаза

Активная

Гидролиз триглицеридов с образованием моноглицеридов и жирных кислот

Фосфолипаза А

Профермент ,активируется трипсином

Гидролиз фосфатидилхолина с образованием лизофосфатилхолина и жирных кислот

карбоксилэстераза

Активная

Гидролиз эфиров холестерина и эфиров жирорастворимых витаминов

Трипсин

Профермент, активируется энтерокиназой

Расщепляет протеины и полипептиды внутри молекулы белка

Химотрипсин

Профермент, активируется трипсином

Расщепляет внутренние связи белка в зоне ароматических аминокислот. Лейцина,метионина, глютамина

Эластаза

Проэластаза,активируется трипсином

Переваривает эластин,протеин соединительной ткани

Карбоксипептидаза А и В

Профермент,активируется трипсином

Расщепляет с карбоксильного конца наружные связи белков,включая ароматические(А) и основные (В) аминокислоты

 

Протеазы, особенно амилаза, оказываются более устойчивыми и сохраняют соответственно 30% и 45% своей активности в терминальных отделах тонкой кишки. В основе снижения активности липазы лежит ее протеолиз под воздействием протеаз и, прежде всего, химотрипсина. Неравномерное уменьшение активности ферментов от проксимального к дистальному отделу тонкой кишки наблюдается как у здоровых людей, так, особенно, у лиц с экзокринной панкреатической недостаточностью. Этим объясняется тот факт, что нарушение переваривания жира развивается намного раньше, чем крахмала или белка [ 3, 4].

Причины нарушения пищеварения

Экзокринная дисфункция поджелудочной железы встречается при различных заболеваниях. Вследствие  дисфункции поджелудочной железы, сопровождающейся нарушением переваривания (расщепления) пищевых полимеров (белков, жиров, углеводов) до необходимых для всасывания составных частей (моноглицеридов, жирных кислот, аминокислот, моносахаридов (мальдигестия) и всасывания питательных веществ, приводящее к выраженному растройству питания больного (мальабсорбция).

Основные причины нарушения пищеварения, сопровождающиеся мальдигестией и мальабсорбцией у детей

1. Недостаточность полостного пищеварения:

•      панкреатогенная внешнесекреторноя недостаточность (хронический панкреатит, камни поджелудочной железы, субтотальная панкреатэктомия,  рак поджелудочной железы,  свищи поджелудочной железы,  муковисцидоз,  квашиоркор)

•      снижения активности энтерокиназы и инактивация панкреатических ферментов в кишке (синдром Золлингера-Эллисона,  язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки,  дуоденит,  дисбиоз тонкой кишки)

•      нарушение транзита кишечного содержимого и нарушение смешивания ферментов с пищевым химусом ( дуодено- и гастростаз, синдром раздраженного кишечника,  состояния после ваготомии и дренирующих операциях)

•      снижения концентрации ферментов в результате разведения (постгастроэктомический синдром,  дисбиоз тонкой кишки,  состояние после холецистэктомии)

•      нарушение продукции холецистокинина, панкреозимина, секретина, дефицит желчных кислот в тонкой кишке, врожденной или приобретенной (билиарная обструкция,  тяжелые гепатиты,  первичный билиарный цирроз,  патология терминального отдела тонкой кишки, дисбиоз тонкой кишки, лечении холестирамином)

•      гастрогенная недостаточность (резекция желудка, гастрэктомия,  атрофический гастрит)

2. Нарушение пристеночного пищеварения (врожденная, приобретенная лактазная или другая дисахаридазная недостаточность, нарушение внутриклеточного транспорта компонентов пищи в результате гибели энтероцитов (Болезнь Крона, глютеновая энтеропатия, саркоидоз, радиационный, ишемический и другие энтериты)

3. Нарушение оттока лимфы от кишечника - обструкция лимфатических протоков (лимфангэктазия,  лимфома,  туберкулез кишки,  карциноид)

4. Сочетанные нарушения (сахарный диабет,  лямблиоз,  гипертиреоз,  гипогаммаглобулинемия,  амилоидоз,  СПИД).

Следует напомнить, что в практике чаще встречается вторичная или относительная недостаточность поджелудочной железы, как правило, вызываемая приемом необычной пищи, ее избыточным количеством или воспалительными заболеваниями верхних отделов пищеварительного канала. Последнее связано с  вторичными механизмами развития относительной внешнесекреторной недостаточности ПЖ [6,7].

В основе внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы лежат следующие механизмы (Яковенко А.В.,1998, в модификации): незрелость поджелудочной железы,  деструкция ацинарных клеток (снижение синтеза ферментов), обструкция панкреатического протока,  нарушающая поступление панкреатического сока в 12-перстную кишку, снижение секреции бикарбонатов эпителием протоков поджелудочной железы,  приводящее к закислению содержимого 12-перстной кишки до рН 4,0 и ниже, в результате   чего происходит денатурация панкреатических ферментов и преципитация желчных кислот,  недостаточность активации ферментов вследствие дефицита энтерокиназы и желчи, дискинезия 12-перстной и тонкой кишки, вследствие чего наблюдается нарушение смешивания ферментов с пищевым химусом,  нарушение кишечного микробиоценоза (инактивация и разрушение ферментов),  гипоальбуминемия вследствие дефицита белка в пище (нарушение синтеза ферментов) [8].

Клинические признаки внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы

В настоящее время хорошо известны клинические признаки выраженной панкреатической недостаточности: появление плохо переваренного стула жирного характера, часто серого цвета с резким неприятным запахом. Больные жалуются на метеоризм, часто болевой синдром, флатуленцию, послабление стула. Появляется снижение массы тела, иногда при достаточно хорошем аппетите. Симптомы дефицита витаминов обусловлены снижением поступления жирорастворимых витаминов (А, Д, Е, К).

При всем многообразии заболеваний, сопровождающихся панкреатической недостаточностью, задача врача состоит в том, чтобы, проведя дифференциальную диагностику, установить ее причину и своевременно осуществить коррекцию. Для уточнения диагноза и выявления экзокринной недостаточности поджелудочной железы используются различные методы исследования.

Методы объективной оценки внешнесекреторной функции поджелудочной железы

1.Прямой метод – анализ содержания ферментов амилазы крови и мочи

2.Копрограмма

3.Исследование содержания панкреатических ферментов в дуоденальном секрете

4. Количественное определение жира в кале

5. Определение ферментов в кале (эластазный тест)

6.  Ультразвуковое исследование поджелудочной железы

7. Эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография

8. КТ и магнитно резонансная холангиопанкреатография

Лабораторные методы исследования включают определение содержания панкреатических ферментов в крови и в моче.

  1. Уровень амилазы в крови и моче (повышается в 5–10 раз при остром панкреатите).

  2. Уровень амилазы и липазы в крови (при обострении хронического панкреатита может быть нормальными или кратковременно повышенными в 1–2 раза).

  3. Провокация «гиперамилаземии»  прозерином, панкреозимином, глюкозой свидетельствует о нарушении оттока или о воспалении поджелудочной железы.

  4.  Уровень эластазы-1 в плазме крови (ее повышение отражают тяжесть воспаления при панкреатите).

  5.  Уровень трипсина в сыворотке крови( его повышение свидетельствует об обострении панкреатита).

  6. При прогрессивном течении хронического панкреатита снижается уровень иммунореактивного трипсина, а соотношение «трипсин/инсулин» указывает на фазу болезни.

Заболевания, которые могут сопровождаться повышением уровня панкреатических ферментов.

Амилаза

Панкреатит

На фоне применения опиатов

Карцинома поджелудочной железы

Перфорация кишечника

Кишечная непроходимость

Инфаркт стенки кишечника

Ретроградная панкреатография

Инвагинация тонкого кишечника

Паротит 

Холецистит 

Цирроз печени 

Гепатиты 

Липаза

Кишечная непроходимость

Инфаркт стенки кишечника

Ретроградная панкреатография

Инвагинация тонкого кишечника

Панкреатит

На фоне применения опиатов

Карцинома поджелудочной железы

Перфорация кишечника

ХПН

Копрологическое исследование  позволяет ставить диагноз, следить за развитием заболевания и лечения, оценивать состояние пищеварительной функции желудочно-кишечного тракта. Следует проводить до назначения панкреатических ферментов. Целесообразно применение диеты Шмидта в течение 3 дней, включающей 105 г белка, 135 г жира и 180 г углеводов. При патологии поджелудочной железы выявляют следующие патологические признаки:
— стеаторея — определение в каловых массйах нейтрального жира (стеаторея 1-го типа); жирных кислот, мыл (стеаторея 2-го типа); того и другого вместе (стеаторея 3-го типа);
— креаторея — большое количество мышечных волокон (++ или +++), которых в норме в кале очень мало;
— амилорея — появление в испражнениях множества крахмальных зерен, свидетельствующих о нарушении расщепления углеводов, что встречается у больных с панкреатической недостаточностью.

Наиболее ранним признаком экзокринной панкреатической недостаточности является стеаторея, креаторея появляется значительно позже, амилорея наблюдается редко.

Исследование содержания панкреатических ферментов в дуоденальном секрете (базальное, при стимуляции секретином (1 ед/кг), 0,5% соляной кислотой, панкреозимином (1 ед/кг)) позволяет определить типы секреции :

АГиперсекреторный тип, наблюдающийся при нетяжелых воспалительно-дистрофических изменениях поджелудочной железы. Для него характерна высокая концентрация ферментов при нормальном или повышенном объеме секрета и уровня бикарбонатов.

Б. Гипосекреторный типхарактерный для фиброза поджелудочной железы. При этом типе наблюдается нормальный или уменьшенный объем сока и уровня бикарбонатов при сниженной активности ферментов.

В. Обтурационный типвыявляемый при обтурации протока вследствие папиллита, дуоденита, спазма сфинктера Одди. В этом случае отмечается сниженный объем сока при нормальном содержании ферментов и бикарбонатов.

Количественное определение жира в кале. При проведении теста необходим ежедневный прием 100 г жира в течение 2-3 дней накануне исследования и 3 дней проведения теста. Содержание жиров в стуле оценивается качественным (добавление к калу суданового красителя) и количественным, наиболее информативным методом . Он позволяет суммарно определить общее количество жира в фекалиях с учетом жира экзогенного (пищевого) происхождения. В норме с калом выделяется не более 10 % от жира, введенного с пищей.Увеличение его количества свидетельствует о расстройствах переваривания и всасывания жира.

Определение эластазы-1 в кале

 эластаза-1 — протеолитический фермент поджелудочной железы. Концентрация эластазы-1 в каловых массах отражает степень экзокринной недостаточности поджелудочной железы.



Похожие документы:

  1. Программа XXXIV городской открытой научно-практической конференции Новосибирского научного Общества учащихся “Сибирь”

    Программа
    ... класс, МБОУ СОШ № 189 Руководитель: Сенаторова Н.М., учитель. An Informational Web-Site ... города Новосибирска. Шафрай Виктория 9 класс,  Омельченко Юрий 7 класс МБОУ "Новосибирская классическая ...

Другие похожие документы..