Поиск

Полнотекстовый поиск:
Где искать:
везде
только в названии
только в тексте
Выводить:
описание
слова в тексте
только заголовок

Рекомендуем ознакомиться

'Инструкция'
В части 1 собраны 25 несложных заданий А1 - А25. К каждому заданию даны 4 варианта ответов, из ко­торых только один верный. В бланке ответов под номер...полностью>>
'Автореферат диссертации'
Работа выполнена на кафедре динамики и прочности машин Пермского государственного технического университета и на кафедре прикладной информатики и иску...полностью>>
'Документ'
Определено понятие «временная компетентность личности» и описана ее структура. Выделенная типология дифференцирует людей по уровню осознанности органи...полностью>>
'Документ'
Внести в Федеральный закон «О погребении и похоронном деле» (Собрание законодательства Российской Федерации, 1996, № 3, ст. 146; 1997, № 26, ст. 2951;...полностью>>

Главная > Автореферат

Сохрани ссылку в одной из сетей:
Информация о документе
Дата добавления:
Размер:
Доступные форматы для скачивания:

На правах рукописи

НАБИЕВА

Мадина Магомедкамиловна

Особенности морфопатогенеза осложнений после повторной хирургии на травмированном глазу

14.01.07 – глазные болезни

АВТОРЕФЕРАТ

Диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва - 2013

Работа выполнена в ФГБУ «Московский научно-исследовательский институт глазных болезней им. Гельмгольца» Минздрава России (директор института – заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Нероев В.В.)

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Хорошилова-Маслова Инна Петровна

Официальные оппоненты:

Шишкин Михаил Михайлович – доктор медицинских наук, профессор, ИУВ ФГБУ «Национальный медико-хирургический центр им. Н.И.Пирогова» Минздрава России, заведующий кафедрой офтальмологии.

Тарутта Елена Петровна – доктор медицинских наук, профессор, ФГБУ «Московский научно-исследовательский институт глазных болезней им. Гельмгольца» Минздрава России, руководитель отдела патологии рефракции, бинокулярного зрения и офтальмоэргономики.

Ведущая организация:

ФГБУ МНТК «Микрохирургия глаза» им. академика С.Н.Федорова Минздрава России.

Защита состоится «17» декабря 2013 г. В 14.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.042.01. при ФГБУ «Московский научно-исследовательский институт глазных болезней им. Гельмгольца» Министерства здравоохранения РФ (105062, Москва, Садовая-Черногрязская, д. 14/19).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ФГБУ «Московский научно-исследовательский институт глазных болезней им. Гельмгольца» Министерства здравоохранения РФ (105062, Москва, Садовая-Черногрязская, д. 14/19).

Автореферат разослан « » ноября 2013 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Киселева Т.Н.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Осложнения травмы глаз являются причиной инвалидизации лиц трудоспособного возраста в 19-30% случаев (Е.С.Либман, 2003, 2005, 2008; А.М.Южаков, 2003). В лечении посттравматических осложнений в глазу основное значение придаётся хирургическим методам. Повторным хирургическим вмешательствам в разные сроки после ранения подвергается 19,6% травмированных глаз (Л.Т.Архипова, 1992).

Вместе с тем, новые высокотехнологичные методы хирургического лечения посттравматических осложнений могут приводить к возникновению новых патологических процессов, морфопатогенез которых слабо изучен.

Наиболее часто встречаемым посттравматическим осложнением, требующим хирургического вмешательства, является внедрение инородных тел (ИТ) в полость глаза при проникающем ранении – 15-40% случаев из всей совокупности проникающих ранений глаз (В.В.Волков, 1980; В.В.Нероев, 1998; J.B.Jonas, 2000; M.Fonolla-Gil, 2001; Р.А.Гундорова, 2002). Долгое время наиболее распространённым способом удаления ИТ был диасклеральный подход. В последующие годы чаще используется трансвитреальный метод. Удаление осколков сопряжено с рядом травмирующих моментов. Морфогенез осложнений после удаления ИТ в литературе освещён недостаточно.

Вторым распространённым посттравматическим осложнением является травматическая отслойка сетчатки, частота которой в зависимости от типа травмы колеблется от 6,8% до 36,8% (А.И.Кравченко, 1968; Д.С.Лупан, 1968; Gartner,1974, Лепарская Н.Л., 2005). Лечение ТОС преимущественно хирургическое. В процессе лечения, направленного на прилегание отслоенной сетчатки, возникают осложнения, связанные как с отслоечным процессом, так и характером и качеством хирургического вмешательства, которые обостряются после операции и ведут к необратимым изменениям в сетчатой оболочке и потере зрения. Морфогенез этих процессов остаётся до настоящего времени мало понятным.

Следующим частым осложнением травмы глаза является травматическая катаракта – 35,4% случаев из всех последствий травмы (Р.А.Гундорова, А.В.Степанов, 2007). При непосредственной травме хрусталика, требуется немедленное удаление хрусталиковых масс в момент ПХО. По причине же травматической катаракты, развившейся в более поздние сроки, как осложнение травматического процесса, производятся повторные операции. Проблема имплантации интраокулярной линзы (ИОЛ) при травматической катаракте носила дискуссионный характер из-за возможных осложнений. В настоящее время клинические исследования показали положительные результаты. Имплантация ИОЛ осуществляется как во время первичной хирургической обработки, так и при экстракции травматической катаракты в поздние сроки. Однако отсутствуют исследования, направленные на изучение патогенеза поздних осложнений в травмированном глазу после имплантации ИОЛ.

Особое влияние на течение раневого процесса оказывает хроническое посттравматическое воспаление, выявляемое в 14-28% случаев всей травмы глаз (Р.А.Гундорова с соавт. 1992, 1997; Л.Е.Федорищева, 1993; И.М.Логай, 1996). В патогенезе этого процесса в течение последних лет рассматривалась роль иммунных механизмов (Н.С.Зайцева, 1982; О.С.Слепова, 1991; Е.И.Волик, 1992; Р.А.Гундорова, П.В.Макаров, 1995; Т.В.Терехова, 1996). Роль повторной травмы рассматривают, как фактор, усиливающий процессы органной сенсибилизации, способствующий активизации посттравматического воспаления. Частые обострения посттравматического воспалительного процесса, совпадающие с перенесенной ОРВИ, делают необходимым изучение роли инфекции в обострении иммунопатологических механизмов посттравматического воспаления.

Всё вышеизложенное свидетельствует, что в гибели глаз после травмы имеет значение комплекс патогенетических факторов, определяющих осложнения, связанные с повторной хирургической травмой. Исследование морфогенеза этих осложнений возможно главным образом при помощи гистологических методов на энуклеированных глазах.

Цель исследования

Выявить особенности морфопатогенеза осложнений, развивающихся в травмированных глазах, подвергшихся повторному хирургическому лечению, и изучить роль вирусной инфекции в генезе посттравматического воспаления.

Задачи исследования

  1. Провести клинико-морфологический анализ патологического процесса, развивающегося в глазу с проникающим ранением, сопровождавшимся внедрением ИТ после различных методов их удаления (диасклерального и трансвитреального) в ранние и поздние сроки после операции.

  2. Исследовать морфогенез осложнений, после интравитреальной хирургии травматической отслойки сетчатки – витрэктомии с тампонадой силиконовым маслом.

  3. Изучить гистологические особенности процессов, развивающихся после экстракции травматической катаракты с имплантацией ИОЛ при длительном нахождении её в травмированном глазу.

  4. Определить роль вирусной инфекции в индукции посттравматического аутоиммунного воспаления после перенесённого ОРВИ на основе иммуногистохимического исследования экспрессии вирусных антигенов группы Герпеса.

  5. Оценить основные причины, вызывающие гибель глаза, на основе выявленных морфопатогенетических изменений.

Научная новизна

  1. Впервые определён морфопатогенез изменений в травмированном глазу, связанный с методами удаления внутриглазных инородных тел: а) формирование фиброзных конгломератов, связанных с диасклеральным методом, где повреждение склеры и хориоидеи является фактором риска избыточного разрастания рубцовой ткани, способствующего деформации глазного яблока и развитию его субатрофии; б) возникновение прогрессирующей пролиферативной витреоретинопатии (ПВР) с тракционной отслойкой сетчатки после микроповреждений, связанных с трансвитреальным методом удаления ИТ.

  2. Установлен основной комплекс патоморфологических процессов, связанных с тампонадой силиконовым маслом при длительном его пребывании в полости стекловидного тела после витреоретинальной хирургии по поводу травматической отслойки сетчатки: формирование эпиретинальных мембран с прогрессирующей дистрофией нейронального компонента сетчатки при её пропитывании силиконовым маслом.

  3. Показаны особенности тканевой реакции вокруг ИОЛ при длительном её пребывании после экстракции травматической катаракты в условиях посттравматического воспаления – разрастание фиброзной ткани вокруг ИОЛ в виде плотного кольца.

  4. Впервые на основании иммунногистохимического исследования установлен факт активной экспрессии и персистенции вирусов группы герпеса – Эпштейн-Барра, в тканях глаза с аутоиммунным посттравматическим воспалением, что свидетельствует о роли вирусной инфекции в активации аутоиммунного травматического воспаления.

  5. Впервые морфологически обоснована необходимость, рационального подхода к хирургическим вмешательствам с учётом патогенеза выявленных осложнений.

Практическая значимость

  1. На основании изученного материала определены основные морфопатогенетические факторы, способствующие гибели глаза, подвергшегося повторным оперативным вмешательствам.

  2. Основными факторами, приводящими к субатрофии после диасклерального метода удаления ИТ, являются процессы рубцевания в результате повторного хирургического вмешательства. Поэтому метод трансвитреального удаления ИТ является более предпочтительным. В то же время и этот метод отличается такими осложнениями, как ПВР с тракционной отслойкой сетчатки, лечение которой является более перспективным, чем лечение субатрофии.

  3. Исследование морфогенеза после витреоретинальной хирургии с тампонадой сетчатки силиконовым маслом (СМ) показало развитие деструктивных процессов в сетчатке с гибелью её нейронов вследствие пропитывания её ткани СМ при длительном его пребывании. Это обосновывает необходимость удаления СМ и замены его другим тампонирующим материалом.

  4. Формирование мощного фиброзного чехла вокруг ИОЛ связано с фактором риска развития интраокулярного воспаления, закономерно наблюдаемого после проникающей травмы глаза, что делает целесообразным включение в лечебный процесс длительной противовоспалительной терапии после имплантации ИОЛ.

  5. Индукция аутоиммунного воспаления после травмы на фоне ОРВИ определяет необходимость включения противовирусных препаратов для профилактики симпатической офтальмии и делает необходимым дальнейшее изучение данного патологического процесса.

Основные положения, выносимые на защиту

  1. Морфологически, в глазах после диасклерального удаления внутриглазного инородного тела (ВГИТ) определены выраженные процессы рубцевания на месте операционного разреза с последующим исходом в субатрофию. При трансвитреальном удалении ВГИТ обнаружены повреждения сетчатки с развитием ПВР. Выявлено преимущество трансвитреального метода.

  2. При длительном пребывании силиконового масла в полости глаза определён комплекс морфологических изменений, ведущих глаз к гибели. Выявлена необходимость удаления СМ в сроки до 6 месяцев.

  3. Имплантация интраокулярной линзы после удаления травматической катаракты приводит к формированию фиброзного чехла вокруг линзы, обусловленного посттравматическим воспалением.

  4. Персистенция герпетической вирусной инфекции в тканях глаза является фактором риска обострения аутоиммунного воспалительного процесса.

Апробация работы

Материалы работы доложены и обсуждены на Общероссийской научно-практической конференции молодых учёных на английском языке «Актуальные проблемы офтальмологии» (27 ноября 2009 г., Москва); VI международной научно-практической конференции «Пролиферативный синдром в офтальмологии» (30 ноября 2010 г., Москва); Юбилейной конференции «Восток-Запад» (7 июня 2012 г., Уфа); X Всероссийской научно-практической конференции «Фёдоровские чтения - 2012» (21 июня 2012 г., Москва); VII международной научно-практической конференции «Пролиферативный синдром в офтальмологии» (26 ноября 2012 г., Москва); на межотделенческой конференции ФГБУ «МНИИ ГБ им. Гельмгольца» Минздрава России (23 октября 2013г.)

Публикации

По теме диссертации опубликовано 11 научных работ, из них 3 – в печатных изданиях, рекомендованных ВАК.

Структура и объём диссертации

Диссертационная работа изложена на 135 страницах машинописного текста. Состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, результатов собственного исследования и их обсуждения, выводов, практической значимости и списка литературы. Список литературы включает 235 источников, из которых 133 отечественных и 102 иностранных работ. Работа иллюстрирована 55 рисунками, 8 таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Исследования проводились на базе МНИИ ГБ им.Гельмгольца в период с 2009 по 2013 гг. Работа основана на собственных результатах изучения клинических данных 120 пациентов, перенесших травму и повторные хирургические вмешательства по поводу осложнений травмы, и морфологического исследования 120 энуклеированных глаз вышеуказанных пациентов.

Всем больным производилась ПХО, а операции были проведены в плановом порядке в виде отдельного оперативного вмешательства.

Энуклеированные глаза распределены на три группы, исходя из вида травмы и превалирующего посттравматического осложнения, по поводу которого произведены одно или несколько оперативных вмешательств. 4 группа включала глаза с посттравматическим воспалительным процессом.

Материалом для исследования I группы послужили 53 энуклеированных глаза пациентов с внедрением ИТ. Течение посттравматического процесса сопровождалось развитием субатрофии глаза на фоне хронического посттравматического увеита, что и явилось основной причиной энуклеации.

Клинико-патогистологическое исследование 53 глаз позволило выделить две подгруппы осложнений:

1 подгруппа – глаза после успешного удаления ИТ – 42 глаза. В данной подгруппе энуклеированных глаз морфогенез осложнений различался в зависимости от метода извлечения осколка – диасклерального и трансвитреального, в связи с чем были выделены две группы – «А» и «Б»:

Группа «А» - удаление ИТ производилось диасклерально – 19 глаз.

Группа «Б» - удаление ИТ производилось трансвитреально – 23 глаза.

Осложнения в каждой из подгрупп дифференцировались также в зависимости от сроков, прошедших с момента энуклеации.

2 подгруппа – глаза, в которых инородное тело осталось неудалённым – 11 глаз

Изучение морфологических изменений II группы исследуемого материала проводили на 29 энуклеированных глазах пациентов, у которых после травмы возникла травматическая отслойка сетчатки, в связи с чем, было произведено несколько оперативных вмешательств. Всем пациентам было произведено интравитреальное вмешательство – витрэктомия с тампонадой сетчатки силиконовым маслом (СМ). У одного пациента СМ было извлечено через два года после операции, у остальных СМ не удаляли. Утрата зрительных функций, явления вялотекущего увеита и признаки субатрофии глазного яблока явились причиной энуклеации. При микроскопическом исследовании было обнаружено, что наряду с посттравматическими осложнениями выявляются специфические изменения, связанные с повторной хирургической травмой (определение тампонирующего вещества в полости глаза, главным образом в сетчатке). В связи с чем, в 29 исследованных глазах описаны морфологические особенности связанные именно с поражением сетчатки.

Материалом для исследования III группы пациентов послужили 25 энуклеированных глаз с травмой различной локализации, осложнённой травматической катарактой, по поводу которой проводилось её удаление с имплантацией ИОЛ.

У 18 пациентов травматическая катаракта возникла после проникающего ранения, у 7 – после контузионной травмы.

В послеоперационном периоде у наших пациентов возникали осложнения, которые сопровождались развитием хронического рецидивирующего увеита с последующей субатрофией глазного яблока (16 пациентов), вторичной закрытоугольной глаукомой (5 пациентов). У 4 пациентов определялась рецидивирующая гифема и гемофтальм. У 6 из 25 пациентов после удаления катаракты и имплантации ИОЛ возникла отслойка сетчатки, по поводу которой были проведены многочисленные оперативные вмешательства, включая тампонаду силиконовым маслом. Все эти осложнения, возникшие на глазах с отсутствием зрительных функций, явились причиной энуклеации.

В 24 случаях имплантация проводилась одновременно с удалением травматической катаракты. У одного больного ИОЛ была имплантирована через 2 года после экстракции катаракты.

Микроскопически все глаза были разделены на две подгруппы в зависимости от расположения ИОЛ:

1 подгруппа – с положением ИОЛ в передней камере (5 глаз)

2 подгруппа – с положением ИОЛ в задней камере (20 глаз).

Материалом для исследования IV группы (иммуногистохимического исследования) послужили 13 глаз, из них 12 энуклеировали по причине часто рецидивирующего вялотекущего посттравматического увеита с угрозой симпатической офтальмии и 1 глаз, где клинически представлялась картина ярко выраженного симпатизирующего воспаления с развитием симпатической офтальмии на неповреждённом глазу. Во всех случаях в анамнезе определялась чёткая связь обострения посттравматического воспалительного процесса с острыми респираторно-вирусными заболеваниями. Проведено иммуногистохимическое исследование на выявление вирусных патогенов в тканях глаза.



Похожие документы:

  1. «Московский научно-исследовательский институт глазных болезней им. Гельмгольца» (1)

    Автореферат
    ... - доктор медицинских наук, профессор, ФГБУ «Московский научно-исследовательский институт глазных болезней им. Гельмгольца» Минздрава России, отдел травматологии, реконструктивной ...
  2. «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А. И. Евдокимова»

    Документ
    ... /19). С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ФГБУ «Московский научно-исследовательский институт глазных болезней им. Гельмгольца» Министерства здравоохранения РФ (105062 ...
  3. «Российский университет дружбы народов»

    Автореферат
    ... /19). С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ФГБУ «Московский научно-исследовательский институт глазных болезней им. Гельмгольца» Министерства здравоохранения РФ (105062 ...
  4. 1 Общие положения (15)

    Документ
    ... » ФГУ «Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А.Герцена Росмедтехнологий» ФГУ «Российский научный центр рентгенорадиологии Росмедтехнологий» ФГУ «Московский научно-исследовательский институт глазных болезней им. Гельмгольца ...
  5. Г. А. Софронов Председатель комитета по науке и высшей школе Правительства Санкт-Петербурга А. С. Максимов

    Документ
    ... опухолей спинного мозга» (Научно-исследовательский институт нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко) И.А. ... полости силиконовым маслом 1300 cst» (Московский научно-исследовательский институт глазных болезней им. Гельмгольца) А.Г. Верясова, К.Ю. Морина, ...

Другие похожие документы..