Поиск

Полнотекстовый поиск:
Где искать:
везде
только в названии
только в тексте
Выводить:
описание
слова в тексте
только заголовок

Рекомендуем ознакомиться

'Документ'
Совершайте любые покупки в магазинах «Холидей Классик», «Кора», «Сибириада», «Турне» и получайте на кассе буклет с информацией об акции, а также специ...полностью>>
'Документ'
Basic(Beginner’s All-purpose Symbolic Instruction Code)- один из первых языков высокого уровня был разработан в 1963 году в Дартмудском колледже для у...полностью>>
'Программа'
Абраменко С.Е., эксперт по вопросам администрирования налогов, Заслуженный экономист Украины, государственный советник налоговой службы Украины 1-го р...полностью>>
'Устный журнал'
11. 013 1 .55 ч. Кабинет физики 14(9 кл.) Лисова О.А. «Минин и Пожарский» Урок истории 1.11. 013 Кабинет химии 5 ( 5, кл) Колотович М....полностью>>

Главная > Автореферат

Сохрани ссылку в одной из сетей:
Информация о документе
Дата добавления:
Размер:
Доступные форматы для скачивания:

Особенности клинических и морфологических данных.

Произведён анализ результатов ретроспективного исследования историй болезней 120 пациентов, которым из-за развившихся после травмы осложнений, представляющих угрозу развития симпатической офтальмии, была произведена энуклеация в период с 1995г. по 2012г. Из них мужчин – 90%, женщин 10%.

Пациенты распределялись по возрасту - до 10 лет - 6%, до 20 лет – 10%, до 45 – 53%, до 60 – 17%, старше 60 – 14%.

Состав больных по виду травмы: открытая – 83%, закрытая – 7%.

По данным литературы [Гундорова Р.А, 2007; Луговкина К.В., 2012], в структуре глазного травматизма закрытые травмы занимают около 40% от общего числа травм глаза. При сравнении с полученными нами данными, можно предположить, что закрытые травмы отличаются более благоприятным течением и реже заканчиваются удалением глаза.

Структура травмы была следующей - бытовая – 50%, производственная – 27%, травма из пневматического оружия – 7%, травма из огнестрельного оружия – 6,5%, взрывная травма – 7%, автомобильная – 2,5%.

Высокий процент травм, связанных с производством и работой в быту, свидетельствует о низком уровне образования населения в области охраны труда и с нарушением правил безопасности труда. Остаётся актуальной проблема криминальных травм и травм, связанных с военными действиями.

Срок повторных хирургических вмешательств относительно момента травмы составил: 2 дня – 7%, до 7 дн.- 14%, до 10 дн.- 11,5%, до 1 мес.- 20%, до 3 мес.- 26%, до 6 мес.- 10%, до 1 года – 5%, до 5 лет – 3%, до 10 лет – 1%, более 10 лет – 2,5%.

Таким образом, повторные операции производились преимущественно в сроки до 7 дней или от 1 до 3 месяцев.

Показатели остроты зрения перед энуклеацией были: 0 (ноль) – 75%; рr. in certae – 23%; рr. Certae – 1%; Vis = 0,02 – 1% .

Судить о состоянии зрительных функций перед оперативным вмешательством и после него не представлялось возможным из-за отсутствия объективных данных.

Ведущие причины энуклеации:

  1. Субатрофия, отсутствие зрения, вялотекущий посттравматический увеит, косметический дефект – 55%.

  2. Часто рецидивирующий посттравматический увеит, угроза симпатической офтальмии – 27%.

  3. Симпатический увеит – 3%.

  4. Посттравматическая болящая глаукома – 8%.

  5. Эндофтальмит, панофтальмит – 7%.

Субатрофия наступила в 88 (73%) случаях. I cт. субатрофии составила 19%,

II ст. – 47%, III ст. – 6% от общего числа энуклеаций.

Сроки энуклеации с момента травмы составили: до 3 лет – 64%, 4 - 10 лет – 20%, 11- 20 лет – 8%, до 40 лет – 6,5%, более 40 лет -1,5%

Методы исследования.

1.Клинические методы исследования

Клинические данные изучались ретроспективно по историям болезней пациентов, подвергшимся энуклеации по причине посттравматических осложнений.

2. Морфологические методы исследования:

Гистологический метод исследования – световая микроскопия

Для морфологического изучения энуклеированные глаза фиксировали в 10% растворе нейтрального формалина, разрезали на 3 части: центральную и две боковых. Центральную колодку проводили по спиртам восходящей концентрации с целью обезвоживания и заключали в парафин. С каждой центральной колодки делали серию из 50-100 срезов толщиной 5-7 микрон, окрашивали гематоксилином и эозином и исследовали с помощью микросистемы со сквозным оптико-цифровым каналом наблюдения Микровизор проходящего света мVizo-101, а также на световом микроскопе «Micros» производства Австрия, и с помощью микросистемы фирмы «Leica» с цифровой фотокамерой.

Иммуногистохимическое исследование на выявление антигенов к вирусам группы герпеса.

Для иммунногистохимического исследования из боковой части вырезали небольшие кусочки, включающие ткань увеального тракта и сетчатки, проводили по спиртам, ксилолам и заключали в парафин. Исследование выполнено на срезах толщиной 5 мкм. Срезы обрабатывались антителами к нижеследующим вирусам: герпеса (HSV) тип 1 и 2, Эпштейн-Барра (NCL-EBV- CS1-4) и цитомегаловируса. Все антитела производства фирмы Dako Patt (Дания).

В качестве негативного контроля использовали неиммунную сыворотку, исключая инкубацию с первичными антителами.

Для выявления иммунного окрашивания применялся стрептавидин-биотиновый пероксидазный метод (Dako LSAB kit). Во всех случаях проводилось докрашивание ядер гематоксилином.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Морфологический анализ энуклеированных глаз I группы.

При морфологическом анализе 53 энуклеированных глаз, перенесших операции по удалению ВГИТ выявлено 42 глаза с успешно удалёнными инородными телами и 11 глаз с наличием неудалённых осколков.

Закономерным осложнением после диасклерального удаления осколка, расположенного в заднебоковых и заднем отделах глаза, является выраженность фибробластического процесса в глазу, связанного с рубцеванием склеры в зоне операционного разреза (Рис. 1).

Операционный рубец

Операционный рубец

Травмати-ческий рубец

Травматический рубец

Рис. 1. Рубцы склеры после диасклеральной операции удаления ВГИТ. Окраска гематоксилином и эозином. Макрофото.

Характерным было осложнение, связанное с операционной травмой склеры при диасклеральной операции сопряжённой с обширной травматизацией прилежащей хориоидеи, что и явилось индуктором выраженных фибробластических изменений – массивного внутриглазного швартообразования. Выраженность фибробластических процессов отмечалась как в ранние сроки, так и в отдалённом периоде. Естественным исходом рубцовых процессов, связанных с травматизацией склеры, явилась деформация глазного яблока и развитие субатрофического процесса.

При трансвитреальном удалении ИТ факт операционного повреждения склеры отсутствовал. Поэтому глазное яблоко сохраняло свою нормальную величину и форму. Субатрофический процесс наблюдался редко. Вместе с тем, наиболее характерным осложнением было повреждение сетчатки, связанное с интравитреальным вмешательством.

Рис. 2. Отрыв сетчатки от диска зрительного нерва.

Окраска гематоксилином и эозином. Макрофото.

Более выраженные повреждения в виде отрыва сетчатки от диска зрительного нерва, фрагментации её ткани и обширных кровоизлияний в полости глаза наблюдались в ранние сроки (от 2 недель до 6 месяцев) удаление глаза после оперативного вмешательства (Рис. 2).

В более отдаленном периоде наблюдалась другая морфологическая картина, обусловленная развитием пролиферативной витреоретинопатии, характерным проявлением которой явилось формирование эпиретинальной мембраны (ЭРМ) и развитием тракционной отслойки сетчатки (Рис.3).

В патогенезе ЭРМ, возможно, большую роль играют такие факторы как повреждение сетчатки, кровоизлияние, длительные вялотекущие воспалительные процессы, которые мы выявили при морфологическом исследовании глаз после интравитреального удаления осколков, что согласуется с данными литературы. Наблюдались различные варианты ЭРМ, состоящие из плотных волокнистых элементов, с сосудами на фоне глиально перерождённой сетчатки. Встречалась ЭРМ, состоящая из единичных клеток, пронизанных тонкими волоконцами на фоне сохранной сетчатки. Такое различное строение ЭРМ подтверждает многофакторность её цитогенеза, в котором принимают участие как глиальная пролиферация, так и пролиферирующие элементы РПЭ.

ЭРМ

Сохранность структурных элементов сетчатки при ПВР позволяет предположить о возможном положительном эффекте при последующей витреоретинальной хирургии.

Рис.3. Эпиретинальная мембрана. Окраска гематоксилином и эозином. Х400.

Таким образом, как показали морфологические исследования, в основе причины гибели глаз, как функционального органа после успешно удалённых инородных тел, лежали осложнения, связанные со способом хирургического удаления ИТ:

- повреждение склеры, развитие фибробластических процессов, субатрофии при диасклеральном способе;

- повреждение сетчатки, развитие ПВР, тракционной отслойки сетчатки при трансвитреальном способе.

В 11 глазах 2 подгруппы причиной неудавшейся попытки удаления ИТ являлась тяжесть травмы, несовместимая с функцией глаза – из них, в 5 случаях внедрение инородного тела сопровождалось массивным повреждением осколком зрительного нерва и сетчатки. В некоторых случаях ИТ располагалось в труднодоступных для удаления местах. Трудности с локализацией ИТ связаны с амагнитной природой ИТ и наличием мутных внутриглазных сред.

Морфологический анализ энуклеированных глаз II группы

При анализе 29 энуклеированных глаз с травматической отслойкой сетчатки после витреоретинальной хирургии с введением силиконового масла, у 26 больных сетчатка была отслоенной, а у 3 больных прилежала. У одного больного силиконовое масло удалено через 2 года, у остальных не удалялось и находилось в полости глаза от 6 месяцев до 3 лет. Морфологически установлено, что основные патологические процессы в сетчатке связаны в анализируемых случаях с пребыванием силиконового масла, которое можно было визуализировать. Особенностью этих процессов явилось:

- в сроки до 2 лет пребывания силиконового масла закономерно отмечалась воспалительная инфильтрация вокруг эмульгированных капелек силикона с небольшой фибробластической реакцией.

- длительное пребывание силиконового масла на внутренней поверхности сетчатки сопровождалось формированием эпиретинальных и субретинальных мембран с активизацией процесса пролиферативной витреоретинопатии и развитием тракционной отслойки сетчатки.

- длительное пребывание силиконового масла в полости глаза сопровождалось выраженными изменениями в структуре сетчатки. Отмечалось закономерное пропитывание сетчатки капельками силикона (Рис. 4 а) и гибель её нейрональных элементов с последующим замещением глиальной тканью (Рис. 4 б).

Рис.4.а

Рис. 4 б

Рис.4: а – Силиконовые «вакуоли» в сетчатке; б – замещение сетчатки глиальной тканью. Окраска гематоксилином и эозином. Х400.

-

Сетчатка

в отдалённом периоде, от 10 до 30 лет, отмечалось формирование кости вследствие длительного хронического воспаления в хориоидее вокруг капелек силикона.

-

Склера

Рис.5. Истончение и атрофия сетчатки. Окраска гематоксилином и эозином. Х200.

длительная тампонада силиконовым маслом сопровождалась прилеганием сетчатки в 3-х случаях. Однако структура сетчатки была значительно изменена в результате её полной атрофии, что коррелировало с полным отсутствием зрительных функций у данных больных (Рис.5).

Морфологический анализ энуклеированных глаз III группы

Изучены морфологические изменения в тканях глаза, возникшие после экстракции травматической катаракты с одновременной имплантацией ИОЛ.

Рис.5

Ложе ИОЛ

Следует отметить, что пребывание ИОЛ в полости глаза было длительным – от 2 до 5 лет – 10 глаз, более 5 лет – 15 глаз. Закономерной реакцией было формирование плотного фиброзного кольца вокруг линзы, в просвете которого определялись остатки капсульного мешка и хрусталиковых масс (Рис.6).

Рис.6. Фиброзный «чехол» линзы с утолщением задней стенки. Окраска гематоксилином и эозином. Х100.

Ложе ИОЛ

Радужка

Морфологическое определение воспалительных изменений в окружающих ИОЛ тканях глаза (радужке, цилиарном теле, роговице), позволяют заключить о роли хронического травматического воспаления в генезе этого осложнения.

Помимо формирования фиброзного кольца, отмечалось образование неоваскулярной мембраны вокруг ИОЛ. Особое значение в её формировании имеет радужка, её травматизация. Основным источником новообразованных сосудов были сосуды травмированной радужки, формирующие неоваскулярную мембрану.

Определены особенности морфологических изменений, связанных с различной локализацией ИОЛ. При переднекамерном положении ИОЛ, в связи с формированием фиброзного кольца, возникает риск нарушения гидродинамических процессов в передней камере и повышения ВГД. При заднекамерном положении – развитие тракционной отслойки вследствие ПВР.

Однако показано, что витреоретинальная хирургия с использованием силиконовой тампонады способствует усилению фибротизации линзы, что определяет более осторожный подход её применения при наличии артифакичного глаза.

Морфологический анализ энуклеированных глаз IV группы

Рис. 7. Экспрессия вирусного антигена в клетках беспигментного цилиарного эпителия. Х400.

Рис.8. Воспалительные гранулёмы в хориоидее. Окраска гематоксилином и эозином. Х200.

Для определения роли вирусной инфекции в активизации специфического травматического воспаления были изучены 13 глаз. В 12 глазах клинически наблюдалась картина рецидивирующего травматического увеита. В клинической картине наблюдалась связь травматического увеита с ОРВИ. Микроскопически, в 12 случаях наблюдались явления травматического увеита, в морфологической картине которого выявлены признаки воспаления на иммунной основе: формирование лимфоидных узелков, наличие лимфо-плазмоклеточной инфильтрации, скопление пигментных макрофагов. Длительный воспалительный процесс у некоторых больных сопровождался формированием кости. Иммуногистохимическое (ИГХ) исследование показало, что активная экспрессия вируса Эпштейн-Барра определялась только в клетках беспигментного цилиарного эпителия (Рис. 7), что свидетельствовало о персистенции вирусной инфекции и о возможной её роли в развитии воспалительной реакции с признаками увеита на иммунной основе.

У одного больного из 13 возникло симпатизирующее воспаление на фоне острого респираторно-вирусного заболевания. Морфологически в травмированном глазу выявлена картина симпатизирующего воспаления - острый гранулематозный увеит Рис. 8).

Рис.9. Экспрессия вирусного антигена в воспалительных клетках. Окраска гематоксилином и эозином. Х400.

ИГХ исследование показало активную экспрессию вируса Эпштейна-Барра в клетках воспалительной инфильтрации у больного гранулематозным увеитом (Рис. 9).

Следует отметить, что у больного помимо экспрессии вируса Эпштейна-Барра в воспалительных клетках травмированного глаза, отмечалось выявление хронического инфицирования цитомегаловирусом и вирусом Эпштейна-Барра в сыворотке крови.

ВЫВОДЫ

  1. На основании комплексного клинико-морфологического исследования 120 энуклеированных глаз выявлен морфопатогенез осложнений после повторной хирургии наиболее распространённых осложнений при травматических поражениях глаз: с внедрением инородных тел, с травматической отслойкой сетчатки, с травматической катарактой, с посттравматическим воспалением.

  2. Установлены особенности развития патологических процессов после диасклерального и трансвитреального удаления внутриглазных инородных тел: а) развитие фибробластической реакции после диасклерального метода удаления с исходом в субатрофию глазного яблока; б) повреждение сетчатки с развитием пролиферативной витреоретинопатии (ПВР) с исходом в тракционную отслойку сетчатки.

  3. Выявлены закономерности тканевой реакции глаза на силиконовое масло при длительном его воздействии после витреоретинальной хирургии: а) хронический воспалительный процесс в хориоидее и сетчатке, с костеобразованием; б) формирование эпи- и субретинальных мембран, развитие ПВР; в) глиальное перерождение сетчатки с атрофией нейронов вследствие импрегнации силиконовым маслом. Обоснована целесообразность удаления силиконового масла.

  4. Определены особенности тканевой реакции глаза на длительное пребывание ИОЛ, связанные с хронизацией травматического воспаления и сопровождающиеся формированием фиброзного кольца, локализация которого при различных методах фиксации определяет комплекс клинических симптомов.

  5. Иммуногистохимическое исследование с выявлением экспрессии вирусов в тканях глаза показало возможную индуцирующую роль вирусной инфекции в активации аутоиммунного воспаления в травмированном глазу.

  6. Выявленные осложнения после повторной хирургии на травмированном глазу позволяют определить поиск и разработку новых методов, направленных на профилактику гибели глаза, как функционального органа.

Практические рекомендации

  1. Определение особенностей морфопатогенеза осложнений после повторной хирургии на травмированном глазу дало возможность обосновать преимущество трансвитреального метода удаления ИТ по сравнению с диасклеральным методом; обязательное удаление силиконового масла после тампонады при витреоретинальной хирургии травматической отслойки сетчатки; более осторожный и адекватный подход при имплантации ИОЛ в момент удаления травматической катаракты, учитывая возможность риска развития посттравматического воспаления и феномена фибротизации ИОЛ.

  2. Обнаруженная закономерная связь активации посттравматического аутоиммунного воспаления с вирусным инфицированием организма и обострением вирусной инфекции, требует дальнейшего изучения данных патологических процессов и возможного профилактического использования противовирусных препаратов при лечении посттравматического воспаления.

ПУБЛИКАЦИИ ПО ТЕМЕ ДИИСЕРТАЦИИ

  1. Хорошилова-Маслова И.П, Набиева М.М. Морфогенез осложнений после удаления внутриглазных инородных тел // VI международная научно-практическая конференция «Пролиферативный синдром в офтальмологии». Сб. науч. трудов. - М., - 2010. - С.25-27.

  2. Хорошилова-Маслова И.П., Набиева М.М., Андреева Л.Д. Роль вирусной инфекции в этиопатогенезе посттравматического воспаления (клинико-иммуннологический анализ) // «III Российский общенациональный офтальмологический форум»: сб. науч. труд. - М., – 2010. – Том 2. – С. 85-86.

  3. Набиева М.М., Хорошилова-Маслова И.П. Морфогенез осложнений после удаления внутриглазных инородных тел // Российский офтальмологический журнал. – 2011, - № 4 - Том 4. – С. 46-49.

  4. Хорошилова-Маслова И.П., Набиева М.М. Морфогенез осложнений после длительного пребывания силикона в полости глаза у пациентов, оперированных по поводу травматической отслойки сетчатки (клинико-гистопатологическое исследование) // «IV Российский общенациональный офтальмологический форум»: сб. науч. труд. - М. - 2011. Том 2. - С.350-354.

  5. Хорошилова-Маслова И.П., Набиева М.М., Лепарская Н.Л. Морфогенез осложнений после длительного пребывания силиконового масла в полости глаза (клинико-гистопатологическое исследование) // Вестник офтальмологии. – 2012, - №4. - С.57-61.

  6. Хорошилова-Маслова И.П., Набиева М.М., Лепарская Н.Л. Осложнения при длительном пребывании силиконового масла в полости глаза (клинико-морфологическое исследование) // Юбилейная научно-практическая конференция по офтальмохирургии «Восток-Запад»: сб. науч. трудов. - Уфа, - 2012. - С. 303-305.

  7. Набиева М.М., Хорошилова-Маслова И.П., Иванов А.Н., Андреева Л.Д. Клинический случай симпатической офтальмии, индуцированной вирусной инфекцией // X Всероссийской научно-практической конференции «Фёдоровские чтения - 2012»: сб. науч. труд. - М., - 2012. - С. 145.

  8. Хорошилова-Маслова И.П., Набиева М.М., Лепарская Н.Л. Морфогенез поздних осложнений после экстракции травматической катаракты с имплантацией ИОЛ // VII международная научно-практическая конференция «Пролиферативный синдром в офтальмологии»: сб. науч. труд. - М., - 2012. – С. 58-60.

  9. Хорошилова-Маслова И.П., Набиева М.М., Лепарская Н.Л. Поздние осложнения после экстракции травматической катаракты с одномоментной имплантацией ИОЛ (гистопатологическое исследование) // Российский офтальмологический журнал. – 2013, - №2. – Том 6. – С. 90-93.

  10. Набиева М.М., Хорошилова-Маслова И.П. Особенности морфопатогенеза после повторной хирургии на травмированном глазу // Юбилейная конференция «Современные технологии диагностики и лечения при поражениях органа зрения»: сб. науч. труд. - Санкт-Петербург, - 2013. - С. 97-98.

  11. Набиева М.М., Хорошилова-Маслова И.П. Nabieva M.K., Khoroshilova-Maslova I.P. Intraocular foreign body removal: unresolved issues // Advances in ophthalmology-«Актуальные проблемы офтальмологии» Общероссийская научно-практическая конференция молодых учёных на английском языке: сб. науч. труд. - М., - 2009. - С. 57.

Список сокращений:

ВГД – внутриглазное давление

ВГИТ – внутриглазное инородное тело

ИГХ - иммуногистохимия

ИТ – инородное тело

ИОЛ – интраокулярная линза

ОРВИ – острые респираторно-вирусные инфекции

ПВР – пролиферативная витреоретинопатия

РПЭ – ретинальный пигментный эпителий

СМ – силиконовое масло

ЭРМ – эпиретинальная мембрана



Похожие документы:

  1. «Московский научно-исследовательский институт глазных болезней им. Гельмгольца» (1)

    Автореферат
    ... - доктор медицинских наук, профессор, ФГБУ «Московский научно-исследовательский институт глазных болезней им. Гельмгольца» Минздрава России, отдел травматологии, реконструктивной ...
  2. «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А. И. Евдокимова»

    Документ
    ... /19). С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ФГБУ «Московский научно-исследовательский институт глазных болезней им. Гельмгольца» Министерства здравоохранения РФ (105062 ...
  3. «Российский университет дружбы народов»

    Автореферат
    ... /19). С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ФГБУ «Московский научно-исследовательский институт глазных болезней им. Гельмгольца» Министерства здравоохранения РФ (105062 ...
  4. 1 Общие положения (15)

    Документ
    ... » ФГУ «Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А.Герцена Росмедтехнологий» ФГУ «Российский научный центр рентгенорадиологии Росмедтехнологий» ФГУ «Московский научно-исследовательский институт глазных болезней им. Гельмгольца ...
  5. Г. А. Софронов Председатель комитета по науке и высшей школе Правительства Санкт-Петербурга А. С. Максимов

    Документ
    ... опухолей спинного мозга» (Научно-исследовательский институт нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко) И.А. ... полости силиконовым маслом 1300 cst» (Московский научно-исследовательский институт глазных болезней им. Гельмгольца) А.Г. Верясова, К.Ю. Морина, ...

Другие похожие документы..