Поиск

Полнотекстовый поиск:
Где искать:
везде
только в названии
только в тексте
Выводить:
описание
слова в тексте
только заголовок

Рекомендуем ознакомиться

'Документ'
В примерном учебном плане на 2012-2013 учебный год федеральный компонент предусматривает в 7-9 классах по физике по 70 часов в год (2 часа в неделю) п...полностью>>
'Урок'
Учитель: Сегодня мы продолжим знакомство с творчеством великого русского писателя Л.Н.Толстого, раскроем особенности рассказа «На балу», писательский ...полностью>>
'Программа'
Курс «Глобальная география» — сравнительно новое и быстро развивающееся направление в географической науке, изучающее пространственное проявление обще...полностью>>
'Документ'
Квалификационные характеристики должностей педагогических работников системы дошкольного воспитания и обучения, среднего общего и дополнительного обра...полностью>>

Главная > Документ

Сохрани ссылку в одной из сетей:

Лекция

на тему: «Невропатии и профессиональные болезни рук»

Доктор медицинских наук Кезля О.П.

Трудно найти в медицине другую область, так мало изученную и так мало известную практическим врачам, как внесуставные заболевания мягких тканей опорно-двигательного аппарата. Все виды и формы этих заболеваний часто встречаются и представляют большие трудности для дифференциальной диагностики.

По данным Цанчева В.Т. с соавторами, 60-70% больных, работающих на производстве, перестают работать из-за возникновения внесуставных заболеваний мягких тканей.

Среди всех внесуставных заболеваний:

  1. Функциональные нарушения мышц-63%.

  2. Поражения нервов-38,4%.

  3. Болезни фиброзно-тканевых образований (периартриты)-26,1%.

Возраст: максимум падает на 35-55 лет, так как это наиболее работоспособная (и работающая) часть общества.Во всех случаях обнаруживается явная зависимость частоты заболеваний от характера профессионального труда. Так, в группе рабочих физического труда внесуставные заболевания мягких тканей встречаются значительно чаще, чем у лиц, деятельность которых не связана с физической нагрузкой.

Отдельные нозологические формы

Клиническое исследование

В ходе клинического исследования выясняются жалобы пациента, уточняются анамнестичес­кие данные.

Крайне важно определить механизм повреждения локтевого сустава, выяснить, произош­ло ли мгновенное развитие его дисфункции в результате четко обозначенной травмы или по­степенное прогрессирование дискомфорта. Обращается внимание на отечность сустава и темп ее нарастания. Остро возникающий выпот в суставе после травмы чаще всего обус­ловлен гемартрозом вследствие внутрисусуставного повреждения. Однако при значительном повреждении капсульно-связочного аппарата, например при вывихе предплечья, в результа­те нарушения герметичности суставной полости отек распространяется на нижнюю треть плеча и предплечье. Медленное нарастание отечности сустава и частые рецидивы обычно связаны с хрящевой патологией.

Осмотр

При осмотре необходимо установить разницу в разме­рах конечностей, так как воз­можна функциональная ги­пертрофия доминантной ко­нечности.

Нормальному локтевому суставу соответствует определенное расположение трех костных выступов: обоих надмыщелков и локтевого отростка. При разгибании локтевого сустава они расположены на одной линии — линии Hueter, при­чем локтевой отросток равноудален от надмыщелков. При сгибании локтевого сустава образу­ется равнобедренный треугольник — треугольник Hueter . Расположение этих костных выступов нарушается при вывихах предплечья, при переломах со смещением костей, образую­щих локтевой сустав, развитии вальгусной или варусной деформации локтевого сустава.

КОМПРЕССИОННЫЕ НЕВРОПАТИИ

Компрессионные невропатии или туннельные синдромы возникают в результате компрес­сии нервных стволов в патологически измененных фиброзных и фиброзно-костных каналах. Причиной являются повторные микротравмы фасций, апоневрозов, связок, приводящие к раз­растанию рубцовой ткани, отложению кальцификатов. Развивающаяся при компрессии нерва ишемия нерва приводит к демиелинизации и фрагментации осевых цилиндров и исчезновению аксонов. Проксимальнее зоны стенозирования образуется веретенообразная неврома.

В области локтевого сустава наиболее значимы компрессионные невропатии локтевого нерва, заднего межкостного нерва и срединного нерва.

Невропатия локтевого нерва

Компрессия локтевого нерва вблизи локтевого сустава с последующим развитием невроло­гической симптоматики может происходить в области прохождения через медиальную межмы­шечную перегородку, arcade Struther, кубитальный канал, апоневроз глубоких сгибателей. Если первые две локализации связаны с анатомическими вариантами, то в последних двух случаях возможно развитие невропатии в результате спортивной деятельности.

Синдром кубитального канала

Синдром кубитального канала наиболее часто встречается среди всех туннельных синдро­мов у спортсменов. Он представляет собой невропатию локтевого нерва, возникающую в резуль­тате патологических изменений в области борозды локтевого нерва плечевой кости.

При занятиях спортом, особенно в тех его видах, где конечный результат во многом зави­сит от состояния локтевого сустава (тяжелая атлетика, гимнастика, метание копья и т. д.), пре­обладающими нагрузками, как уже указывалось, являются абдукция предплечья и растяжение мягких тканей локтевого сустава. Как в том, так и в другом случае локтевой нерв подвергается чрезмерному натяжению в кубитальном канале с возникновением внутриствольных микрокро­воизлияний и частичным повреждением волокон. Кроме того, превышение физиологически возможного объема движений в суставе приводит к различным повреждениям медиальной связ­ки и lig. arcuate, составляющих кубитальный канал. Эти связки регенерируют с образованием рубцовой ткани и оссификатов, сдавливающих локтевой нерв. Явления невропатии могут воз­никать не только в результате микротравм самого нерва и связочного аппарата, но и вследствие неправильно сросшегося перелома медиального надмыщелка плеча, деформации головочки мыщелка плеча на почве асептического некроза или после костно-хрящевых переломов, при­водящих к валыусной деформации локтевого сустава, в результате травмы нерва при вывихах предплечья и переломо-вывихах. Компрессию нерва могут вызывать ганглий, оссификаты, сво­бодные тела, перещелкивание медиальной головки m. triceps через медиальный надмыщелок.

Клиника

У больных с синдромом кубитального канала определяется различная степень нарушения функции локтевого нерва. Чаще всего наблюдается только снижение чувствительности, парес­тезии в зоне, иннервируемой локтевым нервом, а именно — по локтевой поверхности предпле­чья, V пальца, локтевой поверхности IV пальца. Реже встречаются двигательные нарушения и сочетание двигательных и чувствительных нарушений. При длительном анамнезе невропатии формируется характерная когтеобразная деформация IV-V пальцев. Развитие ее объясняется тем, что при параличе червеобразных мышц при сохранившемся действии об­щего разгибателя пальцев, основные фаланги устанавливаются в гиперэкстензии. V палец отве­ден от IV вследствие паралича всех межкостных мышц и мышц возвышения V пальца. При па­раличе локтевого сгибателя кисти последняя отклоняется в лучевую сто­рону. Сгибание основных и концевых фаланг IV и V пальцев нарушено. При­ведение и разведение всех пальцев не­возможно (паралич межкостных мышц). Так же невозможно приведе­ние выпрямленного большого пальца вследствие паралича приводящей мышцы. При длительном анамнезе за­болевания отмечается выраженная ат­рофия кисти с западением межкост­ных промежутков .

Степень проявления как двига­тельных, так и чувствительных нару­шений у каждого больного различна. При компрессии локтевого нерва со стороны дна кубитального канала раньше вовлекаются мышцы предплечья, и, наоборот, сдавление со стороны поверхностных слоев вызывает преж­де всего поражение мышц кисти. Это связано с интраневральной анатомией волокон локтево­го нерва на уровне локтевого сустава.

В большинстве случаев при пальпации борозды локтевого нерва пальпируется утолщенный локтевой нерв. При его пальпации, а также при поколачивании по нерву в области кубитального канала усиливаются боли и парестезии в иннервируемой зоне (Симптом Тинеля).

При максимальном сгибании локтевого сустава и в течение 2-х минут начинается или уси­ливается онемение в зоне иннервации локтевого нерва (симптом Wadsworth — 1977). Это про­исходит в результате уменьшения емкости кубитального канала при напряжении lig. arcuate и выпячивании медиальной связки. При выполнении этого теста запястье должно быть в нейтральном положении для того, чтобы избежать такого же положительного симптома Fallen со стороны карпального канала. Проба при сгибании и разгибании локтевого сустава позволяет выявить нестабильность локтевого нерва и степень его смещаемости кпереди от медиального надмыщелка. Также при этой пробе хорошо определяется перещелкивание медиальной головки mtriceps, дополнитель­ной мышцы m. epitrochleus, просто выпячивание гипертрофированной медиальной головки m. triceps, что встречается преимущественно у спортсменов и лиц тяжелого физического тру­да. Сочетание подвывиха локтевого нерва и мобильного сухожилия медиальной головки трех­главой мышцы дает двухступенное перещелкивание: при сгибании сустава до 90° происходит подвывих нерва, затем — перещелкивание медиальной головки.

Ценным диагностическим методом, позволяющим точно определить характер изменении мягких тканей является ультразвуковое исследование. При этом хорошо видна рубцовая ткань в области канала, оссификаты.

Рентгенологическое исследование кубитального канала целесообразно проводить в специ­альной укладке конечности. Рентгенограммы производятся при максимально согнутом локте­вом суставе и наружной ротации плеча . При этом выявляются оссификаты или кос­тные фрагменты, вызывающие компрессию нерва. Большинство авторов при определении плана лечения больных учитывают и длительность заболевания (Idler R.S., 1996; Bozentka D., 1998) В ближайшие 1-2 месяца после вывиха предпле­чья или появления первых признаков невропатии локтевого нерва применяется консерватив­ное лечение (прозерин, вит. гр. В, электрофорез с галантамином, прямая стимуляция нерва, параневральные новокаиновые блокады с введением кортикостероидов). При наличии оссификатов, костных фрагментов в области кубитального канала, определяемых рентгенологически, а также при отсутствии положительной динамики после курса консервативной терапии считают показанным оперативное вмешательство.

Опера­тивное лечение: декомпрессия кубитального канала с невролизом локтевого нерва. Поло­жение больного на спине с отведенной в сто­рону рукой. Разрез кожи начинается на 7-8 см проксимальнее медиального надмыщелка, оги­бает его сзади и продолжается дальше на пред­плечье. Локтевой нерв легко обнаруживается при осторожном рассечении фасции сразу же позади медиального надмыщелка. Медиаль­ный кожный нерв предплечья изолируется и сохраняется. Производится декомпрессия нерва путем рассечения крыши кубитального канала. Разрез фасции продолжается на 8-10 см проксимальнее, чтобы обеспечить рассечение arcade Strutcher и межмышечной перегородки. Нерв освобождается. Рассекаются спайки с окру­жающими тканями, перетяжки. Не следует грубо выделять нервный ствол на большом протяже­нии, так как это влечет за собой повреждение питающих его сосудов. По ходу операции под периневрий неоднократно вводится 0,5% р-р новокаина для предупреждения дополнительной травматизации нерва.

У ряда больных операция была завершена переведением локтевого нерва на переднюю по­верхность локтевого сустава. Показания к передней транспозиции локтевого нерва: давность неврита локтевого нерва свыше 6 месяцев, выраженные костные изменения борозды локтево­го нерва, пластика медиальной связки, нестабильность нерва.

Для того, чтобы не отсекать от медиального надмыщелка мышцы-сгибатели кисти и пальцев нерв мобилизуется еще более проксимально и дистально. Мы отдаем предпочтение подкожной транспозиции, позволяющей перевести нерв кпереди с сопровождающими его сосудами, При этом обязательно повреждается чувствительная ветвь нерва к локтевому суставу, однако все другие нервные веточки необходимо щадить. Помещение нерва между группой поверхностных сгибателей и глубоким сгибателем пальцев у спортсменов менее эффективно, так как нерв под­вергается дополнительной компрессии при сокращении мощных мышечных масс. Кроме того, по данным A. Durandeau et al. (1999) при межмышечной транспозиции нерва идет интенсивное рубцевание этой области и велика вероятность рецидива неврологической симптоматики. При передней транспозиции нерв фиксируется к фасции эпиневральными швами.

A. Luch (1995) рекомендует поперечный кожный доступ при выполнении передней транспо­зиции локтевого нерва во избежание повреждения многочисленных кожных веточек на медиаль­ной поверхности сустава и, особенно, медиального кожного нерва предплечья и образования болезненной невромы. Кроме того, этот доступ дает хороший косметический результат.

При невропатии локтевого нерва, обусловленном неправильно сросшимся переломом ме­диального надмыщелка наряду с невролизом производится эпикондилэктомия с последующим переводом нерва кпереди. При этом отсекаются мышцы-сгибатели, резекция надмыщелка осу­ществляется медиальнее прикрепления медиальной связки, затем мышцы фиксируются к остав­шейся части надмыщелка и фасции.

При сочетании мобильного сухожилия медиальной головки трехглавой мышцы плеча и лок­тевой невропатии выполняется лате­ральная транспозиция медиальной го­ловки трехглавой мышцы и передняя транспозиция нерва.

Durandeau A. et al. (1999) изучили отдаленные результаты у 193 пациен­тов, оперированных по поводу комп­рессионной невропатии локтевого нерва в области кубитального канала. Им была выполнена простая декомп­рессия кубитального канала (131 че­ловек), медиальная эпикондилэкто­мия (52 человека) и передняя подмы­шечная транспозиция (9 случаев). Пациенты были обследованы в сроки от 2 до 7 лет. Анализ полученных результатов позволил автору сделать вывод о преимуществах простой декомпрессии кубитального канала иногда в сочетании с медиальной эпикондилэктомией (подвывих нерва, cubitus valgus, экзостозы, деформирующий артроз).

Анализ отдаленных результатов больных, что изолированный невролиз локтевого нерва не всегда приводит к оптимальному результату. При выраженных изменениях кубитального канала, длительном анамнезе, выраженной неврологической симптоматике предпочтительна передняя подкожная транспозиция нерва. Это обеспечивает максимально возможное восстановление и функции нерва, и спортивной работоспособности.

Невропатия лучевого нерва

Компрессионная невропатия лучевого нерва встречается гораздо реже, чем невропатия локтевого нерва.

В области локтевого сустава это происходит в радиальном канале: от места прохождения нерва между плечевой и плечелучевой мышцей до головки лучевой кости и длинного лучевого сгиба­теля запястья. Дистальнее локтевого сустава нерв проходит под raext.carpi radialis brevis и про­никает глубже под апоневротическое растяжение между головками nxsupinator (аркаду Фроше) в так называемый канал супинатора.

При этом наблюдается боль в латеральном отделе локтевого сустава, мышечная слабость разгибателей кисти и пальцев. D. Dawson (1983) считает, что двигательный и болевой синдром встречаются отдельно и разделяет компрессионную невропатию заднего межкостного нерва на двигательный синдром и синдром устойчивого теннисного локтя.

S. Ishii, К. Nakashita (1985) наблюдали 71 пациента с невропатией заднего межкостного не­рва. Болевая точка может быть расположена в области латерального надмыщелка, радиального туннеля, головки лучевой кости или при пальпации мышц-разгибателей. У всех пациентов был положителный симптом разгибания среднего пальца не менее трех месяцев. Инъекции мест­ного анестетика в радиальный канал в 90% случаев делали отрицательным симптом разгиба­ния среднего пальца. Кроме того определялся сенсорный дефицит в зоне лучевого нерва. 20 из этих пациентов был осуществлен невролиз заднего межкостного нерва Причиной ком­прессии нерва являлись плотный сухожильный край m. ext. carpi radialis brevis, сухожильная часть аркады Frohse — апоневроза,соединяющего головки m. supinator, сплетение сосудов, ганглий. У 5 человек, однако, не было обнаружено какой-либо патологии. После невролиза у всех больных отмечено улучшение. Авторы пытались объяснить возникновение чувствитель­ных нарушений и боли в этой области следующим образом. Импульсы от компримированного заднего межкостного нерва по основному стволу лучевого нерва поступают в спинной мозг, откуда возвращаются по чувствительным волокнам. Это является причиной так называемых склеротомных болей в области латерального надмыщелка, и чувствительных нарушений в зоне поверхностной ветви лучевого нерва. Этим же авторы объясняли боли в области латерального надмыщелка, усиливающиеся при супинации предплечья, которые аналогичны тем, которые наблюдаются при истинной латеральной эпикондилопатии.

W.B. Conolly (1999) разделяют компрессионную невропатию заднего межкостного нерва на PIN-синдром (синдром п. interosseus posterior) и синдром радиального канала.

PIN-синдром может развиваться постепенно или возникает после одномоментной травмы. Проявляется болью, мышечной слабостью разгибателей, но без чувствительных нарушений. Анатомическим местом компрессии является утолщенная капсула плечелучевого сустава, со­судистое сплетение Henry, фиброзный край m. ext. carpi radialis brevis, аркада Frohse и т. supi­nator. Хирургическая декомпрессия рекомендуется при прогрессировании симптомов мышеч­ной слабости.

Синдром радиального канала — это болевой синдром с некоторой вторичной мышечной слабостью, но без истинных двигательных и чувствительных нарушений. Повторные силовыегиперэкстензия локтевого сустава и ротация предплечья приводят к появлению глубоких мучи­тельных, часто ночных болей в области латерального надмыщелка, но не верхней трети пред­плечья. Может быть положителен тест среднего пальца. Автор рекомендует консервативное лечение при этой патологии — блокады местных анестетиков, физиопроцедуры.

Невропатия срединного нерва

Срединный нерв может компримироваться над локтевым суставом связкой Struther, в обла­сти локтевого сустава — lacertus fibrosus и в верхней части предплечья: при прохождении меж­ду головками m. pronator teres и затем под фиброзной аркой m. fl. digitorum superficialis. Это мо­гут быть врожденные изменения или приобретенный посттравматический фиброз.

В нижней трети плеча срединный нерв проходит вместе с плечевой артерией. В 1% случа­ев встречается так называемый надмыщелковый отросток плечевой кости, от верхушки которого отходит фиброзный тяж, соединяющий его с медиальным надмыщелком. Это — связка Struther, Именно под ней и проходит срединный нерв вместе с плечевой артерией. При этом он смещен латерально и избыточно натянут.

Клинически невропатия срединного нерва проявляется парестезиями, часто ночными, в зоне иннервации срединного нерва. Решающее значение имеет рентгенологическое исследование плеча и локтевого сустава, при котором обнаруживается надмыщелковый отросток. Лечение оперативное: резекция отростка с невролизом срединного нерва.

Срединный нерв может сдавливаться также в области локтевого сустава, дистальнее кото­рого он проходит 2 фиброзно-мышечных тунне­ля: между двумя головками круглого пронатора (синдром круглого пронатора) и аркадой повер­хностного сгибателя пальцев, располагающейся дистальнее венечного отростка. Анатомической основой компрессии нерва является гипертро-фированый круглый пронатор или рубцово из-мененый апоневротический край поверхностно­го сгибателя пальцев. Эти изменения развивают­ся преимущественно у представителей силовых видов спорта, совершающих ротационные дви­жения предплечья с нагрузкой (борьба, армреслинг и т. д.).

При этом определяются боли и парестезии в пальцах и кисти. Двигательные нарушения: гипотрофия и слабость сгибателей, особенно концевых фаланг I и II пальцев, нарушение их противопоставления.

Лечение, в основном, консервативное.

Болезнь де Кервена

Симптомы: 1) тендовагинит короткого разгибателя и длинной отводящей мышцы I пальца; 2) стензирующий лигаментит I канала тыльной связки запястья (описана de Quervain, 1895г.) составляет 95% всех стенозирующих тендовагинитов лучезапястной области.

Локтевой стилоидит. Описан Mouchet в 1933г. встречается реже, чем болезнь де Кервена. Сущность – сужение 6 канала удерживающей связки разгибателей.

Тендовагиниты II-V каналов. Чаще сопровождают болезнь де Кервена или локтевой стилоидит. Самостоятельно встречаются редко.

Синдром запястного канала. Туннельный синдром. Возникает при локализации воспалительного процесса в запястном канале (неважно, какого генеза). В результате этого сдавливается ветвь срединного нерва, иннервирующая кожу I-III пальцев. Часто это возникает после переломов. Клиника: жгучие боли в I-III пальцах, ночные боли. Гипостезия кончиков пальцев. Акроцианоз. Потливость. Отечность пальцев. Положительный симптом Танеля на уровне лучезапястного сустава.

Синдром Гийонова канала. То же, что и синдром запястного канала, но с поражением локтевого нерва. Описан впервые Komprda (1968г.).

«Пружинящий» палец. Болезнь Нотта. Описана в 1850г. сущность заболевания заключается в сужении связочного канала, по которому проходят одетые в синовиальные влагалища сухожилия. Клиника характерна, диагностика не вызывает затруднений.

Лечение тендовагинитов. Самостоятельные формы требуют комплексного лечения (лигаментотомии, вскрытие каналов). Общие принципы: - покой; - анальгетики; - противовоспалительные; - смена работы; - после стихания острых явлений – ЛФК, ФТЛ, массаж.

Ганглий. Околосухожильная киста, образовавшаяся из синовиальных элементов сустава и сухожильных влагалищ в результате травмы или хронической микротравматизации. Чаще встречается в области лучезапястного сустава.

Страдают чаще всего пианисты, скрипачи, шлифовщики, маляры и представители других профессий, получающих большую нагрузку на область лучезапястного сустава. Лечение: консервативное, либо оперативное.

Контрактура Дюпюитрена

Среди заболеваний кисти особое место принадлежит прогрессирующему рубцовому перерождению ладонного апоневроза, которое быстро приводит к выраженной сгибательной контрактуре пальцев кисти и значительно снижает ее функциональные возможности.

Контрактура Дюпюитрена впервые была описана в 1614 г. Феликсом Платтером (Platter), считавшим, что деформация кисти обусловлена вывихом сухожилий сгибателей пальцев. О том, что причиной заболевания является поражение апоневроза, высказал предположение Cooper (1822). Со времени определения Дюпюитреном (Dupuytren) в 1832 году анатомического субстрата заболевания прошло почти 170 лет, однако, до настоящего времени сущность патологического процесса, развивающегося в кисти, раскрыта не до конца. В то же время высокая заболеваемость (до 6 % в структуре заболеваний кисти), большая частота неудовлетворительных результатов (до 30 %) в ходе хирургического лечения больных определяют актуальность рассматриваемой проблемы.

Заболевание встречается у мужчин. Рубцовые изменения апоневроза ладоней рук и подошв стоп классифицируют как болезнь «Дюпюитрена». В этом случае контрактура рассматривается как ведущий симптом болезни. Однако, чаще рубцовому перерождению подвергается лишь небольшая часть ладонного апоневроза на одной руке и в течение длительного времени рубцовые изменения не прогрессируют. В связи с этим единого взгляда на эти терминологию не существует. Также нет единого мнения об этиологии этого заболевания. В настоящее время рассматриваются теории: травматическая, эндокринная, авитаминоза Е, неврологическая, наследственная и др.

Клинические формы контрактуры Дюпюитрена, по классификации А.Е.Белоусова (1998), могут быть разделены по таким признакам, как локализация процесса, скорость его течения и степень развития (см. схему).

Контрактура Дюпюитрена

По локализации По скорости По степени

процесса течения процесса развития процесса


Распространенный Стремительный I степень

Билокальный Быстрый II степень

Монолокальный Медленный III степень

IV степень

При монолокальной форме контрактуры Дюпюитрена патологический процесс протекает в виде одного тяжа или узла. При билокальной форме в процесс вовлекаются две зоны кисти (например, V и I пальцы). В случае распространенной формы между различными очагами фиброза нельзя провести четкую границу. Иногда в процесс вовлекается вся кисть, а темпы развития заболевания носят стремительный (злокачественный) характер. В противоположность этому иногда встречается латентная форма заболевания, когда небольшое подкожное уплотнение существует многие годы практически –без всякого прогресса. С клинической точки зрения наиболее важным является деление контрактуры Дюпюитрена по степени развития.

Рис. 1 Степени контрактуры Дюпюитрена.

I степень характеризуется наличием подкожного уплотнения на ладони, которое практически не ограничивает разгибание пальцев и не мешает больному в повседневной жизни. На этой стадии развития болезни оперативное лечение проводят редко.

II степень – ограничение пассивного разгибания пальца до 300. Данное ограничение функции кисти относительно невелико и не всегда является основанием для оперативного лечения. При радикальной апоневрэктомии разгибание пальцев удается восстановить в полном объеме.

III степень – дефицит разгибания пальца составляет от 300 до 900. В связи с распространенностью процесса оперативное лечение иногда представляет значительные трудности. Выведение пальца в положение полного разгибания нередко требует выполнения ладонной капсулотомии. Могут возникать дефицит кожи, избыточное натяжение сосудисто-нервных пучков пальцев. Оперативное лечение на данной стадии далеко не всегда приводит к полному восстановлению разгибания пальцев.

IV степень характеризуется вовлечением в патологический процесс сухожильного аппарата и суставных структур, а дефицит разгибания пальца превышает 900. Оперативное лечение имеет ограниченную эффективность и часто предполагает такие радикальные операции, как корригирующий артродез суставов пальцев и даже ампутации последних.

За сохранение пальцев кисти выступал еще Р.Р.Вреден (1931). Он писал: «…Ампутация пальцев руки, ввиду огромной ценности их, всегда является противопоказанной… Легкомысленное отношение к ампутации с точки зрения современной хирургии представляет собой чудовищное явление, в основе которого лежат соображения далеко не научного характера». Существует 2 способа лечения - консервативный и оперативный.

Консервативное лечение показано при минимальной выраженности процесса, отсутствии контрактуры и быстрого прогрессирования заболевания. Возраст старше 70-75 лет не может служить абсолютным противопоказанием к хирургическому лечению.

В комплекс консервативных методов входят инъекции витамина Е в больших дозах, суспензии гидрокортизона, различных ферментов (лидазы, ронидазы и др.), физиотерапевтические процедуры. Лечение продолжают 1-1,5 мес.

Оперативное лечение – основной способ лечения данного заболевания. Известны различные подходы к иссечению апоневроза – от полузакрытого подкожного пересечения и до иссечения апоневроза вместе с кожей и последующем открытом заживлении ран.

Арсенал хирургических методов включает:

  1. иссечение рубцово-измененного апоневроза:

  • кожа отделяется от рубца;

  • кожа с рубцом (гидропрепаровка);

  1. полузакрытое подкожное пересечение тяжей;

  2. апоневрэктомия с капсулотомией;

  3. предварительное выделение сосудисто-нервного пучка, апоневрэктомия и т.д.

Рис.2 Схема строения ладонного апоневроза.

Доступы наиболее предпочтительно делать линейными, над рубцами. Они позволяют в последующем выполнять Z-пластику кожи, если это потребуется для закрытия раны без натяжения кожных лоскутов.

Методика оперативного лечения основана на использовании следующих принципов:

а) выполнение линейных доступов над рубцовыми тяжами;

б) предварительное выделение сосудисто-нервных пучков с применением микрохирургической техники;

в) радикальная апоневрэктомия с отсечением корня апоневроза;

г) первичное закрытие раны;

д) комплексное восстановительное лечение в послеоперационном периоде.

Основные принципы хирургического лечения больных с контрактурой Дюпюитрена:

1. Оперативные вмешательства больным по поводу контрактуры Дюпюитрена III-IV степени, рецидивов заболевания должны выполняться только в специализированных стационарах.

2. Тотальная и субтотальная апоневрэктомия должна рассматриваться как микрохирургическая операция. Включение апоневрэктомии в разряд микрохирургических операций диктует соблюдение следующих правил:

  • наличие подготовленной бригады, включающей, помимо хирурга, двух ассистентов;

  • наличие специального инструментария;

  • адекватная освещенность операционного поля, наличие средств оптического увеличения.

3. Обескровливание операционного поля пневматическими жгутами. Для улучшения идентификации сосудисто-нервных пучков кровь из кисти перед наложением жгута не отдавливают.

4. Доступы на кисти необходимо производить с учетом ее кровоснабжения.

5. Апоневрэктомию следует дополнять максимально радикальным иссечением всех продольных, поперечных и вертикальных тяжей.

6. Тщательный гемостаз в ходе операции и по ее завершению.

7. Послеоперационные раны следует ушивать, дефекты кожи – замещать местными тканями.

8. В послеоперационном периоде проводить мероприятия, направленные на быстрейшее восстановление микроциркуляции в кожных лоскутах:

  • блокада по Рожкову-Дерябину;

  • гипербарическая оксигенация;

  • внутривенная инфузионная терапия с введением реологических растворов;

  • назначение антигипоксантов, актопротекторов.

9. Обездвиживание сегмента выполнять гипсовой лонгетной повязкой в течение 12-14 сут., в течение первых суток дополнять умеренно-давящей повязкой с дополнением поролона.

10. Комплексное физиотерапевтическое лечение, ранняя кинезо- и, при необходимости, медикаментозная терапия.

Техника операции.

При планировании операции учитывают сочетание кожного, апоневротического и артрогенного компонентов контрактуры Дюпюитрена, возраст пациента и длительность заболевания. Планирование включает нанесение оптимальных разрезов, чаще всего по ходу измененных лучей апоневроза. При выполнении широких фигурных доступов наиболее измененная кожа и апоневротические узлы оказываются в вершинах кожных лоскутов, что предупреждает в последующем развитие ишемических нарушений на острие фигурных лоскутов. Отдельные короткие разрезы на пальцах и ладони, поперечные доступы, выкраивание остроконечных лоскутов, по нашему мнению, не позволяют избежать ошибок при рассечении рубцов и удалении измененного апоневроза.

Вторым этапом определяют ход сосудов, в частности, поверхностных артерий артериальной дуги кисти и отходящих от нее общих пальцевых артерий. Последовательно выделяют артерии и нервы из рубцов. После чего иссекают рубцово-измененный апоневроз с «вертикальными» тяжами. При таком подходе кожа становится мобильной, устраняется ее ригидность. Не можем согласиться с авторами, рекомендующими иссекать истонченные кожные лоскуты, а дефекты замещать свободными кожными трансплантатами. Дефекты покровных тканей устраняют перемещением кожно-фасциальных лоскутов. При выраженном артрогенном компоненте контрактуры выполняют капсулотомию. Дефект капсулы не ушивают. Капсулотомия позволяет избежать фиксации пальца в положении подвывиха в пястно-фаланговом и межфаланговом суставах, что порой наблюдается при выполнении редрессации. Для фиксации пальцев в разогнутом положении, при необходимости, применяют спицы Киршнера, проведенные трансартикулярно. Рану в ходе операции постоянно орошают физиологическим раствором.

Иммобилизацию гипсовой лонгетой выполняют в среднефизиологическом положении кисти. Срок иммобилизации и время начала разработки движений в каждом конкретном случае выбирают индивидуально. Иммобилизацию продолжают до снятия швов (10-14 сут.). Движения пальцами рекомендуют после спадения реактивного отека с 3-5 дня дозировано под контролем лечащего врача.

Несмотря на кажущуюся простоту, операция по поводу контрактуры Дюпюитрена является серьезным микрохирургическим вмешательством. Наиболее типичными ошибками при выполнении субтотальной апоневрэктомии являются:

1. Переоценка хирургом своих возможностей, недостаточные знания топографической анатомии кисти. Большинство осложнений, таких как повреждения нервов и артерий, на наш взгляд, возникает тогда, когда эти структуры смещаются рубцами, и хирург, даже хорошо знающий топографическую анатомию, иссекает рубцы там, где, по его мнению, сосудов и нервов быть не должно.

2. Выполнение оперативных вмешательств по поводу контрактуры Дюпюитрена в амбулаторных условиях.

3. Неадекватная предоперационная подготовка больного и кисти.

4. Нерациональные доступы, не учитывающие источников кровоснабжения кожи кисти и расположение рубцово-измененных тяжей апоневроза.

5. Значительная травматизация тканей в ходе операции из-за отсутствия инструментария, оснащения и недостаточного опыта.

6. Недостаточное освещение операционного поля и отказ от применения средств оптического увеличения, что затрудняло ориентировку хирурга в операционной ране и приводило к ятрогенным повреждениям тонких структур кисти.

7. Отсутствие тщательного гемостаза, что приводило к формированию обширных гематом в ложах кисти, формированию массивных рубцов, замедляющих процесс заживления ран.

8. Иссечение только грубо измененной части апоневроза или его рассечение, что очень быстро приводило к рецидиву.

9. Недооценка реабилитационных мероприятий в послеоперационном периоде.

Реабилитационное лечение после иссечения ладонного апоневроза.

Важную роль восстановительного лечения определяют следующие факторы: волярная часть кисти и пальцев после операции представляет собой обширную раневую поверхность, закрытую (и то не всегда) кожей. Кожный покров имеет серьезно нарушенный в результате оперативного вмешательства кровоток. Некротические участки после коагуляции тканей усугубляют нарушение питания сегмента. Реактивный артрит после артротомии (одной или нескольких) дополняет картину ранних послеоперационных нарушений. Сама по себе хорошо выполненная операция еще не дает оснований надеяться на хороший исход. Положительный результат становится достижимым только в том случае, если предоперационная подготовка, оперативное вмешательство и послеоперационный реабилитационно-восстановительный комплекс планируются одновременно и проводятся последовательно.

Реабилитационное лечение включает тепловые физиопроцедуры, дозированные движения и электролечение (УВЧ, КВЧ-терапию, электромиостимуляцию мышц-сгибателей и разгибателей пальцев кисти). Лечебная физкультура и восстановление утраченных функций кисти обеспечивают возвращение больного к исходному уровню качества жизни.

ЛИТЕРАТУРА

  1. Миронов С.П., Бурмакова Г.М. Повреждение локтевого сустава при занятиях спортом.Москва ,2000.

2. Бойчев Б. «Хирургия кисти и пальцев», Медицина и физкультура. София, 1971.

3. Белоусов А.Е. «Реконструктивная, пластическая и эстетическая хирургия», «Гиппократ», Санкт-Петербург, 1998.

  1. Волкова А.М. «Хирургия кисти», трехтомник, Ленинград, 1985.

  2. М.Г. Астапенко, П.С. Эрялис. «Внесуставные заболевания мягких тканей опорно-двигательного аппарата».-М., Медицина, 1975г.

  3. М.А. Элькин. «Профессиональные хирургические болезни рук». – Л., Медицина, 1971г.



Информация о документе
Дата добавления:
Размер:
Доступные форматы для скачивания:

Похожие документы:

  1. Московский центр воз по международной классификации болезней

    Документ
    ... и сенсорная невропатия G60.1 Болезнь Рефсума G60.2 Невропатия в сочетании ... рука или стопа (T69.0) I73.0 Синдром Рейно I73.1 Облитерирующий тромбангиит [болезнь ... перегрузкой и давлением Включено: профессиональные болезни мягких тканей Исключено: бурсит: ...
  2. 5. 1 Невропатия локтевого нерва

    Документ
    ... 5.2 Невропатия лучевого нерва Компрессионная невропатия лучевого нерва ... 25 пациентам, профессиональным бейсболистам с синдромом ... мобиль­ные функции руки, является максимальным в ... Руководство по внутренним болезням: Ревматиче­ ские болезни / Под ред ...
  3. Клинические лекции по душевным болезням

    Документ
    ... наклонностями, чрезмерной эмоциональностью, невропатией, мигренями; после полученного ... в течение двух лет рука об руку — казалось, что он ... истории психиатрии, науки, занимающейся душевными болезнями профессионально и практически. Что такое психиатрия ...
  4. Приказ от 29 сентября 2014 г. N 664н о классификациях и критериях, используемых при осуществлении медико-социальной экспертизы

    Документ
    ... к передвижению, использованию рук; нарушение основной функции ... болезнями уха и сосцевидного отростка и другими причинами (заболеваниями, травмами, дефектами), кроме профессиональных ... сенсомоторная и автономная невропатия) 11.2.4.1 Незначительно/ ...
  5. Ю. Ю. Елисеев Психосоматические заболевания

    Справочник
    ... соматические стигмы при психопатиях, невропатиях, врожденном сифилисе); — ... говоря уже об артритах и профессиональном утомлении рук у пианистов, скрипачей, машинисток ... Онкологические заболевания, болезни суставов, ишемическая болезнь сердца и др. ...

Другие похожие документы..