Поиск

Полнотекстовый поиск:
Где искать:
везде
только в названии
только в тексте
Выводить:
описание
слова в тексте
только заголовок

Рекомендуем ознакомиться

'Заседание'
Об установлении порядка определения размера арендной платы за земли, находящиеся в муниципальной собственности муниципального района «Белгородский рай...полностью>>
'Программа'
Задачи мероприятия: формирование основных направлений развития регионального волонтерства до 2020 года; обсуждение концепции подготовки волонтеров Ниж...полностью>>
'Документ'
Мы занимаем 1 место (!) в поисковиках по запросу «Новости Татарстана» и одно из первых мест по запросу «Новости Казани». Это главное доказательство то...полностью>>
'Документ'
Баргузинский государственный заповедник расположен на северо-восточном побережье озера Байкал, на западных склонах Баргузинского хребта. Баргузинский ...полностью>>

Главная > Документ

Сохрани ссылку в одной из сетей:
Информация о документе
Дата добавления:
Размер:
Доступные форматы для скачивания:

Согласие на обработку персональных данных

Я, нижеподписавшийся (аяся),_________________________________________________________

(Фамилия, имя, отчество)

проживающий (ая) по адресу: _________________________________________________________

паспорт серии _______ № ____________ выдан __________________________________________

(дата, наименование выдавшего органа)

в соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона от 27.07.06 г. №152-ФЗ «О персональных данных», подтверждаю свое согласие на обработку Детской областной больницей (далее - Оператор) моих персональных данных, персональных данных моего/ей сына (дочери, подопечного) ___________________________________________________

(Ф.И.О. сына, дочери, подопечного)

включающих: фамилию, имя, отчество, пол, дату рождения, адрес проживания, контактный телефон, паспортные данные, реквизиты полиса ОМС, страховой номер индивидуального лицевого счета в Пенсионном фонде России (СНИЛС), данные о состоянии моего здоровья, заболеваниях, случаях обращения за медицинской помощью - в медико-профилактических целях, в целях установления медицинского диагноза и оказания медицинских услуг при условии, что их обработка осуществляется лицом, профессионально занимающимся медицинской деятельностью и обязанным сохранять врачебную тайну.

В процессе оказания мне Оператором медицинской помощи я предоставляю право передавать мои персональные данные, содержащие сведения, составляющие врачебную тайну, другим должностным лицам, в интересах моего обследования и лечения.

Предоставляю Оператору право осуществлять все действия (операции) с моими персональными данными, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, обновление, изменение, использование, обезличивание, блокирование, уничтожение.

Оператор вправе обрабатывать мои персональные данные посредством внесения их в электронную базу данных, включения в списки (реестры) и отчетные формы, предусмотренные документами, регламентирующими предоставление отчетных данных (документов) по ОМС. Оператор имеет право во исполнение своих обязательств по работе в системе ОМС на обмен (прием и передачу) моими персональными данными со страховой медицинской организацией _____________________________________________________________________________________

и территориальным фондом ОМС с использованием цифровых носителей или по каналам связи, с соблюдением мер, обеспечивающих их защиту от несанкционированного доступа, при условии, что их прием и обработка будут осуществляться лицом, обязанным сохранять профессиональную тайну.

Срок хранения моих персональных данных соответствует сроку хранения первичных медицинских документов и составляет двадцать пять лет для стационара и пять лет для поликлиники.

Передача моих персональных данных иным лицам или иное их разглашение может осуществляться только с моего письменного согласия.

Настоящее согласие дано мной «_____» _____________ 201___ года и действует бессрочно.

Я оставляю за собой право отозвать свое согласие посредством составления соответствующего письменного документа, который может быть направлен мной в адрес Оператора по почте заказным письмом с уведомлением о вручении либо вручен лично под расписку представителю Оператора.

В случае получения моего письменного заявления об отзыве настоящего согласия на обработку персональных данных, Оператор обязан прекратить их обработку в течение периода времени, необходимого для завершения взаиморасчетов по оплате оказанной мне до этого медицинской помощи.

Контактный телефон __________________________

Адрес по месту регистрации____________________________________________________

__________________________________________________________________

Подпись субъекта персональных данных ___________________



Похожие документы:

  1. Согласие на обработку персональных данных (22)

    Документ
    СОГЛАСИЕ НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ __________________________________________________________________________________ (Наименование (Ф.И.О.) оператора, получающего согласие субъекта персональных данных) ...
  2. Согласие на обработку персональных данных (14)

    Документ
    ... .__._____ г. Подпись: ________________________ /______________________/ СОГЛАСИЕ НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ Я, __________________________________________________________________________________________(ФИО), проживающий по адресу ...
  3. Согласие на обработку персональных данных (17)

    Документ
    СОГЛАСИЕ НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ г. Армавир Краснодарского края «___»______20__г Я, ( ... этом осознаю, что отказ от согласия на обработку персональных данных, значительно затруднит процесс образования и воспитания ...
  4. Согласие на обработку персональных данных (20)

    Документ
    Согласие на обработку персональных данных Я (далее - Субъект), ____________________________________________________________________________________________________________________, (фамилия, имя, ...
  5. Согласие на обработку персональных данных (1)

    Документ
    Согласие на обработку персональных данных Я, _____________________________________________________________________, Паспорт серия_________ ... , согласен(а) на обработку предоставленных мной в процессе обучения в Университете персональных данных (ФИО, ...

Другие похожие документы..