Поиск

Полнотекстовый поиск:
Где искать:
везде
только в названии
только в тексте
Выводить:
описание
слова в тексте
только заголовок

Рекомендуем ознакомиться

'Документ'
Международное частное право. Иностранное законодательство/ сост. и науч. ред. А. Н. Жильцов, А. И. Муранов. -М.: Статут, 2001. -891, [1] с -(Современ...полностью>>
'Документ'
Место работы (полное наименование общеобразовательного учреждения в соответствии с Уставом), должность МОУ «СОШ пос.им. Морозова», учитель начальных к...полностью>>
'Документ'
5 . Е 5-1- Разборка трубопроводов из водогазопроводных труб диаметром до 3 мм(ф7 = 8м) 100 м трубопровода 0....полностью>>

Главная > Документ

Сохрани ссылку в одной из сетей:
Информация о документе
Дата добавления:
Размер:
Доступные форматы для скачивания:

Качество в современной медицине

Автор: Дьяченко В.Г..

Рецензенты:

  • доктор медицинских наук, профессор М.Ф. Рзянкина

  • доктор медицинских наук, профессор А.И. Авдеев

В основу монографии легли итоги научно-исследовательских и опытно-конструкторских работ, проведенных в рамках деятельности научно-исследовательской лаборатории общественного здоровья и организации здравоохранения ГОУ ВПО ДВГМУ Росздрава в 2000-2006 гг.
Автором проведен анализ современных подходов к управлению качеством в современной медицине, предпосылок формирования системы TQM в условиях реформиро-вания здравоохранения, стратегии ее функционирования в условиях рынка. Рассмотрены позиции, способствующие всеобщему управлению качества и применения статистических и организационных инструментов менеджмента качества. Рассмотрены индустриальные модели обеспечения качества в виде органической взаимосвязи структуры, процесса и результата и вероятные возможности применения при производстве медицинских услуг.

Современное ЛПУ представляется автором в виде сложной системы, предопределяющей взаимодействие персонала, информационных потоков, фармацевтической продукции, а также современных приборов, оборудования и правил проведения диагностических и лечебных процедур. Для достижения высоких результатов качества эти сложные элементы системы должны быть соответственно скоординированы. Управление взаимодействием этих элементов и процессов наиболее трудная, но вместе с тем и определяющая задача в системе организации управления качеством медицинской помощи.

УДК 610.2:65.018
ББК 51.1(2)2
Д 937

© Дьяченко, В.Г. 2007
© ГОУ ВПО ДВГМУ Росздрава, 2007

Моим учителям и коллегам, врачам-педиатрам милостью божьей, спасшим тысячи и тысячи жизней
Г.С. Постолу, Н.П. Овчинниковой, Э.Ф. Филоновой, Л.А. Болоняевой, Е.Г. и Л.Г. Мережко

Издательство ГОУ ВПО Дальневосточный государственный медицинский университет Росздрава, 2007

Оглавление

Список аббревиатур

Предисловие

От автора

Введение

Глава I. Качество и эффективность – объективная потребность развития производства медицинских услуг

Глава 2. Информационные проблемы обеспечения качества медицинской помощи населению и системный анализ

Глава 3. Экспертные оценки как один из перспективных методов оценки качества медицинской помощи

Глава 4. Основы оценок эффективности затрат при производстве медицинских услуг

Глава 5. Стандартизация медицинской помощи населению

Глава 6. Состояние системы обеспечения качества медицинской помощи в отрасли здравоохранения

Глава 7. Врачебные ошибки

Глава 8. Предпосылки внедрения перспективной модели управления качеством и эффективностью медицинской помощи в условиях рынка

Глава 9. На пути к решению проблем внедрения идеологии TQM в медицине Дальнего Востока России

Заключение

Библиография

Список аббревиатур

ВБИ внутрибольничные инфекции
ВВП внутренний валовой продукт
ВОЗ всемирная организация здравоохранения
ВОП врач общей практики
ДВФО Дальневосточный федеральный округ
ДМС добровольное медицинское страхование
ЕТС Единая тарифная сетка
ISO (ИСО) Международная организация стандартизации
КМП качество медицинской помощи
КСГ клинико-статистические группы
КЭС клинико-экономический стандарт
ЛПУ лечебно-профилактическое учреждение
МЗ ХК министерство здравоохранения Хабаровского края
МКР модель конечных результатов
МУЗ муниципальное управление здравоохранения
НИОКР научно-исследовательские и опытно-конструкторские работы
ОМС обязательное медицинское страхование
ПГГ программа государственных гарантий
ПМСП первичная медико-санитарная помощь
РФ Российская Федерация
СКПП статистический контроль производственного процесса
СМО страховая медицинская организация
СМП скорая медицинская помощь
СНиП строительные нормы и правила
TQM всеобщее управление качеством
УКЛ уровень качества лечения
ФАП фельдшерско-акушерский пункт
ЦРБ Центральная районная больница

От автора

Более четверти века работы врачом-педиатром в различных лечебно-профилактических учреждениях Дальнего Востока в сочетании с работой консультанта в бюро судебно-медицинской экспертизы, последующая деятельность в системе ОМС, органах управления здравоохранения регионального уровня и многолетние научные исследования по проблеме управления производством медицинских услуг так и не дали мне исчерпывающего ответа на вопрос: «Почему нам не удается обеспечить приемлемого уровня качества медицинской помощи пациентам?».
Сегодня с достаточной долей объективности мы можем назвать несколько очевидных проблем, решение которых позволило бы обеспечить производство медицинских услуг высокого уровня. В частности это:

  • новые формы организации и управления деятельностью ЛПУ,

  • методы контроля качества,

  • автоматизация технологических процессов.

Видимая простота такого подхода к решению проблем качества в медицине наталкивается на то, что, к сожалению, автоматизация производства и внедрение новейших технологий обеспечивают ощутимый выигрыш в качестве услуг только в тех случаях, когда решены проблемы управленческого характера. Но как раз это и является «камнем преткновения» для отечественной системы здравоохранения.
Во-первых, подавляющим числом ЛПУ региона управляют специалисты, имеющие медицинское образование, но не имеющие менеджерской подготовки, что изначально ставит под сомнение возможность решения проблемы формирования новых форм организации и управления деятельностью медицинских учреждений, где основой новой философии управления является нацеленность на решение проблемы качества.
Во-вторых, сегодня во всем мире признано аксиомой, что обеспечить высокий и стабильный уровень качества путем организации его контроля специально учрежденными для этого службами невозможно. Нужный результат может быть получен лишь за счет самостоятельного контроля качества непосредственного исполнителя, т.е. путем развития самоконтроля медицинских работников.

В-третьих, в ЛПУ должны быть устранены силы, препятствующие распространению новой философии управления качеством. Это, прежде всего среднее звено управления в отрасли здравоохранения – различные контрольные и инспекторские службы. Грядущий переход к идеологии самоконтроля автоматически ликвидирует значительное число должностей, как в ЛПУ, так и в структурах муниципального и регионального управления здравоохранением, чиновников, в том числе и т.н. контролеров (экспертов). Эти «специалисты», привыкшие к административно-командным методам работы, весьма болезненно переживают необходимость отказа от них и смене места работы.

К сожалению, в условиях формирующегося рынка медицинских услуг большинство специалистов по управлению в здравоохранении РФ с каким-то немыслимым упорством продолжают отстаивать принципы управления, которые показали свою неэффективность еще в системе управления отраслями народного хозяйства бывшего СССР. Опыт экономически развитых стран мира последних лет убедительно показал, что чисто административными мерами или только экспертными средствами контроля эффективно решать проблему качества не удается.

Годы, прошедшие со времени издания моей предыдущей книги по этой тематике , НИОКР проведенные по управлению КМП в рамках программы работы Научно-исследовательской лаборатории общественного здоровья и организации здравоохранения ДВГМУ, дискуссии с коллегами по управлению качеством в различных ЛПУ Дальнего Востока России и за рубежом указывают на острую необходимость обобщения итогов исследований последних лет.

На протяжении длительного периода, затраченного на подготовку этой публикации, многие мои коллеги вносили важные критические замечания, стимулировали совершенствование программ подготовки специалистов по управлению КМП. Я хотел бы выразить особую признательность коллегам, которые поддерживали во мне желание завершить начатое.

Неоценимую помощь оказал академик РАМН, проф. А.И. Вялков с его оригинальным пониманием глубинных процессов реформирования отечественного здравоохранения, рыночных механизмов реформ и оказавшимися весьма точными прогнозами развития отрасли в XXI веке. Совместная работа с этим неординарным человеком и крупным ученым позволила мне приобрести устойчивость к жизненным невзгодам и катаклизмам.

Продуктивная работа с член.-корр. РАМН, проф. В. О. Щепиным в течение нескольких лет по вопросам обеспечения качества медицинской помощи женщинам и детям на Дальнем Востоке России дали толчок для научного обоснования Концепции охраны здоровья матери и ребенка в субъекте РФ с низкой плотностью населения.

Коллеги из Кентуккского университета (США) Thomas C. Robinson, Joel M. Lee, Steven Fleming, Thomas W. Samuel оказали большую помощь в понимании рыночной концепции обеспечения качества и убедили меня в том, что производство медицинских услуг следует рассматривать под иным углом зрения, чем это ранее рассматривалось в России, т.е. в первую очередь с позиции удовлетворения потребностей пациентов. Я благодарен Агентству по международному развитию США, позволившему мне и моим коллегам реализовать совместные образовательные программы со специалистами из Кентуккского университета (AUPHA/IREX/USAID 1995-1998 гг.) и ознакомиться с различными аспектами управления качеством медицинских услуг за рубежом. Результаты последующих исследований по проблеме управления качеством производства услуг в коммерческой стоматологии Дальнего Востока подтвердили жесткие рыночные критерии моих коллег из США.

Большое влияние на мои взгляды по обеспечению качества медицинских услуг оказала стажировка в Венской объединенной больничной кассе (Австрия), общение с сотрудниками федерального министерства здравоохранения и защиты потребителей, возглавляемого д-ром Кристой Кламмер, дискуссии с доктором Эугеном Хауке, научным руководителем междисциплинарной рабочей группы института им. Людвига Больцмана по организации больничного дела в Вене и знакомство с результатами его исследований по управлению качеством в здравоохранении.

Многочисленные дискуссии по проблемам внутриведомственной экспертизы с опытными специалистами по управлению здравоохранением в Хабаровском крае – Т. И. Поляковой, О.Н. Таенковой, В.И. Сысоевой, Приморском крае – Б.И. Гельцером, С.В. Юдиным, В.Н. Приходько, Республике Саха (Якутия) – И.Я. Егоровым, В.Л. Александровым, П.П. Желобцовым помогли мне внести определенные коррективы в вопросы управления КМП в многопрофильных стационарах.

Заведующий кафедрой общественного здоровья и здравоохранения ДВГМУ профессор Н. А. Капитоненко, а так же профессора В.Б. Пригорнев и Л.В. Солохина ознакомившись с рукописью на ранней стадии, дали принципиально важные оценки системам управления КМП в различных субъектах РФ ДВФО и высказали ряд замечаний по содержанию отдельных разделов книги.

Эксплуатация разработанной системы вневедомственной медико-экономической экспертизы качества и доступности медицинской помощи на региональном уровне, реализованная сотрудниками Хабаровского краевого фонда ОМС Л. К. Потылицыной и В. А. Свистуновым, позволили уточнить оценочные критерии работы отделов территориальных фондов ОМС по защите прав застрахованных.

Позволю себе высказать искреннюю признательность и благодарность моим коллегам и ученикам: главному врачу МУЗ Городская детская больница г. Комсомольска-на-Амуре, к.м.н. О.А. Горлач, главному стоматологу Хабаровского края, к.м.н. С.А. Галеса, акушеру-гинекологу НУЗ Дорожная больница ст. Хабаровск 1, ДВЖД, к.м.н. В.А. Пушкарь, начальнику отдела учебного планирования и контроля ДВГМУ, к.м.н. И.А. Пчелиной, заместителю начальника 301 Окружного военного клинического госпиталя, к.м.н. П.А. Кривоногову и многим другим, осуществлявшим исследования по проблемам управлением качеством производства медицинских услуг по тематическому плану Научно-исследовательской лаборатории общественного здоровья и организации здравоохранения ДВГМУ, а так же врачам-экспертам территориальных фондов ОМС Дальнего Востока за многолетнюю совместную работу.

Введение

Все достижения отечественной медицины мы видим по телевизору, а все ее дефекты скрывает «мать сырая земля».
Налогоплательщик

Сложная социально-экономическая ситуация на Дальнем Востоке России в начале XXI века, обусловленная недостаточными темпами экономического развития, неадекватной тарифной политикой естественных монополий, инфляционными процессами, дефицитом бюджетов всех уровней, кризисом всего регионального хозяйства, стала одной из причин существенного ухудшения состояния здоровья населения.

Изменения в отрасли здравоохранения, происходящие в течение нескольких последних лет, производят двойственное впечатление. С одной стороны, в отрасли продолжаются реформы в виде реструктуризации коечного фонда лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ), внедрения стационарозамещающих технологий, политики ресурсосбережения, плановой замены устаревшего медицинского оборудования и т.п. С другой стороны, большинство этих мер осуществляется на уровне первичной медицинской помощи - муниципальных больниц и поликлиник, не затрагивая высокозатратные, продолжающие работать неэффективно, многопрофильные областные (краевые) и ведомственные стационарные учреждения, где формируется основная часть ресурсопотребления отрасли региона в целом. В этом плане пока никак не прослеживается роль собственников больниц. А кто, как не собственник, должен быть заинтересован в эффективности использования основных производственных фондов отдельных ЛПУ и ресурсной базы отрасли в целом?

Большинство ЛПУ находится в собственности муниципальных органов власти, а относительно небольшое количество находится в собственности региональных органов власти или принадлежит ведомствам, акционерным обществам и т.п. Государственные (муниципальные) ЛПУ продолжают управляться «традиционным» образом, когда отсутствует увязка затрат с результатами работы. Очевидно, что это противоречит духу рыночных реформ в России, в рамках которых интегрированная модель здравоохранения должна быть заменена на договорные отношения между отдельным «покупателем» и «производителем» услуг. На деле, разделения на покупателей и производителей еще почти не существует, и лишь небольшое количество медицинских учреждений выступают в роли конкурирующих друг с другом независимых или самоуправляемых организаций, при этом их выживание не связано с существованием единственного покупателя, монополизирующего рынок. Кроме того, существующие производители услуг зачастую выигрывают от монопольного положения в большинстве муниципальных образований территорий ДВФО, поскольку им не приходится действовать в условиях конкурентного рынка.

Результаты НИОКР по вопросам здравоохранения 2000 - 2006 гг. говорят о том, что в настоящее время, как в регионе в целом, так и в отдельных муниципальных образованиях в частности, реализуются медицинские услуги преимущественно затратного характера. Отрасль здравоохранения ДВФО характеризуется дефицитом финансирования территориальных программ государственных гарантий оказания населению бесплатной медицинской помощи и высоким уровнем износа основных производственных фондов учреждений здравоохранения, что отрицательно сказывается на качестве медицинских услуг.

Когда пациент заходит в кабинет врача и дверь за ним закрывается, то даже у самого усталого врача и самого искушенного пациента щелчок дверного замка означает формирование своеобразных отношений и создание особого привилегированного пространства. В нем могут возникнуть доверие и недоверие, может произойти открытие тайны или ее сокрытие, пролиться слезы или лица врача и пациента озарятся улыбкой, могут быть обнаружены и решены проблемы и т.п. Как правило, в этой ситуации от одного человека, т.е. от пациента к врачу и наоборот, может передаваться самая деликатная и важная информация. Врач, пациент и общество уже давно договорились о создании этого привилегированного пространства, потому что оно, в конечном итоге, нужно всем нам, и потребителям, и производителям медицинских услуг и обществу в целом.

Однако ни одна дверь не закрывается настолько плотно, чтобы отгородить врача и пациента от перемен. Они могут требовать конфиденциальности общения, но они не могут быть уверены в изоляции от перемен последних десятилетий, произошедших в российском обществе и отечественной медицине. Реальность, какой бы непривычной она ни была, проникает в кабинет врача извне. Качественная медицинская помощь в России становится все дороже и дороже, похоже, что термин «бесплатное здравоохранение» остался во временном промежутке XX века. В этой связи налогоплательщики все чаще и чаще спрашивают у властных структур, медицинских работников и юристов, особенно после повторного прочтения 41 статьи Конституции РФ, что же происходит?

Общественность и отдельные пациенты, настроенные на подозрительность телепередачами и газетными статьями о небрежном лечении и своим собственным опытом общения с вечно спешащими, «бесчувственными медицинскими системами», приходят к врачам, ранее пользовавшимся их доверием, с нарастающим чувством замешательства и нерешительности.

В сегодняшнем российском обществе, где разрыв между «богатыми и бедными» становится все глубже, формируются четкие различия в качестве и доступности медицинских услуг по уровню доходов потребителей. Властные структуры все чаще делают попытки переложить груз решения проблем отечественной медицины и ответственность за принятие решений на производителей медицинских услуг, т.е. на медицинских работников. Причем формирование этих тенденций в России в начале XXI века мало чем отличаются от тенденций в области обеспечения населения экономически развитых стран качественными и доступными медицинскими услугами.

Некоторые из этих тенденций гораздо ярче выражены в США и некоторых западноевропейских странах, чем в России, на примеры развития систем здравоохранения которых наши доморощенные политики привыкли ссылаться в своих предвыборных речах и программах. В родном отечестве система национального здравоохранения как структура переняла тенденцию к проявлению раздражения и беспокойства населения, много лет назад ставшей характерной чертой системы здравоохранения США. Стоимость медицинского обслуживания в постсоветской России поддерживается на удивительно низком уровне (по отношению к внутреннему валовому продукту). Так, здравоохранение в США поглощает более 14 % ВВП, а в России - только 2,6 % при условии того, что ВВП в США больше российского почти в 5 раз.

Отечественная система здравоохранения в последние десятилетия несет значительный груз общественной критики по поводу развития рынка привилегированного медицинского обслуживания для высокодоходных групп населения в ЛПУ негосударственного сектора. Нарастает критика продолжающегося разрушения в последние десятилетия («перестройка и рыночные реформы») фундамента системы общественного здравоохранения страны – первичной медико-санитарной помощи, снижения доступности качественных медицинских услуг низкодоходным группам населения и т.п. Тем не менее, вопреки всему, до настоящего времени система здравоохранения России остается системой всеобщего медицинского обслуживания, которая выдерживает сравнение с другими системами благодаря общедоступности и жесткому контролю затрат. Национальные проекты в области здравоохранения, предложенные для реализации Президентом РФ В.В. Путиным в 2005 году, хотя и носят фрагментарный характер, внушают обществу определенный уровень оптимизма.

Несмотря на то, что расходы на медицинскую помощь населению России, по словам политиков, в ближайшие годы увеличатся, широко распространено мнение среди профессионалов о снижении доступности для широких слоев населения квалифицированных медицинских услуг. Жалобы пациентов на низкое качество медицинской помощи стали обычным явлением. Непохоже, что увеличение заработной платы участковым врачам и патронажным медсестрам, персоналу станций скорой помощи и строительство 16 высокотехнологичных медицинских центров и т.п. само по себе может помочь исправить системный кризис отрасли.

Стараясь, как и в экономически развитых странах, воплотить в отдельных отраслях медицины чудеса высоких технологий (кардиохирургия, трансплантология, нейрохирургия, генетика и пр.), эти отрасли здравоохранения России уже давно вступили в неупорядоченные отношения с системой первичной медико-санитарной помощи.

Реформированная с точки зрения развития медицинского страхования отрасль, которая, как предполагалось еще в 1997 году, будет работать как единое целое, уже разочаровала многих пациентов и медицинскую общественность, а качество медицинских услуг, обеспечиваемое в ЛПУ системы отечественного здравоохранения, вызывает сейчас серьезные нарекания.

Направления реформ: децентрализация, расширение самостоятельности ЛПУ, становление систем обязательного и добровольного медицинского страхования, изменение социально-экономических условий усиливают актуальность проблемы управления качеством и эффективностью медицинской помощи (Линденбратен А.Л.,2003; Вялков А.И.,2003).

Исходя из перспектив классической экономической теории, структурные реформы, основанные на рыночной модели, по-видимому, дают наиболее интересное решение. Реформы предполагают улучшение в результате действия надежных экономических законов, в которых пациенты и производители медицинских услуг найдут эффективные решения своих проблем и устранение всех ограничений. Основываясь на главных составляющих - свободной информации относительно качества имеющихся товаров и услуг, последовательных и разумных потребителях, компетентных производителях - рынок может подсознательно (путем “невидимой руки”) достичь уровня эффективности и качества, гораздо более высокого, чем мог предположить самый смелый прогноз.

Обеспечение качества ─ это деятельность, направленная на создание условий медицинской помощи населению, позволяющих выполнить заявленные государством (медицинским учреждением) гарантии в соответствии с установленными критериями и показателями качества с учетом удовлетворенности населения в полученной медицинской помощи (Вялков А.И., 2003)

В настоящее время известны три модели управления качеством в здравоохранении: профессиональная, бюрократическая и индустриальная. Профессиональная модель одно время была основой управления качеством в медицине. При этом качество медицинской помощи всецело зависело от квалификации врача-профессионала, в то время как администрация больницы не несла ответственности за последствия лечения и была призвана лишь создавать необходимые условия для работы (Назаренко Г.И. с соавт. 2003, Graham N.O., 1995). В основе современной бюрократической модели управления качеством лежит стандартизация объема и характера медицинских услуг с последующей экспертизой конечного результата. Индустриальная модель управления качеством исходит из традиций современного менеджмента в рамках реализации технологий непрерывного управлением качеством выпускаемой продукции.

Конечно, на самом деле управление качеством в медицине не следует ограничивать проблемами выбора модели. В реальных условиях рынка медицинских услуг проблем обеспечения качества великое множество. В частности, информация, по которой можно судить о качестве медицинского обслуживания. Она, как правило, неадекватна и не доступна для потребителей медицинских услуг ─ пациентов, страховых компаний или властных структур. Потребители медицинских услуг в России непоследовательны в своих действиях, часто кажутся нерациональными в своих требованиях и ожиданиях. Сегодня кажется, что никто в отечественном здравоохранении не занимается вопросами затрат и доходов, связанных с реальным оказанием медицинской помощи, и что не существует таких рыночных механизмов, которые заставляли бы врачей делать учитывающие затраты, последовательный выбор тех или иных технологий для пациентов.

В отечественном здравоохранении многие предлагают устранить недостаток информации с помощью более энергичных и усложненных форм оценок и публикации показателей качества медицинской помощи, часто с использованием новых и мощных компьютерных технологий. Ожидается, что большая информированность должна привести к более последовательному и рациональному поведению потребителей. Поддерживаемые в настоящее время органами управления здравоохранением мероприятия по разработке и распространению технологических стандартов могут помочь информировать растерявшуюся общественность в вопросах контроля за деятельностью различных сфер практической медицины. Кроме того, в последние годы сформирован интерес властных структур к способам финансирования реформ в отрасли, предполагающих перенос части расходов из систем бюджетов всех уровней, обязательного медицинского страхования на самих пациентов, с тем, чтобы пациенты стали более «чувствительными» к стоимости своего лечения и старались, по-видимому, потреблять эти услуги более благоразумно.

Экономическая модель здравоохранения субъекта РФ, как правило, строится на основе традиционных, рутинных подходов к планированию видов и объемов медицинской помощи без учета демографического прогноза и региональных особенностей здоровья населения. На этом фоне продолжается формирование экстенсивных подходов к планированию структурных элементов отрасли. До сих пор не разработаны оптимальные критерии - нормативы эффективного использования материальных и трудовых ресурсов в ЛПУ муниципального и регионального уровня, а также финансовые нормативы (тарифы), позволяющие в полном объеме возместить затраты ЛПУ всех уровней.



Похожие документы:

  1. Феликс Шамхалов Теория Государственного Управления

    Документ
    ... взаимодействия властных и предпринимательских структур достаточно широк и многообразен, но вместе с тем далеко не идентичен всей системе ...
  2. 1. Управление социально-экономическими системами (организациями)

    Документ
    ... процессе его взаимодействия с природной материей по поводу превращения (трансформации) ее в элементы жизнедеятельности. Определяющая ... Большинство исследований системы управления относится к задачам прикладного характера, но вместе с тем они могут ...
  3. Ведущий редактор Л. Панич Корректор С. Иванов Художник обложки В. Шимкевич Иллюстрации А. Борин Оригинал-макет подготовила Л. Панич ббк 88. 37

    Документ
    ... геноти-пическую организацию динамически, в процессе взаимодействия организма с внешней средой. В связи с этим предлагается новое ... и сопоставле­нию их с помощью обоих методов исследования. Наиболее трудным, но вместе с тем и 38 Schoenfeldt L., Owens ...
  4. Безопасность в чрезвычайных ситуациях анализ оказания догоспитальной медицинской помощи пострадавшим в дорожно-транспортных происшествиях с сочетанными травмами в арктической зоне архангельской области

    Документ
    ... органами задачи. АНАЛИЗ КАЧЕСТВА И ОБЪЕМА ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПОСТРАДАВШИМ ... через лирические тексты, но, вместе с тем, и отсутствием принятия ... В этой связи анализ исторического опыта взаимодействия государства и благотворительных организаций в ...
  5. #организация производства и управление предприятием учебник

    Учебник
    ... и вместе с тем быть неотъемлемой частью системы предприятия; - для оценки организационных проблем и качества их ... организации можно определять ее функции, систему и методы взаимодействия элементов процесса управления. Со времен А. Файоля определяющими ...

Другие похожие документы..