Поиск

Полнотекстовый поиск:
Где искать:
везде
только в названии
только в тексте
Выводить:
описание
слова в тексте
только заголовок

Рекомендуем ознакомиться

'Документ'
Цель изучения дисциплины – овладение основ «Таможенное регулирование внешнеэкономической деятельности и изучение нормативно-правовых документов по вне...полностью>>
'Документ'
В соответствии с Федеральным законом от 06 октября 2003 года №131- ФЗ «Об общих принципах организации местного самоуправления в Российской Федерации»,...полностью>>
'Документ'
16.00 Торжественное открытие окружного оборонно-спортивного оздоровительного лагеря для молодежи «ПАТРИОТ ЯМАЛА» (Курганский пограничный институт ФСБ ...полностью>>
'Документ'
10. 014 с 9:30 до 17:00 не будет холодного водоснабжения в жилом доме 17 по пр. Пацаева....полностью>>

Главная > Документ

Сохрани ссылку в одной из сетей:
Информация о документе
Дата добавления:
Размер:
Доступные форматы для скачивания:

ЮРА у детей и подростков

(этиология, патогенез, классификация, клиника, диагностика)

(лекция)

Профессор Беляева Л.М.

ЮВЕНИЛЬНЫЙ РЕВМАТОИДНЫЙ АРТРИТ (ЮРА) — это системное заболевание соединительной ткани с преимущественным поражением суставов по типу эрозивно-деструктивного прогрессирующего артрита.

Заболевание известно с середины девятнадцатого столетия и описано М.V.Cornil еще в 1864году.

  • По распространенности ЮРА занимает первое место среди воспалительных заболеваний суставов, имеет отчетливую тенденцию к развитию ранней инвалидизации, характеризуется вовлечением в процесс у части детей жизненно важных органов (сердце, глаза, почки, печень и т.д.).

  • Это ставит ЮРА в разряд исключительно актуальных заболеваний детской ревматологии.

  • Распространенность ЮРА в различных регионах земного шара различна и колеблется от 0,1 до 0,8% в популяции. Чаще болеют девочки.

Этиология ЮРА

  • Единый или основной этиологический фактор ЮРА не установлен; это полиэтиологичное заболевание.

  • Выделяют факторы, предрасполагающие к развитию ЮРА, и факторы, способствующие реализации ЮРА (при наличии предрасполагающих).

  • Предрасполагающие к развитию ЮРА факторы обладают тропизмом к тканям суставов, способны длительно в них персистировать, вызывая иммунное воспаление.

  • Обсуждается ряд артротропных вирусов, относящихся к группе «персистирующих»

  • Это ДНК- и РНК- содержащие вирусы (онкорнавирусы, ретровирусы и др.), способные замещать геномные участки на хромосомах, длительное время «бездействовать», и в случае их инициации - осуществлять мутагенные функции.

  • «Инициаторами» их действия могут быть частые заболевания, переохлаждение, инсоляция, прививки, травмы, неблагоприятные экологические факторы, хронические психоэмоциональные стрессы и др.

Патогенез и иммунологические аспекты ЮРА

  • Патологический процесс, развивающийся у больных ЮРА, имеет две фазы.

  • Основа экссудативной фазы - нарушение микроциркуляции и поражение клеток синовиальной оболочки, что ведет к усиленному проникновению в сустав белков плазмы и ряда клеточных элементов.

  • В результате такой перестройки развивается хроническое воспаление (вторая фаза), проявляющееся мононуклеарной инфильтрацией в структурах синовиальной оболочки суставов и хряща.

  • В плане возможного этиологического фактора ЮРА обсуждается вирус краснухи, который, обладает тропностью к суставным структурам.

  • Обсуждается наличие «малых» первичных иммунодефицитных состояний: селективный дефицит IgA, гипогаммаглобулинемия и др.

  • Установлена роль ассоциации заболевания с носительством антигенов системы HLA (B35; B12; DR1; DR2; DR4; DR5; DW14; DQ2; B27).

  • Воспалительный процесс, характерный для ЮРА, продолжается многие годы, он носит характер аутоиммунного воспаления.

  • Все формы ЮРА объединяет то, что основным органом-мишенью при этом являются структуры суставного аппарата и в первую очередь синовиальная оболочка.

  • Важной чертой ЮРА как аутоиммунного заболевания является гиперпродукция аутоантител

  • Аутоантитела могут реагировать с широким спектром молекул:

  • компоненты цитоплазмы, ядра, клеточных мембран, белки сыворотки крови, гормоны, ферменты.

  • В качестве аутоантигенов могут выступать антигены HLA, нуклеиновые кислоты, фосфолипиды, стероиды и др.

  • Особая роль в диагностике ЮРА отводится выявлению ревматоидного фактора (РФ) в сыворотке крови и в синовиальной жидкости больных.

  • РФ представляет собой иммуноглобулин, относящийся к классу IgG или IgM.

  • Для его определения используются различные диагностические методы (латекс-тест, реакция Ваалера—Роуза, карбо-тест и др.).

  • При наличии РФ заболевание считают серопозитивным.

  • У детей, страдающих ЮРА, чаще наблюдаются серонегативные варианты течения; у них установлено наличие «скрытого» РФ (19-S-IgM).

Основными клиническими проявлениями болезни являются поражение суставов, специфическое поражение глаз и «общий ревматоидный синдром», характеризующийся:

  • лихорадкой,

  • типичными ревматоидными сыпями,

  • полисерозитом

  • поражением внутренних органов, что обусловлено системным ревматоидным васкулитом.

Суставной синдром

  • Самый ранний признак ЮРА.

  • Иногда до появления артрита имеют место артралгии, позже развивается синовит

  • При синовите - синовиальная оболочка набухает (отек), становится гиперемированной, продуцирует больше жидкости, состав которой характеризуется воспалительными признаками

Жидкость имеет:

  • низкую вязкость,

  • может быть светло-соломенной или мутно-желтой,

  • повышен цитоз,

  • преобладают лейкоциты, нейтрофилы, снижен белок,

  • определяются рогоциты, криоглобулины, РФ, ряд лизосомальных ферментов.

  • Клинически в фазе острого синовита - боль и припухлость в суставе, ограничение его подвижности, повышается температура тела.

  • По мере прогрессирования процесса - микроворсинчатое разрастание синовиальной оболочки в виде паннуса (скопления грануляционной ткани).

  • Паннус распространяется на суставную поверхность, проникает в хрящ, вызывая дистрофические и деструктивные изменения; рентгенологически проявляется ячеистостью и периартикулярным остеопорозом.

  • Позже развиваются фиброз капсулы и фиброзные спайки в суставе.

  • Эпифизы костей эрозируются и разрушаются.

  • Этот процесс прогрессирует, дальнейшее развитие фиброза ведет к изменению конфигурации сустава, ограничению его подвижности и к анкилозу.

  • У 50-70% больных ЮРА выявляется лимфоаденопатия, что свидетельствует о вовлечении в процесс иммунной системы.

  • Характерным для ЮРА считается наличие ревматоидных узелков.

Они обычно локализуются по ходу сухожилий, бурс в области локтевых, коленных и голеностопных суставов.

Узелки, как правило, плотные, подвижные, болезненные при пальпации.

По мере стихания острого процесса они исчезают

  • Вовлечение в процесс внутренних органов у больных ЮРА свидетельствует о тяжелом иммунном воспалении (генерализованные проявления ревматоидного системного васкулита) с высокой клинико-иммунологической активностью.

  • Чаще поражается сердечно-сосудистая система (миокардит, обычно с торпидным течением, эндокардит и перикардит, что требует проведения дифференциальной диагностики с ревматизмом).

  • Легкие вовлекаются в процесс редко.

  • Гепатоспленомегалия очень часто сопровождает висцеральные и суставно-висцеральные варианты течения ЮРА.

  • Спленомегалия характерна и выявляется в первые годы болезни, коррелирует со степенью общей активности процесса и полиартритом (вариант Фелти).

  • В случае длительно сохраняющейся спленомегалии (более 1,5-2 лет после начала болезни) это следует расценивать как признак ее амилоидной инфильтрации.

  • Наиболее неблагоприятным следует считать вариант течения ЮРА с вовлечением в процесс почек, так как развивается диффузный гломерулонефрит (васкулит).

  • По мере его прогрессирования развивается амилоидоз почек, проявляющийся упорной протеинурией, угрожающей развитием ХПН.

  • Следует дифференцировать васкулит почек с персистирующей гематурией и протеинурией на фоне проводимой терапии, так как многие препараты из группы «базисных» обладают нефротоксичностью.

  • Тяжелым и не совсем ясным по своей природе считается вариант ЮРА с вовлечением в процесс органов зрения.

  • Типичным признаком у детей является хронический увеит, более характерный для девочек, заболевших в раннем или дошкольном возрасте.

  • У них нередко выявляется положительный АНФ.

  • В воспалительный процесс может вовлекаться радужка и на ресничное тело, что приводит к развитию иридоциклита.

  • Начало процесса, как правило, бессимптомное и лишь некоторые дети могут жаловаться на легкую боль в глазу, гиперемию, повышенную светочувствительность и нарушение зрения.

  • Нередко увеит может на несколько лет предшествовать артриту.

  • Чаще наблюдается двухсторонний увеит.

  • Его прогрессирование может привести к слипанию радужки с хрусталиком и к полной потере зрения.

Классификация ЮРА

Клинико-анатомическая характеристика ЮРА

1.Ревматоидный артрит, суставно-висцеральная (системная) форма

(с поражением ретикуло-эндотелиальной системы, сердца, серозных оболочек, сосудов, глаз, мочевой, нервной и бронхолегочной системы):

а) с ограниченными висцеритами;

б) синдром Стилла;

в) аллергосептический синдром;

2. Ревматоидный артрит, преимущественно суставная форма (с поражением или без поражения глаз):

а) полиартрит;

б) олигоартрит;

в) моноартрит;

3. Ревматоидный артрит в сочетании:

а) с ревматизмом;

б) с диффузными заболеваниями

соединительной ткани;

  • Системная форма составляет 10 – 20% всех случаев ЮРА.

  • Наблюдается в любом возрасте, несколько чаще у детей 2-6—летнего возраста.

  • Морфологически представляет собой системный васкулит, с полисерозитом и выраженными органными поражениями.

  • Начало – острое или подострое.

Клинические проявления системной формы

Лихорадка:

  • фебрильная или

  • гектическая,

  • интермиттирующего характера,

  • с максимальными подъемами температуры тела в ранние утренние или в предутренние часы,

  • часто сопровождается ознобом,

  • при падении температуры возможен проливной пот.

Ревматоидная сыпь:

  • пятнистая или пятнисто-популлезная,

  • не сопровождается зудом,

  • коррелирует по яркости и распространенности с температурой тела,

  • не стойкая,

  • появляется и исчезает в течение короткого времени,

  • локализуется преимущественно в области суставов, на лице, на боковых поверхностях туловища, ягодицах и конечностях,

Васкулит:

  • ладонный и (или) подошвенный капиллярит,

  • локальные ангионевротические отеки, чаще в области кистей,

  • цианотичная окраска и мраморность кожи и дистальных отделов нижних и верхних конечностей.

  • Возможен один эпизод клинического манифеста этой формы без суставного синдрома, который имеет полное обратимое течение при адекватной терапии

Иммунологическая характеристика ЮРА

  • Проба на РФ положительная (серопозитивный)

  • Проба на РФ отрицательная (серонегативный)

Течение болезни

  • Быстро прогрессирующее

  • Медленно прогрессирующее

  • Без заметного прогрессирования

Степень активности

  • Высокая (111 степень)

  • Средняя (11 степень)

  • Низкая (1 степень)

  • Ремиссия

Признаки прогрессирования ЮРА:

  • Вовлечение в процесс новых суставов;

  • Переход на новую рентгенологическую стадию артрита (Ι-расширение суставной щели, первые признаки периартикулярного остеопороза, ΙΙ – появление ячеистости, узурации внутрисуставных структур, ΙΙΙ– значительное сужение суставной щели, ΙY– анкилозирование сустава)

  • Прогрессирующие функциональные нарушения опорно-двигательного аппарата.

Рентгенологическая стадия

  • 1-ая стадия: околосуставной остеопороз, выпот в полость сустава, признаки уплотнения периартикулярных тканей;

  • 2-ая стадия: на фоне тех же изменений – сужение суставной щели, единичные костные узуры;

  • 3-я стадия: распространенный остеопороз, выраженная костно-хрящевая деструкция, вывихи, подвывихи, системное нарушение роста костей;

  • 4-ая стадия: изменения 1-3 стадии и анкилозы;

Функциональная способность пациента

  • 1. Сохранена

  • 2. Нарушена по состоянию опорно-двигательного аппарата:

  • а) способность к самообслуживанию сохранена;

  • б) способность к самообслуживанию частично утрачена;

  • в) способность к самообслуживанию значительно утрачена;

  • 3. Нарушена по состоянию глаз или внутренних органов

  • Быстропрогрессирующее течение характеризуется наличием вышеизложенной динамики процесса на первом году заболевания.

  • Если эти признаки имеются в период от 1,5 до 3 лет с момента заболевания, течение называют медленнопрогрессирующим.

  • И если на протяжении 3 лет у больного нет признаков прогрессирования артрита, течение считают малопрогрессирующим.

Диагностика

Диагностические критерии ЮРА:

1. Клинические признаки:

  • Артрит одного сустава продолжительностью более 3 мес.

  • Артрит второго сустава, возникающий через 2-3 мес. и позже

  • Симметричное поражение мелких суставов

  • Теносиновит или бурсит

  • Контрактура, мышечная атрофия, утренняя скованность

  • Ревматоидное поражение глаз

  • Ревматоидные узелки

  • Проявления ревматоидного васкулита (серозиты, кардит, пневмонит, нефрит и др.)

2. Рентгенологические признаки:

  • Остеопороз

  • Мелкокистозная перестройка костной структуры эпифиза

  • Сужение суставной щели

  • Костные эрозии

  • Анкилоз суставов

  • Поражение шейного отдела позвоночника с ущемлением или подвывихом атланта.

Лабораторные и иммуногенетические признаки:

  • Положительный РФ

  • Наличие более 5% клеток - рогоцитов в синовиальной жидкости

  • Положительные данные биопсии синовиальной оболочки (РФ, специфические ЦИК, криоглобулины и др.)

  • Признаки разбалансированности кооперации Т- и В-клеток

  • Повышение СРБ, иммуноглобулинов, комплемента, РФ, АНФ, АТ к ДНК

  • АТ к стрептококку, хламидиям, бактериям кишечной группы, токсоплазмам, токсокарам и др.;

  • АТ к вирусу простого герпеса, цитомегаловирусу, Эпштейн-Барра вирусу, вирусам гепатита А, В, С;

  • Выявление гаплотипов системы гистосовместимости: HLA-DR1; DR2; DR4; DR5; B27; B35; B12 и др.

  • Наличие общих фенотипов предрасположенности к развитию ЮРА по антигенам системы HLA у близких родственников больного

Дифференциальная диагностика артритов: РеА, ОРЛ, СС, псориатическая артропатия, туберкулез, остеохондропатии и др.

Системная красная волчанка (СКВ).

  • Помогает диагностике появление на ранних этапах болезни признаков поражения ЦНС и почек, что не типично для ЮРА, а также не эрозивный характер артрита.

  • Дополняют дифференциальный диагноз наличие лейкопении, тромбоцитопении, антител к ДНК и LЕ-клеток в крови, что относится к диагностическим критериям СКВ.

Острая ревматическая лихорадка

  • ОРЛ изменила свое течение, нередко первым ее признаком является артрит.

  • Он имеет не эрозивный характер и быстрое обратимое течение на фоне терапии.

  • Артриту при ревматизме всегда предшествует стрептококковая инфекция, острая (ангина, скарлатина) или обострение хронического тонзиллита на фоне вирусной инфекции.

  • В анамнезе есть указания на наличие «семейной агрегации» ревматизма.

  • Уже на ранних стадиях ревматизма обнаруживается поражение сердца—миокардит и (или) эндокардит.

  • У части детей имеет место ревматическая хорея.

  • В крови определяется высокий уровень антистрептококковых антител (АСЛО, АСГ и др.)

Системный склероз (СС)

  • Практически всегда протекает с вовлечением в процесс опорно-двигательного аппарата.

  • В постановке диагноза помогают симптомы, характерные для СС:

- вазоспастические нарушения по типу синдрома Рейно,

- эзофагит;

- индуративно-атрофические проявления кожного синдрома,

- генерализованный прогрессирующий системный облитерирующий эндартериит.

  • СС, как и ЮРА, заболевание весьма полиморфное по своим клиническим проявлениям, что позволило выделить несколько самостоятельных ее форм.

  • Некоторые из них – ювенильная и overlap-синдром (перекрестный синдром) требуют на начальных этапах развития проведения дифференциальной диагностики с ЮРА.

Реактивные артропатии

  • Это заболевания суставов, развивающиеся после (или на фоне) энтероколитической (иерсиниоз, сальмонеллез и др.) или урогенитальной (хламидиоз, уреоплазмоз и др.) инфекции.

  • При этом -инфекционный агент в случае развития артрита, из синовиальной жидкости не высевается.

  • В ситуациях, когда инфекционный возбудитель, например хламидия, шигелла, сальмонелла и др., обнаруживается в синовиальной жидкости, артрит рассматривается как инфекционный (хламидийный, сальмонеллезный и др.).

  • Доказано, что реактивные артриты (артропатии), которые развиваются на фоне (или после перенесенных) кишечных и мочеполовых инфекций, ассоциированы с HLA-B27.

  • Артриты (артропатии), возникающие на фоне (или после) носоглоточной инфекции, т.е. те, которые в свое время именовались инфекционно-аллергическими, а также аллергические и поствакцинальные артриты - по МКБ-10 относятся к постинфекционным

Псориатический артрит (псориатическая артропатия).

  • Очень часто сочетается с кожными проявлениями псориаза.

  • Заболевание может обнаруживаться в любом возрасте.

  • Этиология и патогенез псориаза окончательно не выяснены.

  • Установлен факт наследственной предрасположенности к разным вариантам клинических проявлений псориаза.

  • Псориатический артрит чаще начинается постепенно, а иногда остро, среди полного здоровья.

  • Характерна асимметричность поражения периферических суставов: дистальных, проксимальных межфаланговых суставов пальцев кистей, коленных суставов, реже пястно- и плюсне -фаланговых, плечевых.

  • В принципе, поражаться может любой сустав, включая височно-нижнечелюстной.

  • Чаще суставной синдром представлен моно- или олигоартритом.

  • Ему предшествуют тендовагиниты сгибателей пальцев, неприятный хруст в суставах.

  • Характерны боли в суставах, скованность по утрам.

Выделяют самостоятельную форму псориатического артрита у детей – ювенильную:

  • Чаще болеют девочки,

  • пик заболевания наблюдается в пубертатном возрасте – в 10-12 лет.

  • Нередко артрит предшествует кожному проявлению псориаза.

Ювенильный анкилозирующий спондилоартрит (энтезивный артрит)

  • Одинаково часто встречается у девочек и у мальчиков.

  • Характерен олигоартрит, коксит, энтезит.

  • Чаще заболевают подростки.

  • У 25-50% больных может развиваться увеит.

  • У 75% определяется HLA-B27.

  • Всегда отсутствует РФ и АНФ.

Характерны:

  • боли в крестцово-подвздошных сочленениях,

  • боли в позвоночнике воспалительного характера,

  • наличие в семейном анамнезе переднего увеита с болевым синдромом,

  • спондилоартропатий или

  • воспалительного заболевания кишечника

Туберкулез суставов

  • У 80% больных протекает в виде хронического моноартрита.

  • Поражаются преимущественно тазобедренные и коленные суставы.

  • Чаще болеют мальчики и мужчины.

  • В последние годы значительно возросла частота туберкулеза у детей.

  • Нередко первым его проявлением, минуя поражение легких, бывает процесс в суставах, позвоночнике и в почках.

  • Несколько изменился и характер течения туберкулеза— он приобрел черты острого воспаления.

Дифференциальная диагностика ЮРА с туберкулезным артритом представляет трудности.

Критериями дифференциального диагноза:

  • указания в анамнезе на туберкулез в семье;

  • положительная реакция Манту;

  • наличие микобактерии туберкулеза в синовиальной жидкости;

  • отрицательный РФ;

  • Уточняет диагноз туберкулезного артрита - рентгенологическое исследование суставов, по показаниям – КТ и артроскопия

  • В преартритической стадии на фоне нормальной костной ткани может выявляться очаговая перестройка рисунка костных трабекул.

  • В артритической стадии определяются краевые дефекты костей.

  • Позже обнаруживается ограниченная костная полость с наличием секвестра на фоне сужения суставной щели и изъеденности контуров подхрящевых структур кости.

Остеохондропатии

  • Это самостоятельная группа заболеваний суставов у детей и подростков с длительным течением и чаще благоприятным исходом.

  • Этиология малоизвестна, но установлено, что в основе развития этих заболеваний лежит аваскулярный (асептический) некроз кости и костного мозга.

  • Для большинства остеохондропатий доказана их наследственная природа (болезнь Шлаттера, болезнь Шейерманна—Мау, болезнь Пертеса, болезнь Келера II).

  • Эта группа заболеваний выявляется у пациентов с высоким уровнем мезенхимальных стигм (соединительно-тканная диспластичность), что подчеркивает дизонтогенетическую природу большинства остеохондропатий.

Клещевой бореллиоз (лаймская болезнь)

  • Заболевание описано в 70-х годах в городе Лайм (США)

  • У детей была зарегистрирована вспышка артритов с короткими рецидивирующими атаками асимметричного припухания и болезненности в нескольких крупных суставах, преимущественно в коленных.

Это сочеталось -

  • с признаками системного заболевания, проявляющегося поражением кожи, в виде кольцевидной мигрирующей эритемы

  • хронического атрофического акродерматита,

  • неврологическими нарушениями (менингит, энцефалит, краниальные невриты, радикулоневриты, миелит)

  • поражением со стороны сердечно-сосудистой системы (диффузный кардит, поражение проводящей системы сердца, перикардит).

Возбудители лаймской болезни - боррелии

  • Особенностью боррелий является их генотипическое (описано 8 генотипов) и фенотипическое разнообразие, что и обусловливает клинико-иммунологический полиморфизм этого заболевания.

  • Переносчики возбудителя - клещи, которые могут обитать практически во всех географических зонах

  • Существуют эндемические очаги с преобладанием определённой фенотипической группы боррелий.

  • Считается, что лайм - артриты у детей развиваются чаще, чем у взрослых, страдающих лаймской болезнью.

Диагноз боррелиоза ставится на основании:

  • анамнеза (укус клеща),

  • клинических проявлений, характерных для данного заболевания

  • результатов исследования доступных биологических сред (кровь, синовиальная и спинно-мозговая жидкость) на антитела к боррелиям.

Синдром генерализованной гипермобильности суставов.

  • Это один из тех синдромов, включая фибромиалгию, который легко пропустить.

  • Около 10% людей выходят за пределы нормальной подвижности суставов в сторону гиперподвижности.

  • В среднем у 10-15% таких пациентов гипермобильность носит патологический характер (например, синдром Марфана, синдром Элерса-Данло, акромегалия и др.)

  • Скрининг-контролем для генерализованной гипермобильности может быть модифицированный счет Байтона, облегчающий ее диагностику:

1.Разгибание мизинца на 90 градусов и более (по одному баллу с каждой стороны).

2.Привидение большого пальца через сторону и назад до соприкосновения с предплечьем (по одному баллу с каждой стороны).

3.Переразгибание локтевого сустава на 10 градусов (по одному баллу с каждой стороны).

4.Переразгибание коленного сустава на 10 градусов и более (по одному баллу с каждой стороны).

Диагноз гипермобильности ставиться при 6 и более баллах.

Фибромиалгия.

Этот, достаточно часто встречающийся синдром, характеризуется следующими чертами:

  • 1.Плохой сон, с чувством усталости при просыпании.

  • 2.Недомогание, сонливость.

  • 3.Раздражительность.

  • 4.Множественные региональные боли, в том числе и боли в области позвоночника, не уменьшающиеся при приеме аналгетиков.

  • 5.Гиперчувствительность определенных точек при пальпации (нижняя часть шейного отдела позвоночника, середина надостной мышцы).

  • 6. Болезненность латерального надмыщелка, нижнепоясничного отдела позвоночника, верхнеягодичной области

  • В настоящее время терапевтами и неврологами достаточно часто выделяется самостоятельная патология, называемая «Синдромом беспокойных ног»

  • Ведется активный поиск причин, методов, средств лечения и профилактики;

  • Характерны: в состоянии покоя или во время засыпания - боль, самопроизвольные подергивания в ногах, «невозможность найти удобное положение ногам» и т.д.



Похожие документы:

  1. Сеть Ветеринарных клиник «Айболит Плюс» тел: (495) 220-38-17 ветеринарный справочник

    Справочник
    ... 2002 Светлой памяти Юрия Владимировича Кюнга, ... была применена профессором Медико-хирургической ... -ПЛЮС У КОШЕК Беляева О.В. Клинические случаи ... примерами служат ревматоидный артрит, рассеянный ... совокуплению у самок. Ювенильный - юношеский, протекающий ...

Другие похожие документы..